Este documento presenta una guía metodológica para realizar un examen neurológico. Describe los diferentes componentes a evaluar como las funciones corticales, pares craneales, sistema motor y sensibilidad. Para el sistema motor, detalla los diferentes elementos a explorar como el tono muscular, fuerza, reflejos y la presencia de reflejos patológicos.
3. INTRODUCCIÓN:
La anamnesis y la EF son las bases del diagnóstico.
Anamnesis: hipótesis sobre la naturaleza de la
enfermedad
Vascular
Infecciosas
Degenerativa
Tumoral
Tx. endocrino metabólico.
EF: aproximación a la localización
4. METODOLOGÍA
FUNDAMENTAL PARA EL DIGANÓSTICO
OBSERVACIÓN + COLABORACIÓN DEL PACIENTE
SISTEMÁTICA
Siempre mismo orden:
Funciones corticales
Pares craneales
Sistema motor
Reflejos
Sensibilidad
Coordinación
Marcha
6. FUNCIONES CORTICALES
NIVEL DE CONCIENCIA:
Regulado por el SRAA
Se clasifica y describe en relación con la intensidad de los
estimulos sensoriales requeridos para despertar a una
persona:
Consciente
Obnubilado: somnoliento >parte del tiempo, pero realiza
movimientos espontáneos.
Estuporoso: escasos movimientos espontáneos
Comatoso:responde al dolor
8. FUNCIONES CORTICALES
ORIENTACIÓN en tiempo, espacio y persona
LA ATENCIÓN (repetición de dígitos en sentido directo e inverso
COMPORTAMIENTO (normal, agitado, deprimido, negativista...)
MEMORIA
1. Memoria inmediata: recordar 3 palabras, al minuto preguntarle
2. Memoria reciente, anterógrada o de fijación: qué tuvo de
desayuno, quién le visitó ese día..
3. Memoria distante, retrógrada o de evocación: preguntas sobre su
pasado
IMPORTANTE:BUSCAR CONFABULACIÓN!!
PRAXIAS (ideomotora, ideatoria, motora, constructiva, del vestido)
GNOSIAS (estereognosia, somatognosia, nosognosia, simultagnosia
CAPACIDAD DE JUICIO, RACIONAMIENTO Y ABSTRACCIÓN
(interpretación de historias y de refranes, test de semejanzas y
diferencias...).
9. FUNCIONES CORTICALES
LENGUAJE:
DISARTRIA:bases gramaticales intactas
DISPROSODIA:alteración en las inflexiones y ritmo
del habla
AFASIA:Pérdida o deterioro del lenguaje.
Fluencia
Compresión
Nominación
Repetición
13. PARES CRANEALES:
PAR CRANEAL EXPLORACIÓN HALLAZGOS PATOLOGÍA
I •Granos de café:
C/fosa nasal,
tapando la contraria.
•Hiposmia:
interferencia con
tabaquismo e
infecciones
respiratorias.
•TCE
•Meningioma del
surco olfatorio
•Enfermedades de
senos paranales
•Estadios iniciales
de Parkinson
14. PARES CRANEALES
PAR CRANEAL EXPLORACIÓN HALLAZGOS PATOLOGÍA
II •Agudeza visual
•Campo visual
•Fondo de ojo
•Pupilas
•Ambliopía,amaurosis
•Agnosias
•Edema de papila
•Alteración reflejos
•Compresión del n.
óptico
•Neuritis óptica
•Esclerosis múltiple
Optotipo de
Snell:6 m.
15. Agudeza visual:
DEFECTO LOCALIZACIÓN PATOLOGÍA
Pérdida de
visión
monocular
L.Nervio óptico o
retina
•Neuritis óptica
•Compresión n.
óptico
Hemiapnosia
homónima
Corteza occipital
contralateral
•ACV
•Tumor
•L.estructural
Cuadrantopnosi
a
Radiaciones
ópticas
Hemianopsia
homónima
congruente sin
afección
macular
L.Lóbulo occipital •Infaro de ACP
Hemianopsia
heterónima
binasal
L.periquiasmática T. Alrededor de la
silla turca
Hemianiopsia
heterínima
bitemporal
L.quiasmática T. hipofisario
CAMPO
VISUAL
18. PAR CRANEAL EXPLORACIÓN HALLAZGOS PATOLOGÍA
III Motilidad ocular:rectos
superiores, inferior e
interno, oblicuo inf,
pupilas y musculos
ciliares, elevador del
párpado superior
•Ojo desviado hacia
afuera y abajo
•Midriasis
•Diplopia
•Ptosis
•Compresión
mesencefálica
•Infarto isquémico
frecuente en diabéticos.
