FRACTURA NASAL: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO. I PARTE.e

Email: ejcalderonf@hotmail.com
25-10-2015
HOSPITAL “LA CALETA”
Chimbote-Ancash-Perú
SERVICIO DE CIRUGÍA DE CABEZA, CUELLO Y MAXILOFACIAL
FRACTURA NASAL: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
PARTE: I
Dr. Edwin José Calderón Flores
Cirujano de Cabeza, Cuello y Maxilofacial
CMP: 23884 RNE: 18918
Introducción
La prominencia y delicada estructura de la nariz determina que las fracturas
nasales sean las lesiones faciales más frecuentes,llegando a representar el
40 a 50% del total. Los deportes, caídas y asaltos son los mecanismos
habituales responsables de la mayoría de las fracturas nasales, con el
consumo de alcohol como un importante factor contribuyente en muchos
casos. Los varones se ven afectados aproximadamente dos veces más que
las mujeres, tanto en la población adulta y pediátrica, con un pico de mayor
incidencia durante la 2ª y 3ª décadas de la vida. La deformidad, tumefacción,
epistaxis y equimosis periorbitaria son signos que sugieren fractura nasal,
mientras que la crepitación ósea y la movilidad del segmento nasal son
diagnósticos.
Aunque la fractura nasal es considerada a menudo una lesión de menor
importancia, un diagnóstico inadecuado y manejo tardío pueden producir
importantes defectos funcionales y estéticos a largo plazo. La deformidad
externa, obstrucción nasal, perforación septal y otras complicaciones (Ej.
sinusitis crónica) persistirán y, a veces, empeoraran meses o años después
de la lesióninicial. Las lesiones enlos niños puedenconducira un devastador
retraso en el crecimiento de la nariz y del tercio medio facial. La evaluación
minuciosa y el manejo adecuado de las lesiones nasales pueden reducir el
riesgo de estas secuelas.
Anatomía
Para fines descriptivos y topográficos podemos dividir la nariz en tercios:
superior medio e inferior (Fig. 1).

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A. B
Figura 1. A y B. Anatomía nasal por tercios: superior, medio e inferior
o El tercio superior de la nariz o bóveda ósea es una estructura de
sostén,en formade pirámide,muy dura y resistente.Está formadapor
los huesos nasales, en la parte anterior y por las apófisis ascendentes
de los maxilares, lateralmente (Fig. 2). Hacia arriba, el espesorde los
huesos nasales es mayor por encima del nivel de la línea intercantal y
a medida que se acercan a la sutura nasofrontal. Debajo de la línea
intercantal, los huesos nasales son más delgados y se unen hacia
adelante con los cartílagos laterales superiores en un punto de la línea
media definido externamente como Rhinion (Fig. 3).
En la superficie interna de la nariz, la lámina perpendicular del
etmoides se fusiona en la línea media con los huesos nasales para
proporcionarun apoyo adicional a la pirámide nasal; esta construcción
crea una estructura de “tienda de campaña”: la lámina perpendicular
deletmoides representaelmástil y los huesos nasales representanlas
paredes laterales de la carpa (Fig. 2). Esta interrelación ayuda a
explicar la susceptibilidad del septum a las lesiones, por las fuerzas
transmitidas desde la nariz externa a la lámina perpendicular del
etmoides (Fig. 4 y 5).
Figura 2. Bóveda ósea

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Figura 3. La línea intercantal demarca el punto de transición entre el hueso más grueso
nasal, superior y el hueso más delgado, inferior. La mayoría de las fracturas nasales
ocurren debajo de este nivel.
Figura 4. Elementos anatómicos de la nariz y estructuras adyacentes.
Figura 5. Fuerzas transmitidas desde un impacto lateral en el hueso nasal dando como
resultado la fractura de la lámina perpendicular del etmoides.

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o El tercio medio de la nariz está compuesto por los cartílagos laterales
superiores (triangulares) y el segmento dorsal del cartílago cuadrangular.
Estas estructuras forman una unidad y están separados sólo en el tercio
inferior por tejido fibroso. Los cartílagos laterales superiores, en su parte
cefálica,entran por debajo del borde inferior de los huesos nasales (hasta
8 a 10 mm) a los cuales está unido por finos ligamentos, asegurando una
sólida unión fibrosa conocida como la zona trapezoidal (Fig. 6 y 8). En su
porción anterior se unen al septum formando una cúpula o vértice cuyo
ángulo forma la válvula interna, fundamental para el buen funcionamiento
de la mecánica respiratoria nasal. Inferiormente se articulan con el borde
cefálico o superior de los cartílagos alares (cartílagos laterales inferiores).
Esta unión fibrosatambién forma parte de la válvula interna. Lateralmente
los cartílagos laterales superiores no se articulan con la pirámide ósea;más
bien, están unidos con las apófisis ascendentes de los maxilares por una
aponeurosis fibrosa en la que se puede encontrar los cartílagos
sesamoideos. Por lo tanto, la preservación de estas uniones de los
cartílagos laterales superiores con el hueso nasal y el tabique es crucial
para prevenir la desestabilización.
Figura 6. La fuerte conexión fibrosa entre los huesos nasales y los cartílagos laterales
superiores (área trapezoidal) proporciona estabilidad en el tercio medio de la nariz.
o El tercio inferiorde la nariz está formadoprincipalmente porlos cartílagos
alares además de los cartílagos sesamoideos (accesorios) y el tejido
conectivo fibroso graso que definen los orificios nasales lateralmente. Los
cartílagos laterales inferiores (alares) son estructuras bilobuladas que no
contactan con los bordes óseos de la apertura piriforme, y están sujetas
mediante uniones fibrosas a los cartílagos laterales superiores. Son dos
estructuras cartilaginosas que funcionan, en su conjunto, como un muelle
capaz de resistir pequeños traumatismos, de manera que proporcionan
elasticidad a la punta nasal, impiden el colapso de las alas nasales en la

