Anatomia, Fisiologia de la micción, Alteraciones del suelo pélvico, Incontinencia Urinaria, UPAO, UROLOGÍA

1. INCONTINENCIA URINARIA
EDUARDO CANO LUJÁN

2. BASES ANATOMICAS

3. CONTINENCIA
MECANISMOS DE CONTINENCIA DE LA URETRA
Receptores alfa adrenérgicos (constricción)
Sello uretral
Submucoso
Esfínter
ELEMENTOS EXTRINSECOS
Pasivos
Activos

4. MECANISMOS DE CONTINENCIA INTRÍNSECOS: FACTORES PASIVOS & ACTIVOS
•Receptores alfa-adrenérgicos: Producen una contracción muscular mediante liberación de Na+
•Tejidos elásticos y de colágeno
•Músculo liso: Continuación del detrusor
•La mucosa y submucosa: Son importantes para la transmisión de la presión oclusiva. Son altamente vascularizadasy se congestionan favoreciendo la oclusión. Es el componente pasivo que más peso tiene en el cambio del lecho uretral.
•Epitelio uretral: Coaptación

5. ELEMENTOS EXTRÍNSECOS
Pasivos: La ubicación intraabdominal de la uretra la somete a una presión pasiva
Activo: ↑PIAContracción refleja de los músculos del piso pélvico, especialmente, del elevador del ano

7. Para comprender la incontinencia urinaria y sus mecanismos de producción es necesario conocer la fisiología de la micción.
•El ciclo miccional consta de 2 fases:
a) fase de llenado o almacenamiento
b) fase de eliminación, vaciado o micción.

8. DEFINICIÓN
•La Sociedad Internacional de Continencia define la incontinencia urinaria como la pérdida involuntaria de orina por el meato uretral, objetivamente demostrable y de una magnitud tal que constituye un problema higiénico o social.

9. -Sexo
-Edad avanzada
-Embarazo
-Parto vaginal
-ITU
-Diabetes mellitus
-Restitución estrogénica por vía oral
-Índice de masa corporal alto
-Deterioro funcional y cognitivo
-Trastornos neurológicos
-Prostatectomía
FACTORES DE RIESGO

10. INCONTINENCIA DE ESFUERZO
Pérdida involuntaria de orina que aparece concomitantemente con algún esfuerzo realizado por el paciente. Ejemplo: tos, levantamiento objetos pesados.

11. CAUSAS
A-Hipermovilidad de uretra por perdida de soporte de la unión uretra-vesical.
Aumento de pres. intra abdominal
Desplaza la vejiga y cuello hacia afuera
Desproporcionado aumento de PIV mayor que uretral.
Perdida de orina.
B.-Deficiencia intrínseca del esfínter uretral.
Mujeres de edad avanzada.
Mujeres con hipoestrogenismo.
Traumatismos
Post Rx. Tx. O IQ fallidas.

12. CARACTERISTICAS URODINAMICAS
•Perfil de la presión
•Longitud uretral funcional
•Respuesta al esfuerzo
•Incremento del Volumen en la presión uretral de cierre
•Respuesta a la distensión de la vejiga y cambio postural

13. •Precedido de un fuerte deseo de micción
•No guarda relación con llenado vesical
•Se asocia a polaquiuria y nicturia (VSA)
•CARACTERÍSTICAS:
Inestabilidad del detrusor
Componente esfinteriano Normal
•CAUSAS:
•Contracción idiopática no suprimida del detrusor.
•Inestabilidad (envejecimiento)
•Hiperreflexia: Enfermedades Neurológicas: esclerosis múltiple, ECV. Parkinson.
•ITU Crónica o aguda.
INCONTINENCIA DE URGENCIA

14. INCONTINENCIA URINARIA MIXTA
El paciente refiere sintomatología compatible con los 2 tipos anteriores. Se asocia a hiperactividad del detrusor y un trastorno del sistema esfinteriano.
INCONTINENCIA POR SOBREFLUJO
La vejiga se encuentra distendida por imposibilidad de vaciarse. Existen 2 subtipos:
a)Obstructiva: en caso de hipertrofia prostática, estenosis uretral, disinergia vésico-esfinteriana.
b) Insuficiencia contráctil del detrusor:
Idiopático.
Secundario : Medicamentos. Padecimientos neurológicos:
Diabetes
Lesiones bajas de vejiga
Cirugiapelvicaradical

15. INCONTINENCIA NEUROLÓGICA:
Puede dividirse en:
Activa (Sobreactividad del detrusor neurogenico):
Lesiones suprasegmentarias o de la neurona motora superior
Pasiva (Mecanismo esfinteriano débil o ausente):
Centro de la micción
Lesiones más distales
INCONTINENCIA POR FALTA DE CONTINUIDAD POR DEFORMIDADES:
Defectos del uréter, vejiga –uretra
Congénitos : ureterectopico, diverticulosureterales.
Traumatismos : cirugias, partos , Rx de Tx., fistulas.

