final.docx

Dra. Jhanna
Collado
R3
Nefrología.
HRUJMCB.
DEFINICIÓN
Desde una perspectiva microbiológica,
existe una infección urinaria cuando se
detectan micro-organismos patógenos en
orina, uretra, vejiga, riñón o próstata más
de 105 microorganismos/ml.
Brenner y Rector 10ma ED/ Ferri/ Internet.
Síntomas:
Disuria.
Pola
quiur
ia.
Urgen
cia
micci
onal.
Tenes
mo.
Fiebre.
Dolor
lumbar.
CLASIFICACIÓN
Localización:
Alta y Baja.
Duración:
Aguda y crónica.
Adquisición:
Comunitaria y
Nosocomial.
Complicacione
s: Complicada y
no complicada.
Cuadro Clínico:
Sintomática y
asintomática.
ITU Nosocomial.
Aparición de infección urinaria a partir de
las 48 horas de la hospitalización de un
paciente sin evidencia de infección,
asociada a algún procedimiento invasivo,
en especial, colocación de un catéter
urinario.
ITU No complicada
Tracto urinario normal, sin alteraciones
funcionales y anatómicas.
Sin Historia reciente de instrumentación.
Sx en uretra y vejiga.
Mujeres sexualmente activas.

ITU Complicada
Alteración anatómica, funcional y farmacológica.
Ancianos y hombres.
Embarazadas.
Presencia de instrumentación.
Compromiso de tracto urinario alto.
Diabetes e inmunosupresión.
Bacteriuria Asintomática
Identificación de una bacteriuria
significativa (> 100000
colonias/ml) en la orina renal o
vesical, con o sin piuria y en
pacientes sin síntomas de ITU.
Definiciones Especiales
Síndrome Uretral
Agudo.
IVU Recaída.
Reinfección.
IVU Recurrente.
Brenner y Rector 10ma ED/ Ferri/
Internet.
EPIDEMIOLOGIA.
Globalmente
ocurren al menos
150 millones de
casos de ITU por
año.
Las mujeres
jóvenes son
comúnmente
afectadas.
Del total de las
mujeres afectadas
por una ITU, el 25%
al 30% desarrollará
infecciones
recurrentes.
La ITU es una de las
infecciones
bacterianas más
frecuentes de la
infancia.

ETIOLOGIA ETIOLOGIA
Mujer Joven (20 a),
Sexualmente activa,
Con síntomas urinarios.
ITU NO COMPLICADA
1er Episodio
2do episodio,
entre las 2 sem
después del tto.
2do episodio, 2
sem o meses
después del tto.
ITU RECIDIVA ITU REINFECCION
Realizar Urocultivo.
Tratar como infección
aislada
Manejo empírico con ATB.
Varón de 45 años, con
síntomas Urinarios.
ITU COMPLICADA
Valorar la
presencia de
Alt. Anatómica.
Y funcional.
Realizar Urocultivo.
Manejo empírico
con ATB.
ITU RECURRENTE
> 3 Episodios/año
Realizar Urocultivo y
control.
MANIFESTACIONES
CLINICAS
Uretritis.
En alrededor de 30% de las mujeres con
disuria, polaquiuria y piuria los urocultivos
de la mitad del chorro el recuento bacteriano
es insignificante o nulo.
Uretritis Vs cistitis.
Estreptococos o E. coli.

Ver si la persona ha cambiado recientemente de pareja sexual (si la
nueva pareja ha sufrido uretritis gonocócica o por clamidia).
Ausencia de hematuria y de dolor suprapúbico.
Síntomas de más de 7 días.
Comienzo gradual de la enfermedad.
La presencia de macroh-ematuria y dolor suprapúbico,
una enfermedad de comienzo brusco y de menos de
tres días de duración, así como los antecedentes de
infección urinaria diagnóstico de UTI por E. coli.
Cistitis aguda
Síntomas:
• Síntomas irritativos: polaquiuria, nicturia,
urgencia, disuria.
• Dolor en el ángulo costovertebral y región
suprapubica.
• Incontinencia por urgencia y hematuria
“cistitis por luna de miel”.
Signos:
• Hipersensibilidad suprapubica.
• No hay signos físicos específicos.
Cistitis crónica
Síntomas:
• Generalmente son asintomáticos.
• La infección es causada por una fuente
persistente de infección en renal o
prostática puede haber síntomas
relacionados a la infección primaria.
Signos:
• Por lo general no hay datos físicos o son
escasos e inespecíficos.
Pacientes especiales.
Poliaquiuria, urgencia miccional, disuria y molestia
suprapúbica al tacto.
La orina suele ser turbia, fétida y veces hematúrica.
No se observan Sx generales de fiebre, escalofríos,
cefaleas, nauseas y vómitos que suelen acompañar a
la Pielonefritis aguda.
La vulvo-vaginitis pueden simular una cistitis, y la
orina expulsada puede sufrir contaminación por la
secreción vaginal.

