Este documento discute las causas infecciosas y no infecciosas más comunes de fiebre en unidades de cuidados intensivos. Algunas causas no infecciosas incluyen fiebre por medicamentos, transfusión de productos sanguíneos y colecistitis acalculosa. Las causas infecciosas más frecuentes son neumonía, infección del tracto urinario, sinusitis y sepsis por catéter. El documento también proporciona recomendaciones para la evaluación y el tratamiento de la fiebre en pacientes

1. ENFOQUE DE FIEBRE EN UCI Shirley Gallo Diaz Residente Medicina Interna USCO

2. Introducción 50% de casos de fiebre en UCI son no infecciosos, Temor a sepsis lleva a test Dx, escalonamiento de tto incluyendo A/B de amplio espectro Fiebre en UCI = Investigación: clínica, hemocultivos Causa no aparente = infecciosa Vs No infecciosa Ptes estable no neutropénico = monitoreo antes de inicio de A/B o test adicionales THE LANCET Infectious Diseases Vol 2 March 2002

3. Introducción Temperatura elevada = test (disconfort, perdida de sangre, innecesaria radiación, transporte fuera de UCI, $, tiempo. Actualmente: tener en cuenta el uso del recurso del Hx para saber cuando es apropiado investigar la causa de fiebre de forma costo-efectiva Rápida emergencia y diseminación de R a A/B = restringir uso indiscriminado de A/B Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult Patients. Crit Care Med 2008 Vol. 36

4. THE LANCET Infectious Diseases Vol 2 March 2002

5. THE LANCET Infectious Diseases Vol 2 March 2002

6. Definición I DSA fiebre: T>= de 38.3C, descartando causa ambiental, debe investigarse como potencial causa infecciosa Fiebre >41C probablemente no infecciosa: hipertermia maligna, choque de calor, fiebre x medicamentos, insuficiencia adrenal, tormenta tiroidea Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult Patients. Crit Care Med 2008 Vol. 36

7. Definición Entre 38.3 a 41C = infecciosa o no, tener en cuenta patrón de fiebre. Fiebre continua: neumonía por G (-), SNC (encefalitis), medicamentos, salmonelosis Fiebre + bradicardia: Asociada a eosinofilia, leucocitosis o rash cutáneo = Medicamentos Fiebre 2-3 días post Qx: usualmente no infecciosa, autolimitada. SI inicia 5-7 días después = ISO? Fiebre después de 10-14 días de tto A/B = Hongos? Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult Patients. Crit Care Med 2008 Vol. 36

8. Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult Patients. Crit Care Med 2008 Vol. 36

9. THE LANCET Infectious Diseases Vol 2 March 2002 SEPSIS HIPERTERMIA 1/3 TIENE T NORMAL, 10% HIPOTERMIA = MAYOR MORTALIDAD. FIEBRE COMO FUNCION PROTECTORA

10. FIEBRE Mejora R// inmune, inhibe proliferación de patógenos, mejora el desenlace en infecciones Pocas situaciones, requieren control de T: Hiperpirexia extrema >41C Reserva cardio-respiratoria limitada TCE Paro reciente Evitar uso de antipirético: Patrón de fiebre? Altera R// inmunológica Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult Patients. Crit Care Med 2008 Vol. 36

11. Aproximación diagnóstica Evaluación clínica sistemática inicial EF: foco en dispositivos invasivos, Heridas. Complementar EF con HC del ptes: Medicamentos, transfusión de hemoderivados, estudios imagenológicos Enfermedades subyacentes, inmunosupresión?, severidad de enfermedad, aislamientos microbianos previos (persistencia o recurrencia?) Siguiente paso: Si no se encontró posible causa en 1er paso, se tendrá en cuenta: Neutropenia, deterioro rápido o estable THE LANCET Infectious Diseases Vol 2 March 2002

