Hemorragia uterina anormal

Hemorragia uterina anormal

DEFINICION
 Ciclo regular cada 28 + o – 7 días con
volumen por ciclo entre 30 y 80 ml y duración
menor a 7 días

TRASTORNOS
• Volumen: Hiper - hipomenorrea
• Frecuencia: Poli – oligo – amenorrea
• Regularidad: Menorragia - metrorragia


INCIDENCIA

25-40% 20% causas de
C. Externa Ginecológica Histerectomía

70% causas
de C. Prequirúrgica

Abnormal Uterine Bleeding; Obs and Gyn Clinics. Vol 27 N2, June 2000


INCIDENCIA

HUD

25-40%
20% causas de
C. Externa Ginecológica
Histerectomía

Abnormal Uterine Bleeding; Obs and Gyn Clinics. Vol 27 N2, June 2000


INCIDENCIA
• 25 - 40% de la HUD
consulta • 10 al 25 % de todas las
mujeres en edad
ginecológica reproductiva
• Es el 70% de las • Más frecuente en los
causas de consulta extremos: en la
pubertad y la etapa pre-
pre quirúrgica menopausica
• Es el 20% de las  Reportes de 52,35% de
causas de las mujeres son
menores de 18 años
histerectomía (Swaky y col -1990).


CLASIFICACION


CLASIFICACION

HUA

Orgánica Funcional Iatrogénica

Anovulatoria Ovulatoria


PRESENTACION

Prepúber
Adolescente
Edad reproductiva
Perimenopausia


ETIOLOGIA


CAUSAS DE HUA SEGÚN EDAD
Prepúber Adolescente Edad Perimenopausia Postmenopausia
reproductiva
•Lesiones •Anovulación •Embarazo •Anovulación •Atrofia
vulvovaginales •Embarazo •Anovulación •Miomatosis •Hormonas
•Cuerpo •Hormonas •Hormonas •Pólipos exógenas
extraño exógenas exógenas cervicales y •Patología
•Pubertad •Coagulopatía •Miomatosis endometriales endometrial
precoz •Pólipos •Disfunción •Otros
•Tumor cervicales y tiroidea tumores:
endometriales cervical
•Disfunción Vulvar
tiroidea Vaginal

Novak. 12 edición. 2007


PREPUBER
En los primeros días de vida secundaria a la
supresión de altas concentraciones maternas
de estrógenos

•Vulvares: vulvitis, prolapso uretral, condilomas,
molusco contagioso
•Vaginales: vaginitis, cuerpo extraño, trauma, tumor
•Uterinas: pubertad precoz
•Tumor ovárico
•Estrógenos exógenos

ADOLESCENTE
Durante los 2 primeros  Embarazo
años posterior a la  Hormonas exógenas
menarca 2 / 3 de las  Defectos mullerianos
mujeres presentan
 Trastornos
ciclos anovulatorios
hematológicos
 Infecciones
Anorexia – bulimia  Trastornos tiroideos
Ejercicio físico excesivo  Disfunción hepática
Abuso de alcohol  Hiperandrogenismo

Estrés


FISIOPATOLOGIA


CLASIFICACION

Siempre descartar
embarazo


FISIOPATOLOGIA HUD

Estímulo estrogénico sostenido que
produce un endometrio hiperplásico,
que, al producirse un descenso relativo
del nivel estrogénico (por no
incrementarse los niveles de estrógeno
de forma sostenida), produce una
descamación irregular del mismo

La alteración fisiopatológica específica que origina la
anovulación es diferente según el grupo etario implicado

A • Normal elevación de los niveles de FSH que provoca
D a su vez una elevación del nivel de estradiol sérico
O
L • Déficit en los mecanismos de retroalimentación
E positiva con falta de ovulación
S
C • Efecto estrogénico sin oposición
E en el endometrio haciéndolo
N y en algunos casos
T hiperplásico
E


A • Retroalimentación negativa con disminución de los
D niveles de FSH que da lugar a atresia folicular
O
L • Origina fluctuaciones en los niveles de estrógeno por
lo que se interrumpe la proliferación endometrial
E
S
• En algunos casos hay una secreción exagerada de
C FSH en respuesta a unos niveles endógenos
E normales de hormona liberadora de gonadotrofina
N (GnRH), que provoca una maduración folicular
T asincrónica.
E


EDAD REPRODUCTIVA
 Embarazo
 Disfuncional
 Hormonas exógenas
 Anatómicas
 Coagulopatías
 Infecciosas
 Endocrinopatías


R
• Por anovulación o por alteraciones intrínsecas del
E
endometrio
P
R
E O • La anovulación crónica se caracteriza por aumento
D D en los niveles de LH por un aumento en la frecuencia
A U o amplitud de los pulsos de GnRH, con supresión
D C relativa de FSH
T
I
V
A