Pielonefritis aguda.
•Se desarrollan con rapidez.
•Escalofríos intensos.
•Fiebre moderada.
•Dolor en región lumbar (uni o
bilateral).
•Síntomas de cistitis: polaquiuria,
nicturia, disuria.
•Náuseas, vómitos, diarrea.
Síntomas:
Signos:
•Fiebre de 38.5 a 40 C.
•Taquicardia (90 a 140 lat./min).
•Dolor a percusión con el puño.
•Hipersensibilidad.
•Responden al tratamiento en las
primeras 48-72 horas (necrosis papilar,
abscesos, obstrucción urinaria).
Pielonefritis crónica
Síntomas:
• En niños y en adultos con Pielonefritis
crónica puede haber episodios de infección
aguda.
• Solo hay fiebre durante la infección aguda.
• Si es grave y crónica puede haber
hipertensión, anemia e hiperazoemia.
Signos:
• A menos que se desarrolle una
infección aguda, no hay datos físicos
específicos clásicos de la Pielonefritis
crónica.
• Los casos graves y avanzados pueden
acompañarse de hipertensión.
Pacientes especiales
• Sintomatología de cistitis, alteración del
estado general, fiebre, sudoración,
escalofríos y lumbalgia intensa y
constante.
• La exploración física suele ser muy
demostrativa: la puño percusión lumbar
homolateral exacerba el dolor de
manera intensa lo que contrasta con la
normalidad de la zona contralateral.
Prostatitis bacteriana aguda.
Síntomas:
• Enfermedad febril caracterizada por
escalofríos.
• Dolor en parte baja de la espalda y
periné.
• Urgencia y polaquiuria.
• Nicturia, disuria, mialgia y artralgia.

Signos:
• Fiebre moderada o alta.
• Palpación rectal: próstata tumefacta,
hipersensibilidad, firme, indurada, caliente al
tacto.
• Se puede acompañar de cistitis aguda.
• Hematuria macroscópica inicial, terminal o
global.
Prostatitis bacteriana
crónica
Síntomas:
• Disfunción irritativa de la micción:(polaquiuria,
nicturia, disuria, urgencia).
• Dolor en periné y espalda baja.
• Rara vez hay fiebre o escalofrió indicando la
reactivación de una infección prostática crónica.
• En ocasiones mialgia y artralgia.
Signos:
• Al examen
rectal: la
próstata puede
estar normal,
pastosa o con
induración focal.
• Crepitante
(cálculos
prostáticos).
• Rara vez hay
hematuria inicial
o terminal.
Internet.
Prostatitis no bacteriana
• Los signos y síntomas de la prostatitis
bacteriana y la no bacteriana son muy
similares, excepto porque en la segunda
casi nunca se demuestra una IVU.
• Excesivo número de células inflamatorias
en secreciones prostáticas.
Epididimitis aguda
Síntomas:
• Dolor escrotal
muy intenso que
recorre cordón
espermático.
• Hipersensibilidad
e inflamación.
• Temperatura
hasta 40 C, puede
haber exudado
uretral.
Signos:
• Hipersensibilidad en la ingle o en cuadrante
abdominal inferior afectado.
• El escroto suele estar crecido y la piel que lo
rodea enrojecida.
• Si hay abscesos la piel se observara seca,
escamosa y adelgazada (ruptura).