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inspiracióny permitenla recuperaciónde la formade la punta nasal cuando
ésta es aplastada o desplazada. Están compuestas portres porciones que
se denominan crus o crura: lateral, medial e intermedia, que tienen un
papel importante en la definición de la punta nasal. Estos cartílagos están
interconectados como una sola unidad por un tejido conectivo fibroso
transversal, llamado ligamento interdomal. El soporte estructural de la
punta es proporcionado principalmente por el tamaño, forma y resistencia
de los cartílagos laterales inferiores, le sigue en importancia el
cabalgamiento y las uniones fibrosas de la parte superior de la crus lateral
sobre el borde inferior del cartílago lateral superior y las uniones
ligamentosas entre las crus mediales entre sí, y entre estas con el borde
caudal del septum caudal. Las crus mediales forman la columela pero no
contactan con el septum, existe un espacio denominado septo
membranoso (Fig. 7 y 8).
Figura 7. Cartílagos laterales inferiores (alares)
Los cartílagos sesamoideos son un conjunto de cartílagos de menor tamaño,
envueltos en tejido fibroso que unen los cartílagos alares con los huesos de
la abertura piriforme del maxilar superior y actúan como los amortiguadores
de los coches (serían como dos pilares, uno a cada lado, donde se sostiene
la bóveda formada por la crus lateral).
Figura 8. Elementos cartilaginosos de la nariz. 1. Crus medial; 2. Crus intermedia; 3. Crus
lateral; 4. Cartílagos sesamoideos; 5. Ligamento interdomal; 6. Ligamento
intercartilaginoso.

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El septum es un elemento clave en la estructura de toda la nariz (Fig. 9). Es
una estructura laminar osteocartilaginosa ubicada en la parte media de la
pirámide nasal, de disposición vertical y anteroposterior, forma la pared
interna de ambas fosas nasales. El septum óseo,posteriorse compone de la
lámina perpendicular del etmoides, superiormente, y el vómer en forma de
cuña, inferiormente; y contribuciones más pequeñas de las crestas nasales
de los huesos palatinos y maxilares a la base del vómer, terminando hacia
adelante en la espina nasal anterior.
El septum cartilaginoso o cartílago cuadrangular es una lámina vertical de
cartílago hialino, que se articula atrás y arriba con la lámina perpendiculardel
etmoides, arriba y adelante con los huesos nasales, y más abajo, con los
cartílagos laterales superiores. Distalmente llega hasta la punta de la nariz,
donde se le adosan los cartílagos alares. Por debajo, hacia el piso nasal se
articula en dirección caudal con el borde superior del vómer y en dirección
rostral con las crestas nasales de los maxilares que forman un surco óseo
(en la que encaja la porción inferior engrosada del cartílago cuadrangular).
Esta articulación no se realiza directamente con el cartílago cuadrangular,
sino que las fibras del cartílago, pericondrio y el periostio de las crestas
nasales maxilares se intercambian, dando lugar a que las fibras
pericondriales del lado derecho se unan a las fibras periósticas del lado
izquierdo. La presencia de tejidos conectivo y adiposo laxos entre estas
articulaciones asegura la flexibilidad delcartílago cuando se somete atensión
por presión dorsal y disminuye así el riesgo de fractura. Con el traumatismo
nasal puede presentarse laseparaciónde estos dos elementoso suluxación.
Por otro lado la articulación entre el vómery las crestas nasales maxilares es
sólida. Esta articulación representa la zona basal sobre la cual todas las
estructuras nasales suprayacentes reposan. La movilidad del cartílago en el
surco de las crestas nasales maxilares ayuda a prevenirlas fracturas septales
permitiendo una rotación lateral ligera durante la compresión del septum. A
nivel de la espina nasal anterior del maxilar la unión es tan sólo fibrosa. Un
contrafuerte osteocartilaginoso engrosado a lo largo de la unión
septoetmoidal es el puntal principal para el dorso óseo y cartilaginoso,
mientras que un septo caudal grueso proporciona la mayoría del soporte de
la punta nasal.