R
• Producción contínua de E2 y por ausencia de
E
formación del cuerpo lúteo disminuye la secreción de
P
P4
E R
D O
• Aumento de la secreción de prostaciclina de las
A D
células endoteliales capilares del endometrio
D U
C
T • Contribuye a la metrorragia al aumentar la
I vasodilatación local y disminuir la agregación
V plaquetaria.
A

Hemorragia uterina disfuncional

ALTERACION POR
FACTORES INTRINSECOS EN
EL ENDOMETRIO


FACTORES INTRÍNSECOS DEL ENDOMETRIO

1. Morfología Vascular Anormal
2. Defectos de coagulación locales:
 * fibrinolisis aumentada
 * secreción de heparina
 * síntesis de prostaciclina
 * anomalías plaquetarias
3. Anomalías en la función y numero de
lisosomas
4. Alteraciones de las proteinasas y
antiproteinasa como metalo-proteinasas de
matriz


FACTORES INTRÍNSECOS DEL ENDOMETRIO

5. Metabolismo alterado del ac araquidónico
– secreción de prostaciclina
– secreción de PGE2.
– posible alteración de los leucotrienos
6. Alteraciones en la producción local de
citoquinas
– alteraciones de la función migratoria de los
leucotrienos.
– alteraciones de citoquinas producidas
localmente como interleuquinas, factor de
necrosis tumoral, interferón y perforinas


DIAGNOSTICO


DIAGNOSTICO
 Anamnesis
 Examen físico
 Aproximaciones diagnosticas clínicas
 Exámenes bioquímicos
 Ecografía mas Histerosonografia
 Histeroscopia
 Legrado Biopsia

Current Obstetrics & Gynaecology (2002) 12, 328 ^333
2002 Elsevier Science Ltd


CAUSAS DE HUA SEGÚN EDAD
Prepúber Adolescente Edad Perimenopausia Postmenopausia
reproductiva
•Lesiones •Anovulación •Embarazo •Anovulación •Atrofia
vulvovaginales •Embarazo •Anovulación •Miomatosis •Hormonas
•Abuso sexual •Hormonas •Hormonas •Pólipos exógenas
•Cuerpo exógenas exógenas cervicales y •Patología
extraño •Coagulopatía •Miomatosis endometriales endometrial
•Pubertad •Pólipos •Disfunción •Otros
precoz cervicales y tiroidea tumores:
•Vías urinarias endometriales cervical
•Disfunción Vulvar
tiroidea Vaginal


Historia clínica
Enfermedad Actual
 Oligomenorreas + hipermenorreas

Hiperestrogenismo + anovulación

 Oligomenorreas ó metrorragias escasas

Hipoestrogenismo + anovulación

Historia clínica, Hemorragia uterina anormal

Antecedentes personales
Patológicos
 Hipo-hipertiroidismo,
 Hipertensión, diabetes
 Trastornos hematológicos

Quirúrgicos
 Ginecológicos


Antecedentes personales
Farmacológicos

 Aspirina
 Warfarina
 Plavix
 Heparinas
 Anticonceptivos orales
 TRH
 Benzodiacepinas
 Metoclopramida
 Reserpina
 Alfa metil dopa


Antecedentes familiares

 Coagulopatias
 Miomatosis
 Ca cérvix
 Ca de endometrio
 DM II y resistencia a la insulina


Examen físico

 Obesidad: IMC >27

 Distribución androide del
vello pubico

 Galactorrea


Historia clínica, Examen Físico
Inspección:
 Lesiones a nivel vulvar
Especuloscopia:
 Lesiones vaginales, cervicales
 Prolapso
Tacto:
 Masa anexial y útero de tamaño


AYUDAS DIAGNOSTICAS

 Prueba de embarazo
 Citología vaginal
 Cuadro hematico
completo
 Pruebas de coagulación


AYUDAS DIAGNOSTICAS
 TSH
 Glicemia
 Prolactina
 FSH, Estradiol día 3 del ciclo
 Progesterona día 21 del ciclo
 DHAS
 Testosterona

Endocrinologia reproductiva e infertilida, Gómez 1999


TRATAMIENTO
 Descartar patología médica asociada

 Tratamiento específico funcional y orgánico

 Tratamiento de emergencia

 Tratamiento sintomático
– Médico
– Quirúrgico


TRATAMIENTO
DE EMERGENCIA

 Estrogenos conjugados:
– Dosis: 25 mg IV cada 4 horas
–
 Paciente hemodinamicamente estable.
– 2.5 mg cada 4 a 6 horas por 14 a 21 días

