Causas de mortalidad en el paciente con LLA durante el periodo de inducción a la remisión

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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA
FACULTAD DE MEDICINA
HOSPITAL PEDIÁTRICO DE SINALOA
DR. RIGOBERTO AGUILAR PICO”
“CAUSAS DE MORTALIDAD EN EL PACIENTE CON LEUCEMIA
LINFOBLASTICA AGUDA DURANTE EL PERIODO DE INDUCCION A LA
REMISION”
TESIS
DE POSTGRADO PARA OBTENER EL TITULO
DE LA ESPECIALIDAD DE
PEDIATRIA MÉDICA
PRESENTA:
DRA. ANA ISABEL GRACIA OSUNA
TUTORES DE TESIS:
DR. GUADALUPE MIGUEL ESPINOZA CARRILLO
DRA. ELSA MAITE ECHAVARRIA VALENZUELA
Culiacán, Sinaloa Enero del 2014.

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AGRADECIMIENTO.
Desde los inicios de mi formación humana y posteriormente como médico,
siempre conté con el apoyo férreo de varias personas, que en cada etapa han
estado ahí para impulsarme, para sacar adelante mi profesión, y para
brindarme una palabra de aliento y bendiciones, y a pesar de las dificultades
que se presentaron, siempre me ayudaron a seguir adelante. Mi familia y los
valores que en ella me fueron cultivados son el cimiento firme sobre el que
germinó el amor a mi profesión.
Mi madre, que sembró la semilla de mis sueños, que los alimentó con sus
consejos y amor, y que los protegió mientras crecían y finalmente que me
enseñó que la libertad es seguir tus convicciones firmemente hasta
convertirlas en una realidad, por enseñarme que hay un momento en que se
deben cerrar los ojos y sin miedo, caminar siempre adelante; muchas gracias
mamá.
Mi padre que soñó que un día una niña podría ser una mujer fuerte y
emprendedora.
Mis hermanos, que me enseñaron que es posible ser tan fuerte y soportar
tantas tormentas y seguir de pie, que nadie puede impedirte que ambiciones
algo y sea logrado, que me dieron amor, compañía y las sonrisas que pintaron
de colores mis días de la infancia, muchísimas gracias.
Agradezco de todo corazón a mi familia política, porque en ellos encontré el
cariño, apoyo y el calor de un nuevo hogar.
A mi Esposo, a quien agradezco infinitamente todo el amor que desde
estudiantes me ha expresado, por la confianza, fortaleza y disciplina que he
adquirido al estar a su lado, porque lo admiro porque lo amo y porque solo una

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vez en la vida es posible encontrar a ese alguien que te complementa. Gracias
mi amor.
A mis maestros, que durante el curso fueron, son y serán siempre un ejemplo
a seguir.
A los Dres. Miguel Espinoza Carrillo y Maite Echavarría por orientarme,
inculcarme el tesón por el aprendizaje, el amor por la Pediatría y el camino del
trabajo duro y enriquecedor.
Y por último aunque primero que a nadie, a Dios, que me bendijo con esta
bella aventura que es la vida ,que me regala cada luminoso día y que puso a
todas estas maravillosas personas y les permitió compartir esta experiencia de
amor conmigo.
A todos los nenes y nenas, los que se fueron y los que llegaron, los que con su
experiencia de vida me hicieron ver que es posible ser tan sabio como un
anciano, los que con sus llantos o sus caritas felices me hicieron darme cuenta
que la vida es real y que es un precioso pero delicado obsequio, a todos
aquellos que me regalaron un abrazo o un beso y tocaron mi corazón, dios los
bendiga.
Muchas gracias a todos ustedes.

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ÍNDICE
CAPÍTULO I: Introducción
a) Marco teórico ............................................................................................... 6
b) Antecedentes Científicos………………………………………………………..23
c) Planteamiento del Problema…………………………………………………… 34
d) Justificación……………………………………………………………………….35
e) Objetivo General y específico…………………………………………………...36
CAPÍTULO II.- Material y Métodos
a) Tipo de estudio……………………………………………………………………37
b) Población objetivo con su ubicación espaciotemporal……………………….37
c) criterios de selección………………………………………………………….….37
Criterios de inclusión………………………………………………………….37
Criterios de exclusión…………………………………………………………37
d) Metodología: Técnicas y procedimientos realizados…………………………38
e) Variables de estudio, con su definición operacional y escalas de medición.38
f) Recursos: Humanos, materiales………………………………………………...43
g) Consideraciones Éticas………………………………………………………….43
CAPÍTULO III.- Resultados
Describir cada uno de los resultados obtenidos………………………………….44
CAPÍTULO IV.- Discusión

