Fracturas nasales

F R A C T U R A S
N A S A L E S
D R A . K A R L E T T
C O S S Í O R 1 O R L

INTRODUCCIÓN
• Hueso facial mas frecuentemente fracturado.
• Mecanismos: Deportes, caídas, alcohol.
• Hombres 2:1 en 2da y 3ra década de la vida.
• Tratamiento deficiente conlleva a problemas a largo plazo.
• En niños: retardo del crecimiento nasal.
• Manejo mas adecuado reduce riesgo de secuelas y retraso en rinoseptumplastia
correctiva
Paul W. Flint, B. H. (n.d.). Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery 7th ed.
1

ANATOMÍA DE PIRÁMIDE NASAL
• Conformada: Par de huesos nasales centralmente y
procesos frontales de maxilar lateralmente.
• Sutura nasofrontal.
• Huesos nasales mas gruesos superior a línea
intercantal.
• Rinion.
2

Porción
media
Key Stone
Area.
Procesos
fronto
maxilares
3

• 1/3 inferior de nariz: cartílago alar junto con
cartílago accesorio y tejido conectivo graso= Fosas
nasales lateralmente
• Cartílago alar: bilobulado compuesto de cruz medial,
lateral e intermedio (CLI): Punta nasal. Se conectan
por ligamento interdomal
4

• Cresta nasal de hueso palatino y maxilar subyacen en
vómer y terminan anterior a espina nasal.
• Fosa para cartílago cuadrangular.
• Lámina perpendicular de etmoides + huesos nasales =
soporte a la pirámide.
5
• Septum posterior.
SEPTUM

Inervación sensitiva
N.
Trigémino
Supractroclear.
infratroclear
ramas externas de N.
etmoides anterior
Infraorbi-
tario
N.
Etmoidal
anterior y
posterior Ganglio
esfenopala
tino
6

• Irrigación:
Carótida interna y externa irriga a la nariz.
Interno: Rama oftálmica atraves de carótida por vasos
etmoidales anteriores y posteriores
Externo: arteria dorsal nasal y externa nasal, carotida
externa por infraorbitario, labial superior y arterias
angulares
7

EMBRIOLOGÍA CAVIDAD NASAL.
Jonas T. Johnson, C. A. (2014). Bailey's Head and Neck Surgery Otolaryngology, 5th ed.
Pliegues - cornetes
Espacios - senos.
Narinas.
4ta-8va se unen y
formar placoda
nasal olfatoria.
Se invagina y
forma saco nasal
Maxila y filtrum.
Septum
20 8

FISIOPATOLOGIA
Fuerza
Edad
Impacto
Fuerzas laterales: producen fracturas deprimidas ipsilaterales o
podría ser en el lado opuesto (desviación nasal significativa).
Porción cartilaginosa: absorbe fuerza sin fractura comparado
con componentes óseos pero aun así pueden lesionarse.
9

FISIOPATOLOGIA
Adultos jóvenes
• Dislocaciones de
segmentos
mayores
Adultos mayores.
• huesos nasales
osteopénicos.
• fracturas
conminutas.
Niños
• Heridas
cartilaginosas.
• fracturas en tallo
verde.
10

FISIOPATOLOGIA
Trauma
frontal.
Lesión
septal.
Reducción de proyección nasal y aumento de
rotación de punta nasal.
Crucial en deformidad nasal y disfunción.
• Ángulo septal superior
• Porción mas delgada y mas probabilidad de
fractura
Avulsión y dislocación de CLS de hueso
nasal y septum: apariencia ahuecada de porción
media nasal. (hematomas dorsales).
11

LESIONES ASOCIADAS
Fracturas del
complejo
etmoidal
Nasoorbitarias
(NOE):
Fracturas Le fort:
fuerzas
directas
frontales.
Fractura hueso
lagrimal y complejo
etmoidal con
fracturas nasales
deprimidas.
Ensanchamiento de
distancia intercantal
por desprendimiento
de tendón cantal
medial.
Inestabilidad de paladar
duro y deformidad de
mordida.
Epifora: disrupción drenaje nasolagrimal (0.2%).
12

CLASIFICACIÓN
Según la anatomía y
etiología del trauma.
13

CLASIFICACIÓN Stranc y Robertson
• Laterales
• Frontales
• Lesión de Plano I: daño a espina
nasal anterior, septum nasal o
partes bajas de huesos nasales.
• Lesión de Plano II: daño nasal mas
extenso, asciende a proceso maxilar y no
involucra órbita, septum desviado y con
falta de estabilidad para mantener dorso
nasal.
• Lesión de Plano III: Resulta en disrupción
de complejo NOE, usualmente con otra
fractura de en cara y base del craneo, septo
nasal y huesos nasales están conminutos.
14

