Cuidados de enfermeria en trastornos neurologicos

1. CUIDADOS DE ENFERMERIA
TRANSTORNOS NEUROLOGICOS
PAE EN PACIENTES NEUROLOGICOS
MÉDICO - QCO

2. OBJETIVOS
GENERAL:
Desarrollar PAE en pacientes adultos con transtornos
neurológicos
ESPECIFICOS:
Desarrollar las etapas del PAE en paciente adulto
Desarrollar las etapas del PAE en paciente adulto
con transtornos neurológicos:
- Valoración de enfermería, exámen neurológico
- Diagnósticos de Enfermería, reales, riesgo
- Identificar complicaciones potenciales
- Elaborar Plan de Cuidados
- Ejecución de los procedimientos
- Evaluación del plan

3. VALORACION EN ENFERMERIA

4. VALORACION DE ENFERMERIA
Historia clínica, anamnesis
Revisión de documentos: datos médicos,etc
Entrevista :
Dirigido al paciente, cuidador, familiares
Estado actual y eventos relacionados
Estado actual y eventos relacionados
Exámen Físico:
- Aspecto general
- Estado mental
- Postura
- Movimientos
- Estado afectivo

5. VALORACION NEUROLOGICA
Dolor: agudo o crónico
Convulsiones: aislados o
inducidas
Mareo: o vértigo (mareo
especìfico)
especìfico)
Transtornos visuales:
disminución agudeza visual,
ceguera
Debilidad: súbita,
permanente (apoplejía), o
progresiva (esclerosis)
Sensibilidad anormal:
parestesia

6. Lesión Izquierda Lesión Derecha
Déficit motor Debilidad Derecha Debilidad Izquierda
VALORACIÓN NEUROLOGICA
Comportamiento Cautela
Laboriosidad
Cuidado
Impaciencia
Impulsividad
Falta Introspección
Percepciones Afasia Receptiva Problema espaciales
Descuido lado
izquierdo

7. EXPLORACION FISICA
Divide en 5 partes:
1.- Función Cerebral
2.- Nervios Craneales
3.- Sistema Motor
4.- Sistema Sensorial
5.- Reflejos

8. 1.- VALORACION
DE LA FUNCION CEREBRAL
Las problemas
cerebrales
pueden producir
Comunicación,
Funciones síquicas,
Funciones intelectuales
Conducta emocional
Alteraciones de la
las siguientes
alteraciones:
Alteraciones de la
percepción
Alteraciones motoras
Alteraciones del
lenguaje
Alteraciones del modo
de vida

9. 1.- VALORACION
DE LA FUNCION CEREBRAL
1.1) Estado Mental:
Aspecto
Higiene
Postura
Gestos
Forma de hablar
Expresión facial
Nível de Conciencia
Orientación: TEP
Postura
Movimientos
Conducta general
Aspecto vestimenta
Arreglo personal
Actividad motora
Orientación: TEP

10. 1.- VALORACION
DE LA FUNCION CEREBRAL
1.2) Función Intelectual:
a) Contar y repetir 7 digitos
b) Contar a la inversa 5
c) Interpretar proverbios
Preguntas de integración
d) Preguntas de integración
e) Preguntar similitudes
f) Hacer juicio de situaciones

11. 1.- VALORACION
DE LA FUNCION CEREBRAL
1.3) Contenido del
Pensamiento:
Espontáneo
Claro
Claro
Pertinente
Coherente

12. 1.- VALORACION
DE LA FUNCION CEREBRAL
1.4) Estado Emocional:
Natural
Irritable
Iracundo
Angustiado
Angustiado
Apático
Eufórico
Animo fluctuante
Animo alegre
Animo triste

13. 1.- VALORACION
DE LA FUNCION CEREBRAL
1.5)Percepción:
funciones corticales
sups
Agnosia:
incapacidad
incapacidad
interpretar objetos
por los sentidos
Puede ser:
Auditiva
Tactil
Visual

14. 1.- VALORACION
DE LA FUNCION CEREBRAL
1.6) Habilidad
Motora:
(Integración motora
cortical )
Pedir al individuo que
realice una actividad
Evaluar capacidad de
entender la activ.
Deseada
Evaluar fuerza motora
normal