Orquitis aguda
• Ocurre en un 25 a 30% de los pacientes con
parotiditis.
• Síntomas:
• De manera repentina de 3-4 días de iniciada la
parotiditis.
• El escroto se torna eritematoso y edematoso.
• De modo característico no hay síntomas urinarios.
• Temperatura de hasta 40 C.
Brenner y Rector 10ma ED/ Ferri/ Internet. Brenner y Rector 10ma ED/ Ferri/ Internet.
Pacientes especiales
No hay signos específicos
de IVU en lactantes y
preescolares.
Los signos más comunes
son inespecíficos e incluyen
fiebre, irritabilidad, vómito,
retraso en el crecimiento y
diarrea.
En Niños.
Fiebre sin foco aparente como
única manifestación de IVU en
niños de 2 meses a 2 años de
edad hasta en un 5% de los
casos.
La posibilidad de que una IVU
sea la causa de la fiebre se
puede incrementar si hay
historia de llanto con la micción
ú orina de mal olor.
Niños mayores los signos
clásicos de disuria, urgencia
urinaria, enuresis, polaquiuria ó
dolor hipogástrico ó lumbar.
Los hallazgos físicos
generalmente son inespecíficos,
y en algunos pacientes se puede
limitar a dolor a la palpación en
los puntos ureterales
abdominales ó puño percusión
lumbar positiva.

UROANALISIS
• El análisis de orina no puede sustituir al
cultivo de orina para comprobar la
existencia de una ITU, pero puede ayudar a
seleccionar a los pacientes en los que se ha
de comenzar a administrar un tratamiento
de forma inmediata.
– la esterasa leucocitaria,
– los nitritos
– Leucocituria
– Bacteriuria
– Hematuria
Internet.
Internet.
UROCULTIVO Y
ANTIBIOGRAMA
• Permite la identificación del número y los
tipos de bacterias presentes en la orina
• Valores normales
– Menos 10,000 U.F.C/ml se considera
contaminación
– Entre 10,000 y 100,000 U.F.C/ml se considera
sospecha de infección
– Mayor a 100,000 U.F.C/ml se considera
infección
*U.F.C. Unidades Formadoras de Colonias.
Internet.
Criterios bacteriológicos para
el diagnóstico de ITU
• Existen situaciones en que el número de colonias
puede ser menor del requerido para considerar
un urocultivo positivo. Estas situaciones son las
siguientes:
– Administración previa de antibióticos.
– Presencia de polaquiuria importante que reduzca el
período de incubación de la orina en la vejiga.
– Obstrucción ureteral que interfiera con la descarga de
bacterias en la orina.
– La presencia simultánea de diferentes gérmenes debe
hacernos sospechar que la muestra de orina está
contaminada
Internet.
Internet.
Internet.

Internet.
COMPLEJIDAD DE LA
INFECCIÓN
• Obstrucción
• Infecciones de repetición por gérmenes
desdobladores de la urea(fundamentalmente
Proteus).
• Anomalías congénitas del tracto urinario
(reflujo).
• Catéteres urinarios.
• Necrosis papilar.
• Diabetes Mellitus.
• Vejiga neurógena.
• Prostatitis aguda.
Internet.
NECROSIS PAPILAR
• Cuando se presenta una infección de
las pirámides renales asociada a
vasculopatía renal o a obstrucción de
las vías urinarias
• Los enfermos con diabetes, anemia
drepanocítica, alcoholismo crónico y
vasculopatía son especialmente
propensos a esta complicación
Internet.
Síntomas
 hematuria,
 dolor de la fosa
renal o del
abdomen
 escalofríos y
fiebre.
 insuficiencia renal
aguda con oliguria
o anuria.
 "sombra anular" en
la pielografía. Brenner y Rector 10ma ED/ Ferri/
Internet.
ABSCESO RENAL Y
PERINEFRITICO
 El absceso renal es una colección localizada de
material purulento en el parénquima renal.
 Si esta colección rompe la cápsula renal y queda
confinada a la fascia de Gerota se forma entonces
un absceso perinefrítico.
Internet.
ABSCESO RENAL Y
PERINEFRITICO
• SÍNTOMAS
– Fiebre
– Lumbalgia
– Dolor abdominal
– Náuseas y vómitos
– Escalofríos
– Disuria
– Síndrome general
– Diarreas
– Disnea
– Dolor pleurítico
• SIGNOS
– Puño percusión
positiva
– Masa renal
– Signos
inflamatorios
– Contractura
abdominal
– Masa abdominal
Internet.