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Figura 9. Septum nasal.
Irrigación
La vascularización de las fosas nasales depende de dos sistemas,elsistema
de la arteria carótida interna y el de la carótida externa. (Fig. 10):
o Sistema de la carótida interna: irriga la mitad cefálica de la pirámide,
porción superior del tabique y paredes laterales de las fosas nasales. De
este sistemasurgen las siguientes ramas de la arteria oftálmicaque irrigan
la nariz interna (parte superior) y la nariz externa:
o La arteria etmoidal anterior va a irrigar el tercio anterior del tabique y
la pared lateral de la nariz.
o La etmoidal posterior que es más delgada que la anterior, da ramas
destinadas al cornete superior y la zona alta del tabique (área
olfatoria).
o La arteria nasal dorsal (que se anastomosa con la arteria angular
rama de la arteria facial) y la arteria nasal externa irrigan la nariz
externa.
o Sistemade la carótida externa: irriga la mitad inferior de las fosas nasales,
cornetes y senos paranasales. De este sistemasurgen la arteria facial y la
arteria maxilar interna.
o La arteria facial da lugar a la arteria labial superior(que se anastomosa
con su homóloga contralateral, formando la arcada labial superior); y
la arteria angular. De la arcada labial superior surge la arteria del
subtabique (arteria columelar) que emite ramas septales,para la parte
anteroinferior del septum; y ramas vestibulares. La arteria nasal

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lateral, da dos o tres ramas, para el ala, el dorso y lóbulo nasal. Las
ramas más distales forman anastomosis con la rama contralateral y la
arteria columelar (Fig. 11).
o La arteria maxilar interna da lugar a la arteria suborbitaria y a su rama
terminal, la arteria esfenoplatina:
 La arteria infraorbitaria, consus ramas nasales, irriga la pared lateral
de la nariz externa.
 La arteria maxilar pasa a llamarse esfenopalatina cuando atraviesa
el agujero del mismo nombre y se divide en dos ramas: la rama
medialo nasopalatina (también llamada arteria septal o arteria nasal
posteroseptal) que aporta la mayor irrigación a la región posterior
del septum;y la rama lateral o arteria nasal posterolateral que irriga
la pared lateral nasal mediante ramificaciones que alcanzan los
cornetes y meatos medio e inferior.
o El plexo de Kiesselbacho área de Little (Fig. 12. A): plexo arterial localizado
en la región anterior e inferior del tabique, inmediatamente posterior a la
unión mucocutánea (vestíbulo nasal con mucosa septal) que está
constituido por la anastomosis de ramas provenientes de: arteria
nasopalatina, arterias etmoidales anterior y posterior, ramo incisivo de la
arteria palatina descendente y ramos septales de la arteria del subtabique
(arteria labial superior del facial).
o El plexo o área de Woodruff (Fig. 12. B): se observa debajo del extremo
posteriordel cornete inferior, donde las ramas de la arteria esfenopalatina
se anastomosan con ramas de la arteria faríngea.
o En el adulto el 70% de la sangre proviene del sistema carotideo externo a
través de la arteria maxilar interna.
o El drenaje venoso sigue a lo largo de los vasos arteriales y desemboca a
través, ya sea la vena facial y el plexo pterigoideo en la vena yugular
interna, o a través de la vena oftálmica en el seno cavernoso.
A B.
Figura 10. A. Irrigación de la pared lateral de las fosas nasales, B. Irrigación del septum
nasal.

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Figura 11. Irrigación de la nariz externa
A B
Figura 12. A. Plexo de Kiesselbach, B. Plexo de Woodruff.
Inervación
La inervación sensitiva de la nariz es suministrada por las dos primeras
divisiones delnervio trigémino:los nervios oftálmico (V1) y maxilar (V2) (Figs.
13 y 14).
o El nervio infratroclear (o nasal externo) y elnervio etmoidalanterior (o nasal
interno) son ramas del nervio nasal (nasociliar), que es rama del nervio
oftálmico (V1).
o El nervio infratroclear se distribuye por la piel de la raíz del dorso de
la nariz.
o El nervio etmoidal anterior se divide en dos ramas: externa e interna.
La rama interna baja por el tabique y sus ramas colaterales se

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distribuyen por su mucosa. La rama externa se divide rápidamente
en un filete anterior y otro posterior. El filete posterior proporciona
ramas a las cabezas de los cornetes superior y medio. El filete
anterior (nasolobar) se distribuye por la piel del lóbulo de la nariz y la
punta nasal.
o El nervio infraorbitario, nervio dentario anterior, nervio esfenopalatino,
nervio palatino anterior, son ramas del nervio maxilar (V2)
o El nervio infraorbitario (ramas nasales) inerva las paredes laterales
de la nariz.
o Nervio dentario anterior aporta fibras a la punta y la columela nasal.
o Nervio esfenopalatino, emite varias ramas terminales siendo de
importancia para las fosas nasales:
 Nervios nasales superiores (o esfenopalatinos externos) penetran
en las fosas nasales por el agujero esfenopalatino y sus ramas
mediales se distribuyen por los cornetes y meatos superior y
medio; y sus ramas laterales envían fibras al septum nasal.
 Nervio nasopalatino (o esfenopalatino interno) atraviesa el
agujero esfenopalatino y recorre diagonalmente el tabique nasal,
atraviesa el conducto palatino anterior e inerva a la mucosa
palatina de incisivos y caninos superiores.
 Nervio palatino anterior en su recorrido intracanalicular (conducto
palatino posterior) emite una rama (a veces dos) que perfora la
lámina perpendicular del hueso palatino (nervio nasal inferior) y
que se distribuye por la mucosa del cornete y meato inferior.
o El septum es inervado por la rama interna del nervio etmoidal
anterior, las ramas laterales de los nervios nasales superiores y por
el nervio nasopalatino.
A B
Figura 13. A y B. Inervación sensitiva de la nariz externa.