15. 1.- VALORACION
DE LA FUNCION CEREBRAL
1.7) Habilidad del Lenguaje:
(hablado y escrito)
Respuestas relevantes
leer frases en un diario
leer frases en un diario
explicar significado de lo leído
escribe su nombre
copia figura simple
dificultad en lenguaje (ver
afasia)

16. VALORACION
TIPOS DE AFASIA
TIPO DE AFASIA AREA CEREBRAL AFECTADA
Auditiva-receptiva Lòbulo Temporal
Visual-receptiva Area parieto-occipital
Expresiva del habla Areas frontales inferiores o
posteriores
Expresiva de la escritura Area frontal posterior

17. 1.- VALORACION
DE LA FUNCION CEREBRAL
1.8) Impacto en el Estilo
de Vida:
alteraciones del rol
personal
personal
alteraciones del rol familiar
evaluar funcionamiento en
las AVD

18. 2.- VALORACIÓN
FUNCIÓN DE NERVIOS CRANEALES
Valorar nervios
craneales
Comparar ambos lados
de cara y cuello
de cara y cuello

19. 2.- VALORACIÓN
FUNCIÓN DE NERVIOS CRANEALES

20. 2.- VALORACIÓN
FUNCIÓN DE NERVIOS CRANEALES

21. 3.- VALORACIÓN
EXÁMEN DEL SISTEMA MOTOR
En el sistema motor,
incluye:
Postura corporal y
marcha
Equilibrio muscular
Coordinación
Signos de atrofia
Movimientos
involuntarios
Temblores o tics
Espasticidad
Coordinación
Simetría
Tamaño
Fuerza
Tono
Flaccidez
Rigidez

22. 3.- VALORACIÓN
EXÁMEN DEL SISTEMA MOTOR

23. 4.- VALORACIÓN
EXÁMEN DE LOS REFLEJOS
Reflejos analizados:
R.tendinosos profundos Bíceps
Tríceps
Patelares
Del tobillo
Del tobillo
Supinador largo
R. Superficiales o Plantares
cutáneos
Abdominales
Babinski

24. 4.- VALORACIÓN
EXÁMEN SENSORIAL
Vibración y sensibilidad de
posición (propiocepción)
Sensación proximal y
distal
distal
Sensación táctil (algodón)
Pruebas sensación táctil
Dolor superficial

25. 4.- VALORACIÓN
EXÁMEN SENSORIAL
Consideraciones
Gerontológicas:
Cambios estructurales
Alteraciones motoras
Alteraciones motoras
Alteraciones sensoriales
Alteraciones del gusto y del olfato
Alteraciones del tacto y la vista
Regulación de la temperatura
Percepción del dolor
Estado mental

26. VALORACION DIAGNOSTICA
TAC
T AC por emisión de positrones
(PET)
Resonancia Nuclear Magnética
Angiografía cerebral
Mielografía
Doppler
EEG
Estudios de potenciales evocados
EEM
Estudios de conducción nerviosa
P.L. y análisis del L.C.R.

27. EQUIPO
LA VALORACIÓN NEUROLÓGICA GENERAL
EN ESTADO DE COMPROMISO DE CONCIENCIA
1. Nivel de conciencia
2. Orientación
3. Tamaño y reacción pupilar
4. Reflejos, normales y patológicos.
5. Tipos de respiración
6. Posturas que adopta
7. Sensibilidad: presión, dolor, temperatura.

28. EQUIPO
VALORACIÓN
ESTADO DE CONCIENCIA
1.- Alerta: despierto, LCO
2.- Letárgico: somnoliento, pero despierta con facilidad
3.- Obnubilado: responde, pero se duerme mientras lo
examinan o le están dando un medicamento.
examinan o le están dando un medicamento.
4.- Estuporoso: responde a estímulos dolorosos, no está
completamente alerta.
5.- Comatoso: sin respuesta ni reflejos.

