electrocardiogarma

1. Bloqueos de Rama

2. BLOQUEOS DE RAMA
Dra. Martha Sánchez Plata

3. Encuadre al terminar Ud. entenderá:
 Cual es el concepto de bloqueo de rama
 Cual es el mecanismo por el que se produce un bloqueo de rama
 Como reconoces electrocardiográficamente el bloqueo de rama derecho
 Como reconoces electrocardiográficamente el bloqueo de rama izquierdo
 Que características patológicas se asocian con aparición de bloqueo de
rama derecho
 Que características patológicas se asocian con aparición de bloqueo de
rama izquierda

4.  El concepto de bloqueos de
rama (BR) fue introducido hace
más de un siglo por Eppinger y
Tothberger1.
 Se refiere a un retraso en la
conducción de los impulsos
eléctricos a través del sistema
de conducción intraventricular
que puede originar una
asincronía del músculo
cardíaco y, como consecuencia,
distintas entidades clínicas.

5.  Aunque los BR se consideran, en la práctica
clínica, hallazgos electrocardiográficos frecuentes,
la información sobre su prevalencia real en la
población general es escasa. Los estudios
epidemiológicos asocian estos defectos de
conducción a una mayor edad.
 En el estudio de Framingham2, el hallazgo de
QRS > 0,12 s fue excepcional en individuos
menores de 50 años y alcanzó una prevalencia de
casi el 11% en los hombres en la octava y la
novena décadas de la vida.
 En otro estudio realizado en hombres de la
población sueca, la prevalencia de BR fue del
1,2% a los 50 años, del 12,2% a los 75 y del 17% a
los 803.

6. Introducción y prevalencia de los
bloqueos de rama
 Los bloqueos de rama tienen
características comunes en el ECG:
QRS ensanchado y con alteración en
su configuración e inversión de la
onda T.
 El bloqueo de rama derecha tiene un
QRS ancho, un patrón en V1 rSR´, y en
V6 qRS (patrón en orejas de conejo).
 El bloqueo de rama izquierda tiene un
QRS ancho, un patrón en V1 rS ancho,
y en V6 R grande y ancha.

7. Puntos clave
 Los bloqueos de rama son retrasos o defectos en la
conducción eléctrica intraventricular.
 El bloqueo de rama derecha es más frecuente (la derecha es una rama más
delgada y vulnerable) y suele indicar patología más leve, cuando se asocia
a problemas.

8.  El bloqueo de rama izquierda es indicativo normalmente de
patología más grave, ya que la afectación es mayor por ser una
rama más fuerte, gruesa y ancha.

9.  Cuando el bloqueo de rama sea
un hallazgo casual, sin clínica,
debemos hacer seguimiento y
valorar la derivación a consulta de
cardiología.
 Si son sintomáticos, debemos
hacer diagnósticos diferenciales,
ser precavidos y derivarlos al
servicio de urgencias hospitalarias
más cercano.

10. Mecanismo de producción
 La conducción del impulso eléctrico se produce
desde el nodo auriculoventricular (AV) a los
ventrículos a través de las ramas derechas e
izquierdas del haz de His. Cada ventrículo es
activado por la rama correspondiente (derecha o
izquierda) con gran rapidez a través de sus
ramificaciones (fibras de Purkinje) hasta el
miocardio.
 El complejo QRS del electrocardiograma mide la
duración de la despolarización ventricular y en
condiciones normales es menor de 0,12 ms. La
onda Q a veces no existe y cuando se ve es no
patológica: estrecha (< 0,04 s de duración y < 1-2
mm de amplitud).

11.  El término BR indica un retraso
en la conducción de estos
impulsos eléctricos a través del
sistema de conducción
INTRAVENTRICULAR. Una de
ramas del haz de His deja de
conducir el impulso de
activación y el ventrículo que de
ella depende se activa por una
vía accesoria, a través del
miocardio, de forma lenta y
errática.

12. • Esto se reflejará en el
electrocardiograma (ECG) con un
ENSANCHAMIENTO DEL
COMPLEJO QRS (> 0,12 s) y una
alteración de la morfología de
éste que variará dependiendo de
en qué rama del haz de His se
haya producido la alteración de la
conducción.

13.  Al igual que se altera la
despolarización, también se alterará la
repolarización ventricular, lo que se
traducirá como una desviación de la
onda T en dirección opuesta a la
desviación principal del complejo
QRS.

14. Cómo reconocerlos. Criterios
electrocardiográficos
 En la mayoría de los casos, las mejores
derivaciones para valorar un bloqueo son
de V1 a V6, y en muchos casos valorando
sólo V1 podemos llegar a un diagnóstico
preciso
 Deberemos, a continuación, saber cuál es
la rama que no conduce de manera
adecuada el impulso eléctrico para saber
si existe un bloqueo de rama derecha
(BRD) o izquierda (BRI)

15.  BLOQUEO DE RAMA DERECHA LA RAMA DERECHA está bloqueada por lo que el impulso debe
atravesar el tabique interventricular para llegar al ventrículo derecho, así que la conducción va con
retraso. Esto se traduce como un QRS ancho, con un patrón en V1 rSR’ (al principio una onda r
pequeña, luego una onda S profunda y luego una onda R´alta al final). Se le llama patrón en M o en
orejas de conejo. En V6 observaremos un QRS ancho, con una pequeña onda q, en patrón qRS.