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A B
Figura 14. A y B. Inervación sensitiva de la nariz externa.
Fisiopatología
Comprenderel proceso porel cual se producenlas fracturas nasales y como
lesiones en áreas clave de apoyo pueden alterar la apariencia y función son
esenciales para un tratamiento adecuado:
o La proyección de la nariz y las estructuras de soporte, relativamente
frágiles, la hacen especialmente susceptibles a fracturas.
o El hueso nasal, más delgado debajo de la línea intercantal, se fractura con
mucha más facilidad que el hueso más grueso, que se encuentra por
encima de esta la línea.
o Variables como fuerza, dirección del impacto, naturaleza del objeto
impactante, edad del paciente y otros factores del huésped influyen en el
patrón de lesiones.
o Las porciones cartilaginosas de la nariz externa son capaces de absorber
una mayor cantidad de fuerza sin fracturarse, en comparación con los
componentes óseos.
o Los golpes laterales son los responsables de la mayor parte de las
fracturas nasales (Fig. 15).En los pacientes jóvenes suelenproducirdesde
fractura y hundimiento de un solo hueso nasal hasta fracturas y
dislocacionesde grandes fragmentos (Fig. 16), mientras que en pacientes
de edad avanzada producen fracturas conminutas debido a que estos
últimos tienen huesos más densos y frágiles.

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Figura 15. Los golpes laterales suelen producir desde fractura y hundimiento de un solo
hueso nasal hasta fracturas y dislocaciones de grandes fragmentos,
Figura 16. Los golpes laterales pueden producir fracturas y dislocaciones de grandes
fragmentos.
o Los golpes frontales directos aplicados sobre el dorso nasal producen
fracturas de la parte delgada de los huesos nasales con reducción de la
proyecciónnasal y aumento en la rotación de la punta con mayor o menor
grado de telescopaje nasal y en los casos de mayor intensidad causan
fracturas nasoetmoidales.
o En los casos de trauma frontal grave, la reducción de la proyección nasal
y el aumento de la rotación de la punta son indicativos de fractura y
telescopaje delas porciones cartilaginosas de la nariz anterior y el septum
caudal.

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o Los niños tienen más lesiones cartilaginosas y fracturas en tallo verde
debido a la mayor proporción de cartílago nasal y por la osificación
incompleta de los huesos nasales.
o La avulsión y la dislocacióndel cartílago lateral superior del hueso nasal y
el septum producirá un aspecto ahuecado de la porción media de la nariz.
Esta lesión también puede romper la arteria nasal externa a medida que
sale entre el hueso nasal y el cartílago lateral superior, lo que provoca un
hematoma dorsal (Fig. 17. A y B)
A B
Figura 17. A y B. Desarticulación del cartílago lateral superior. Generalmente es
debido a un fuerte golpe en el tercio central de la nariz. El cartílago lateral superior se
puede avulsionar del hueso.
o La lesión septal es uno de los elementos más cruciales de la deformidad
nasal y disfunción.Las porciones deltabique que tiendena fracturarse más
fácilmente se encuentran alrededor del ángulo septal superior, la zona
centro-dorsal del cartílago cuadrangular, y la parte posterior de la lámina
perpendicular del etmoides.
o Las lesiones septales más frecuentes en los traumatismos leves se
producen en su parte más caudal causando fracturas del septum o
dislocaciones a lo largo del surco vomeriano; las provocadas por más
intensidad con frecuencia ocasionan fracturas septales a través de los
cartílagos cuadrangulares más delgados.
o Los traumatismos de mayor intensidad, con fuerzas frontales o laterales,
pueden producir una fractura del septum cartilaginoso en forma de “C” a
través del septum cartilaginoso y la lámina perpendiculardel etmoides. En
estos casos eltabique estafracturado ydislocado sobre elsurco delvómer.
o La fractura septalmás frecuente tabique es en direcciónverticalseparando
la parte anterior de la posterior.El cartílago septal posee cierta elasticidad
que se libera al producirse un desgarro del pericondrio causando una
tendencia a la desviación que aumenta durante la curación.
En ocasiones se produceuna superposiciónde los fragmentos fracturados

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con “telescopado” del septum. Al quedar acortado el tabique en su
proyección antero-posterior se observa una retracción de la porción
cartilaginosa con la consiguiente pérdidade proyección y altura nasal, giba
nasal en la unión osteocartilaginosa, reducción de la proyección de la
columela y verticalización de la misma.
o El fracaso para reducir las fracturas septales es responsable en muchos
casos de la proyecciónnasal disminuida y la desviaciónlateral después de
intentos fallidos de reducción cerrada.
o La transmisión de las fuerzas de impacto de los huesos nasales y los
cartílagos laterales superiores también pueden dar lugar a la dislocación
del septum de la cresta maxilar, por lo tanto, desestabiliza más las
estructuras superpuestas y agrava la obstrucción de la vía aérea.
Lesiones asociadas
La lesión en las estructuras que rodean la nariz a menudo se produce en los
casos de impactos de alta velocidad, como las sufridas en accidentes de
vehículo motorizado.
o La epifora, por la interrupción del sistema de drenaje lagrimal, se produce
en el 0,2% de las fracturas nasales.
o Lesiones graves con fractura de ambos huesos lagrimales y el complejo
etmoidalse asocian con fracturas nasales deprimidas porfuerzas dirigidas
frontalmente.
o La ampliación de la distancia intercantal causada por el desprendimiento
de los tendones cantales mediales es un aspecto clásico de estas
fracturas, y estos son más conocidas como fracturas complejas naso-
etmoido-orbitarias.
o La inestabilidad delpaladar duro y la mordidaabiertasonsignos de fractura
Le Fort, mientras que la deformidad malar unilateral y la asimetría facial
sugieren una fractura compleja cigomatomaxilar.
o El trauma significativo alas porciones superioresdelesqueletofacialpuede
estar asociada con fractura del seno frontal, la fractura de la placa
cribiforme y desgarros durales que conducen a neumoencéfalo y rinorrea
de líquido cefalorraquídeo.
Clasificación
o Debido alas variaciones en la anatomía individual y la etiología deltrauma,
se puedenencontrar varios tipos diferentes de lesiones nasales (Fig. 18).