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Comparar sus resultados con los que tiene en el apartado de Marco teórico y
antecedentes científicos…………………………………………………………….48
CAPÍTULO V: Conclusiones……………………………………………......51
CAPÍTULO VI: Limitaciones y Sugerencias………………………... 53
BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………….54
ANEXOS: Graficas y cuadros……….……………………………………56
Cronograma de actividades………….…………………………………………….60
Instrumento de recolección de datos utilizado…………..……………………….60
Formato de consentimiento informado ……………..….…………………………60

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CAPÍTULO I. Introducción:
a) Marco Teórico.
Desarrollo del sistema hematopoyético:
El desarrollo del sistema vascular comienza en la pared del saco vitelino,
durante la tercera semana de gestación, con la formación de los islotes
sanguíneos. En ese momento, el embrión adquiere un tamaño muy grande que
dificulta la distribución del oxígeno a todos los tejidos por difusión solamente.
Esta situación hace necesario el desarrollo temprano, tanto del corazón como
del sistema vascular. Como en ese tiempo aún no se han formado los tejidos
que se producen (las células sanguíneas en el adulto), aparece la
hematopoyesis en el saco vitelino, lo que representa el primer órgano
hematopoyético en el embrión en desarrollo (Pizzo, Popplack, 2010). En esta
misma estructura se produce la primera circulación embrionaria o vitelina, en
ambos casos son de tipo extraembrionaria. Solo más tarde, los vasos
sanguíneos aparecen dentro del cuerpo embrionario. Es probable que las
células hematopoyéticas y endoteliales compartan un origen común.
La sangre se considera un tejido conectivo altamente especializado, en el cual
la sustancia intercelular es líquida (plasma). Sus células poseen una vida corta
y son reemplazadas de manera constante por precursores fuera de la
circulación, proceso denominado hematopoyesis o hemopoyesis. Durante la
vida prenatal, el sitio principal de la hematopoyesis cambia por migración de
las células madres (Pizzo, Popplack, 2010).
Se describen tres etapas en la formación de la sangre:
Fase extraembrionaria (vitelina):
Comienza en la segunda y tercera semanas, hasta la semana seis
aproximadamente, los islotes sanguíneos en el saco vitelino contienen células

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madres pluripotenciales. Los hemocitoblastos del saco vitelino originan los
corpúsculos sanguíneos rojos nucleados y de gran tamaño, primero por la ruta
megaloblástica y, luego (un par de semanas más tarde), por la serie
normoblástica, la cual, temprano en el periodo fetal, produce 90 % de las
células circulantes (Pizzo, Popplack, 2010).
Fase hepática (hepato-esplénica):
Comienza más tarde en el periodo embrionario (6 u 8 semanas) y la
hematopoyesis alcanza su máxima expresión en el hígado, alrededor de la
mitad de la vida prenatal. Se pueden observar precursores de células rojas de
los leucocitos granulosos y megacariocitos. El bazo puede ser un sitio
transitorio de destrucción, más que de hematopoyesis fetal (Pizzo, Popplack,
2010).
Fase mieloide:
Comienza hacia la mitad de la vida prenatal y continúa luego en la etapa
posnatal. Las primeras células formadas son los macrófagos, mientras que los
neutrófilos no aparecen en la sangre hasta el segundo trimestre. Las células
eritroides (rojas), del saco vitelino y del hígado, producen hemoglobinas
embrionarias, fetales y del adulto. Al momento del nacimiento, la
hematopoyesis se presenta principalmente en la médula ósea. En el adulto, los
sitios principales de hematopoyesis son: la médula ósea, el bazo, los ganglios
linfáticos y el timo. Estos órganos, además, constituyen un componente
importante del sistema inmune.
En ocasiones y bajo ciertas circunstancias especiales ocurren anomalías
clonales en las células de la serie blanca, proliferando de manera patológica y
definitiva un subgrupo especifico de células ya sea de orden linfocitico,
granulocitico o monocítico, denominándose a partir de ese momento como
Leucemia.