IV Oblícuo superior •Imposibilidad de
moverse hacia abajo, ni
afuera
•Diplopia vertical
•Traumatismo
VI Recto externo •Diplopia incrementada
hacia lado de lesión
•Imposibilidad de
abducción del ojo con
nistagmus compensador
del otro ojo
•HIC
III,IV ,VI
22. V PARF.sensitiva F.motora
•Sensibilidad táctil y algésica en
V1,V2,V3
•Reflejo corneal:
-Aferente:V par
-eferente:VII par
• Inerva a musculos:temporal y
maseteros.
•Técnicas:
-intentar abrir boca contra
resistencia.
-Mover mandíbula hacia los
lados.
-Masticar: palpar temporales
-Cerrar boca:palpar articulación
temporo-madibular: contracción
maseteros
•Reflejo maseteriano
LESIÓN V PAR:
•Desplazamiento mandibular
hacia el lado afecto
•Atrofia musculatura.
24. VII PAR
Anatomía
Es el par craneal más complejo.
Funciones:
Moviliza los músculos de la cara,
Participa en la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua
Sensibilidad general de algunas partes del oído externo
Regula la secreción salival y lagrimal.
Tiene 2 raíces principales:
70% motoneuronas del núcleo facial (ventral y lateral al núcleo del VI par).
30% fibras sensitivas y autonómicas que forman el nervio intermediario o de
Wrisberg (fibras sensitivas aferentes que proceden de ganglio geniculado y
fibras eferentes que se dirigen a glándulas secretoras salivales y lagrimales).
.
25. VII PAR
Tipo de función Carcaterísticas Exploración
MOTORA •N.Motor de músculos de la cara
y cuello
•Protuberancia inferior
•Arrugar frente
•Cerras ojos
•Enseñar dientes
•Soplar
SENSORIAL •Sentido del gusto de los 2/3
anteriores de la lengua
•Hisopos algodonados
•Azúcar, sal, limón,quinina
(amargo)
•Vaso con agua para enjuague
•C/hemilengua por separado
SENSITIVA •Sensibilidad del dolor de la
oreja(zona de Ramsay Hunt) y
meato auditivo externo
PARASIMPÁTICA •Glándulas lagrimales,
sudorípadas de cara, salivares
subligual, submaxilar..
32. Vertigo periférico Vértigo central
CAUSAS •Síndrome de Meniere
•Vértigo Posicional Benigno
•Neuronitis Vestibular
•Laberintitis
•Otitis
•Traumatismo acústico
•Neurinoma del Acústico
•ACV Vertebrobasilar
•Esclerosis Múltiple
•Malformación de Arnold-Chiari
•Migraña Basilar
•Tumores cerebelosos o
troncoencéfalo
•Encefalomielitis
•Epilepsia
SENSACIÓN GIRO •Objetos rotatorio bien definido. •Mal definido
APARICIÓN •Súbita
•Influida por movimientos
•Lenta
•No influyen movimientos
DURACIÓN •Corta •Larga duración
CLÍNICA VEGETATIVA •Florida •Escasa
FOCALIDAD NRL •Ausente •Presente
NISTAGMUS •siempre en la misma dirección
•proporcional a la intensidad del
vértigo
•Fatigable
• fase rápida al lado contrario a la
lesión.
•horizontal,vertical o rotatorio,en
varias direcciones
•desproporcionado a la intensidad
del vértigo
•no fatigable
•con la fase rápida al mismo lado de
la lesión.
ROOMBERG •Cae al lado de la lesión •Indiferente
MARCHA •Hacia lado de la lesión •Hacia lado del nistagmus
33. IX y X PAR
EXPLORACIÓN INTERPRETACIÓN
•ELEVACIÓN DEL VELO DEL
PALADAR:
-Abrir boca y decir “a”, lo que
producirá la elevación del velo del
paladar.
– Observe la úvula:debe estar en
posición medial
•ÚVULA DESPLAZADA HACIA LADO
SANO
•REFLEJO FARÍNGEO O NAUSEOSO:
-Estimular con depresor paredes
posteriores de faringe
•INHIBICIÓN DEL REFLEJO
NAUSEOSO
34. XI PAR
Únicamente motor.