12. Aproximación diagnóstica Búsqueda de causas infecciosa y No infecciosas Fiebre sin Causa: 1. Toma de hemocultivos: (+) implicación terapéutica y pronóstico. Aun sin evidencia sugiere causa no infecciosa: Tomar Que hacer? Estable: observar 24 a 48 horas mientras se establece causa de fiebre, evitando A/B empírico o test adicionales THE LANCET Infectious Diseases Vol 2 March 2002

13. Búsqueda de causas no infecciosas Causas comunes, mejoran espontáneamente dentro de 24 h: Fiebre post Qx temprana Pico febril único después de transfusión Después de inserción o retiro de dispositivos Manipulación de áreas infectadas THE LANCET Infectious Diseases Vol 2 March 2002

14. Fiebre en POP Común en el POP temprano, no requiere estudios si ocurre 2-3 días POP (70% causa no infecciosa), solo investigación clínica, no uso de AB Causa: post trauma por Cx, R// inflamatoria a la Cx, + común en Cx > Efecto de anestésicos en termoregulación en el hipotálamo No requiere intervención Infecciosa: Broncoaspiración, falla en técnica estéril, Mionecrosis x clostridium, celulitis x estreptococo grupo A Fiebre nueva o persistente 96 horas POP Sugiere origen infeccioso THE LANCET Infectious Diseases Vol 2 March 2002

15. Recomendación IDSA Fiebre dentro de las 72 horas de cirugía Rx tórax, no es necesaria si fiebre es la única indicación PO - urocultivo no es necesaria si fiebre es la única indicación. Tomar si sonda vesical > 72 h. Nivel 3 Examen diario de herida. Toma de cultivo solo si hay Sg de infección Mantener alta sospecha de TVP o superficial, TEP especialmente en sedados, Ca, inmovilidad de MsIs o uso de anticonceptivo Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult Patients. Crit Care Med 2008 Vol. 36

16. Causas no infecciosas de fiebre en UCI Atelectasia Asociada a fiebre temprana en POP aunque su asociación es controversial. Pueden ser concomitante pero no relacionadas Fiebre por medicamentos Causa común de fiebre en UCI 10% de Hx tienen al menos 1 episodio de fiebre/medicamentos Cualquier medicamento, Más común: A/B, > B-lactámicos. También antiepilépticos, antiarritmicos. THE LANCET Infectious Diseases Vol 2 March 2002

17. Causas no infecciosas de fiebre en UCI Fiebre por medicamentos Difícil de Dx, se requiere exclusión de otras causas y asociación entre la administración de medicamento y fiebre. Resolución de la fiebre al suprimir medicamento es diagnóstico Otra causa: suspensión de drogas o alcohol incluyendo sedantes e hipnóticos dados en UCI . 33% de ptes con + 7 días en UCI tienen Sx de abstinencia tales como fiebre, HTA, taquicardia, sudoración o disforia THE LANCET Infectious Diseases Vol 2 March 2002

18. Causas no infecciosas de fiebre en UCI Transfusión de productos sanguíneos Más común con transfusión de plaquetas o granulocitos, pero puede ocurrir con inmunoglobulinas Reacciones hemolíticas: Hipo TA, fuga vascular, fiebre, oliguria. Ocurren 30 min a 2h post inicio de transfusión THE LANCET Infectious Diseases Vol 2 March 2002

19. Causas no infecciosas de fiebre en UCI Abdomen como causa de fiebre Puede ser origen de diferentes enfermedades infecciosas o no infecciosas con poco evidencia clínica, o Sx como dolor, distensión, ileo paralítico que no se relaciona a patología abdominal (neumonía, desordenes metabólicos) Causas de procesos no infecciosos intrabadominal: enf hepatobiliar, pancreatitis, malignidad, obstrucción intestinal, infarto, inflamación Estudio de causa de fiebre en pte con Cx abdominal reciente son las imágenes THE LANCET Infectious Diseases Vol 2 March 2002