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Su nombre proviene del griego “ λευκός /leukós/ ‘blanco’, y αἷμα /aima/
‘sangre”.
Desde épocas remotas el cáncer ha acompañado a la humanidad; hacia el año
400 a.C. Hipócrates lo nombró “karkinos” que en griego significa cangrejo
(Barruti, 2012) .El primer informe de leucemia se atribuye a Velpeau, escrito en
1827. En 1847 Virchow acuñó el término leucemia y lo definió como dos
afecciones: una esplénica y otra linfática, y considera antecedente la afección
de dichos órganos. En 1891 Ehrlich introdujo métodos para su distinción. En
1913 las leucemias se clasificaron en agudas y crónicas, además de en
mieloides y linfoides, y en 1917 se reconoció el aumento de su prevalencia
entre niños de uno a cinco años de edad. También se inició el intento de los
médicos por tratarla de forma paliativa con químicos. El primero en emplearse
fue la aminopterina, antimetabolito del ácido fólico que podía acelerar el
crecimiento de las células leucémicas con buenos resultados e incluso
remisión de los síntomas, para entonces de hasta siete meses. En 1949 se
sintetizaron antimetabolitos que intervienen con la síntesis de la purina y
pirimidina, y se introdujeron la 6-mercaptopurina y alopurinol a la práctica
clínica (Pizzo, Popplack, 2010).
En el decenio de 1950 se intentaron nuevos anti leucémicos sin gran éxito, y
en 1962 se sugirió el “tratamiento total”, que consiste en cuatro fases:
1. Inducción de la remisión.
2. Consolidación o intensificación.
3. Tratamiento intratecal o meníngeo preventivo.
4. Mantenimiento o tratamiento prolongado.
A principios del decenio de 1950 algunos pacientes, sin conocerse el número
real, fueron curados con esta estrategia novedosa.

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Durante el mismo periodo se iniciaba la comprensión del comportamiento
genético con el complejo de histocompatibilidad humano mayor (HLA) que
conduciría al trasplante de médula ósea para tratar las recaídas en niños con
leucemia (Pizzo, Popplack, 2010).
Patogénesis:
En 5% se relaciona con aparición de síndromes genéticos, como el de Down,
con mayor riesgo de manifestar leucemia linfoblástica aguda;1
inmunodeficiencia hereditaria o adquirida, como deficiencia de inmunoglobulina
A; agammaglobulinemia, y síndrome de Wiskott-Aldrich, otra enfermedad con
alto riesgo de padecer LLA. El factor hereditario es raro, sólo juega un papel
pequeño sobre el origen de este padecimiento (Mejía, J.2010). Incluso se
observó que el riesgo de padecer leucemia a temprana edad en gemelos es
cuatro veces más alto, es decir, si un gemelo padece leucemia, hay 20% de
probabilidades de que el otro la manifieste. En caso de que un gemelo la
padezca en el primer año de vida, el otro la tendrá unos meses después.
Resultados de estudios moleculares demostraron metástasis intrauterina de un
gemelo a otro a través de la circulación placentaria (Mejía, J.2010; Mejía
Arangure et al., 2005).Hay varios factores de riesgo para padecer leucemia
linfoblástica:
• Ambientales: como la exposición a rayos X en útero, o a reacciones
nucleares, como las ocurridas en Hiroshima y Nagasaki.
• Ocupacionales: como en tareas agrícolas, de soldadura, en la industria
maderera, así como por el uso de pesticidas, plaguicidas, tintes de cabello y
solventes.
• Quimioterapia y radioterapia previas.
• Algunos fármacos como la fenitoína.

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• Tabaquismo antes y durante el embarazo como causa de leucemia
linfoblástica aguda en niños, al igual que el consumo materno de alcohol en el
embarazo.
• Dieta rica en nitratos.
• Agentes infecciosos, sobre todo virales, como causas de enfermedades
neoplásicas.
Un ejemplo de este último punto son los linfomas no Hodgkin que se
relacionan con aparición de infección viral. Las células tumorales de Burkitt
africano contienen el genoma del virus Epstein-Barr (VEB), que expresa el
receptor CD21 del mismo virus; sin embargo, no hay pruebas directas de
células B o T en la leucemia linfoblástica aguda (LLA). El VEB se vincula con
linfoma de Burkitt o LLA-L3, y también se han demostrado linfomas
relacionados con VIH. Otro agente infeccioso es el virus linfotrópico humano
tipo 1, agente causal de leucemia (linfoma de células T).
Manifestaciones Clínicas
Toda leucemia se diagnostica con base en su aparición clínica y el resultado
del aspirado de médula ósea, que se clasifica de acuerdo con los criterios
establecidos. La aparición de leucemia linfoblástica aguda varía según sus
manifestaciones clínicas, que reflejan el grado de insuficiencia de la medula
ósea, de infiltración extra medular y de agudeza. Casi la mitad de los pacientes
cursa con fiebre y la tercera parte tiene como origen de la fiebre un foco
infeccioso.
Otras manifestaciones clínicas frecuentes son astenia y adinamia debidas a
anemia. Del 33 al 43% tiene sangrado por trombocitopenia y 25% refiere dolor
articular u óseo debido a la infiltración leucémica del periostio, hueso o
articulación. Los síntomas menos comunes son cefalea, vómito, alteraciones
de las funciones mentales, oliguria y anuria.