LITIASIS RENAL
• Corresponde a la presencia de
concreciones minerales y de matriz
orgánica en vía urinaria.
• Representan un trastorno metabólico
complejo, multifactorial, cuya expresión más
evidente y final es la formación de un cálculo
en la vía urinaria, con sus consecuencias
determinadas por la obstrucción de ésta.
• Afecta una alta proporción de la población,
llegando a una frecuencia de 5% entre las
mujeres y 10% en los hombres, entre los 15 y
45 años de edad.
• Esta alta frecuencia, en población
laboralmente activa, la convierten en un
problema de salud pública, que es aún más
significativo si se considera su alta recurrencia,
que llega hasta un 67% a los 8 años.
ETIOLOGIA
• Hay un acuerdo general en tres teorías que explican
satisfactoriamente la mayor parte de los problemas.
• Todas pasan por la saturación y sobresaturación de solutos en
orina, que dependen del pH y la temperatura.
• Esta sobresaturación lleva a la nucleación, cristalización y
crecimiento del cálculo, hasta lograr dimensiones
clínicamente significativas.
• En este proceso complejo no solo participan los solutos
(calcio, oxalato, ácido úrico, cistina) sino también diversas
sustancias que se encuentran en orina e inhiben la
cristalización, como el citrato, magnesio y fosfato.
Urolitiasis calcica
• Representan el 80% de todos los cálculos, son
radiopacos en distintas magnitudes. Sus
causas pueden dividirse en:
• a) Hipercalciuria Absortiva: aumento de la
ingesta alimentaria de calcio
• b) Hipercalciuria Resortiva : aumento de la
paratohormona
• c) Hipercalciuria Renal : aumento de la
perdida de calcio
Urolitiasis no calcica
• a) Litiasis de Fosfato de Amonio Magnesiano
o Coraliforme
• b) Litiasis por Acido Urico Puro
• c) Urolitiasis por Cistina

Cuadro clínico
• El cólico renal es el dolor característico
• Es de inicio abrupto y frecuentemente muy
intenso, que logra despertar al paciente.
• Se acompaña de intranquilidad sicomotora,
distensión abdominal y vómitos sin náuseas.
• La magnitud del cálculo no se asocia a la intensidad
del dolor, sin embargo su ubicación se proyecta a los
dermátomos y raíces nerviosas correspondientes.
• Es así como en los cálculos renales, piélicos y del
uréter alto se produce un dolor en fosa lumbar, por
debajo de la duodécima costilla y lateral a la
musculatura paravertebral.
• Se puede irradiar al flanco y cuadrante del abdomen
superior del mismo lado.
Diagnóstico Diferencial del Cólico Renal
• - Litiasis piélica y de uréter proximal
• Cólico biliar
• Colecistitis aguda
• Pancreatitis aguda
• Ulcera péptica gástrica o duodenal
• Litiasis del uréter distal
• Diverticulitis
• Apendicitis aguda
• Torsión testicular o epididimitis aguda
• Enfermedad inflamatoria pelviana
• Quiste ovárico complicado
Junto al dolor el paciente puede presentar
hematuria pesquisable sólo con el sedimento de
orina y sólo en ocasiones es macroscópica
Estudio Diagnóstico por Imágenes
• La Pielografía endovenosa (PIV) continúa siendo el examen
radiológicoque usamos con mayor frecuencia en los pacientes
con sospecha clínica clara de urolitiasis.
• Nos entrega información anatómica del riñón y la vía urinaria.
Indica el nivel de obstrucción, su repercusión e hidronefrosis y
nos señala frecuentemente la situación del uréter distal a la
obstrucción.
• También permite evaluar las características de la vejiga y su
vaciamiento, por último nos muestra la composición aproximada
del cálculo (radiolúcidoo radiopaco).

• También permite evaluar
las características de la
vejiga y su vaciamiento,
por último nos muestra
la composición
aproximada del cálculo
(radiolúcido o
radiopaco).
Tratamiento del dolor
• Frente a un paciente con cólico renal, lo primero es
reconocer semiológicamente el cuadro y aliviar el dolor.
• En este sentido, dada la intensidad del dolor, preferimos
el uso de analgésicos puros por vía parenteral, tipo
profenid, syndol, diclofenaco (im)
• Si no hay respuesta, pueden emplearse opiáceos como
petidina , demerol o morfina
• Habitualmente la mayor parte de los cálculos (90%)
migran espontáneamente, dependiendo del diámetro y
la ubicación de éste al diagnóstico.
• En efecto, aquellos
menores a 5 mm y del
tercio distal
habitualmente son
expulsados antes de los
10 días.
• Si miden entre 5 y 10 mm, la
migraciónespontánea del
cálculoes menos frecuente y
la indicaciónde intervenir
estará dada por la presencia
de dolor recurrente
especialmente si no hay
progresióndel cálculo o se
asocia a hidronefrosis.
• En cálculos de mayor tamaño
(mayor a 10 mm), la
expulsiónespontánea es muy
infrecuente.
Extraccion de
calculos
citoscopio
Calculo
renal

