Fetal anteparto

cina Perinatal de la Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia (SEGO) recomienda en el embarazo normal, de
bajo riesgo obstétrico, que, de forma opcional, pueda reali-
zarse un test basal para evaluar el estado de bienestar fe-
tal a partir de las 40 semanas del embarazo (11).
Características
El test basal es un método de evaluación fetal sencillo,
fácil de realizar, rápido, cómodo para la paciente, no inva-
sivo, de bajo coste, de fácil interpretación, reproducible y
sin efectos secundarios ni contraindicaciones.
Variables estudiadas
El test basal estudia la FCF en condiciones basales en
relación con tres aspectos (5): a) características de la línea
de base de la FCF; b) existencia o no de aceleraciones tran-
sitorias de la FCF en respuesta a los movimientos fetales;
c) existencia o no de aceleraciones transitorias de la FCF
en respuesta a las contracciones uterinas espontáneas. La
existencia de aceleraciones transitorias de la FCF durante
el test basal es un fenómeno conocido con el nombre de
reactividad (14). Este hecho es considerado universalmente
como un signo de salud o de bienestar fetal.
A) Línea de base de la frecuencia cardíaca fetal. Se-
gún Caldeyro Barcia (3), es la frecuencia cardíaca fetal me-
dida en los intervalos entre descensos, espicas y ascensos
transitorios. Su promedio al final de la gestación es de 143 la-
tidos/minuto. Sus valores normales oscilan entre 120 y 160 la-
tidos/minuto, aunque algunos autores los sitúan entre 120
y 150 latidos/minuto, considerándose que existe una bradi-
cardia o una taquicardia si la FCF es inferior o superior a
este rango de normalidad.
B) Variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal. La FCF
es el resultado de mecanismos cardioestimuladores y car-
L
OS métodos de control, biofísicos y bioquímicos,
del estado de bienestar fetal más utilizados durante
el embarazo son los siguientes:
1. Test basal o monitorización fetal no estresante.
2. Prueba de la oxitocina.
3. Estimulación vibroacústica fetal.
4. Perfil biofísico fetal.
5. Doppler.
6. Gasometría fetal.
Vamos a describir brevemente las características más
importantes de cada uno de ellos.
TEST BASAL O MONITORIZACIÓN FETAL
NO ESTRESANTE
El test basal es un método de evaluación del estado de
salud fetal durante el embarazo, basado en el estudio de las
características de la frecuencia cardíaca fetal, en condicio-
nes basales, sin estrés materno ni fetal.
Objetivo
Su objetivo fundamental es la evaluación del estado de
salud fetal durante el embarazo, identificando el feto que
presumiblemente está sano y el feto que posiblemente pueda
estar en situación comprometida, con el fin de establecer
las medidas oportunas, según los protocolos establecidos,
en uno y otro caso, para poder corregir la situación antes
de que se produzcan daños irreversibles en el feto.
Indicación
El test basal está indicado, fundamentalmente, en los
embarazos de alto riesgo obstétrico. La Sección de Medi-
43Control del bienestar fetal anteparto.
Métodos biofísicos y bioquímicos
M. Gallo Vallejo, M. Martínez Cuevas y C. Santiago Blázquez

dioinhibidores, y el equilibrio entre ambos sistemas esta-
blece la frecuencia cardíaca normal. Como resultado del ci-
tado equilibrio dinámico, la FCF muestra oscilaciones o
fluctuaciones rápidas, latido a latido, conocidas con el
nombre de variabilidad de la FCF a corto plazo. La va-
riabilidad puede ser de cuatro tipos, según la clasificación
de Hammacher (17): Tipo O o silente (< 5 latidos/minuto),
Tipo I u ondulatoria baja (5-10 lat/min), Tipo II u ondula-
toria (10-25 lat/min) y Tipo III o saltatoria (> 25 lat/min).
La variabilidad tipo I y II es considerada normal, mientras
que el tipo O puede corresponder a hipoxia fetal (siempre
hay que descartar un período fisiológico de sueño fetal y el
efecto de los fármacos sedantes) y el tipo III es difícil de
valorar, ya que se cree que las causas que provocan los
cambios de la FCF son potencialmente peligrosas para el
feto.
C) Ascensos transitorios de la frecuencia cardíaca fe-
tal. Son aumentos de la línea de base de la FCF, en forma
transitoria, asociados a múltiples causas, aunque a los que
se asignan mayor valor pronóstico son los relacionados con
los movimientos fetales. Existen múltiples clasificaciones de
ellos, pero la más conocida es la de Aladjen (2): AT Omega
(incremento promedio de FCF de 13 ± 5 lat/min y duración
media de 27 ± 12 segundos); AT Lambda, con incremento
más descenso de la FCF y relacionados con la patología
funicular (incremento de 13 ± 6 lat/min, duración de
34 ± 14 segundos y descenso de 10 ± 4 lat/min); AT elíp-
ticos (incremento de 17 ± 5 lat/min y duración de 87 ± 40 se-
gundos), y AT periódicos, sucesión de AT Omegas (incre-
mento de 14 ± 6 lat/min y duración de 83 ± 39 segundos).
Los AT Omega y AT periódicos son considerados de buen
pronóstico fetal. El AT Lambda está relacionado con una
oclusión temporal del cordón umbilical, por circular de cor-
dón u otra causa, y el AT elíptico está relacionado con un
estímulo hipóxico, especialmente cuando conduce a un cam-
bio en la línea de base de la FCF.
D) Movimientos fetales. Los movimientos fetales fue-
ron considerados a partir de los trabajos de Sadovsky como
un parámetro eficaz en el estudio del bienestar fetal. Su
asociación con las aceleraciones transitorias de la FCF es
el punto clave del test basal. Parece ser que existe un pa-
trón de cinética fetal a lo largo del embarazo e incluso a
lo largo de cada día de la vida fetal (1), aunque los resul-
tados son muy variables. Los movimientos fetales se han
clasificado de distintas formas, aunque la más aceptada es
la que los divide en múltiples (M) e individuales (I) (2),
predominando los movimientos múltiples, sin que su dife-
renciación tenga una especial importancia en la interpre-
tación del test basal.