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Los signos que se observan en la piel y las mucosas son petequias y
equimosis. El hígado, bazo y los ganglios linfáticos son los sitios extra
medulares más afectados, y el grado de organomegalia es más importante en
niños que en adultos: en 17% se encuentra hepatomegalia; en 44%,
esplenomegalia, y en 15% linfadenopatías (Pizzo, Popplack, 2010).
Otras manifestaciones clínicas que aparecen en pacientes con leucemia
linfoblástica son:
• Masa mediastínica, observada en 7 a 10%, que se localiza en el mediastino
anterior como resultado de infiltración del timo. Esta masa puede llegar a
comprimir los grandes vasos y la tráquea e incluso ocasionar síndrome de
vena cava superior, o síndrome mediastínico superior, que se manifiesta con
tos, disnea, ortopnea, disfagia, estridor, cianosis, edema facial, aumento de la
tensión intracraneal y en ocasiones síncope.
• Engrosamiento escrotal que puede ser signo de leucemia testicular o
hidrocele secundario a obstrucción linfática, ambas se diagnostican por
ultrasonografía.
• Afecciones oculares, como infiltración leucémica de la órbita, retina, córnea,
nervio óptico o conjuntiva.
• Nódulos subcutáneos (leucemia cutis).
• Engrosamiento de las glándulas salivales (síndrome de Mikulicz).
• Parálisis de los pares craneales.
• Priapismo (debido a la leuco estasis del cuerpo cavernoso y las venas
dorsales, o afección del nervio sacro).
La leucemia linfoblástica aguda casi siempre produce signos o síntomas y se
detectan en el examen rutinario.

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La anemia, la neutropenia y la trombocitopenia son hallazgos comunes en
pacientes recientemente diagnosticados con leucemia linfoblástica aguda, que
muestran grave afección de la médula ósea por las células leucémicas.
Dicha anemia se debe a invasión tumoral de la médula ósea y casi siempre la
más grave es la de leucemia linfoblástica aguda (LLA), en niños se informa
hasta un gramo de hemoglobina, el grado más bajo de anemia. La aparición de
la cuenta leucocitaria con leucocitosis ocurre en 50-60 % de los casos,
mientras que la neutropenia o leucopenia se encuentran en 20 a 40% con alto
riesgo de infección. Hasta el 92% de las células circulantes son células
blásticas leucémicas. En algunos casos hay eosinofilia reactiva que precede
por meses al diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda. En esta enfermedad
hay infiltración pulmonar, cardiomegalia e insuficiencia cardiaca congestiva
(Pizzo, Popplack, 2010).
A menudo la trombocitopenia desencadena sangrados graves con cuentas
plaquetarias por debajo de 20,000/L. La hemorragia es secundaria a la
trombocitopenia por invasión de la médula ósea o coagulopatía por consumo,
rara vez hay trombocitosis por arriba de 400,000 plt /L y es más frecuente en
hombres. En 3 a 5% se encuentran coagulopatías, sobre todo en quienes
manifiestan leucemia linfoblástica aguda de células T, que se relacionan con
sangrados.
Se informan otras complicaciones clínicas entre las que se encuentra
insuficiencia renal aguda secundaria a infiltración leucémica, sobre todo en
leucemia linfoblástica aguda de células T. Esta alteración eleva las
concentraciones séricas de creatinina, ácido úrico, urea y fosfatos.
La insuficiencia hepática por infiltración leucémica ocurre en 10 a 20% de los
casos, pero es leve y tiene manifestación clínica, lo que modifica el pronóstico