Hipertensión Arterial
Concepto – Medida
Epidemiología
Clasificación
Concepto de Tensión Arterial
 PA = GC · RVS
VS · FC
Precarga Postcarga Contractilidad
Medida de la TA.
Normas básicas de la SEH-LELHA.
 El paciente debe encontrarse en
reposo, al menos desde 5 minutos
antes de la medida, y evitar realizar
ejercicio físico previo.
 La medida debe realizarse en un
ambiente tranquilo.
 Evitar la toma de sustancias
estimulantes (café, tabaco) antes de
la toma de la presión arterial.
 Se deben realizar como mínimo 2
medidas, y promediar.
Medida de la TA.
 Consulta clínica:
esfigmomanómetro de Hg
“ aneroide
aparatos semiautomáticos
 AMPA
 MAPA
Epidemiología.
Distribución porcentual de los niveles de PA y HTA en España.
NORMOTENSIÓN HTA CONTROLADA
ÓPTIMA NORMAL N- I II III
35-65 años 23,4 16,7 17 28,3 11,2 3,4
≥ 60 años 9,9 13,8 19,8 36,5 15,2 4,7
Clasificación HTA
 Etiológica
 Primaria
 Secundaria
 Cuantificada
 Normalidad
 Prehipertensión
 Hipertensión I
 Hipertensión II
 Hipertensión III

Clasificación de la PA (Cuantificada)
HTA Esencial (primaria)
90 % de las HTA
DIAGNÓSTICO POR EXCLUSIÓN
HTA Secundaria
 Renal
 Parenquimatosa
 Vasculorrenal
 Tumores secretores de renina
 Cardiaca
 CoartaciónAórtica
 Embarazo
 Fármacos: anticonceptivos,AINEs, corticoides,
EPO, ciclosporina, drogas…
HTA Secundaria.
 Endocrino – metabólica
 Adrenal
• Sd Cushing
• Feocromocitoma
• Hiperaldosteronismo
 Tiroides
• Hipotiroidismo
• Hipertiroidismo
 Hiperparatiroidismo
 Acromegalia
 S.O.P.
 Neurógena:
 SAHOS
 Psicógena
 Encefalitis
 Tumor
 Otros.
 OH
 Sd. carcinoide
Hipertensión Arterial
Riesgo Cardiovascular
HTA
Hipercolesterolemia
Diabetes Mellitus
Tabaquismo
Morbimortalidad
Cardiovascular
Renal
EVALUACION
Y
CONTROL

Exposición
Factor de Riesgo
CLÍNICA
CARDIOVASCULAR
RENAL
LESIÓN ESTRUCTURAL ASINTOMÁTICA
EVALUACIÓN
PACIENTE
ALTO
RIESGO
Factores de Riesgo CV
 Riesgo CV GLOBAL
 Factores de Riesgo NO MODIFICABLE
 Factores de Riesgo MODIFICABLE
FR No Modificables
 Edad
 Varones > 55 años
 Mujeres > 65 años
 Sexo
 Historia Familiar (1er Grado)
 Varones < 55 años
 Mujeres < 65 años
FR Modificables
 Tabaco
 Dislipemia
 Obesidad
 Diabetes Mellitus
FR Emergentes
 PCR elevada
 Microalbuminuria
 Insuficiencia Renal
Métodos y Tablas
 Cualitativa: Cuantificar los factores de riesgo
 Dan Mayor numero de pacientes a tratar
 Cuantitativa: Cuantificación de riesgo (Framingham)
 No riesgo CV (si el coronario)
 Sobreestimación en poblaciones de bajo riesgo

