Derivación urinaria: tipos y técnicas

Derivación urinaria
Dr. Alfonso Montes de Oca R2
UROLOGIA
ISSSTE
HOSPITAL REGIONAL DE MONTERREY

Cuando hablamos de derivacion urinaria nos referimos a la accion de
cambiar el curso normal de la orina del lugar por donde normalmente
discurre

sdfdfs
¿Cual seria la derivacion urinaria ideal?

Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 97.
Introducción
No continentes
Continentes
Heterotópicos
Ortotópicos

Nefrostomía percutánea
Wein, A. (2012). Campbell-Walsh Urology 10th Edition. Elsevier. EUA.
Joseph A. Smith (2012). Hinman´s Atlas of Urologic Surgery Third Edition. Elsevier. Philadelphia, EUA.

Pielostomía
Se coloca el catéter en la pelvis renal, quedando exteriorizado en el flanco abdominal correspondiente
Complicaciones:
Infección urinaria y litiasis renal

Ureterostomía cutánea
Derivación de uno o los dos uréteres a la piel
Problemas fundamentales:
• Bacteriuria (35-100% )
• Pielonefritis (20%)
• Litiasis (2%)
• Estenosis del estroma (30-60%)

Anatomía quirúrgica
 Estomago
 Intestino
 Intestino delgado  Íleon,
yeyuno
 Colon
 Recto

Selección del segmento intestinal
 Condición del paciente
 Función renal
 Radioterapia pélvica previa
 Cirugía abdominal previa
 Tipo de derivación urinaria

DERIVACION NO CONTINENTE, HETROTOPICA

Derivación urinaria no continente (heterotópica)
 Gastrica
 Conducto yeyunal
 Conducto ileal
 Conducto colónico

Segmento Ventajas Desventajas
Estomago • Menos permeable
• Excreción neta de cloruro
• Produce menos moco
• Bacteriuria 20 %
• pH 6 a 7
• Alcalosis metabolica
hipocloremica
• Elevacion de gastrina
• Ulceracion
• Hipoproteinemia
• Anemia
• Retencion gástrica
• Pancreatitis
• Esteatorrea
• Fuga duodenal
Utilizar: Si el uso de I. Delgado condicionara al paciente mal
estado nutricional

Yeyuno • No descritas
Se aplica en
pacientes en
los que no es
posible
emplear colon
transverso
• Graves desequilibrios
hidroelectrolíticos
Utilizar solo cuando sea el único segmento disponible

 Conducto yeyunal

Íleon • Móvil • Obstrucción en 10 %
• Pequeño calibre • Esteatorrea
• Adecuada perfusión • Circulación enterohepatica
• Tubular de sales biliares
• Gran longitud • Bacteriuria en 60 %
De primera elección

 Conducto ileal
Los uréteres se anastomosan al íleon y el colon a la piel.

Colon
• Gran calibre
• No es afectado por la
radiación pélvica
• Menos problemas
nutricionales
• Obstrucción de 4 %
• Pocosdesequilibrios
hidroelectrolíticos
•
•
Fijo
Bacteriuria 80 %

Derivación urinaria no continente (heterotópica)
 Conducto colónico
Pacientes con larga expectativa de vida o con pelvis
radiadas.
El estoma se emplaza en el cuadrante inferior izquierdo.

Douglas M, McDougal JW. Campbell-Walsh Urology. Wein JA, ed.Filadelfia (USA): Saunders-Elsevier;
c2012. Chapter 85. Use ofintestinal segments in urinary diversion; p. 2411-49.e5

DERIVACION CONTINENTE, HETEROTOPICA

Derivación urinaria heterotopica continente puede dividirse en dos categorías
principales.
1) variaciones de la ureterosigmoidostomía:
• la sigmoidostomía ileocecal
• vejiga rectal
• operación sigmoidea de hemi-Kock
Stein JP, Buscarini M, DeFilippo RE, Skinner DG. Application of the T
pouch as an ileo-anal reservoir. J Urol 1999;162:2052–3.)