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
• Historia clínica:
-Evento del trauma (severidad y tipo de lesión)
-En accidentes: velocidad, dirección de impacto.
-Ataques/golpes: dirección de golpe, tipo de objeto.
-Evaluar cambios en respiración nasal, olfato, sangrado y drenaje acuoso.
-evaluar perdida de olfato.
-RESUMEN: incluir deformidad después de herida nasal, cirugía, disnea, alergias,
enfermedad de senos paranasales.
-Rinoplastias previas: mas susceptibles a fractura nasal.
-Pedir fotografías previas para evaluar cambios significativos
15

• Examen físico:
El diagnóstico es clínico.
-Desviación y asimetría: deformidad traumática aguda.
-Epistaxis, inflamación nasal, equimosis periorbital.
-Tomar fotografías de cabeza en plano horizontal de Frankfurt.
16

Mejor apreciación:
-Desviación pirámide nasal
-Colapso medial de huesos
nasales o CLS.
-Ensanchamiento dorso nasal.
-Joroba lateral o colapso
de perfil.
-Pérdida de longitud nasal
indicativa de fx conminuta
-Desviación de columela
con disminución de válvula
nasal externa.
Perspectiva frontal
Inspección lateral:
Inspección inferior:
17

Examen físico:
-Movilidad huesos nasales?
-Crépitos?
Equipo control
de epistaxis.
Lámpara frontal
y rinoscopio.
1)Remover coágulos nasales con
succión de Frazier.
2)Observar desgarros, hematomas,
sangrado activo.
18

Examen físico:
Uso de descongestionantes.
-Mejor visualización mejor.
-Controlar sangrado.
Reexaminar al
px en 3 días
después de
disminución de
inflamación.
19

Evaluar septum.
-Palpación bimanual con cotonetes para diferenciar hematoma,
incremento en movilidad sugiere fracturas.
-Inflamación (hematoma), palpación bimanual con cotonetes
para diferenciar hematoma.
Examen físico:
20

-Endoscopio evalúa anormalidades septales posteriores y sangrados ocultos.
-50% px con desviación septal no tuvieron trauma nasal.
-Maniobras de provocación de Brown-gruss divide la infraestructura nasal en
superior, media e inferior aplicando presión digital en los compartimientos
21

Brown-gruss III-
Brown-gruss II-
Brown-gruss I-
-Compresión de bóveda inferior.
-Hiperrotación de punta nasal.
-Disrupción de ángulo septal o colapso en septum
caudal fragmentado.
-Compresión de bóveda media produce deformidad
en silla de montar cuando porción central de septum
se daña.
-Compresión de bóveda superior causa colapso de
1/3 superior de la nariz con conminución de huesos
nasales y proceso frontal maxilar
22

-No tienen rol en manejo de fracturas nasales.
-Útil en para evaluaciones posteriores.
-66% de rx simples muestran falsos positivos con interpretaciones
erróneas con líneas de sutura normales, líneas vasculares o
adelgazamiento de hueso nasal.
-Difícil identificar fractura vieja de nueva en rx simple.
-Rx no detectan daño cartilaginoso (pediátricos).
Radiografía simples.
Estudio de Imagen
23

Ultrasonido de alta resolución.
-Mas ventajas para diagnostico y tratamiento.
-Excelente especificidad y sensibilidad especialmente en pared
lateral nasal.
-Dx hueso nasal desplazado y fractura de cartílago.
-Desventajas: alcance limitado y operador dependiente.
Estudio de Imagen
24

Estudio de Imagen
-En trauma severo con fracturas faciales presentes.
-Evalúa extensión del daño.
-Cortes coronales y axiales mas apropiadas (cara, órbita,
seno frontal)
Tomografía
25

Reserva hemodinámica.
-taquicardia
- Taquipnea
- cambios del estado mental)
-obstrucción de la vía aérea.
Gravedad de la epistaxis.
Uso de vasoconstrictores
tópicos
Intervención aguda.
Localizar el sangrado.
26

MANEJO DE SANGRADO
Origen anterior
Sangrado en
vasos
esfenopalatinos o
etmoidales
1) Nitrato de plata
2) Materiales tópicos ( trombina combinada con espuma gelatinosa,
Resistol de fibrina u otras procoagulantes)
3) Tapón inflable o serpentina (conservadora si falla lo anterior)
1) Taponamiento anteroposterior seguido de monitoreo respiratorio.
27