Historia Clínica Hipertenso
 Enfermedad Actual
 Anamnesis por Aparatos
 Antecedentes Familiares
 Antecedentes Personales
ENFERMEDAD ACTUAL
 Antigüedad
 Causa por la que se descubre
 Cifras máximas
 Tratamientos
 Previos para HTA
• Eficacia
• Reacciones Adversas
 Actuales
AA: Síntomas Neurológicos
 Cefalea
 Vértigos
 Inestabilidad
 Disminución de la libido
 Déficits focales temporales motores/sensitivos
AA: Síntomas
Cardiovasculares
 Palpitaciones
 Disnea, Fatigabilidad
 Dolor precordial de
esfuerzo
 Edemas maleolares
 Claudicación intermitente ] Arteriopatía
periférica
]  ICC
AA: Síntomas Renales
 Proteinuria
 Hematuria
 Infecciones Urinarias
 Cólicos de repetición
 Nicturia
 Poliuria
 Traumatismos
 Inicio agudo (jóvenes o > 55 años)
Antecedentes Personales
 Estilo de Vida del Paciente
 Tipo de dieta
 Ejercicio Físico Habitual
 Consumo de Tabaco, Alcohol

Antecedentes Familiares
 HTA = “Enfermedad Familiar”
 Causa 2ª (Hereditarias)
 Enfermedad poliquística renal
 Displasia fibromuscular de la A. Renal
 Neurofibromatosis múltiple (feocromocitoma)
 Ca Medular de Tiroides +/- hiperparatiroidismo
 Exceso Mineralocorticoide
• (defecto enzima hereditarios adrenales o gonadales)
Antecedentes Familiares
 Diabetes
 Hipercolesterolemia
 Enfermedad Cardiovascular Familiar
 Varones < 55 años
 Mujeres < 65 años
 Hª Familiar de enf CV (+)  toma decisión tto
Exploración Física
 TA
 Peso, Talla (IMC)
 Perímetro Abdominal
 Perímetro cintura
• Varones < 102
• Mujeres < 88
 Índice Cintura – Cadera
• Varones < 0,9
• Mujeres < 0,8
EF: Inspección General
 Habitualmente NORMAL
“La Hipertensión mata en silencio”
 Sd Cushing
 Hipotiroidismo
 Acromegalia
 Feocromocitoma
• Neurofibromatosis
• Neuromas mucosos + Hábito Marfanoide
EF: Inspección General
 Habitualmente NORMAL
“La Hipertensión mata en silencio”
 Sd Cushing
 Hipotiroidismo
 Acromegalia
 Feocromocitoma
• Neurofibromatosis
• Neuromas mucosos + Hábito Marfanoide
EF: Fondo de Ojo
 Exploración rutinaria y esencial en HTA

EF: Fondo de Ojo
4 GRADOS (Keith – Wagener)
1.- Moderado estrechamiento o esclerosis de las arterias,
Relación arteriovenosa ½.
2.- Marcada esclerosis de arteriolas, exageración del reflejo de la
luz, cruces arteriovenosos, y estrechamientos localizados o
generalizados.
3.- Estrechamiento y constricción focal, edema retiniano,
exudados y hemorragias.
4.- Estadio III + Edema de papila. Supervivencia 21%
EC: Laboratorio
 Recuento celular
sanguíneo
 Creatinina
 K+
 Hiperuricemia
 Calcemia
 Prot. C Reactiva
 Perfil Lipídico
 Glucemia
 Microalbuminuria
 Examen Básico de
Orina
EC: Perfil Lipídico
 OBLIGADO
 Evalúa otros posibles factores de riesgo CV
 Colesterol Total > 250 mg/dl
 LDL > 155mg/dl
 HDL
• Varones < 40 mg/dl
• Mujeres < 48 mg/dl
EC: Glucemia
DM + HTA
130 / 80
ESENCIAL: Bloqueo Renina - Angiotensina
EC: Microalbuminuria
 OBLIGADO
 Diabéticos = marcador muy precoz daño renal
 HTA
 Marcador precoz de daño renal
 Correlación con daño orgánico global
 Correlación con complicaciones CV futuras
Otras Exploraciones
 ECG
 Ecocardiograma
 Ultrasonografía Carotídea
 RM

final.docx

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

Similar a final.docx

Similar a final.docx (20)

Más de BranyiPea

Más de BranyiPea (6)

Último

Último (20)

final.docx