Técnica
Para que la técnica sea correcta, y evitar con ello los
falsos positivos y negativos, es necesario que se cumplan
una serie de requisitos:
a) Posición de la paciente: semisentada o en decúbito
lateral, evitando siempre la posición de decúbito supino, a
fin de que no se produzca el síndrome hipotensivo supino
y las alteraciones consiguientes de la FCF. Además, es co-
nocida la influencia de la posición materna en los movi-
mientos fetales y en la FCF (22).
b) La paciente no debe acudir en ayunas a la reali-
zación del test basal, ya que se ha demostrado que los mo-
vimientos fetales son más frecuentes tras la ingesta, sobre
todo de glucosa.
c) Si la paciente es fumadora, debe transcurrir un in-
tervalo entre el último cigarrillo y el test basal de al menos
una hora, ya que se ha demostrado que el tabaco produce
efectos negativos en la FCF y en los movimientos fetales (18).
d) Si la paciente está sometida a un tratamiento far-
macológico sedante, debe indicarlo, y, si fuese posible, debe
realizarse la prueba antes de la toma de dicho fármaco.
e) La duración debe tener un mínimo de 20 minutos.
Si tras este período se cumplen las condiciones exigidas
para valorar el test basal, puede darse por finalizado el mismo,
pero si no ha habido suficientes movimientos fetales, debe
procederse a estimular el feto por palpación del abdomen
materno con el objetivo de “despertarlo” (el período de sueño
fisiológico fetal dura alrededor de 20 minutos, y el período
de actividad, alrededor de 40 minutos), o bien administrando
a la embarazada una solución de glucosa. Tras estas manio-
bras es necesario esperar otros 20 minutos antes de valorar
el test basal. Se ha demostrado que la reactividad inducida
por la movilización fetal tiene el mismo valor pronóstico que
la espontánea.
Criterios de valoración
Existen múltiples criterios y clasificaciones para valo-
rar el test basal, basados todos ellos en la reactividad fetal
y diferenciados entre sí en los parámetros que definen el
feto reactivo, en función del número, amplitud y duración
de las aceleraciones transitorias de la FCF.
No obstante, el más utilizado en la práctica clínica, por
su sencillez y eficacia, es el criterio de Schiffrin (24), el
cual clasifica a los test basales en dos grupos: test basal
reactivo (Fig. 1 y Tabla 1) y test basal no reactivo (Fig. 2
y Tabla 2).
364 M. GALLO VALLEJO, M. MARTÍNEZ CUEVAS Y C. SANTIAGO BLÁZQUEZ

En nuestro medio es también muy utilizado el test de
Dexeus, un test basal mediante un sistema de puntuación,
propuesto por Carrera en 1977 (5), y que incluye cinco pa-
rámetros: línea de base de la FCF, variabilidad de la FCF,
cinética fetal, reactividad de la FCF a los movimientos fe-
tales y reactividad de la FCF a las contracciones uterinas
espontáneas (Tabla 5). De acuerdo con los valores numéri-
cos obtenidos por esta puntuación, el test basal, según la
clasificación de Carrera, se distribuye en tres grupos: a) test
normal: cuando el test de Dexeus reúne 9 o 10 puntos; b) test
prepatológico: cuando el test de Dexeus es de 7-8 puntos;
c) test patológico: cuando el test de Dexeus es inferior a
7 puntos (Tabla 3).
Medicina basada en la evidencia
y test basal en el embarazo normal
La única referencia que existe en la Cochrane Library,
publicada en el número 2 de 2001, del test basal durante
el embarazo es la publicada por Pattison y McCowan (20)
en relación con el embarazo de mediano y alto riesgo, no
existiendo ninguna en relación con el embarazo normal, de
bajo riesgo. La conclusión es que no existe suficiente evi-
dencia para evaluar el uso de la cardiotocografía fetal du-
rante el embarazo normal.
PRUEBA DE LA OXITOCINA
Concepto
La prueba de la tolerancia a las contracciones uterinas
es un método de evaluación del estado de salud fetal du-
rante el embarazo, basado en el estudio de las característi-
cas de la frecuencia cardíaca fetal, y concretamente en la
presencia de Dips o deceleraciones tipo II o tardías, en re-
lación con las contracciones uterinas (13).
Objetivo
Su objetivo fundamental es la evaluación del estado de
salud fetal durante el embarazo, observando si contraccio-
nes uterinas de características similares a las de un parto
normal producen o no Dips o deceleraciones de la FCF de
tipo II.
CONTROL DEL BIENESTAR FETAL ANTEPARTO. MÉTODOS BIOFÍSICOS Y BIOQUÍMICOS 365
Figura 1. Test basal reactivo, con aceleraciones transitorias de
la FCF tipo omega, según Gallo y cols. (11).
Figura 2. Test basal no reactivo; en este caso es necesaria la
estimulación fetal y esperar otros 20 minutos, según Gallo y
cols. (11).
TABLA 1. Características del patrón reactivo
Línea de base de la FCF.............. 120-160 latidos/minuto
Variabilidad.................................. > 6 latidos/minuto
Movimientos fetales .................... Presentes, > 5/20 minutos
Aceleraciones de la FCF .............. Presentes
Amplitud ..................................... > 15 latidos/minuto
Duración...................................... > 15 segundos
TABLA 2. Características del patrón no reactivo
Línea de base de la FCF.............. 120-160 latidos/minuto
Variabilidad.................................. > 6 latidos/minuto
Movimientos fetales .................... Ausentes, < 5/20 minutos
Aceleraciones de la FCF .............. Ausentes
Amplitud ..................................... < 15 latidos/minuto
Duración...................................... < 15 segundos

Fundamento
La prueba de la tolerancia fetal a las contracciones ute-
rinas se fundamenta en dos pilares fundamentales de la fi-
siología obstétrica, descritos por la escuela uruguaya de Cal-
deyro Barcia y Pose (21):
a) Estasis del espacio intervelloso, producido por la
contracción uterina al interrumpirse totalmente la circula-
ción en el espacio intervelloso (EIV), siendo más duradera
la interrupción correspondiente al lecho venoso. Como con-
secuencia de esta interrupción de la circulación en el EIV,
se produce un descenso fisiológico de la PO2 fetal.