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Diagnóstico:
Por su comportamiento es indispensable valorar los estudios de laboratorio,
deberán solicitarse biometría hemática, química sanguínea, electrólitos séricos
completos (incluido calcio) y pruebas de la función hepática.
En estos estudios se informan la deshidrogenasa láctica (DHL) y el ácido úrico,
importantes para la valoración del paciente con leucemia. Las concentraciones
séricas de DHL son elevadas en la mayoría de los pacientes, se relacionan
con el grado de infiltración leucémica y son marcador determinante para el
pronóstico de la enfermedad. El aumento de las concentraciones séricas de
ácido úrico es común cuando hay gran carga tumoral, pues refleja aumento del
catabolismo de las purinas. La hipercalcemia es rara, pero cuando aparece se
debe a una proteína similar a la hormona paratiroidea que proviene de la
infiltración leucémica del hueso (Pizzo, Popplack, 2010).
Entre los estudios de gabinete son importantes:
• La radiografía de tórax, necesaria para detectar crecimiento del timo, de
ganglios y masas mediastínicas, o derrame pleural. La mitad de los pacientes
puede manifestar anormalidades óseas, como osteólisis y osteopenia.
• La ultrasonografía, útil para valorar la manifestación de hepato-
esplenomegalia, que no se detecta en clínica, o edema testicular.
• La tomografía, principalmente para localizar ganglios retroperitoneales.
La punción lumbar es una prueba importante que debe practicarse a todo
paciente con leucemia linfoblástica, en especial la que se origina en estirpe B.
El procedimiento se lleva a cabo para estudiar el líquido cefalorraquídeo en
búsqueda de células blásticas, que se identifican en más de la tercera parte de
los pacientes con síntomas neurológicos.
De forma habitual la leucemia del sistema nervioso central se define por la
aparición de al menos cinco leucocitos por micro litro de líquido

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cefalorraquídeo, con células blásticas mediante prueba centrifugada, o
parálisis de pares craneales.
El procedimiento diagnóstico por excelencia en todo paciente en quien se
sospecha leucemia es el aspirado de médula ósea, pues sirve para el estudio
morfológico de las células de la médula.
Por su morfología, las leucemias linfocíticas agudas se clasifican según la FAB
(que debe su nombre a que fue practicada por el consejo Franco-Americano-
Británico en 1976), y hay tres subtipos (Pizzo, Popplack, 2010):
1) LLA típica o LLA-L1: en 75% de los casos con células B y anomalías
citogenéticas t (9:22), t (4:11) y t (1:19).
2) LLA atípica o LLA-L2: en 20%, y puede estar representada por células T y
anomalías citogenéticas
14q11 o 7q34.
3) LLA parecida al linfoma de Burkitt o LLA-L3: con células B en 95% y células
similares al linfoma de Burkitt que tiene t (8:14), t (8:22), t (2:8).
Si se utiliza la morfología como medio único para clasificar las leucemias
agudas puede haber margen de error diagnóstico, y por tanto de tratamiento,
de casi 20% de los casos, puede no diferenciarse por ejemplo entre L1 y M0,
L2 y M0, L1 y M1, por lo que el uso de las clasificaciones inmunológica,
citogenética y de biología molecular, y en ocasiones de microscopia
electrónica, permite establecer un diagnóstico más certero y el tratamiento
adecuado.
La leucemia linfoblástica tiene dos variantes determinadas por la línea celular
que predomina: la primera es la más frecuente y en 76% se debe a las células
linfocíticas tipo B; la segunda se encuentra en 20% de todas las LLA y se debe
a las células tipo T.