20. Causas no infecciosas de fiebre en UCI Estudiar con TAC doble contraste. Identifica 90-95% de causas. Clínica identifica 60-75%. S 86–100%para dx de obstrucción intestinal, 83% infarto intestina Tac es de elección para Dx de absceso intrabadominal, enf de Crohn, colitis seudomembranosa (88% Dx correcto), perforación, patología mesentérica, fístulas Tac (-) en general descarta patología quirúrgica THE LANCET Infectious Diseases Vol 2 March 2002

21. Causas no infecciosas de fiebre en UCI Colecistitis acalculosa Causa de fiebre no infecciosa en UCI A mayor severidad de enfermedad, > riesgo Factores importantes riesgo: VM con PEEP, TGI inactivo, NPT que llevan a estasis biliar e isquemia La nutrición enteral < riesgo Eco tiene una E 90% y S de 100% para Dx THE LANCET Infectious Diseases Vol 2 March 2002

22. Causas no infecciosas de fiebre en UCI Otras causa no infecciosas Considerar otras causas que ponen en riesgo la vida: Hematomas, sangrado TGI, TEP/infarto, TVP, IAM, hemorragia subaracnoidea, embolismo graso, rechazo a transplante, hipertiroidismo, insuficiencia suprarenal THE LANCET Infectious Diseases Vol 2 March 2002

24. Causas infecciosas Causa + común de infecciones: NAV, IVU, sinusitis, ISO, bacteremia 2ria a colonización de catéter Neumonía Incidencia y mortalidad alta, prolonga estadía Se sospecha un exceso de uso de AB por sospecha de NAV Estudio comparativo entre tto x 3 días Vs tto estándar Tto corto: < estancia, costos, resistencia, sin efectos adversos o mortalidad. Deberían los ptes con infiltrados en Rx y baja probabilidad para neumonía recibir tto? THE LANCET Infectious Diseases Vol 2 March 2002

25. Causas infecciosas Sepsis por catéter Causa común pero sobrestimada como origen de fiebre > riesgo con catéteres de diálisis (5-10/1000 días de catéter), < riesgo catéter peritoneal (0-2 casos/1000 días de catéter) Femoral > riesgo que subclavio 19.8% vs 4.5% de infección, yugular y femoral similar riesgo de infección Inflamación con o sin secreción en sitio de inserción combinado con Sg y Sx de sepsis predicen bacteremia asociada a catéter THE LANCET Infectious Diseases Vol 2 March 2002

26. Causas infecciosas IVU Fiebre + urocultivo (+) Las sondas se colonizan, bacteriuria asociada a catéter es de 30%. La diferencia entre bacteriuria e ITU no está bien establecida y piuria no es buen marcador Recomendación es cultivo solo si clínicamente indicado ejem, anormalidad anatómica, Cx TGU reciente. No tratar bacteriuria Tto solo en pte con Sx, bacteremia concomitante, obstrucción del TU o después de CX THE LANCET Infectious Diseases Vol 2 March 2002

27. Recomendaciones IDSA Para IVU Ptes de alto riesgo para IVU: Transplante renal, granulocitopenia, Cx urológica u obstrucción, si existe sospecha clínica de infección: cultivar, gram Cultivo de sonda 10a la 3 UFC/mL= bacteriuria o candiduria, pero no significa que sea la causa de fiebre. En muchos casos no lo es Gram de orina centrifugada muestra organismo posible y permite selección de AB

28. Causas infecciosas Sinusitis Causa común pero difícil de Dx debido a imposibilidad de HC y Sx típico Causa: obstrucción drenaje Dx: TAC cara, solo en 38% las anormalidades vistas corresponden a infección. Se requiere drenaje y cultivo a través de punción trasnasal Tto: retirar obstrucción y drenaje, resuelve infección aun sin AB THE LANCET Infectious Diseases Vol 2 March 2002