2da categoria de derivación continente:
Cateterismo intermitente limpio del reservorio construido para el drenaje de
orina a intervalos regulares
NO existe consenso que estime que un tipo de derivación cutánea es superior a otro
Controversia:
Segmento
Tecnica

continente
 mediante
(heterotopica)
1.-Ureterosigmoidostomia
evacuación
 Vejiga rectal
 Bolsa rectosigmoidea (MainzII)
 Bolsa de Kock

• En cada una de estas operaciones, los uréteres se trasplantan hacia el
muñón rectal.
• Esfínter anal -> continencia fecal y urinaria.
• Incontinencia urinaria y fecal combinadas
• Como consecuencia del daño al mecanismo del esfínter anal
durante el proceso de disección
• Determinar la competencia del tono del esfínter
• Spirnak y Caldamone,1986.
• Realizar
• Colonoscopia
VEJIGA RECTAL

Vejiga rectosigmoidea plegada:
´
• Mansoura, Egipto
• Crea una vejiga rectosigmoidea plegada con anastomosis de los uréteres a través de
túneles revestidos de serosa
• Ventaja
• crear un reservorio sigmoideo más grande, y previene el reflujo gracias al túnel
seroso para la anastomosis
• Riesgo
• acidosis hiperclorémica
• Exposicion a flora fecal del tracto urinario
• 26 al 35% de los casos se desarrolla con el tiempo estenosis ureteral que
requiere una reoperación
• cáncer rectal de 5 a 50 años, prom 21a

Kock
RECTO VALVULADO AMPLIADO
• En casos en los que no están disponibles los dispositivos para
estoma
• Invaginación proximal del colon sigmoideo
• limita la orina a una superficie menor: lo que minimiza el
desequilibrio electrolítico.
• Además, se coloca un parche de íleon en el recto para mejorar las
propiedades urodinámicas como reservorio de orina

Reservorio en T
Ileon marsupializado con doble
pliegue (mecanismo continencia
proximal)
Anastomosis al recto como parche
Ileon 30cm
10 cm implante en T
20cm parche
HEMI-KOCK

Después de la cirugía se realizan estudios radiológicos.
Enema de Gastrografin a través de un tubo rectal para asegurarse que la región
de la anastomosis ureterocolónica esté intacta.
Se debe comenzar con reposición de bicarbonato con citrato de potasio oral en
el posoperatorio inmediato
debido a que con frecuencia se desarrolla acidosis metabólica
hipopotasémica.

El procedimiento hemi-T con recto valvulado tiene una
ventaja teórica sobre la operación de recto valvulado:
• Debido a que el epitelio ureteral de transición no está en
contacto con el epitelio colónico, es menor el riesgo de
desarrollar un proceso maligno colónico.

Bolsa rectosigmoidea, Mainz II
Fisch y Hohenfellner describieron una variante de ureterosigmoidostomía en 1991, que
actualizaron en 1996.
crea un reservorio rectosigmoideo de baja presión de mayor capacidad

• La única diferencia entre esta operación y la ureterosigmoidostomía
estándar:
• reconfiguración parcial de la unión rectosigmoidea.
• reducción de la presión intracolónica,
• aumenta la capacidad sigmoidea y produce una mejor continencia
diurna y nocturna

Se han desarrollado numerosas técnicas quirúrgicas para derivación
continente en las que se vacía la orina a intervalos mediante
autocateterismo intermitente limpio.
Existen 4 técnicas generales para crear una zona de continencia
Cateterizable.
1ero
Para reservorios de colon derecho, aplicar técnicas apendiculares
• tubos seudoapendiculares formados de íleon o colon derecho +
plicatura de válvula ileocecal.
2.-Continente cutánea  requiere cateterismo

El 2do tipo de mecanismo de continencia utilizado en reservorios
del colon derecho
Es el íleon terminal afinado o imbricado con válvula ileocecal.
Aquí la técnica es bastante simple
• imbricación o plicatura de la región de la válvula ileocecal y afinamiento del
íleon proximal para formar una neouretra

El 3er principio quirúrgico utilizado para construir el mecanismo de continencia es
• la válvula en tetilla con invaginación
• la válvula en colgajo
La confección de válvulas en tetilla es el mecanismo de continencia de mayor demanda
técnica, y se asocia con las mayores tasas de complicaciones y reoperación.
• University of Southern California (Stein y cols., 1998) desarrolló la "bolsa en T", que
utiliza una válvula en colgajo.