16.  BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA Cuando la que se bloquea es la rama izquierda, el impulso
eléctrico viaja de manera rápida por la rama derecha, dando lugar a la despolarización del
ventrículo derecho y después de manera lenta, a través del tabique interventricular y
finalmente del ventrículo izquierdo, de manera inversa a la despolarización normal.
Observaremos en la derivación V1 un patrón rS o QS (un complejo QS profundo y ancho sin
onda R. En V6 se puede observar un complejo QRS ancho, con una onda R alta, ancha y poco
marcada, posiblemente con una escotadura) o bien un patrón rSR´.

18. DI
DII
DII
I
AVR
AVL
AVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
DII

19. Bloqueo completo de rama derecha
• QRS mayor de 0,12seg.
• Morfología rsR o rSR en V1
• Onda S redondeada y profunda en DI, aVL y V6 con complejos qRs o
qRS.
• Morfología QR en aVR.
• Eje eléctrico normal.
• Ondas T negativas en V1 y positivas en V6 en ausencia de cardiopatías
asociadas.

20. Bloqueo completo de rama izquierda
• QRS > 0,12seg con muescas y precedido de actividad auricular.
• R únicas, altas y melladas en su vértice en DI, aVL y V6 con ausencia de Q.
• Morfología QS en aVR.
• Morfología rS o QS en V1 y V2.
• Eje entre 0 y 90 .
• Las ondas T se oponen al QRS y cuando este es negativo hay elevación del punto J y el ST. En casos en que el
QRS no es muy ancho puede que en V5 y V6 la T sea débilmente positiva, pero si el QRS excede los 0.14seg, la
presencia de T positiva en esas derivaciones indica isquemia septal.

23.  El BRD es más frecuente en la población
general, es decir, en los pacientes que
no presentan alteraciones cardíacas
estructurales3,4,6,7, porque la rama
derecha, relativamente delgada, es más
vulnerable a su rotura que la izquierda,
con su corto tronco principal, grueso y
ancho y los fascículos de amplia
distribución. Una lesión relativamente
pequeña puede interrumpir la rama
derecha y provocar un bloqueo,
mientras que se requiere una lesión
mucho más extensa para bloquear el
tronco principal de la rama izquierda,
menos frágil. La detección de un BRI se
asocia, en el 48% de los casos, con el
desarrollo de enfermedades coronarias
o fallo cardíaco congestivo

24. Circunstancias en las que se producen
 Existen diversas causas que pueden producir
BR y debemos saber cómo se relacionan con
éstos:
 Bloqueo de rama derecha: es muy frecuente
en la población sana (más del 50% de los
casos)8,10. Sin embargo, en algunos grupos
pueden coexistir enfermedades cardíacas y
de las arterias coronarias. El BRD se asocia a
infarto agudo de miocardio (IAM) (3-7%)8 y
cuando esto ocurre, la coincidencia de BRD e
infarto o enfermedad isquémica predice una
tasa más alta de mortalidad5,8. El estudio de
Framingham sugiere que el desarrollo de un
BRD, teniendo previamente un patrón
electrocardiográfico normal, es sugestivo de
enfermedad orgánica cardíaca2. Sin embargo,
el BRD en pacientes jóvenes generalmente no
indica enfermedad cardíaca2,6.

25.  El BRD también se ha relacionado con
otras enfermedades potencialmente
mortales, pero no cardíacas, co-mo el
tromboembolismo pulmonar (6-67%,
si incluimos el bloqueo de rama
incompleto).
 También está relacionado con la
enfermedad de Chagas, así como con
la HTA (en el caso de que se afecte el
tabique interventricular), cor
pulmonale,miocarditis, tumores
cardíacos, miocardiopatías y
enfermedades cardíacas
congénitas (tabla 2).

26.  Bloqueo de rama izquierda: en el 90%
de los casos suele encontrarse una
cardiopatía de base10. En general, es
más usual en personas ancianas con
alteraciones cardíacas. Las etiologías
más habituales son cardiopatía
hipertensiva y miocardiopatía (solas o
combinadas)8. El BRI es un marcador de
cardiopatía isquémica, HTA de larga
evolución, miocardiopatía o valvulopatía
grave4. También se puede observar BRI
en el IAM (en el 2-4%)5. La presencia de
un marcapasos puede ocasionar una
morfología de BRI si el electrodo está en
el ventrículo derecho (tabla 3).


29. Hemibloqueos

31. Bloqueo fascículo anterior izquierdo:
1.Eje eléctrico entre -30 y -60.
2.Deflexión intrisecoide en AVL (mayor de 0,04seg).
3.S en V5, V6.

32.  Deflexión intrinsecoide o
intrínseca: Es el tiempo que
transcurre desde el inicio del QRS
hasta el momento en el que la
onda R cambia de dirección.

33. Bloqueo fascículo
posterior izquierdo:
1.Eje eléctrico
aproximadamente hasta
120.
2.R tardía en AVL.
3. Deflexión intrinsicoide
positiva en AVF.
4.QRS ancho en D II , DII
y AVF.