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Figura 18. Ejemplos de patrones de fractura nasales.
o Aunque ha habido muchos intentos de aplicar un esquemade clasificación
que abarque todas las fracturas nasales, la amplia variedad de lesiones ha
impedido la aceptaciónde un único sistemaque tenga aplicación práctica.
Las descripciones anatómicas de lesiones nasales a menudo se centran
en el patrón de fractura de los huesos nasales, pero no incluyen
componentes cartilaginosos o, no describen la participación de las
estructuras circundantes.
o La clasificación de Rohrich divide las fracturas nasales en cinco grupos
diferentes:
I. Fractura simple unilateral.
II. Fractura simple bilateral
a. Unilateral
b. Bilateral
c. Frontal
III. Fractura conminuta
IV. Fractura compleja (huesos nasales y septo)
a. Con hematoma septal asociado
b. Con laceraciones nasales
V. Fractura naso-etmoido-orbitaria
o Debe ser documentado el daño septal en aquellas fracturas que han
causado la desviación o dislocación de la cresta maxilar. También deben
incluirse en la descripción las fracturas que involucran estructuras
adyacentes como el maxilar, hueso lagrimal, complejo etmoidal o seno
frontal.
o Murray y Maran intentaron clasificar las fracturas nasales y el septum en
siete grupos anatómicos utilizando datos obtenidos de experimentos en
cadáveres.Lapublicaciónse popularizó porponerde relieve la importancia

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del manejo del septum para el éxito de la reducción, pero la clasificación
no ha sido ampliamente aceptada por su complejidad.
o Otro método de clasificación se basa en la dirección de la fuerza de
impacto. Las lesiones de tipo lateral, más comunes,tienden a tener menos
severidad y un mejor pronóstico que los tipos frontales. Se observa una
incidencia significativamente mayor de defectos anatómicos y funcionales
residuales en las lesiones frontales en comparación con las lesiones
laterales.
o Stranc y Robertsondesarrollaron un sistema de clasificaciónde estos dos
grupos principales, pero con mayor detalle del tipo frontal en tres planos
diferentes que sondeterminados porla profundidad de la lesión en la punta
nasal (plano del 1 al 3) (Fig. 19 y 20). Cada plano sucesivo se asocia con
una mayor probabilidad de deformidad residual después de la reducción.
Así tenemos:
o Plano 1, son aquellas que afectan la porción más anterior de los
huesos nasales y el septum.La lesión incluye daños a la espina nasal
anterior, el septum anterior, o los extremos inferiores de los huesos
nasales. Se puede encontrar dislocación y telescopaje de los
cartílagos laterales superiores y el septum.
o Plano 2, afectan más extensamente los huesos nasales y el septum y
presentan lesión de la apófisis ascendente del maxilar, pero no
compromete los rebordes orbitarios. El septum tiene una significativa
desviación y puede carecer de estabilidad para soportar el dorso
nasal.
o Plano 3, afectan a ambas apófisis ascendentesdelmaxilar y al hueso
frontal, siendo en realidad fracturas naso-etmoido-orbitarias. Los
pacientes con esta lesión tienen por lo general otra fractura del tercio
medio facial y de la base del cráneo; los huesos y el septum están
severamente conminutados y solapados. La cirugía para lesiones en
el plano 3 a menudo es incapaz de restablecerplenamente el aspecto
y función nasal preexistente, en particular si los componentes del
complejo etmoido-orbitario de la lesión no son reconocidosy tratados
adecuadamente.

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Figura 19. Clasificación de Stranc y Robertson de lesiones de impacto frontal. Una vista,
lateral de planos 1, 2, y 3. B, Lesión Plano 1. C, Lesión Plano 2. D, Lesión Plano 3.
Figura 20. Clasificación de Stranc y Robertson de lesiones de impacto frontal. Una vista,
lateral de planos 1, 2, y 3.
o Otra clasificación propuesta, es una modificación del sistema de
clasificación propuesto por Rohrich y Adams, y considera 5 tipos de
fractura (1 al 5) teniendo en cuenta simetría, estado del tabique, y la
gravedad general de la lesiones:
o Tipo I. Simple recta. Fractura desplazada unilateral o bilateral sin
desviación de la línea media.