La 4ta técnica de construcción de mecanismo continente
• válvula hidráulica
La premisa de esta técnica es que, al llenarse el reservorio, la presión dentro
de la válvula también aumenta y así se logra la continencia.
Este procedimiento se ha dejado de lado por el riesgo de estenosis del estoma

urinaria continente
Derivación
(heterotopica)
2.-Continente cutánea  requiere cateterismo
• Bolsa Kock
• Bolsa dobleT
 Bolsa de indiana
 Meinz I
 Mitrofanoff
 Bolsas gástricas

Reservorio ileal continente
Ileon 15- 20cm
10cm valvula
5-10cm parche
Invaginacion extremo ileal
Este procedimiento se abandonó debido a
la alta tasa de complicaciones y las
dificultades técnicas en la construcción del
reservorio.
BOLSA KOCK

BOLSA EN DOBLE T
Abol-Einein y Ghoneim describieron una técnica que crea un túnel seroso extramural dentro del cual se implantan
los uréteres.
• Este canal extramural crea un seudotúnel que impide el reflujo.
Este procedimiento quirúrgico tiene varias ventajas con respecto a la bolsa de Kock, y buena continencia a largo
plazo
• 100% de continencia diurna y nocturna y sin complicaciones tardías.
El segmento
isoperistáltico proximal de 10 a 12 cm se aísla; servirá como mecanismo
antirreflujo. El segmento distal de 12 a 15 cm se aísla y se rota en sentido
antiperistáltico, y es el que creará el mecanismo de continencia cutáneo

BOLSA INDIANA
• Indiana University 1987
• Valvula ileocecal reforzada
• Soporta trauma del cateterismo intermitente
• Reservorio 400-500cc
• Cerca de 30-40 cm de ciego y colon ascendente se
aíslan con aproximadamente 10 cm de íleon terminal y
el colon se destubuliza.

Refuerzo de la union ileocecal
INDIANA
• Puntos separados de Lembert irreabsorbibles en dos filas, a una distancia de 3 a 4 cm,
para la imbricación doble de la válvula ileocecal
MIAMI
• Colocar los puntos en bolsa de tabaco en la misma región ileal
TAMPA
• Sugiere la colocación de puntos de Lembert a cada lado del íleon terminal

MEINZ I
• Segmento intestinal más
largo.
• Se aísla una porción de ciego
y colon ascendente 10-15 cm.
• Adicional de íleon de 20 cm
• Pliegan formando una W
incompleta placa posterior
ancha

• La capacidad inicial del reservorio es mayor que en la bolsa
de Kock o en la bolsa en T.
• Se ha informado una capacidad promedio final mayor de
600 mL.
• Las presiones 23 cm H2O - 31 cm H2O.

Bolsa de Penn
La bolsa de Penn fue la primera
derivación continente que utilizó
el principio de Mitrofanoff
(1980)
• apéndice sirve como
mecanismo de continencia

Mitrofanoff 1980
Escisión del apéndice con un botón del ciego e invertirlo sobre sí mismo, y
luego hacer una reimplantación tunelizada.
Riedmiller y cols.1990
dejar el apéndice adherido al ciego e incluirlo en la tenia adyacente haciéndolo
rodar sobre sí mismo.

Puede ser versátil y asociarse con una alta tasa de éxito (91
% de continencia), la tasa de reoperación por
complicaciones fue del 33%.
Lograr una derivación cutánea continente en pacientes con
uréteres cortos

Actualmente
• Principal objetivo de la reconstrucción del tracto urinario inferior es lograr un
sistema que permita la micción voluntaria a través de la uretra del px
• Eliminando la necesidad de un estoma urinario cutáneo o de cateterismo
intermitente.
Derivación urinaria continente (ortotópica)

Desde la década de 1950, la reconstrucción del tracto urinario
inferior se desarrolló de 3 formas distintas:
1. variaciones de las formas de derivación urinaria con conducto
cutáneo (conducto íleal o colónico)
2. formas de derivación urinaria continente cutánea hacia la piel (como
la bolsa de Kock y la bolsa de Indiana)
3. más recientemente, la forma de derivación urinaria orto1ópica hacia
la uretra nativa intacta (neovejiga).