MANEJO
Factor limitante si
se empiece 10
días a 2 semanas
de la lesión.
Razonable el tratamiento si
el paciente llega a la hora o
2 de la lesión antes de que
comience la inflamación.
Esperar de 2 a
3 días para ver
disminución de
inflamación.
TIEMPO PARA REDUCCIÓN.
28

MANEJO
Fracturas deprimidas
bilaterales con
involucro del septo y
cartílago
ABIERTA CERRADA
Lesiones simples, fx
nasales unilaterales con
desplazamiento medio.
Mejor tx es el
menos invasivo.
Fx no
desplazadas-
observación.
29

MANEJO
ALGORITMO
30

MANEJO
Anestesia para reducción cerrada
• Bloqueadores nasales locales:
1) Combinar tópico e inyectado
• Algodón con cocaína 4% u oximetazolina 0.05% combinado con
lidocaína.
2) Remover algodón de 5-10 minutos y se inyecta lidocaína con
epinefrina en septum nasal, paredes laterales y piso nasal.
3) La parte externa se bloquea con inyección del dorso desde rinion
hasta superior de la punta.
31

MANEJO
Anestesia para reducción cerrada
3) A través del vestíbulo pasar la aguja debajo de porción media
de anillo orbitario (nervio infraorbitario), en base de columela y
punta nasal (nervio nasopalatino).
4) Infiltrar lado contralateral
5) Algodones se reemplazan en ramas nasales internas por 5
minutos para máxima anestesia.
*Crema EMLA 1 hora antes de reducción junto con anestésicos
tópicos proveen mismo efecto de anestesia sin necesidad de
agujas.
*Sedación IV en niños, px no
cooperadores
32

TÉCNICA
Reducción Cerrada.
33

TÉCNICA
Reducción Cerrada.
• Desviación en hueso nasal leve:
manipulación con los dedos es suficiente.
1) Agarrar hueso nasal entre los 2 dedos.
2) Aplicar presión suave lateralmente en dirección opuesta a la
desviación
Colapso medio:
1) Uso de Elevador de Blunt (Boies/Joker). Para saber la
profundidad de inserción primero posicionarlas sobre la piel
lateral a la nariz con punta distal a línea intercantal.
2) Marcar la posición del elevador y se inserta en cavidad nasal 1
cm menos de lo medido.
34

TÉCNICA
Reducción Cerrada.
3) Solo la punta de instrumento contacta a lado medial de hueso
nasal.
4) Elevar fórceps elevador anterior y lateralmente hasta que el
segmento deprimido esté en posición correcta.
Con la otra mano se moldean los huesos nasales.
35

TÉCNICA
Reducción Cerrada.
Forceps de Walsham: huesos nasales mas versátiles, pero carecen de
entrada fina táctil como el elevador.
1) Con una mano del fórceps insertada en la cavidad nasal y la otra
en la superficie de la piel.
2) El hueso desplazado se agarra firmemente, el segmento puede ser
desimpactado antes de ser reposicionado en su anatomía
36

TÉCNICA
Reducción Cerrada.
Fórceps de Asch
Realineamiento del septum. Mejores resultados con
Fórceps de Asch.
1) Se inserta cada brazo del instrumento se inserta en
cada lado del septum, se posiciona superiormente
justo debajo del dorso.
2) Usando fuerza hacia arriba y hacia afuera
perpendicularmente al plano del dorso.
3) El cirujano levanta el septum y usa los brazos del
fórceps para empujar el final y alinearlo.
37

TÉCNICA
Reducción Cerrada.
LESIONES CARTILAGINOSAS.
Avulsión medial de
CLS
Falta de
conocimiento o está
fuera de tiempo.
Tallo verde.
Posible si se realiza
inmediatamente después
de la lesión seguido de 14
días con taponamiento
interno. Después de tiempo de
reducción: Desviación
persistente de
complejo nasal
externo. Persiste la desviación a pesar de
reducción en tiempo y forma
habiéndose descartado lesión septal.
2 semanas
después se
prefiere
abordaje
abierto.
Difícil
corregir con
esta técnica.
38

TÉCNICA
Reducción Cerrada.
Empapar material con
antibiótico y se colocan
superiormente en cavidad
nasal para mantener fractura
sin desplazarla..
Remover el material de 3-5
días.
Antibiótico profiláctico
para prevención de rinitis y
sinusitis.
Empaquetamiento nasal para prevenir colapso
postreducción.
.CUIDADOS DESPUÉS DE
REDUCCIÓN.
Complicaciones (dolor,
epistaxis, perforación septal)
39