ECM:pedir que gire la cabeza/ Trapecio:elevar hombro
contrarresistencia
Debilidad de músculos ECM ipsolateral, con
afectación del giro de la cabeza hacia el lado opuesto
Atrofia
35. XII PAR
Exclusivamente motor
Debilidad ipsolateral de la lengua +/-fasciculaciones
Protusión y desviación de la lengua hacia el lado de la
lesión
39. MOTOR
1. TONO MUSCULAR:
INSPECCIÓN:
Procurar que el pte. esté tranquilo
Posturas anómalas o forzadas
Atrofias
Fasciculaciones
PALPACIÓN
FLEXOEXTENSIÓN
RESISTENCIA PEQUEÑA Y CONTÍNUA A LOS
MOVIMIENTOS PASIVOS
Rígido/espástico Flacidez
40. MOTOR
2. FUERZA
Explorarla moviendo al paciente contra resistencia
Siempre comparar un lado y otro
O/5 Ausencia de movimiento
1/5 Contracción muscular sin movimiento
2/5 Movimiento sobre la horizontal
3/5 Movimiento contra gravedad pero no
contra resistencia.
4/5 Movimiento contra resistencia, pero
menos de lo esperado.
5/5 Fuerza normal
46. MOTOR
5. REFLEJOS PATOLÓGICOS:
REFLEJOS DE LIBERACIÓN:
• De prensión de la mano: golpear con
nuestros dedos la palma de la mano del
paciente: flexión de los dedos
• Palmomentoniano: golpeteo de la mano
y observación de la contracción de los
músculos periorales ipsilaterales
• De hociqueo: golpeteo de la piel entre el
labio superior y la nariz: fruncimiento de
los labios.
• Glabelar: golpeteo entre las cejas,
manteniendo la mano fuera del campo de
visión del paciente: parpadeo incapaz de
reprimir.
REFLEJO PLANTAR:
• Roce de la planta del pie, desde parte
media, hacia base de los
dedos:patológico:respuesta
extensora:BABINSKI.
•Alteración de la función del lóbulo
frontal: demencia, tumores,
hidrocefalia, hematoma subdural..
•Alteración subcortical:Si aparece
sólo:Enf.Parkinson
•Demencia o disfunción lóbulo
forntal:más los anteriores.
•Si 1x:Lesión cerebral:ictus, l.ocupante
de espacio,absceso...
•Si 2x: L.medular
47.
48. MOTOR
HALLAZGOS PATOLÓGICOS DEL SISTEMA
MOTOR:
S.PIRAMIDAL S.2º
MOTONEURONA
TONO AUMENTADO DISMINUÍDO
ROTS EXALTADOS ABOLIDOS
REFLEJOS
PATOLOGICOS
PRESENTES AUSENTES
ATROFIA DISCRETA INTENSA
50. SENSIBILIDAD:
Parte + subjetiva, compleja, poco rentable.
TIPOS DE SENSIBILIDAD:
1. Táctil: contacto fino
2. Térmica: calor y frío
3. Dolorosa: estímulos nociceptivos
4. Artrocinética:Posición de las articulaciones
5. Vibratoria o palestésica.
52. SENSIBILIDAD:
SESIBILIDAD SUPERFICIAL:
1. Algésica: Alfiler en
c/dermatoma
2. Térmica: Tubos de ensayo
rellenos de agua fría y caliente
3. Táctil fina: algodón.
SENSIBILIDAD PROFUNDA:
1. Vibratoria:Diapasón 128 Hz
2. Artrocinética: Movilización
pasiva de los dedos.Preguntar
posición.
53. SENSIBILIDAD
PRUEBAS DE DISCRIMINACIÓN SENSTIVIA:
Valoran la capacidad de la corteza cerebral
contralateral (lóbulo parietal)
ESTEROAGNOSIA:
• Capacidad de identificar objetos mediante tacto.
• Si anormal, realizar las siguientes pruebas
GRAFESTESIA:
• Capacidad para identificar objetos dibujados en la piel
• En la palma o en la espalda.
EXTINCIÓN:
• Se palpa de manera simultánea 2 puntos, en cada lado. SI existe
extinción, el paciente sólo percibe uno.
54. HALLAZGOS PATOLÓGICOS:
TIPO DE LESIÓN CARACTERÍSTICAS:
N.PERIFÉRICO Y RAIZ •Pérdida sensitiva de acuerdo a la distribución
cutánea correspondiente
•Afecta a todas los tipos
MÉDULA ESPINAL 1. SECCIÓN MEDULAR COMPLETA:
• Abolición de TODAS por debajo de ese nivel
2. AFECCTACIÓN CENTROMEDULAR:
• Anestesia disociada:PÉRDIDA de sesibilidad
termoalgésica y CONSERVACIÓN de la táctil,
posicional y vibratoria.