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Como la leucemia linfoblástica aguda carece de hallazgos morfológicos y cito
químicos específicos, para la evaluación diagnóstica es esencial llevar a cabo
el inmunofenotipo. Mediante los métodos inmunológicos es posible reconocer
antígenos en la membrana celular o en su citoplasma, y algunos son
específicos para diferentes poblaciones celulares. (Pizzo, Popplack, 2010).
Los anticuerpos que distinguen los conjuntos de diferenciación, mejor
conocidos como CD (clusters of differentiation), reconocen al mismo antígeno
celular. La mayor parte de los antígenos leucocitarios carece de especificidad,
por tanto se requiere panel de anticuerpos para establecer el diagnóstico y
distinguir entre las diferentes subclases inmunológicas de las células
leucémicas. El panel que se recomienda, y que se utiliza en el Hospital Infantil
de Investigaciones St. Jude, incluye marcador sensible para CD19: linaje de
células B; CD7: linaje de células T; CD13 y CD33: células mieloides, y
marcador cito-plasmático específico para CD79: linaje de células B; CD3:
células T. Mediante este método se puede confirmar el diagnóstico en 99% de
los casos. Alrededor de 80% de las leucemias linfoblásticas procede de las
células B, así como 90% de los linfomas no Hodgkin. La mayor parte de las
LLA son pre-B que expresan CD19 y CD10, y 50% expresa CD20. Las LLA-L3
con Ig (+) de superficie son morfo y fenotípicamente iguales a las células del
linfoma de Burkitt. Entre 20 y 30% de las LLA de adultos expresan antígenos
mieloides CD13 y CD33, que se relacionan con peor pronóstico.
La frecuencia de las LLA con células B es muy alta y la de células T es menor.
La línea celular determinada por las células T expresará antígenos CD7 y CD2
que la definirán. La LLA de células T se considera muy agresiva y suele
expresar CD2, CD5 y CD7, y cuando aparecen CD4- y CD8- tienen mal
pronóstico. Por último, se utiliza la clasificación basada en la citogenética, pues
en la mayor parte de las leucemias se encuentra alteración cromosómica. Esto
porque la LLA proviene de una célula madre linfopoyética que ha sufrido daño

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genético, y que origina transformación maligna y proliferación no controlada de
la misma. (Pizzo, Popplack, 2010).
Se estima que 70% de los pacientes tratados pueden ser clasificados en
subgrupos terapéuticos según el cromosoma dañado. La aparición de
hiperdiploidías (>50% cromosomas) e hipodiploidías (<45 cromosomas) tiene
relevancia clínica. Las primeras ocurren en 25% de los casos de niños, esto
puede llevar a un pronóstico favorable.
Lo anterior se refleja en el aumento de la acumulación celular de metotrexato,
que aumenta la sensibilidad de los metabolitos y favorece la apoptosis de
estas células. Las translocaciones son los cambios de cariotipo de la LLA más
significativos clínica y biológicamente.
Muchas de las translocaciones identificadas en los casos de LLA de células B
y T se originan por errores en los mecanismos de recombinación normal que
dan lugar a los genes del receptor de los antígenos. Una alteración frecuente
en las LLA es el cromosoma Filadelfia con t (9q+:22q-) (q34.1:q11.2) que
produce también el gen quimérico llamado BCR/ABL (breakpoint clúster
región/Abelson), que codifica la síntesis de las proteínas p190, característica
de leucemia linfoblástica, y p210, de leucemia mieloide crónica, ambas con
función de tirosincinasa. El cromosoma Filadelfia aparece en 2% de los casos
y la manifestación de esta alteración se vincula con mal pronóstico. El gen MLL
(mixed lineage leukemia) (11q23) se localiza en el cromosoma 11 y se
encuentra alterado en las leucemias linfoblásticas y mieloides agudas,
predomina en el segundo tipo, secundario al empleo de fármacos inhibidores
de la topoisomerasa II, y en algunas LLA de estirpe B. Se asocia con mal
pronóstico (Pizzo, Popplack, 2010).
Tratamiento Médico:
El manejo óptimo de los pacientes con leucemia linfoblástica aguda requiere la
minuciosa atención de puntos importantes en el cuidado de soporte, incluidos

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el tratamiento inmediato o la prevención de complicaciones metabólicas o
infecciosas, así como administración de derivados de productos sanguíneos.
Otro punto importante para el cuidado de estos pacientes es el uso de
catéteres, disminución de la náusea y el vómito, control del dolor y soporte
psicológico para el paciente y su familia. Así como la identificación de las
causas de muerte las previsibles y las súbitas en las que poco se puede hacer
aun con el manejo médico y que son inherentes al tratamiento o la respuesta al
mismo.
A menudo hay complicaciones metabólicas como hiperuricemia e
hiperfosfatemia con hipocalcemia secundaria que se encuentran al momento
del diagnóstico e incluso antes de iniciarse la quimioterapia, sobre todo en
pacientes con leucemia linfoblástica aguda de células B o T. Estos pacientes
deben hidratarse y manejarse con administración de bicarbonato para
alcalinizar la orina. Debe administrarse alopurinol para controlar la
hiperuricemia, así como hidróxido de aluminio, carbonato o acetato de calcio
como quelantes, para el tratamiento de la hiperfosfatemia.
El alopurinol, mediante la inhibición de la síntesis de novo de las purinas en
células blásticas leucémicas, puede reducir la cuenta celular periférica de
blastos antes que se inicie la quimioterapia. Este medicamento puede
disminuir el catabolismo de la 6-mercaptopurina por depleción intracelular del
fosforribosil pirofosfato e inhibición de la xantina oxidasa. Por esta razón, en
caso de que el alopurinol y la 6- mercaptopurina se administren juntos, la dosis
de esta última por lo regular debe disminuirse. Puede utilizarse urato oxidasa
recombinante que convierte el ácido úrico en alantoína, metabolito que se
excreta 5 a 10 veces más que el ácido úrico, porque es más soluble y
disminuye la concentración sérica del mismo más rápidamente que el
alopurinol. Sin embargo, puede ocasionar reacciones agudas de
hipersensibilidad, y en pacientes con deficiencia de glucosa-6-deshidrogenasa
pueden causar metahemoglobinemia o anemia hemolítica.