3 características principales
 Adecuada función del esfínter
 Volumen del reservorio de 300 - 500cc
 Baja presion
 Reconstrucción de intestino en forma esférica

Eleccion del segmento intestinal
Los reservorios de íleon destubularizado y colon tienen la mayor
distensibilidad y la menor probabilidad de generar contracciones
intermitentes de alta presión.
Distensibilidad
1. capa muscular circular ileon
2. circular de colon
3. longitudinal de íleon
4. longitudinal del colon

Reservorios ileales
Utilizan
• Segmento de íleon terminal 60 - 75 cm destubularizado y plegado
de diversas formas para crear una esfera
Modificaciones
• Variaciones en la técnica de plegado y en el manejo de los
uréteres y el mecanismo antirreflujo.

Reservorios ileales
Camey II
Bolsa de Hautmann
Reservorio de Kock
Studer

CAMEY II
Es una variacion de la tecnica Camey 1
• destubularización y plegado para eliminar la actividad peristáltica.

Neovejiga ileal (bolsa de Hautmann)
Reservorio ileal esférico de gran capacidad (configuración en W)
• construido para optimizar el volumen inicial y reducir la incontinencia nocturna
La posible desventaja de este reservorio es su gran capacidad inicial, que puede aumentar la
incidencia de retención urinaria tardía e incrementar la reabsorción de electrolitos del reservorio.

Reservorio ileal de Kock ortotópico ("hemi-Kock")
Kock se empleó por primera vez como reservorio ileal continente cutáneo con válvulas en
tetilla invaginadas en las asas aferente (antirreflujo) y eferente (continencia)
Evolucionó hacia una forma de derivación ortotópica en la que se mantuvo el asa invaginada
aferente para prevenir reflujo de orina.
Schreiter y Deliveliotis
• modificación del reservorio ileal de Kock ortotópico, con vejiga ileal en S

Complicaciones
• formación de cálculos sobre las grapas expuestas (5%)
• estenosis de la válvula aferente secundaria a un compromiso vascular (4%)
• evaginación o prolapso del asa aferente (1 %).
La dificultad técnica y las complicaciones asociadas + desarrollo de técnicas antirreflujo
alternativas eficaces
• hizo que se abandonara la técnica de válvula en tetilla invaginada de Kock, que actualmente
solo es de interés histórico.

Vejiga ileal de Studer
Studer y cols. (1989)
• Segmento ileal tubular aferente isoperistáltico largo.
• Se cree que el segmento largo impide funcionalmente el reflujo vesicoureteral durante la
micción con la maniobra de Valsalva
Es de fácil construcción y se ha convertido en la forma más popular de derivación ortotópica
Ventajas
• Simplicidad en su construcción
• No requiere el uso de grapas quirúrgicas
• Acomodar uréteres cortos.

La porción del reservorio utiliza la configuración en U con doble plegado descrita
originalmente por Kock

Reservorio colonico.
Neovejiga ortotópica construida completamente con colon es una buena opción
en pacientes con resecciones previas de intestino delgado o con enfermedad
ileal.
Los segmentos colónicos son menos distensibles que los ileales y tienen mayor
probabilidad de producir ondas de alta presión que causan incontinencia

Reservorios colonicos
Mainz III
Le Bag
Reservorio colon derecho
Reservorio sigmoideo

Reservorio Mainz ortotópico (Mainz III)
Bolsa Mainz Neovejiga Ortotopica
Segmento de ciego de 10-15 cm -> íleon de 20cm
Se elimina la válvula ileocecal
Configuracion en W
primera asa de la W formada por ciego y dos asas mediales por íleon

Bolsa ileocolónica (le Bag)
Se aísla
• 20 cm de colon ascendente y íleon tenninal
• Este reservorio se pliega y se rota 180 grados dentro dela
pelvis

Reservorio de colon y sigmoides
 Usa el colon derecho sin ileon
 Se aísla una porción de colon descendente y sigmoides de 35 cm se dispone en forma de U.
 Se realiza una incisión en la tenia medial de la U hasta un área cercana a la anastomosis
uretral

RESULTADOS Y COMPLICACIONES DE LAS NEOVEJlGAS
ORTOTÓPICAS
• Se observa un período de mejoría gradual en la continencia
diurna durante los primeros 6-12 meses
• Una mayor incidencia de incontinencia nocturna
persistente en un 20 a 50% de pacientes.