b) Nivel crítico de oxígeno fetal y reserva respirato-
ria. El nivel de la PO2 de un feto debe ser normal, alrede-
dor de 24 mmHg, para que la reducción del flujo uteropla-
centario que se produce en el momento de la contracción
uterina no lo disminuya hasta el nivel crítico de 18 mmHg,
que es el nivel por debajo del cual empiezan a aparecer en
el registro de la FCF unos descensos transitorios llamados
Dips II o tardíos. La reserva respiratoria fetal de oxígeno es
la diferencia entre la PO2 fetal en situación normal y el ni-
vel crítico de 18 mmHg, por debajo del cual el miocardio
fetal entraría en hipoxia. Cuando el feto está en hipoxia, es
decir, cuando el nivel de la PO2 está por debajo del nivel
crítico de 18 mmHg, el miocardio fetal entra en hipoxia y
el corazón, en un intento de ahorrar oxígeno, produce una
acción vagal como consecuencia de la estimulación del sis-
tema nervioso parasimpático, a consecuencia de la cual se
produce un descenso transitorio y tardío de la FCF, llamado
Dips II.
En el esquema de Pose (Fig. 3), en la parte A, que co-
rresponde a un feto normal, con la reserva de oxígeno alta
en condiciones normales, las caídas de la PO2 producidas
con cada contracción uterina normal no descienden por de-
bajo del nivel crítico y, por lo tanto, no se altera la FCF y
no aparecen Dips II. En la parte B, que corresponde a un
feto con una reserva de oxígeno algo disminuida, la pro-
ducción de Dips II dependerá de la intensidad de las con-
tracciones uterinas, y en la parte C, que corresponde a un
feto con muy escasa reserva de oxígeno, con una PO2 lige-
ramente superior a los 18 mmHg, cada contracción uterina
va a producir un Dips II por la estimulación del vago.
Por lo tanto, ésta es la base fisiopatológica sobre la que
asienta la prueba de la tolerancia fetal a las contracciones
uterinas; es decir, la evaluación de la reserva respiratoria
fetal, observando la respuesta de la FCF ante contracciones
uterinas similares a las que la embarazada puede tener en
el parto.
Criterios de valoración
Existen múltiples criterios y clasificaciones para valo-
rar la prueba de la oxitocina, pero destacaremos aquí los
dos más importantes:
Escuela uruguaya del CLAP (21)
• Prueba positiva o patológica. Aquella en la que, tras
conseguir diez contracciones de las características mencio-
nadas, aparecen en el registro de la FCF tres o más Dips II.
• Prueba negativa o normal. Aquella en la que, tras
conseguir diez contracciones de las características mencio-
nadas, no aparecen en el registro de la FCF Dips II o es-
tán presentes en menos de dos.
TABLA 3. Test de Dexeus
Parámetro............................................................. 0 1 2
FCF....................................................................... < 100 o > 180 100-120 o 160-180 120-160
Variabilidad........................................................... < 5 5-10 o 25 10-25
Cinética fetal........................................................ Sin movimientos < 20/hora o M/I 0,2-1 > 20/hora o M/I > 1
o M/I < 0,2
Reactividad de la FCF a los movimientos fetales.. Sin cambios Respuesta tipo lambda Respuesta tipo omega
o elíptico o periódico
Reactividad de la FCF a las contracciones
uterinas espontáneas........................................ Deceleraciones tardías Trazado no reactivo o con Aceleraciones
deceleraciones precoces
Interpretación
Normal.................. Puntuación de 9 a 10.
Prepatológico ........ Puntuación de 7 a 8.
Patológico............. Puntuación inferior a 7.

Escuela americana (9)
• Prueba positiva o patológica. Aquella en la que apa-
recen en forma persistente deceleraciones tardías de la FCF
con la mayoría de las contracciones uterinas, incluso si la
frecuencia es menor de tres en diez minutos. Usualmente,
pero no necesariamente, está asociada con una variabilidad
de la FCF escasa y con ausencia de ascensos de la FCF
con los movimientos fetales.
• Prueba negativa o normal. Aquella en la que no apa-
recen deceleraciones tardías de la FCF con las contraccio-
nes uterinas. Usualmente, pero no necesariamente, se aso-
cia con una buena variabilidad de la FCF y con presencia
de ascensos de la FCF con los movimientos fetales.
• Prueba sospechosa. Aquella en la que aparecen al-
gunas deceleraciones tardías de la FCF, pero no con todas
las contracciones uterinas. La variabilidad de la FCF es nor-
mal o está disminuida y los ascensos de la FCF con los mo-
vimientos fetales pueden estar presentes.
• Prueba con hiperestimulación uterina. Aquella en la
que las contracciones uterinas se inducen con una frecuencia
menor de dos minutos o una duración mayor de 90 segun-
dos, o hay hipertono uterino. Si en este caso no hay dece-
leraciones tardías, la prueba es interpretada como negativa,
pero si hay deceleraciones tardías, la prueba no es inter-
pretable debido a que el estrés es considerado excesivo, in-
cluso cuando la reserva uteroplacentaria es normal.
• Prueba insatisfactoria. Aquella en la que la calidad
del registro no es suficiente para asegurar que no hay de-
celeraciones tardías, cuando la frecuencia de las contrac-
ciones uterinas es menor de tres en diez minutos, o cuando,
tras dos horas de registro cardiotocográfico, no se han con-
seguido contracciones uterinas. Este resultado puede ser de-
bido a diversas circunstancias como, por ejemplo, obesidad
de la paciente, polihidramnios, excesivos movimientos ma-
ternos o fetales e hipo fetal.