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o Tipo II. Simple desviada. Fractura desplazada unilateral o bilateral con
desviación de la línea media.
o Tipo III. Conminución de los huesos nasales. Conminución bilateral de
los huesos nasales y septum “torcido”conpreservacióndel soporte del
septum en la línea media que no interfiere con la reducción ósea.
o Tipo IV. Fractura septal y nariz severamente desviada. Fractura nasal
unilateral o bilateral con desviación o interrupción de la línea media
nasal, ya sea secundaria a fractura septal severa o luxación septal.
Puede estar asociada con conminución de los huesos nasales y el
septum interfiere con la reducción de las fracturas.
o Tipo V. Fractura septal y nasal compleja. Lesiones graves incluyendo
laceraciones y trauma de tejidos blandos, ensillado agudo de la nariz,
lesiones abiertas compuestas y avulsión de tejidos.
Figura 21. Esquemas y fotografías de pacientes mostrando los tipos de fractura nasal:

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I (A), II (B) III (C) IV (D), y V (E).
o En la prácticaclínicaes importante el diagnóstico de lafracturay ennuestro
medio se debe estimular su clasificación, la cual permite hacer estudios
comparativos. Las formas de presentación de las fracturas nasales son:
o Fracturas nasales simples, las cuales no presentan desplazamiento
de los fragmentos ni deformidad del septum nasal; no requieren
cirugía, sino manejo médico con ferulización.
o Fracturas con deformidad septaly desplazamiento de los fragmentos;
generalmente requieren reducción cerrada o reducción abierta.
Evaluación diagnóstica
Historia
o Una relación detallada de los hechos que rodearon el trauma nasal es útil
para determinar el tipo y la gravedad de las lesiones que pueden estar
presentes.
o En los casos de accidentes de vehículos motorizados, se debe obtener
información sobre la velocidad, la direccióndel impacto, y la presencia de
dispositivos de retención.
o Los niños pequeños, que se encuentran en el asiento del acompañante,
están en riesgo de lesiones de la cabeza y cervicales relacionadas con el
despliegue del airbag, incluso en la incidencia de colisiones de baja
velocidad.
o Los pacientes que se presentan después de un asalto deben ser
interrogados acerca de la naturaleza del objeto agresor y la dirección de
los golpes.
o Es importante tener en cuenta que hasta el 30% y el 60% de las mujeres
con traumatismo facial como resultado de asalto son víctimas de violencia
doméstica.
o Además de los cambios en la apariencia, se debe evaluar los cambios
funcionales en la respiración nasal y el olfato, así como sangrado.
o Investigar si existe posible salida de líquido cefalorraquídeo manifestado
como rinorrea clara o acuosa con un sabor dulce/salado, frecuentemente
unilateral.
o Se debe documentar la pérdida del olfato, la mala circulación del aire nasal
como consecuenciadeledemaesta casi siempre presente enla entrevista
inicial y, por tanto, el sentido del olfato debe reevaluarse después que la
tumefacción ha disminuido. La anosmia o hiposmia persistente puede
ocurrir hasta el 5% de las personas que sufren lesiones en la cabeza con
o sin traumatismo nasal y se ha observado resolución espontáneaen sólo
un tercio de los casos.

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o Una revisión de la historia clínica el estado previo del paciente, que incluye
cualquier lesión nasal previa, deformidad nasal o dificultad al paso de aire
antes del accidente, cirugía nasal anterior, alergias o enfermedad sinusal.
Los individuos con rinoplastia anterior son más susceptibles de fracturas
nasales, incluso después de la curación completa.
o Es conveniente observar fotografías anteriores aunque generalmente la
única que suele estar disponible en el momento de la valoración es la del
D.N.I. generalmente no tiene la calidad suficiente para permitir apreciar
pequeñas desviaciones nasales. Esto es importante porque un alto
porcentaje de la población (hasta un 30 a 40% de personas normales)
presenta ligeras desviaciones que han pasado desapercibidas al paciente
y familiares hasta el accidente, momento en el que prestan especial
atención a la forma de la pirámide nasal, especialmente si existen
implicaciones legales (agresiones, accidentes de tráfico, etc.).
o Una revisión completa de los sistemas debe también detectar el trauma
asociado (por ejemplo, lesiones oftálmicas o de la columna cervical).
Examen físico
o El diagnóstico de fractura nasal se realiza principalmente mediante un
examen físico.
o Aunque la presenciade desviación y asimetría pueden indicar claramente
deformidad traumática aguda, hallazgos más sutiles pueden pasar
fácilmente desapercibidos si no existe un índice de sospecha.
o La presencia de la epistaxis, inflamación nasal y equimosis periorbitaria
son signos que sugieren traumatismo nasal importante y merecen un
examen interno y externo meticuloso.
o La ausencia de epistaxis nos debe hacer dudar del diagnóstico de fractura
nasal pues es un signo que suele estar presente en todos los casos.
o Un estudio clínico señalo que en pacientes con fracturas de huesos
nasales, los datos clínicos más comunes fueron:
o Desviación: 58%
o Hundimiento (o depresión): 56%
o Dolor: 54%
o Inflamación: 29% y,
o Crepitación: (2%)
o Un estudio descriptivo realizado en 52 pacientes con fracturas nasales
simples señalo:
o 96,2% de los casos presento fractura septal, no asociada a otras
fracturas faciales.
o Desgarro de la mucosacomo eldato clínico más significativo,que
se asocia a la fractura nasal.