16. DIAGNÓSTICO
•Anamnesis o historia clínica
•El examen físico
•Estudio cistografico
•Estudio urodinámico.
•Éstos se pueden complementar con las determinaciones analíticas y el diagnóstico por imagen.

17. ANAMNESIS
Realizar una historia clínica detallada que incluya :
-DATOS DE LA PÉRDIDA DE ORINA (cantidad, fecha de inicio, evolución, en qué posición se da, su relación con esfuerzos, existencia o no de urgencia miccional previa, síntomas asociados como disuria, polaquiuria, etc.),
-FRECUENCIA DE MICCIÓN DIURNA Y NOCTURNA.
-TIEMPO INTERMICCIONAL Y ANTECEDENTES PERSONALES DEL PACIENTE
-HISTORIA.

18. EXAMEN FÍSICO
-Se debe confirmar que se trata de una pérdida de orina involuntaria y objetiva.
-Se inicia con la palpación abdominal para determinar si existe globo vesical.
-A continuación se realiza una exploración neurológica
-valorar si existe incontinencia de esfuerzo mediante la maniobra de Valsalva.
-En el hombre se debe realizar una exploración prostática mediante tacto rectal
-En la mujer se debe valorar la existencia de prolapso genital.
-Evaluación de la motilidad uretral mediante el test del hisopo
-Prueba de Bonney

19. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
•Deben incluir:
-Hemograma completo, úrea y creatinina séricas: para valorar la función renal.
-Examen completo de orina y Gram sin centrifugar: permite estudiar la orina y su sedimento.
-Urocultivo: para descartar ITU.
-Ecografía renal, vesical y prostática: permite una valoración morfológica e identificación de algunas patologías como causas de la incontinencia.
-Urografía intravenosa excretoria: útil en caso de sospecha de fístulas urinarias o uréteres ectópicos.
-Estudio urodinámico: explora la actividad funcional del aparato urinario inferior en la fase de llenado y vaciado vesical.

20. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
•Se debe hacer con las siguientes patologías:
-ITU sintomática (la incontinencia es debido a la disuria)
-Uretritis/vaginitis atróficas (causan disuria y urgencia con incontinencia)
-Depresión
-Limitación de la movilidad (pacientes geriátricos),
-Enclavamiento fecal (por estimulación de los receptores para opiáceos, suelen presentar incontinencia urinaria de urgencia o por rebosamiento).

21. TRATAMIENTO
•A. Medidas higiénico dietéticas: entrenamiento de la vejiga mediante ejercicios que tonifican la musculatura del suelo pélvico (ejercicios de Kegel).
•B. Tratamiento paliativo: pañales absorbentes, bolsas colectoras de orina.
•C. Terapia farmacológica: indicado para casos de:
-Incontinencia de urgencia secundaria a inestabilidad vesical. : Tolteridona, trospium, Toxina botulínica A intravesical, Resiniferatoxina, agonistas orales beta- adrenérgicos (Investigación)
-Incontinencia de esfuerzo:

22. •D. Tratamiento invasivo: autocateterismo intermitente en casos de incontinencia por insuficiencia contráctil del detrusor. (IS)
•E. Tratamiento quirúrgico: depende del tipo de incontinencia.
•F. Otros tratamientos:
Estimulación eléctrica intravaginal, neuromodulación sacra, inyección intravesicalde toxina botulínica A, etc.
EN LA INCONTINENCIA DE ESFUERZO:
a)Cistouretropexia de Marchall Marchetti Krantz(MMK):
b)Colposuspensión de Burch:
c)Cabestrillos o slings: Es el ultimo que se usa en Incontinencia de Urgencia
d) CVST

23. PRONOSTICO
•La técnica de cabestrillo o slings muestran tasa de éxito de 87,1% y 92,9% dependiendo del material utilizado autólogo (fascia) y sintético, respectivamente. Otras técnicas quirúrgicas, y el tratamiento farmacológico alcanzan tasas menores de éxito. En un 2-10 % de casos es común la recidiva del cuadro y la necesidad de una segunda intervención.

25. GRACIAS POR SU ATENCIÓN