Significación clínica de la prueba negativa
Es ampliamente aceptado el hecho de que la prueba
negativa (Fig. 4) es sinónima de bienestar fetal, indicando
que el feto tiene bajo riesgo de mortalidad fetal durante los
siete días siguientes a la prueba. Los falsos negativos de la
prueba de la oxitocina se sitúan alrededor del 1%, según
el estudio realizado por Evertson sobre 1.739 pacientes pro-
cedentes de 14 grupos de trabajo. En el metaanálisis de
Thacker, los falsos negativos fueron, por lo general, infe-
riores al 10% (13).
Cuando se produce una muerte fetal en la semana si-
guiente a la prueba de oxitocina negativa, generalmente es
debida a anomalías congénitas, desprendimiento precoz de
placenta, accidente del cordón umbilical o a cambios súbi-
tos del estado metabólico maternofetal, situaciones todas
ellas difícilmente predecibles con las pruebas que tenemos
a nuestro alcance para la evaluación del estado fetal ante-
parto. También existen casos tras una prueba de oxitocina
negativa de registros patológicos de la FCF durante el parto,
y la mayoría de ellos son debidos a distocias de la con-
tractilidad uterina.
Significación clínica de la prueba positiva
La prueba de la oxitocina es positiva o patológica (Fig. 5)
con una incidencia que varía del 1,2 al 40%, según diver-
sos estudios clínicos realizados. Una prueba positiva indica
una alta posibilidad de que se produzca una muerte fetal o
de obtener un recién nacido deprimido. No obstante, es ex-
traordinariamente importante antes de calificar la prueba
Figura 3. Clásico esquema de Caldeyro Barcia (3) sobre la re-
lación entre la PO2 fetal y la producción de Dips II de la FCF.
Figura 4. Prueba negativa o normal. No hay Dips II, según Fa-
bre y cols. (13).
Figura 5. Prueba positiva o patológica. Hay Dips II, según Fa-
bre y cols. (13).

como positiva o patológica el descartar los hechos que pue-
dan dar lugar a un falso positivo de la prueba, con presen-
cia desde un 20 hasta un 57% de los casos. En el metaaná-
lisis de Thacker realizado sobre 30 estudios, la incidencia
de falsos positivos fue mayor del 50%. Estas situaciones
son las siguientes (13):
a) Hiperestimulación de la contractilidad uterina. Esta
es, a veces, difícilmente detectable por los métodos habi-
tuales de registro externo o en las pacientes obesas.
b) Efecto Poseiro, por compresión de la arteria aorta
materna por el útero contraído, con la consiguiente pro-
ducción de una hipotensión materna y una bradicardia fe-
tal. En estos casos, es de obligado cumplimiento, antes de
calificar la prueba como patológica, cambiar la posición de
la madre a decúbito lateral izquierdo, y esperar la respuesta
de la FCF ante nuevas contracciones uterinas en dicha po-
sición, incluso después de haber suspendido temporalmente
la infusión de oxitocina.
c) Ansiedad materna o efecto del tabaco sobre el feto,
al disminuir el flujo uterino.
d) Confusión de los Dips variables con los Dips II o
tardíos. Los Dips variables ocurren en el 10-30% de las
pruebas y no deben ser confundidos con Dips II, cuya in-
cidencia es menor.
La conducta clínica ante una prueba de la oxitocina po-
sitiva dependerá, lógicamente, de la etapa del embarazo en
que haya sido realizada y de la madurez fetal, aceptándose
por lo general que, si el feto está maduro, el embarazo debe
finalizar, bien por inducción monitorizada, bien por cesárea
electiva tras la evaluación detallada del caso. En nuestra
casuística antes referida (13), cuando calificamos una prueba
como positiva, el 28% de ellas fueron seguidas por cesárea
electiva, y el 72%, por inducción de parto monitorizada, y
de estos partos inducidos finalizaron por cesárea por regis-
tro cardiotocográfico patológico el 70%, lo cual conduce a
unas cifras totales de finalización por cesárea de más de un
80% de los casos, con una prueba de oxitocina positiva; ci-
fras coincidentes con la mayoría de los autores.
Significación clínica de la prueba sospechosa
Existe acuerdo general en que una prueba de oxitocina
sospechosa no puede predecir el estado fetal, y que lo co-
rrecto es repetir la prueba en 24-48 horas para establecer
un diagnóstico definitivo, o recurrir a un estudio doppler fe-
tal. No obstante, la significación clínica de la prueba sos-
pechosa es variable en relación con los resultados comuni-
cados en la literatura, ya que para unos autores se equipara
a una prueba negativa y para otros a una prueba positiva.
ESTIMULACIÓN VIBROACÚSTICA FETAL (16, 25)
Concepto
El test de estimulación vibroacústica (EVA) es una
prueba de bienestar fetal, en la que se valoran las modifi-
caciones cardiotocográficas de la frecuencia cardíaca fetal
(FCF) tras la activación de un laringófono aplicado direc-
tamente sobre la pared abdominal materna a nivel del polo
cefálico fetal (16). Suele utilizarse en los casos en que el
test basal es dudoso o no reactivo, ya que está demostrado
que la ausencia de aceleraciones transitorias y las oscila-
ciones pequeñas en la línea de base pueden ser indicativos
de hipoxia cerebral, pero en la mayoría de los casos úni-
camente indican que el feto se encuentra en una fase de
sueño tranquilo.
El test EVA tiene ciertas ventajas sobre el test basal.
Su interpretación es objetiva, eliminándose las variaciones
existentes entre distintos observadores, o incluso para el
mismo, al clasificar determinados test basales. Además, el
efecto potencial de la edad gestacional sobre la reactividad
fetal condiciona la necesidad de modificar los criterios de
interpretación del test basal en edades gestacionales tem-
pranas y podría evitarse con la realización del test de EVA.
Fundamento
Se han objetivado respuestas fetales a los estímulos vi-
broacústicos a partir de las 26-28 semanas de embarazo (16).