29. IDSA Dx de Sinusitis 2 criterios mayores (tos, descarga purulenta nasal) o una > y 2 < (cefalea, dolor facial o dentario, fiebre, halitosis, dolor de garganta, otalgia, wheezing) que se presenten por 7 días En UCI Dx más difícil, descarga nasal solo 25% Recomendaciones de evaluación 1. Tomar TAC si existe sospecha clínica 2. Si no hay R// clínica a tto empírico, realizar punción y aspirado 3. Enviar muestra a laboratorio para cultivo aerobio, anaerobio y hongos para determinar germen y susceptibilidad Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult Patients. Crit Care Med 2008 Vol. 36

30. Causas infecciosas Diarrea y fiebre 2 o más deposiciones día Causa en UCI: uso de AB o nutrición enteral Clostridium difficile 25% de diarreas (99% de las colitis pseudomembranosas) por AB, 20% infección en todos los ptes Hx Sospechar en caso de diarrea y fiebre + AB en las 3 últimas sem. Asociado nausea, fiebre y neutrofilia SS ELISA para toxina, TAC (88% cambios sugestivos) THE LANCET Infectious Diseases Vol 2 March 2002

31. Causas infecciosas Casos severos, Dx inmediato con sigmoidoscopia visualizando las pesudomembranas. S 71% casoas severos y 23% en casos leves. Riesgo de perforación, inicio de AB y toma de laboratorios Otras causantes de diarrea y fiebre: Salmonella , Shigella , Campylobacter jejuni , Aeromonas , Yersinia , Escherichia coli , Entamoeba histolytica y diferente virus Excepto en casos severos, no usar tto empirico Vancomicina Oral, adición de Saccharomyces boulardii reduce las recurrencias comparado a tto AB solo Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult Patients. Crit Care Med 2008 Vol. 36

32. Guía IDSA 1. Muestra de heces para Ag común para C. difficile común, EIA (enzimoinmunoanálisis) para toxina A y B o cultivo de tejido 2. Si el EIA es (-) enviar nueva muestra. 3. En enfermedad severa con test rápido (-) o no disponible, considere sigmoidoscopia flexible Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult Patients. Crit Care Med 2008 Vol. 36

33. Guia IDSA 4. Enfermedad severa: Tto empírico con Vancomicina mientras se obtienen R// de estudios No usar tto empírico sin se tienen 2 test (-) en heces debido al alto riesgo de producir patógenos resistentes 5. Cultivo de heces indicado solo en diarrea desde el ingreso al Hx o HIV, buscar parasitos en inmunocomprometidos o epidemiologicamente apropiado Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult Patients. Crit Care Med 2008 Vol. 36

34. Causas infecciosas Infección de Herida quirúrgica ISO causa común de fiebre y la 2 causa de infecciones nosocomiales La mayoría son abscesos subcutaneos, abscesos que se Dx por eritema, edema, pus o dolor en el sitio de incisión Tto: drenaje y abrir la herida. AB en inmunocomprometidos y presencia de celulitis THE LANCET Infectious Diseases Vol 2 March 2002

35. Causas infecciosas Infección de Herida quirúrgica Si la infección se extiende a planos profundos (músculo y fascia)en el POP temprano o se acompaña con dolor desproporcionado con los hallazgos al EF, avance rápido de bordes, ampollas, necrosis, toxicidad sistémica considerar mionecrosis clostridial Infecciones profundas requiere reanimación agresiva, debridamiento quirúrgico y AB apropiado THE LANCET Infectious Diseases Vol 2 March 2002

36. IDSA Recomendaciones para evaluación de Hx quirúrgica 1 . Examinar 1 vez al día en busca de eritema, purulencia, dolor en caso de fiebre 2. Si se sospecha infección, abrir Hx y cultivar 3. Tomar Gram y cultivos si se observa pus a diferentes niveles en busca de infección profunda o infección de órgano o espacio quirúrgico Se prefiere Bx o aspirado a frotis 4. Secreción de ISO superficial no requiere Gram ni cultivo, usualmente solo curación (contaminación por flora de piel). Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult Patients. Crit Care Med 2008 Vol. 36