• Factores de riesgo de incontinencia diurna:
• edad avanzada (>de 65 años)
• uso de segmentos colónicos
• uso de técnicas que no preservan la inervación

La incontinencia nocturna:
• secuelas más molestas de las neovejigas se observa entre un 7 a 70% de los pacientes
• Promedio 28%.
Debido
• ausencia de estímulo neurológico y del reflejo del detrusor del esfínter a la disminución
del tono del esfínter durante la noche.
La incontinencia nocturna, al igual que la diurna
• mejoran al aumentar la capacidad funcional y disminuir la capacidad de absorción de la
mucosa
• Promedio de 24 meses.

Retencion urinaria:
• Se ha informado la falta de vaciado o la retención urinaria en 4 a 25%
de los pacientes con reconstrucción ortotópica
• + en mujeres.
• El desarrollo de retención suele ser un evento tardío y las tasas
informadas están influidas por el tiempo de seguimiento de los
pacientes.

Factores de riesgo de retención urinaria en pacientes con reservorio ortotópico:
• uso de una longitud intestinal excesiva para el reservorio (> 60 cm de íleon)
• procedimientos quirúrgicos que conservan la próstata
• conservan la inervación.
Se debe hacer un examen rectal o vaginal y cistoscopia en pacientes que
desarrollan retención
• descartar una estrechez en la anastomosis o recidiva del tumor.
Tx
• Autocateterismo intermitente
• Biofeedback

Si el paciente tiene una filtración
• preferible un drenaje percutáneo
• tubo de nefrostomía bilateral antes de realizar una reparación a cielo abierto.
Las complicaciones tardías primarias
• Infección urinaria
• Obstrucción ureteroileal o del asa aferente
• Estrechez ureteral
• Litiasis en el tracto superior o en el reservorio
• Incontinencia.

 Cálculos renales y en el
reservorio
 3 al 4% conductos
colónicos
 10 al 12% 
conductosileales
 20 %  reservorios
cecales

 Cálculos renales y en el reservorio
 Secundario a cuerpo extraño
 Secreción de moco
Infección crónica

 Desarrollo de cáncer
 La 6 % al 29%,
 Intervalo de 10 - 20 años
 Adenocarcinoma
 Pólipos adenomatosos
 Sarcomas
 Carcinoma urotelial

SEGUIMIENTO
Evaluación temprana (primeros 4 meses)
• Identificar estrecheces anastomóticas ureteroileales
• dificultades técnicas
• uréteres distales mal vascularizados.
Período medio (4 meses a 5 años)
• enfocado sobre todo en detectar recidiva del cáncer.
• presencia de cálculos o estenosis en el tracto superior y el reservorio.
Seguimiento a largo plazo (más de 5 años)
• cálculos en el reservorio
• obstrucción tardía del tracto superior
• carcinoma urotelial originado en la uretra o tracto superior.

Calidad de Vida
La mayoría de los estudios de calidad de vida han sido criticados por problemas
metodológicos que limitan las conclusiones.
La literatura publicada es insuficiente como para concluir que una forma de
derivación urinaria sea superior a la otra en base a los resultados de calidad de
vida relativa a la salud.

 Selección del paciente
 Sin afección tumoral uretra prostática ( mucosa, ductual o estromal)
 Mujeres sin afeccion tumoral del cuello vesical
 Creatinina  1,7 a 2,2 mg/dL o Cl Cr 35 ml/min
 Destreza manual para cateterismo
 Resección intestinal anterior

En pacientes femeninos y masculinos cuidadosamente seleccionados, se puede
hacer una reconstrucción ortotópica del tracto urinario inferior, luego de una
irradiación pelviana definitiva a dosis máximas
• esfínter urinario artificial en hombres
• cabestrillo en mujeres

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