En estudios realizados en animales de experimentación se
ha comprobado que el feto puede oír aquellos ruidos exter-
nos con intensidad superior a 65-70 dB. Al aplicar un la-
ringófono directamente sobre la pared abdominal materna
se produce un sonido equivalente a 75-90 decibelios, y, por
lo tanto, se ha utilizado esta técnica para la realización de
la EVA. En relación con el fenómeno fisiológico de habi-
tuación al estímulo, parece ser que, en experimentos reali-
zados, entre las 26 y las 28 semanas ningún feto mostró ha-
bituación al estímulo, mientras que el 87% lo hizo a las
38-39 semanas.
Técnica
Con la paciente monitorizada se utiliza un laringófono
que proporciona estímulos acústicos y vibratorios con una
intensidad que oscila, según las marcas, entre 85 y 110 dB
y una banda de frecuencias de 100 a 9.000 Hz. Se coloca
en la pared abdominal, sin importar la presentación fetal,

y se realiza una estimulación, única o repetida y de dura-
ción variable durante unos segundos. Esta prueba puede
realizarse durante el test basal, acortando la duración del
mismo.
Interpretación de la prueba
Clínicamente, la respuesta fetal al EVA se traduce en
una serie de cambios en los patrones de la frecuencia car-
díaca, en la actividad somática y en los movimientos res-
piratorios fetales.
A) Respuesta positiva. Es la respuesta considerada nor-
mal. Podría decirse que el feto pasa tras la EVA de un es-
tado de sueño a vigilia, manifestado por una serie de cam-
bios conductuales, que habitualmente son indicadores de
bienestar fetal. A partir de la semana 28, la respuesta fetal
inmediata al EVA, iniciada dentro de los primeros 60 se-
gundos tras la estimulación con el laringófono, se objetiva
en el registro cardiotocográfico en el 90% de los casos en
una aceleración transitoria de la FCF de 30 ± 9 latidos de
amplitud y 271 ± 170 segundos de duración (16). Una hi-
pótesis posible es que la aceleración transitoria de la FCF,
habitualmente coincidiendo con un movimiento brusco del
feto, se produce por una estimulación del sistema nervioso
simpático del feto. También es frecuente observar, tras la
EVA, el inicio de una contracción uterina (Fig. 6).
La respuesta fetal a la EVA no sólo es inmediata, sino
que manifiesta a lo largo de un período de tiempo posterior
variable una serie de modificaciones de ciertos patrones de
la FCF, como los siguientes: aumento significativo de la lí-
nea de base, aumento de la variabilidad, aumento del nú-
mero de aceleraciones transitorias, etc. También se produce
un aumento de los movimientos somáticos fetales y de los
movimientos respiratorios del mismo. Este período de res-
puesta fetal positiva suele tener una duración variable, de
unos 15-20 minutos, volviendo posteriormente las caracte-
rísticas de la FCF a sus valores previos a la EVA.
El grupo de González (16), posiblemente el de mayor
experiencia en este tema en nuestro país, ha observado que
las modificaciones condicionadas por el EVA son, a partir
de la semana 28, independientes de la cronología gestacio-
nal, detectando únicamente una mayor duración y menor
amplitud en la primera AT registrada tras EVA en las eda-
des gestacionales más precoces (28-32 semanas). Por otra
parte, el feto responde al EVA tanto si el estímulo se rea-
liza durante un período de inactividad como si el feto está
previamente reactivo; es más, la respuesta se acentúa en los
casos en los que ya existía reactividad previa.
B) Respuesta negativa. Es la respuesta considerada
anormal. No se producen los cambios fisiológicos menciona-
dos anteriormente o se produce un descenso de la FCF como
respuesta inmediata única al EVA, observada en un 0,4%
de los casos. Su interpretación es doble: el feto no ha oído
el sonido producido por el laringófono o su estado puede
estar deteriorado. En este caso, se aconseja repetir la estimu-
lación vibroacústica y observar de nuevo el registro de la
FCF antes de tomar una decisión diagnóstica (Fig. 7).
PERFIL BIOFÍSICO FETAL (20-22)
Introducción
El perfil biofísico fetal fue introducido en la práctica
obstétrica por el grupo de Manning en 1980 (19), que co-
municaron el uso del sistema de variables biofísicas fetales
para predecir la evolución prenatal, y se agrega, además, a
estas variables una puntuación. Manning y su grupo valo-
Figura 6. Respuesta acelerativa de la frecuencia cardíaca fe-
tal tras el estímulo vibroacústico, según González y cols. (16).
Figura 7. Respuesta adversa tras la estimulación vibroacús-
tica. Obsérvese la coexistencia de una contracción uterina, según
González y cols. (16).

ran inicialmente cuatro variables biofísicas mediante el em-
pleo del ultrasonido dinámico: movimientos respiratorios,
movimientos corporales manifiestos, tono fetal y volumen de
líquido amniótico. Añaden a las cuatro anteriores una quinta
variable, la FCF, registrada durante los métodos de ultra-
sonido doppler. Cada variable se valora como normal o anor-
mal con arreglo a criterios fijos y después de un lapso de
observación de hasta 30 minutos (Tabla 4).
Un principio fundamental de la medición del perfil bio-
físico es que la prueba es completa siempre que se obser-
ven todas las variables normales. En la experiencia clínica
acumulada por Manning, el lapso promedio para completar
una puntuación normal es menor de ocho minutos. Menos
del 2% de todas las pruebas necesitaron un lapso de ob-
servación de 30 minutos completos. Para facilitar el seña-
lamiento de los datos, se asigna a cada variable una pun-
tuación arbitraria de 2, si es normal, o de 0, si es anormal,
con arreglo a los criterios mencionados en la tabla 2. La
puntuación de los resultados de esta prueba varía desde
10 puntos (todas las variables normales) a 0 puntos (todas
las variables son anormales). Posteriormente, se han des-
crito diversos perfiles biofísicos (Vintzileos [27], Carre-
ra [6], etc.), que estudian y evalúan globalmente otros pa-
rámetros biofísicos (características de la placenta, doppler
umbilical y fetal, etc.).