TÉCNICA
Reducción Cerrada.
FÉRULAS NASALES INTERNAS.
-Previene hematomas y adhesiones intranasales.
1)Empapar de antibiótico.
2) Insertar en cada lado del septum y se aseguran con un punto
septal anterior.
3) Remover después de una semana.
Complicaciones:
-Dolor.
-Obstrucción.
-Perforación septal,.
-Síndrome de shock tóxico.
CUIDADOS DESPUÉS DE REDUCCIÓN.
40

TÉCNICA
Reducción Cerrada.
FÉRULAS NASALES EXTERNAS.
*Después de la reducción.
1) Limpiar la piel con alcohol .
2) Colocar Micropore cubriendo piel de nariz.
3) Colocar férula moldeándola según el tipo de nariz.
4) Dejar férula externa 7-10 días y se mantiene seca para mantener
adhesión.
*Si se recomienda su uso rutinario
Material de entablillado:
-Termoplast.
-Aquaplast.
-Plaster of Paris.
-Denver Splint.
41

TÉCNICA
Reducción Cerrada.
6-8 semanas
42

TÉCNICA
Reducción Abierta.
2 tipos:
1) Reparo inmediato de fx nasales desplazadas
con cirugía, reducción, fijación y
reconstrucción de estructuras muy dañadas.
2) Corrección tardía (6 meses o mas) de
deformidad nasal persistente con rinoplastia.
Tipos de incisiones según localización:
1) En cielo abierto: 1/3 superior de nariz.
2) Rinotomía lateral: Deformidad unilateral nasal
3)Bicoronal scalp
43

TÉCNICA
TIPOS DE
REDUCCIÓN
ABIERTA.
Colgajo
bicoronal.
Incisión media
facial de
degloving.
Rinoplastia estándar
abordaje bilateral con
incisión marginal o
transcolumelar
Decorticación.
Incisión excelente para
exponer el complejo
nasal superior sin crear
cicatrices.
Expone huesos
nasales.
Lesión en pirámide
nasal inferior.
Visualiza cartílago
nasal y septum
caudal.
44

TÉCNICA
Reducción Abierta.
-Lesiones mas severas o perdida de hueso dorsal o cartílago:
Reconstrucción usando cantilever graft. (de nación a borde
cefálico cartílagos alares.)
-Tornillo de tracción para fijación es exitosa pero la movilidad
del injerto se ha reportado a través del seguimiento de estos.
-Lesiones septales que no se pueden alinear con reducciones
cerradas debe realizarse técnica abierta.
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TÉCNICA
Métodos alternativos de reducción.
Revestimiento de compresión externa:
fx nasales conminutas.
Placas de plomo acolchadas se
colocan externamente en cada lado
de la nariz y asegurarla con cable
transnasal..
Abordaje intranasal a través de
incisión intercartilaginosa,
Se coloca cable debajo de raíz
nasal y sobre CLI, cortar cable.
85%
éxito
46

FRACTURAS NASALES PEDIATRICAS
Nariz mas
maleable, mas
cartílago y menos
proyección frontal.
Riesgo de daño en
centros de
crecimiento nasal y
facial (cartílago
septal).
Fuerza traumática.
Signos de alerta:
asimetría, epistaxis,
edema, equimosis
periorbitaria ,
crepito nasal,
laceraciones en piel.
TX:
-Reducción cerrada en fracturas desplazadas.
Cirugía abierta después de 12 años niñas y 14 años
niños.
47

FRACTURAS NASALES PEDIATRICAS
• Férulas nasales postraducción son incómodas, solo se
recomiendan en niños menores de 6 meses.
• Uso de goma de silicón nasal para colocar stent hasta 5 días
después de manipulación.
• Fracturas conminutas: Rinoplastía (no daña debajo de
mucopericondrio).
48

COMPLICACIONES
1- Deformidad nasal.
desviación septal y obstrucción nasal: trauma de alta velocidad.
2- Hematoma septal.
Complicación mas severa de trauma nasal. (necrosis en 3 días.)
3)Derrame de LCR:
Complejo NOE, fx de seno frontal.
4) Lesiones orbitarias.
• Evacuar el hematoma.
• Dejar aberturas para drenaje.
• Colocar férulas para prevenir colección.
• Si no se trata en 7 días hay formación de
absceso.
• Dx con transferrina B2 elevada y la fístula
con TC de alta resolución.
• Resolución espontanea, elevación de la
cabeza, drenaje lumbar .
• Fracturas,.
• Herniaciones.
• Hematomas
49

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