37. Infección del SNC Ptes neurocrítico: 25%presentan fiebre, de esto 50% es no infecciosa Sospechar infección del SNC. Tomar LCR e imágenes Si existe hallazgos de focalización que sugieren compromiso por encima del foramen magno, realizar 1ro TAC antes de PL Si se sospecha absceso, no realizar PL hasta que se determine el grado de edema cerebral e hipertensión endocraneana Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult Patients. Crit Care Med 2008 Vol. 36

38. Infección del SNC Absceso cerebral Dx por aspiración, iniciar tto empírico en caso de no realizarse inmediatamente Pte con ventriculostomia que presente Sg meningeos, o estupor, debe retirarse el catéter y cultivar la punta. LCR de la meningitis bacteriana: Gluco 35 mg/dL, relación glu 0.23, proteínas 220 mg/dL, leucos:2,000 o1,180 neutro/L Lactato en LCR: útil para diferenciar entre meningitis aséptica pósQx Vs infecciosa Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult Patients. Crit Care Med 2008 Vol. 36

39. IDSA SNC Recomendaciones para evaluar SNC 1. En caso de alteración de la consciencia o focalización neurológica no explicada: PL en todo pte con fiebre 2. Tomar TAC en caso de sospechar compromiso por encima del foramen magno antes de PL 3. Si existe dispositivo intracraneal, tomar muestra de LCR de este 4. Pte con vetriculostomia sospecha de neuroinfección, retirar y cultivar punta del catéter 5. Análisis usual del LCR y si la situación clínica lo sugiere, realizar test pata TBC, virus, hongos y neoplasias Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult Patients. Crit Care Med 2008 Vol. 36

40. Recomendación IDSA para uso de biomarcadores Procalcitonina Niveles de0.5 ng/mL ocurren dentro de 2–3 hrs de inicio de proceso inflamatorio Mayor elevación con el Sd R// inflamatoria sistémica (0.6 –2.0 ng/mL Sépsis severa (2–10 ng/mL) Choque séptico (10 ng/mL) No se eleva en Cx reciente, estados inflamatorios crónicos Recomendación 1. Herramienta para discriminar entre infección como causa de fiebre o sepsis Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult Patients. Crit Care Med 2008 Vol. 36

41. Recomendación IDSA para Tratamiento empírico de AB Si la evaluación sugiere una causa infecciosa, deberá considerar inicio de AB empírico una vez se obtengan cultivos, Nivel 1. AB dirigido a patógenos probable según sitio de infección, riesgo de gérmenes multirresistentes y microbiología local + patrones de sensibilidad Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult Patients. Crit Care Med 2008 Vol. 36

42. Conclusiones Reservar el tratamiento empírico en el pte febril en UCI en caso de neutropenia o rápido deterioro clínico Si no existe una obvia fuente de sepsis, observar y vigilar continuamente En el pte febril incluye no solo el cambio de CVC o búsqueda de infección sinusal, si no también la suspensión de antibióticos THE LANCET Infectious Diseases Vol 2 March 2002

43. Conclusiones La antibioterapia empírica no es antibioterapia profiláctica, ni la antibioterapia profiláctica es un tratamiento empírico. El olvido de esta premisa nos puede llevar a un gasto incontrolado y a un desarrollo de resistencias antimicrobianas múltiples en UCI Tto empírico dirigido al presunto foco infeccioso, según sospecha clínica y laboratorios e imágenes y ha de ser de un espectro suficiente como para cubrir las posibilidades etiológicas más frecuentes o peligrosas, pero no &quot;todo&quot; el espectro.

44. La elección vendrá condicionada por: El foco infeccioso más probable. El huésped de la enfermedad La gravedad del proceso séptico La flora habitual en el medio Los patrones de sensibilidad usuales en el medio. Los gérmenes aislados previamente en el mismo individuo La antibioterapia previa La adquisición comunitaria, hospitalaria o intra-UCI. La tinción de Gram Como recomendación general, debe utilizarse el más activo, con menos efectos secundarios y menos caro, reevaluando clínica y microbiológicamente a las 24 - 48 horas.

45. THE LANCET Infectious Diseases Vol 2 March 2002