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o Las laceraciones en la mucosapueden indicar la presencia de una fractura
nasal subyacente.
o El edema y tumefacción nasal será mayor cuanto más tiempo haya
transcurrido desde el momento del accidente y puede dificultar
considerablemente la exploración y el tratamiento de la fractura,
enmascarando los escalones óseos y deformidades.
o Debe realizarse una evaluación completa siempre con un enfoque de
rutina, paso a paso de manera que no se pierdan los datos.
o Se recomiendan tomar fotografías con vistas múltiples, con la cabeza del
paciente posicionado en el plano horizontal de Frankfort para documentar
con precisión las lesiones para futuras comparaciones después del
tratamiento, así como para fines médico-legales.
o Un examen externo comienza con la observación de la forma nasal y el
contorno desde múltiples perspectivas con el paciente sentado, en una
habitación bien iluminada.
o La desviación de la pirámide nasal, colapso medial de los huesos o
cartílagos nasales laterales superiores, y la ampliación del dorso nasal
puede apreciarse mejor desde la perspectiva frontal.
o La inspección lateral puede revelar una giba dorsal o colapso del perfil
nasal.
o La pérdidasignificativa de la longitud nasal es indicativo de telescopaje de
fragmentos óseos o cartilaginosos y por lo general se acompaña de un
aumento del ángulo nasolabial que normalmente se sitúa entre 90º en
hombres y 110º en mujeres.
o La desviación de la columela con estrechamiento de la válvula nasal
externa puede ocurrir por fractura y desplazamiento del septum caudal o
de la espina nasal anterior (Fig. 22).
Figura 22. Desviación de la columela. Puede ocurrir por fractura y desplazamiento del
septum caudal o de la espina nasal anterior.

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o El colapso del vestíbulo nasal también puede indicar la interrupción de la
unión de soporte del cartílago alar al cartílago lateral superior.
o La movilidad de los huesos nasales se evalúa agarrando el dorso entre dos
dedos y meciéndose con firmeza la pirámide de ida y vuelta.
o Antes de la evaluación de las estructuras internas, todo el equipo y los
medicamentos necesarios para el examen deben estar listos en la
cabecera, incluidos los materiales para el control de la epistaxis.
o Después de vasoconstricción (con agentes descongestionantes) y
anestesia tópica de ambas fosas nasales; usando una lámpara y un
espéculo nasal, se procedea la aspiración de los coágulos (con cánula de
succión de Frazier) y se examina el vestíbulo nasal, el meato inferior, los
cornetes y el septum; se ha de buscar cualquier laceración o hematoma
septal.
o Se examina cuidadosamente el septum, una tumefacción anormal puede
indicar hematoma, edema tisular o desviación septal. Para distinguirlo se
puede palpar el septum con una torunda de algodón u otro objeto romo, si
este se “hunde” sin ofrecer resistencia es un hematoma (Fig. 23). Un
hematoma septal no tratado puede producir necrosis del cartílago por
despegamiento delpericondrio o un engrosamiento conposteriordificultad
al paso de aire por creaciónde tejido fibroso enla zona del hematoma. Son
indicativos de fractura septal las áreas muy móviles.
Figura 23. Evaluación intranasal con espéculo nasal. La presencia de un hematoma septal
requiere drenaje inmediato.
o Las lesiones septales son la principal causa de deformidad nasal
secundaria.
o El uso de un telescopio rígido de 4 mm de 0-30 grados es particularmente
útil para evaluar anomalías septales posteriores y la localización de las
fuentes de hemorragia oculta.

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o Aunque la fractura y luxación del septum nasal es muy común ante un
trauma nasal, hasta el 50% de los individuos normales sin antecedentes
trauma nasal tienen una desviación septal (Fig. 24).
Figura 24. La desviación septal preexistente debe diferenciarse de la fractura septal
traumática.
o El examen realizado bajo sedaciónprofunda, permite una evaluación más
completa de las condiciones de las estructuras nasales.
o Las maniobras de provocación Brown-Gruss descomponen el análisis de
la infraestructura de la nariz en segmentos superior, medio e inferior
aplicando presión digital sobre cada uno de los compartimentos:
o La compresióninferiorde la bóveda(Brown-Gruss III) (Fig.25): puede
mostrar hiperrotación de la punta nasal con alteración del ángulo
septal o colapso hacia adentro, si el soporte del septum caudal está
muy fragmentado.
o La compresión media de la bóveda (Brown-Gruss II): producirá una
deformidad en silla de montar cuando la porción central del septum
está dañado.
o La compresión superior de la bóveda (Brown-Gruss I) (Fig. xxx):
causará el colapso del tercio superior de la nariz en los casos con
conminución grave de los huesos nasales y las apófisis ascendentes
de los maxilares. Las fracturas complejas con dos o más bóvedas
involucradas evidenciaran un colapso más extenso o incluso la
desaparición completa de la nariz en los casos en los que un trauma
severo ha afectado a las tres bóvedas.