Variables biofísicas
Los movimientos fetales se definen como episodios de
movimiento del tronco y las extremidades, juntos o por se-
parado. El tono fetal se describe por extensión y flexión de
los miembros, de preferencia por observación de apertura o
cierre del puño fetal. Los movimientos respiratorios del feto
se definen como un episodio de movimiento de la pared del
tórax y del abdomen que dure como mínimo 30 segundos.
El trazo fetal reactivo de la FCF (normal) se define por la
observación de dos episodios, como mínimo, de aceleración
fetal que excedan de 15 lpm y que duren más de 15 se-
gundos, acompañados de movimientos fetales en un lapso
de 40 minutos. La valoración del volumen de líquido am-
niótico se hace midiendo el eje vertical del depósito mayor
de líquido.
La evaluación de las variables biofísicas ha llevado a
demostrar que tienen una gran exactitud predictiva. Sin em-
bargo, la tasa de resultados falsos positivos para una varia-
ble anormal excede del 50%, pero la experiencia ha dado
que las combinaciones de las variables biofísicas son úti-
les para disminuir el índice de resultados falsamente posi-
tivos. También debe tenerse en cuenta que esta prueba es
una combinación de marcadores agudos y crónicos. La reac-
tividad de la frecuencia cardíaca, los movimientos respira-
torios, los movimientos corporales y el tono fetal son los
marcadores agudos. El volumen del líquido amniótico y la
clasificación placentaria son considerados como marcado-
res crónicos, lo que permite una evaluación instantánea, una
eventual localización de las estructuras neurológicas compro-
metidas y la evaluación del cambio de la condición fetal.
Los marcadores agudos son actividades biofísicas de-
sencadenadas y controladas por diferentes centros del sis-
tema nervioso central, y a la vez éstos se han desarrollado
en distintos momentos de la embriogénesis fetal. Vintzileos
comunicó el concepto de hipoxia fetal gradual basándose en
que las actividades biofísicas aparecen primero durante la
vida fetal y son las últimas en desaparecer durante la asfi-
xia fetal.
TABLA 4. Perfil biofísico de Manning
PUNTUACIÓN
Parámetro
Normal (2 puntos) Anormal (0 puntos)
Movimientos fetales respiratorios (MFR)... Al menos un episodio de 30 segundos Ausencia o menor de 30 segundos
durante 30 minutos de observación
Movimientos fetales corporales (MFC)....... Al menos tres movimientos (cuerpo/ Menos de tres
miembros) en 30 minutos
Tono fetal (TF).............................................. Al menos un episodio de extensión-flexión Ausencia extensión-flexión parcial
(miembros o tronco). Apertura y cierre
de mano
Reactividad fetal (CTG)................................ Al menos dos episodios de aceleraciones Menos de dos aceleraciones
asociadas a movimientos fetales durante
20 minutos
Líquido amniótico ........................................ Al menos una cisterna de más de 2 cm Menos de 2 cm
Resultado normal: 8-10 movimientos; resultado dudoso: 5-7 movimientos; resultado anormal: 0-4 movimientos.
De Manning y Plat, 1980.

Los centros neurológicos que aparecen primero en el
desarrollo del SNC son los últimos en deprimirse frente a
una hipoxia evolutiva. Así, las primeras manifestaciones del
feto frente a la hipoxia y la acidosis son la pérdida de la
reactividad cardíaca y de los movimientos respiratorios. Si
la hipoxia continúa, se compromete el tono y la actividad
motora. La hipoxia crónica desencadena una serie de me-
canismos adaptativos del feto frente a la hipoxia, con fines
de mantener la perfusión y oxigenación de centros vitales
para la vida del feto, como la circulación cardíaca, cere-
bral, adrenal y placentaria, en desmedro de la circulación
pulmonar, esplácnica y renal. La redistribución del flujo
sanguíneo a nivel pulmonar y renal genera oligoamnios se-
cundarios.
Otro detalle importante a tener en cuenta en este estu-
dio del perfil biofísico fetal es la hipoactividad o ausencia
de algunas variables biofísicas, que pueden ser causadas
por sueño fisiológico o drogas depresoras del SNC (morfina,
meperidina, barbitúricos, anestésicos generales, etc.). La fre-
cuencia de los falsos negativos del perfil biofísico fetal es
del 0,7%.
Perfil biofísico progresivo (PBP)
Actualmente se investiga la combinación de las pun-
tuaciones obtenidas en las escalas de perfil biofísico con
otras pruebas. La fluxometría doppler ha aportado datos in-
teresantes sobre la asociación de altas resistencias vascu-
lares placentarias y crecimiento intrauterino retardado. Los
estudios comparativos del perfil biofísico fetal y el estudio
de la onda de flujo en arteria umbilical han generado re-
sultados que se complementan. La posible combinación de
estas dos técnicas de estudio puede ser de gran interés en
el feto inmaduro con retraso del crecimiento. Por otro lado,
la información adicional obtenida por medio de ultrasono-
grafía en tiempo real, aun no constituyendo parte integral
del perfil biofísico, es un elemento de suma importancia en
la valoración fetal.
En nuestro país, Carrera y cols., en 1989 (6), han di-
señado un nuevo sistema de monitorización biofísica deno-
minado “perfil biofísico progresivo” (PBP). El uso combi-
nado de diversos parámetros biofísicos incrementa tanto la
sensibilidad como el valor predictivo, disminuyendo nota-
blemente los resultados falsos positivos. El PBP estudia el
control biofísico de todas las gestaciones, pero adaptando
las técnicas realizadas a las condiciones de cada embarazo.
El PBP consta de tres perfiles de posible aplicación suce-
siva, cuya complejidad tanto instrumental como de expe-
riencia requerida por el explorador se está incrementando.
A mayor riesgo, mayor sofisticación de los procedimientos
utilizados, de acuerdo con un criterio de progresividad en
las indicaciones y en las prestaciones. Los tres perfiles par-
ciales del PBP son (Tabla 5):
1. Perfil biofísico basal (PBP-B), cuya realización úni-
camente requiere un equipo de ecografía.