 Cese de sangrado:
– Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg cada
12 horas por 7 a 10 días

Schwayder. Obsteetric and Cynecology Clinics, 2000


TRATAMIENTO SINTOMATICO
MEDICO
– Hierro
– Antifibrinoliticos
– Inhibidores de la ciloxigenasa
– Progestageno
– Estrógeno
– Estrógenos mas progestagenos
– Andrógenos
– Hormona liberadora de gonadotropina
agonista y antagonista

TRATAMIENTO MEDICO

ANTIFIBRINOLITICO

 Aumento de activadores del plasminógeno
(aumenta fibrinolísis)

 A Tranexánico (250-500 mg / día )

 Disminuye 50% la perdida de sangre

TRATAMIENTO MEDICO

ANTIFIBRINOLITICO
 Efectos adversos:

– Riesgo de trombosis venosa profunda igual a
la ocurrencia espontánea de la población

– Nauseas, Calambres en las piernas (30%)

– No aumento de efectos gastrointestinales


TRATAMIENTO MEDICO
PROGESTAGENOS CICLICOS

 Útil en la fase lútea en ciclos anovulatorio,
cuestionada en ovulatorio

 Menos efectivo que el Acido Tranexanico,
Danazol o DIU liberación de progesterona


TRATAMIENTO MEDICO
AINES

 Aumento de prostaglandinas E2 y F2ά,
alteración de la hemostasia

 Reducen el sangrado comparado con
placebo

 Menos efectivos que el A Tranexanico


TRATAMIENTO MEDICO
DIU CON LEVONORGESTREL

 Mirena libera levonorgestrel 20 ug/24 horas
por 5 años

 Produce atrofia endometrial con 6 meses de
uso

 Reduce la perdida de sangre en un promedio
90%

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
TRATAMIENTO QUIRURGICO


 Histerectomía

 Ablación endometrial por HUD

 Ensayos randomizados: Comparando HAT
con ablación endometrial histeroscopia


 Ensayos randomizados: Comparando un
método de ablación endometrial histeroscopia
con otro método
 Ablación endometrial sin histeroscopia
 Ablación bajo Radiofrecuencia electro
quirúrgica
 Hipertermia Local
 Crioterapia


DILATACION Y CURETAJE

 Estudio de Cohortes ( 50 )
 Medir la perdida sanguínea antes y después
del curetaje
 Hay una reducción inmediata después del
procedimiento pero las perdidas retornan a
sus niveles previos en el segundo periodo
menstrual


DILATACION Y CURETAJE

 Evidencia observacional puede causar
efectos adversos como perforación uterina y
laceración cervical y riesgos de anestesia

 No se encontró buena evidencia sobre el
efecto de la dilatación y el curetaje


ABLACION ENDOMETRIAL

 Es la resección del endometrio
parcial o total a través de distintos
métodos


 Todos los métodos disminuyen el sangrado
comparados con placebo

 La ablación con histeroscopia incrementa el
riesgo de amenorrea a los 12 meses en 24 %
OR 0.76

 No diferencias del porcentaje de satisfacción,
inhabilidad para el trabajo o requerimiento de
cirugía adicional



1° generación 2° generación
Resección trans Crioterapia
cervical Radiofrecuencia
Electro coagulador Micro onda
esférico Hidrotermoablación
Ablación con láser Láser intersticial
Electrodo
Thermachoice -
cavaterm


CRITERIOS
 No respuesta al tratamiento médico

 Paridad Satisfecha

 Histeroscopía diagnóstica normal

 Útero no mayor que 12 sem

 Histerometría no mayor a 10 cm

 Descartar patología maligna


PRIMERA GENERACION

 Requiere histeroscopio

 Requiere habilidad del cirujano

 No hay diferencias en resultados clínicos
entre las tres técnicas


PRIMERA GENERACION

Complicaciones

 Perforación uterina 1,4%
 Hemorragia 2,4%
 Endometritis
 Sobrecarga de volumen
 Quemaduras 0,03%


PRIMERA GENERACION

 Comparó la eficacia ,seguridad y
aceptabilidad de los métodos de ablación
endometrial para reducir la menorragia en
premenopáusicas

 No mostraron diferencias significativas entre
la resección endometrial vía histeroscopía y
las técnicas de 2° generación.

Crochane, 2002


PRIMERA GENERACION
 Estudio randomizado prospectivo controlado
 Ablación de 1° generación vs. histerectomía

 RESULTADOS
– Mayor satisfacción con histerectomía
– La ablación endometrial es significativamente
más barata que la histerectomía
– Dentro de 5 años de tto un 15% de las mujeres
tendrá una 2° ablación y el 20% una histerectomía

Crochane, 2002

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