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Figura 25. Compresión superior de la bóveda (Brown-Gruss I)
o La reexaminación del paciente de 2 ó 3 días después en el consultorio
permitirá una mejor apreciación de estas deformidades después que el
edema ha disminuido. Mientras tanto, se puede indicar compresas frías
alrededorde la nariz para acelerar la reducción del edema y antibióticos y
analgésicos.
Radiografía
o El examen radiológico ayuda a confirmar el diagnóstico y a valorar la
extensión del daño. Sin embargo, cerca del 50% de las fracturas nasales
no se observan en las radiografías simples o pueden ser confundidas con
líneas de sutura o surcos vasculares (Fig. 26).
o Lacey y cols. encontraron que las radiografías simples tenían una lectura
de falsos positivos del66% como resultado de la mala interpretaciónde las
líneas de sutura normales o adelgazamiento del desarrollo de los huesos
nasales. También es difícil distinguir las fracturas antiguas de las recientes
en las radiografías simples, ya que sólo el 15% de las fracturas de los
huesos nasales se resuelven por osificación.
o La radiografía simple no permite la identificación de disrupciones del
cartílago y la línea de una sutura normal y puede interpretarse como una
fractura desplazada y son incapaces de detectar lesiones cartilaginosas,
que son más frecuentes en pacientes pediátricos.
o Debido a la baja sensibilidad y especificidad para identificar fracturas
nasales, la radiografía simple puede confundir el diagnóstico clínico.

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o A pesar de la evidencia clara de que las radiografías simples no tienen un
papel en el tratamiento de las fracturas nasales, a todo paciente con
sospecha clínica de fractura nasal, de todas maneras deben solicitarse.
Dos proyecciones radiográficas son de utilidad para el estudio de los
traumatismos nasales:
o Radiografía de huesos propios de la nariz
 Visualiza con detalle los huesos nasales y la espina nasal en una
vista lateral.
 Además con técnica blanda permite ver estructuras
cartilaginosas; y
o Radiografía de Waters
 Es la toma más utilizada para tercio medio y permite observar
huesos nasales, dorso de la pirámide ósea, septum nasal,
abertura piriforme y los huesos faciales adyacentes (senos
maxilares, cigomas, rebordes infraorbitarios, suturas
frontomalares, apófisis piramidales, arcos cigomáticos, apófisis
ascendentes de los maxilares).
Figura 26. La radiografía simple de la nariz. Rara vez es útil para el manejo correcto de
las fracturas nasales.
o Logan y colegas encontraron que, en 100 pacientes que presentaron
traumatismo nasal a quien se les indico radiografía nasal, en ningún caso,
esta modifico el tratamiento.
o El diagnóstico y el tratamiento adecuado de la mayoría de las lesiones
nasales se logra con éxito con el uso de la historia y los hallazgos físicos.
o En los casos de traumas faciales severos y en pacientes con fracturas
nasales con evidencia física de otras fracturas faciales, debe solicitarse
una tomografíaespiral multicorte (TEM) del macizo facial sin contraste con

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ventana ósea con cortes axiales, coronales y sagitales con reconstrucción
3D (Fig. 27). Permite evaluar lesiones óseas (fracturas mediofaciales,
orbitarias, naso-etmoido-orbitarias y del seno frontal); o de tejidos blandos
adyacentes (ejemplo:politraumatizados, perdidadel estado de conciencia,
alteraciones visuales, movimientos oculares anormales o salida de líquido
cefalorraquídeo a través de las narinas).
o Solicitar tomografía cerebral sin contraste con ventana ósea en caso de
traumatismos que comprometan el estado de conciencia.
o La TEM no puede utilizarse como modalidad diagnostica para confirmar
fracturas septales y para decidir cuando se requiere septoplastia o
resección submucosa
Figura 27. TEM de pirámide nasal.
Puntos clave:
o Las fracturas nasales tienden a ocurrir a lo largo de la parte más delgada
del hueso, debajo de la línea intercantal.
o Las fracturas septales se encuentran comúnmente en las lesiones donde
la pirámide nasal es desviada por lo menos la mitad del ancho nasal.
o Las fracturas nasales por fuerza lateral normalmente son menos graves y
tienen un mejor pronóstico que las lesiones por fuerza frontal.
o Las radiografías simples tienen una alta tasa de falsos positivos y no
deben sustituir a los hallazgos de la historia y examen físico en el
diagnóstico de una fractura.
o El momento ideal para la reducciónnasal cerrada es entre dos y diez días
después de la lesión.

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o El fracaso de una reducción cerrada es, a menudo, debido a un
tratamiento inadecuado de una fractura septal concomitante.
o Las lesiones nasales extensas por trauma de alta velocidad requieren
reducción abierta, fijación e injertos de hueso/cartílago para restaurar la
forma nasal y la permeabilidad de la vía aérea.
o Es importante evitar el tratamiento demasiado agresivo de las fracturas
nasales pediátricas para evitar daños en los centros de crecimiento del
septum nasal, responsables del desarrollo del tercio medio facial.
o Los hematomas septales sonmás comunes eneltrauma nasal pediátrico.
El hematoma no tratado puede conducir a la infección,la destruccióndel
tabique, deformidad nasal a largo plazo y la obstrucción de las vías
respiratorias.
Referencias:
1. Melvin A. Shiffman MD. Advanced Aesthetic Rhinoplasty: Art, Science,
and New Clinical Techniques. Springer:Verlag BerlinHeidelberg,2013,
pp 17, 20.
2. StaffelJG. Optimizing treatment of nasal fractures. Laryngoscope2002;
112 (10) 1709-1719.
3. Rohrich RJ Adams WP Jr Nasal fracture management: minimizing
secondary nasal deformities. Plast Reconstr Surg 2000; 106 (2)
266- 273.
4. AO Foundation. Diagnosis. Nasal fractures

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