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En ocasiones la leucocitosis que puede llagarse a manifestar (>200,000
células/dL) se ha intentado reducir con leucoféresis.En teoría este
procedimiento debe reducir las complicaciones metabólicas vinculadas con
leuco estasis; sin embargo, los beneficios aún no son importantes. Se ha
administrado tratamiento de pre inducción con dosis baja de glucocorticoides,
vincristina y ciclofosfamida en casos de LLA-B, lo que redujo la cuenta
leucocitaria (Pizzo, Popplack, 2010).
Otro punto importante a tratar en la leucemia es la aparición de infecciones
muy frecuentes con fiebre, sobre todo cuando hay neutropenia, por lo que
deben manejarse con antibióticos de amplio espectro hasta eliminar el foco
infeccioso. El tratamiento que induce la remisión aumenta la susceptibilidad de
infección, lo que exacerba la mielo supresión. Más de 50% de los pacientes en
esta fase del tratamiento manifiesta procesos infecciosos, por lo que deberá
tenerse especial precaución durante dicho periodo para prevenirlos y disminuir
su riesgo mediante aislamiento inverso, filtración del aire, eliminación del
contacto con personas infectadas o alimentos potencialmente infecciosos
(queso, vegetales o frutas no desinfectadas ni cocidas) y el uso de antisépticos
orales. El factor estimulante de colonias ayuda al paciente a recuperarse de la
neutropenia, así como a reducir las complicaciones de la quimioterapia; sin
embargo, no modifica la supervivencia de los pacientes. En algunos centros
administran tratamiento profiláctico de Pneumocystis carinii con
trimetoprim/sulfametoxazol tres veces por semana.
El soporte hematológico debe ser intensivo, ya que la aparición de
hemorragias es frecuente y la mayor parte aparece en la piel y las mucosas,
aunque también pueden manifestarse en el sistema nervioso central, pulmones
y tracto gastrointestinal, y poner en riesgo la vida. También puede haber
coagulopatía intravascular diseminada o insuficiencia hepática. En caso de
hemorragia deberán transfundirse plaquetas cuando las concentraciones
plaquetarias en sangre sean menores de 20,000/dL. Éstas pueden obtenerse

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mediante el procedimiento habitual del banco de sangre en forma de
concentrados plaquetarios o bien con plasma rico en plaquetas obtenido
mediante aféresis. La transfusión de paquetes globulares deberá iniciarse si
hay anemia. (Pizzo, Popplack, 2010).
La leucemia linfoblástica aguda es una enfermedad heterogénea con varios
subtipos, por lo que no siempre es apropiado un solo tratamiento. Incluso aún
se discute la definición de los grupos de riesgo y el pronóstico. Se clasifican de
riesgo habitual (sin anomalías citogenéticas adversas, edad mayo de 5 años o
menor de 10 años, leucocitos menores a 50,000/dL y remisión menor de cuatro
a seis semanas), intermedio (entre uno y otro grupos) y alto riesgo (anomalías
citogenéticas adversas, edad mayor de 10 años, precursores B y leucocitos
mayores a 30,000/dL, e inducción de la remisión de más de seis semanas)
Tratamiento Quimioterapéutico
Para el manejo quimioterapéutico de la leucemia linfoblástica aguda de células
B se emplean combinaciones con base en el consorcio BFM (Berlín- Frankfurt-
Münster),POG, Grupo Saint Jude, Protocolo Nacional y/o el protocolo de
acuerdo a la institución de que se trate; con fármacos como: ciclofosfamida,
altas dosis de metotrexato, etopósido y citarabina. El tratamiento eficaz para el
sistema nervioso central es un componente importante para el de la LLA-B,
que consiste en administración de altas dosis de metotrexato y citarabina por
vía sistémica e intratecal, además de corticoesteroides.
La radioterapia casi está en desuso pues su aplicación es controversial, y el
grupo francés ya la excluyó.
Con el tratamiento puede haber recuperación en 50% de los casos. En caso de
no administrarse el tratamiento intratecal puede haber leucemia meníngea, por
lo que más del 50% de los enfermos recaerá en el sistema nervioso central.