2. Perfil biofísico funcional (PBP-F), que, además de
un equipo de ecografía, precisa un monitor de cardiotoco-
grafía y un equipo de doppler (continuo o pulsado).
3. Perfil biofísico hemodinámico (PBP-H), para cuya
evaluación se requiere un equipo de ecografía de alta reso-
lución con doppler pulsado y, si es posible, doppler color.
DOPPLER
El doppler representa un método no invasivo para el es-
tudio del flujo sanguíneo en los vasos fetales y, por lo tanto,
facilita el conocimiento de la fisiopatología del embarazo (4).
En la tabla 6 puede verse un esquema de los vasos fetales
que podemos estudiar con el doppler en relación con el es-
tudio del bienestar fetal. Este capítulo va a exponer algu-
TABLA 5. Perfil biofísico progresivo (PBP)
Inspección Evaluación funcional Evaluación hemodinámica
Ecografía .................... Ecografía Ecografía
Cardiotocografía Doppler uterino
Doppler funicular Doppler fetal
Biometría fetal............ Movimientos fetales – Patrón hemodinámico uteroplacentario
Líquido amniótico....... Tono – Patrón hemodinámico fetal:
Placenta...................... Patrón CTG Aorta
Reflejos (EVA) Carótida primitiva
Cerebral media
EVA ecográfico ........... OVF umbilical
Perfil basal Perfil funcional Perfil hemodinámico

nas ideas de los principales vasos fetales que vamos a es-
tudiar con el doppler, y que son los siguientes (12):
a) Circulación fetoplacentaria. La importancia del es-
tudio doppler en la circulación fetoplacentaria se basa en la
posibilidad de hacer un screening del estado de bienestar
fetal mediante un estudio de la circulación placentaria. Se
estudian dos vasos: arteria umbilical y vena umbilical.
b) Circulación fetal. La importancia del estudio dop-
pler en la circulación fetal se basa en la relación entre el
proceso de la hipoxia fetal y la distribución del flujo san-
guíneo; es decir, el fenómeno conocido como centralización
del flujo sanguíneo fetal. La circulación fetal puede esque-
matizarse en tres circuitos: a) circuito central, mediante la
valoración de la arteria aorta; b) circuito cerebral, mediante
la valoración de las arterias cerebrales, y c) circuito peri-
férico, mediante la valoración de las arterias renal y fe-
moral.
Doppler en arteria umbilical
La arteria umbilical es el vaso más estudiado, con el
principal objetivo de predecir el grado de compromiso fe-
tal. El doppler en arteria umbilical puede obtenerse con dop-
pler continuo, pulsado y pulsado color, siendo preferible la
utilización del pulsado por la rapidez, facilidad y conoci-
miento de la porción del cordón umbilical estudiada.
La onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical
refleja la resistencia al flujo del árbol vascular vellositario.
Las alteraciones en su forma se han relacionado con lesio-
nes histológicas y con el número de arteriolas de las vello-
sidades terciarias. El doppler en arteria umbilical debe es-
tudiarse siempre en la misma porción del cordón umbilical,
ya que los índices de resistencia son relativamente dife-
rentes si elegimos la porción más próxima al feto (IR su-
periores) o la porción proximal a la placenta (IR inferiores).
Esto indica que la resistencia vascular va aumentando desde
el extremo placentario hasta la inserción del cordón umbi-
lical en el abdomen fetal.
Gracias al doppler pulsado y al sistema dúplex (eco-
grafía en tiempo real y doppler) podemos ver en pantalla las
ondas correspondientes a la arteria umbilical y a la vena
umbilical, en forma simultánea. La correcta técnica de me-
dida nos obliga a evaluar las características de la onda
cuando tengamos en pantalla al menos cinco ondas conse-
cutivas de buena calidad, la señal de la vena umbilical sea
estable, sin oscilaciones, lo cual indica que el feto se en-
cuentra en un período de apnea, y la frecuencia cardíaca
fetal sea normal, ya que las medidas de los índices de re-
sistencia pueden variar en función de la FCF. No obstante,
cuando la FCF está comprendida entre 120-160 latidos por
minuto, las variaciones de los índices de resistencia son mí-
nimas. Como hemos dicho anteriormente, hay que evitar los
movimientos fetales, respiratorios y corporales, ya que oca-
sionan movimientos del cordón umbilical y ascensos tran-
sitorios de la FCF, que en algunos casos pueden superar los
160 lpm.
Los índices de resistencia y pulsatilidad del doppler en
arteria umbilical disminuyen a lo largo de la gestación (14)
por un aumento del flujo placentario debido a la disminu-
ción de la resistencia periférica vascular, como podemos
apreciar en la figura 14. Dichos índices no se ven influi-
dos por el sexo fetal. La onda de la arteria umbilical puede
apreciarse desde la semana 7-8 y, desde la semana 16 del
embarazo, tiene un componente sistólico y diastólico. La
forma de la onda de la arteria umbilical no muestra nin-
guna muesca o notch a lo largo del embarazo. La presen-
cia de contracciones uterinas no parece influir en los va-
lores de los índices de resistencia y pulsatilidad de la arteria
umbilical.
La disminución del flujo diastólico (se traduce en un
aumento de los índices de resistencia y pulsatilidad), in-
cluyendo la posibilidad de un flujo diastólico ausente o re-
verso, es considerado por la mayoría de los autores como
un signo de alarma, indicando un aumento de la resisten-
cia placentaria, y es relacionado con un mal pronóstico fe-
TABLA 6. Principales vasos estudiados en la gestación
Efectos sobre IP
Vasos Técnica doppler en insuficiencia
placentaria
Circulación uteroplacentaria
A. uterina................................. DC DP DCC ↑
A. arcuata ................................ DC DP DCC ↑
Circulación fetoplacentaria
A. umbilical.............................. DC DP ↑
Vena umbilical.......................... DC DP (Cuantit.)