29. EQUIPO
VALORACION : ORIENTACIÓN
La disfunción de la memoria provoca
específicamente desorientación:
1° de tiempo
1° de tiempo
2°de espacio
3°de personas

30. VALORACION OCULAR
Pupilas: observar
Tamaño
Igualdad
Reacción a la luz
Isocóricas
Anisocóricas
Fijas / Irregulares
Puntiformes
Mioticas
(narcóticos/protube
Reacción a la luz (narcóticos/protube
Rancia encefalica)
Midriáticas (PCR,
Atropina)

31. VALORACIÓN PUPILAR
Tamaño, igualdad , reactividad
Pupilas iguales / reactividad normal Coma tóxico o metabólico
Diámetro pupilar igual o desigual Signo de localización
Dilatación progresiva Aumento PIC
Pupilas fijas dilatadas Lesión del mesencefálo
Movimientos oculares Ausentes en el coma profundo
Reflejo corneal
(tocar con un algodón limpio, la
cornea y esperar lagrimeo)
Pares V (trigémino) y VI (facial)
Si es unilateral: localización
Ausente: en el coma profundo

32. VALORACIÓN
SIMETRIA / DEGLUCION / CUELLO
Simetría facial Asimetría
Desigualdad
Ausencia arrugas
Signo de parálisis
Deglución Ausencia de reflejo Ausencia en el coma
Deglución Ausencia de reflejo
Babeo
Ausencia en el coma
Parálisis p.craneales :
X (vago) XII (gloso)
Cuello Cuello rígido HSA / Meningitis
Ausencia movimientos
espontáneos cuello
Fractura / luxación columna
vertebral

33. VALORACIÓN EXTREMIDADES
Respuesta EE
(estímulos
nocivos)
Presión firme en
EESS y EEIIs
Respuesta asimétrica en
parálisis
Reflejos Observar Ausente en el coma profundo.
Reflejos
tendinosos
profundos
Observar
movims.espontáneos.
Percusión de
tendones rotuliano y
bicipital
Ausente en el coma profundo.
Respta.rápida como signo
localización
Respta asimétrica:parálisis
Reflejos
patológicos
Presión firme en
planta del pie.
c/desplazamiento
lateral
Ausente en el coma
Dorsi-flexión dedos pie (R.B) x
alt.corticoespinal

34. VALORACIÓN POSTURA
Postura
Anormal
Postura espontánea Lesión del encéfalo
Alteraciones hemisfero cerebral
Respuesta a estímulos nocivos Alt. hemisfero cerebral
Depresión metabólica encefálica
Flacidez c/ausencia respta.
motora
Alt. hemisfero cerebral
Depresión metabólica encefálica
P.Descortezamiento
(flexión y rotación interna
antebrazos y manos)
Edema cerebral
Descerebración (extensión y
rotación externa)
Transtornos tallo encefálico
Pronóstico sombrío

35. POSTURA DESCEREBRACION

36. VALORACIÓN
PATRON RESPIRATORIO
Patrón
Resp.
Cambios en el patrón respiratorio Alt en el centro regulador en el
encefalo producen alteraciones
Cheyne Stokes Lesiones de ambos hemisferios
cerebrales, ganglios basales, y
porción sup. del tallo encefálico
(Meningitis, sobredosis)
Hiperventilación Comienzo problema metabólico
Daño tallo encefálico
Respiración atáxica
Irregular en profundidad y
frecuencia
Lesión en centro bulbar
R. de Biot: resps rápidas,
profundas, marcadas por períodos
de apnea
Lesión encefálica
Apnea: ausencia de respiración,
paro respiratorio.
Daño cerebral severo

38. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

39. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Deterioro de la deglución R/C parálisis
cerebral M/P ….babeo, caída de la comida de la
boca, tos….
Incontinencia urinaria R/C deterioro neurológico
Incontinencia urinaria R/C deterioro neurológico
M/P …micciones involuntarias en pañal, uso de
dispositivos urinarios………
Afección de la movilidad física R/C daño
cerebral M/P…hemiparesia, pérdida del
equilibrio, descoordinación motora…

40. ALUMNOS:………………….
Formular otros diagnósticos asociados a
pacientes con problemas de salud
neurológicos………..

41. PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS
ALUMNOS…………………..
OBJETIVOS DE PACIENTE
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (MIN 5)
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (MIN 5)
INTERVENCIONES INTERRELACIONADAS
(MIN 5)

42. EVALUACION
ALUMNOS:……….
DE LOS OBJETIVOS PLANTEADOS