3. SDME CORDONAL POSTERIOR:
ABOLICIÓN de profunda, CONSERVA
SUPERFICIAL
4. BRONW SEQUARD:Pérdida de s.profunda
IPSILATERAL y termoalgésica
CONTRALATERAL
CEREBELO Y TRONCO •Patrón de pérdida hemicorporal
•SMES SENSITIVOS CRUZADOS
56. COORDINACIÓN:
Actividad refleja mediante la cual se integran los
movimientos voluntarios para que puedan realizarse
de forma precisa y armónica.
Regulada por:
- Cerebelo
- Vías de sensibilidad profunda
- Centros vestibulares y ópticos.
La falta de esta función es lo que se denomina ataxia.
57. COORDINACIÓN:
Pruebas dinámicas:
MANIOBRA MÉTODO ALTERACIÓN IMPLICACIÓN
Dedo-nariz-dedo •Importante la
precisión, no la
velocidad
•Titubeo del dedo en
la proximidad del
objeto
•Ataxia apendicular
cerebelosa:l.cerbelos
a IPSILATERAL
Talón-rodilla •Movimiento de la
pierna con
frotamiento
cuidadoso del talón
jacoa arriba y debajo
de la tibia
•Titubeo del talón
sobre la espinilla.
•Ataxia apendicular
cerebelosa:l.cerbelos
a IPSILATERAL
Movimientos
alternativos
rápidos
•Dar palmas en el
muslo con la palma y
dorso
alternativamente
•Disminución del
movimiento
•Lesión
extrapiramidal.
•+frec:parkinsonism
o
Golpeteo con los
dedos
•Golpeteo repetitivo
con dedos índice y
•Movimientos
imprecisos y
•Disfunción
cerebelosa
58. COORDINACIÓN
Pruebas estáticas:
Prueba de Romberg :
La prueba es positiva cuando el paciente puede permanecer
de pie con los ojos abiertos pero pierde el equilibrio cuando
los cierra.
Indica una:
Lesión de la sensibilidad propioceptiva y/o una alteración
vestibular.
Si afectación exclusivamente cerebelosa el paciente tendrá
problemas para mantenerse en esta posición tanto con los
ojos abiertos como cerrados
59. COORDINACIÓN
Marcha:
Solicitar al paciente que camine lentamente en línea recta y
que vuelva al punto de partida.
Mientras lo hace, se valora:
- la simetría de los movimientos
- posibles desviaciones en recorrido
- los movimientos asociados como el balanceo de los brazos.
Solicitar marcha puntillas, talones y tándem.
Cuando la prueba es patológica hablamos de ataxia de la
marcha.
61. COORDINACIÓN
Maniobra DD,TR: DISMETRÍA
Movimiento alternantes:DISDIADOCOCINESIA
ATAXIA APENDICULAR L.CERBELOSA HEMISFÉRICA
Marcha: inestable, con tendencia a caer hacia el lado más afectado, con
aumento de la base de sustentación.
Marcha en tandem imposible.
ATAXIA AXIAL L.CEREBELOSA VERMIX
63. MENINGISMO:
Pruebas para descartar un cuadro de irritación meníngea:
Examen de la rigidez de la nuca
Se colocan ambas manos debajo del occipucio y se procede a flexionar el
cuello hasta que la barbilla choque con el esternón.
- Dificultad para realizar la maniobra + dolor y espasmos de los músculos del
cuello.
- Estos signos se observan clásicamente en las meningitis, hipertensión
endocraneal y artrosis cervical.
Signo de Kerning.
- Con el paciente en decúbito supino se flexionan la cadera y la rodilla a 90◦
- A continuación se intenta extender la rodilla completamente.
- En caso de meningitis o de una radiculopatía, el paciente refiere olor en la parte
posterior del muslo y no es posible realizar la maniobra.
Signo de Brudzinski.
- Con el paciente en decúbito supino se procede a flexionar el cuello.
- En caso de irritación meníngea, el paciente flexionará de forma inconsciente
ambas rodillas
66. BIBLIOGRAFÍA:
Exploración física y análisis de los síndromes neurológicos-
M.Mumenthaler.
Neurología esencial-Netter.
Urgencias Neurológicas-Valentín Mateos Marcos.Elsevier Masson.
Exploración neurológica y atención primaria. Bloque I: pares craneales,
sensibilidad, signos meníngeos. Cerebelo y coordinación-J.G. García
Ballesteros, J.A. Garrido Robres,A.B. Martín Villuendas
Exploración neurológica adapatada a la atención primaria-Jesus Porta
Etessam.Hospital Clínico san Carlos.
Examen físico general del sistema nervios
www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/pdguanabo/cap13.pdf
Manual CTO 8ª edición de medicina y cirugía. Neurología y
neurocirugía