Circulación fetal
A. cerebral media..................... DP DCC ↓
A. carótida interna................... DP ↓
A. carótida primitiva ................ DP ↓
Aorta torácica .......................... DP DCC ↑
Aorta abdominal ...................... DP DCC ↑
A. renal.................................... DCC ↑
A. ilíaca externa....................... DP DCC ↑
A. femoral................................ DP DCC ↑
Ductus arterioso....................... DP DCC =
IP = Índice de pulsatilidad; DC = doppler continuo; DP = doppler pul-
sado; DCC = doppler codificado en color.

tal, pudiendo llegar en algunos casos de flujo reverso a ser
equivalente a un estado premortem fetal. El hallazgo de una
onda patológica cambiante, con y sin flujo diastólico, obliga
a su reproducción utilizando otro ángulo de incidencia, an-
tes de considerarla como patológica.
En las figuras 8 a 11 pueden observarse ejemplos de
los distintos tipos de onda que podemos obtener: normal,
sospechosa, flujo diastólico ausente y flujo diastólico re-
verso, en sentido correlativo, desde la normalidad a la pa-
tología (8).
Doppler en arteria cerebral
La tecnología doppler en las arterias cerebrales del feto
es muy joven, ya que tiene sólo 17 años, puesto que los pri-
meros estudios fueron realizados por el grupo sueco de Mar-
sal en 1984. De las arterias cerebrales fetales, anterior, me-
dia y posterior, la cerebral media ha sido la más estudiada
con la tecnología doppler, ya que es la más fácil de locali-
zar mediante doppler pulsado, y mejor aún con su modifi-
cación en color, lo cual nos facilita mucho la correcta lo-
calización de las arterias cerebrales fetales, situadas en el
polígono de Willis. La elección de una arteria cerebral u
otra no altera los resultados.
Numerosos estudios coinciden en que la aplicación dop-
pler en las arterias cerebrales mejora la sensibilidad del mé-
todo para la detección del retardo del crecimiento fetal y
las patologías fetales en general. La principal indicación del
estudio doppler en las arterias cerebrales del feto consiste
en la evaluación del fenómeno conocido como centraliza-
Figura 8. Onda normal de arteria umbilical (tipo I).
Figura 9. Onda anormal de arteria umbilical (tipo II, índices
elevados).
Figura 10. Onda patológica de arteria umbilical, con flujo dias-
tólico ausente (tipo III).
Figura 11. Onda patológica de arteria umbilical con flujo re-
verso (tipo IV, relacionada con muerte fetal inminente).

ción del flujo sanguíneo fetal, que ocurre como respuesta a
la hipoxemia y a la hipercapnia fetales. Los vasos cerebra-
les fetales son los principales efectores del fenómeno “brain-
spearing” (ahorro cerebral), mecanismo que se pone en mar-
cha en situaciones de hipoxia fetal para preservar el tejido
cerebral (26).
La morfología de las ondas de velocidad de flujo en las
arterias cerebrales corresponde a vasos de resistencia ele-
vada, superior a la umbilical, en los que se diferencian cla-
ramente un componente sistólico y otro diastólico. La ob-
tención de estas ondas es fácil cuando el feto se encuentra
en una posición occipitotransversa, siendo más dificultosa
en otras presentaciones cefálicas y en las nalgas. Al igual
que ocurría con las arterias umbilicales y aorta, deben evi-
tarse los movimientos fetales y la compresión excesiva de
la cabeza fetal con el transductor de ultrasonidos.
En las arterias cerebrales fetales, las frecuencias dias-
tólicas finales están siempre presentes durante el segundo
y tercer trimestres del embarazo. Los índices de resistencia
y pulsatilidad descienden ligeramente a partir de la se-
mana 32. La disminución de los índices de resistencia y
pulsatilidad cerebrales, por debajo de los valores normales,
parece traducir una reacción vasomotora de compensación
en el riego sanguíneo, que ante la disminución del riego en
el cordón umbilical trataría de favorecer al cerebro fetal.
En la figura 12 se muestra la arteria cerebral media fe-
tal normal (índices de resistencia y pulsatilidad altos), y en
las figuras 13 y 14 se muestran dos gráficos de doppler en
arteria cerebral patológicos (índices de resistencia y pulsa-
tilidad bajos, por aumento de la diástole), reflejo de una va-
sodilatación cerebral, como ocurre en la fase secundaria de
la hipoxia fetal, con el flujo reverso final.
CONTROL BIOQUÍMICO
El estudio del equilibrio ácido-base fetal durante el em-
barazo se realiza mediante la cordocentesis. La principal in-
dicación hoy, aunque en desuso, por la mejor utilización de
las otras técnicas biofísicas, es el caso del feto con restric-
ción del crecimiento intrauterino.
En 1983, Daffos y cols. (7) comunicaron la experiencia
inicial en el muestreo de sangre umbilical bajo guía ultra-
sonográfica, utilizando una aguja sola y que hoy se conoce
como cordocentesis o muestreo percutáneo de sangre um-
bilical. Esta técnica tiene todas las ventajas de la pureza
de la muestra, así como disminución de las tasas de pér-
dida fetal y una relativa simplicidad. Además, puede reali-
Figura 12. Onda normal de arteria cerebral.
Figura 14. Onda patológica de la arteria cerebral (existe flujo
reverso, indicativo de proceso final del deterioro fetal).
Figura 13. Onda patológica de la arteria cerebral (existe cen-
tralización de flujo).

zarse desde el segundo trimestre hasta el término del em-
barazo. Por estos motivos, la cordocentesis se ha convertido
en el método ideal de obtención de sangre fetal.
Previo control ecográfico preliminar para evaluación ge-
neral fetoplacentaria, se determina el punto de punción. El
lugar más recomendado para dicha punción en el cordón
umbilical es a 2 cm de su inserción placentaria, lo que cons-
tituye un blanco relativamente fijo para la punción. En ge-
neral, la punción del cordón es más fácil en una placenta
anterior, y de dificultad máxima en las placentas posterio-
res. Al atravesar una placenta anterior, produce una hemo-
rragia fetomaternal mucho mayor de lo que antes se creía
en otras circunstancias, lo que puede empeorar una isoin-
munización previa o precipitar una nueva sensibilización a
los antígenos.
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