20
El tratamiento de las leucemias que afectan a las precursoras de las células B
y T consiste en tres fases:
A. Inducción de la remisión. En esta fase se pretende destruir la mayor parte
de las células leucémicas y recuperar la hematopoyesis normal. Se prescriben
medicamentos sin efectos mayores a la síntesis de ADN, como vincristina,
prednisona y L-asparginasa, éstos no producen daño a la médula ósea normal
y actúan pronto; sin embargo, no son útiles para el tratamiento a largo plazo.
Con tratamiento adecuado y cuidado de soporte efectivo, el grado de remisión
actual es de 70 a 90% (Pizzo, Popplack, 2010).
Los programas de inducción cada vez son más agresivos, lo que aumenta la
frecuencia de las remisiones y mejora la supervivencia de los pacientes. Si los
glucocorticoides no se prescriben, disminuye la supervivencia libre de
enfermedad; la resistencia a los glucocorticoides se vincula con resistencia a
otros antineoplásicos.
La administración de dexametasona durante la inducción y el mantenimiento
tiene mejores resultados de supervivencia que quienes reciben prednisona.
Esta fase inicial de tratamiento tiene una duración mínima de 28 días y máxima
de 42 días de acuerdo a la clasificación por riesgo, dentro de esta se dilucidan
dos sub etapas la inducción temprana que abarca el periodo comprendido
dentro de los primeros 14 días y la inducción tardía desde día 15 al 42; en
estos dos bloque se reconocen distintas y especificas causas de
complicación y sobre todo es importante su división ya que representan un
apartado con alta tasa de mortalidad y por lo tanto fracaso terapéutico.
La muerte implica un evento catastrófico en que se encuentran involucrados
factores tanto del enfermo, como de su diagnóstico temprano, así como de la
efectividad en el manejo inicial. Al recibir al paciente se pueden presentar una
constelación de complicaciones tales como infecciones establecidas,
hemorragias, trastornos de SNC (parálisis facial, crisis convulsivas), y durante
su manejo establecerse otras como: síndrome de lisis tumoral, síndrome de

21
hiperviscosidad, EVC hemorrágico, entre otras. Durante su manejo posterior
las causas más frecuentemente mencionadas en la literatura la constituyen la
desnutrición y sus complicaciones, infección en los sitios de punción y/o
accesos vasculares centrales, colitis neutropénica, sepsis, choque séptico y
aparición de enfermedades oportunistas e invasoras tales como fungemias,
parasitosis sin dejar de tomar en cuenta el fallecimiento por todas estas
causas.
Se han realizado un gran número de estudios que han abordado las causas de
mortalidad en las poblaciones pediátricas con este padecimiento sin embargo
la mayoría tienen un enfoque general y no desglosan la muerte durante esta
primera y más importante etapa del tratamiento.
B. Tratamiento de consolidación o postremisión. Con la recuperación de la
hematopoyesis se inicia el tratamiento de consolidación, que debe iniciarse
pronto, después de la fase previa. En esta fase el objetivo es destruir las
células residuales que han superado la etapa previa; se pueden emplear
medicamentos que afectan la síntesis de ADN y que pueden destruir las
células en reposo o fuera del ciclo G0 del ciclo celular. Aquí se administran
altas dosis de metotrexato, con o sin 6-mercaptopurina, L-asparginasa y
citarabina, o bien combinación de dexametasona, vincristina, L-asparginasa,
doxorrubicina y tioguanina, con o sin ciclofosfamida.
C. Tratamiento de mantenimiento. Conocido como mantenimiento o
continuación de la remisión, tiene como objetivo destruir las últimas células
residuales leucémicas. Por razones aún no entendidas debe darse tratamiento
a largo plazo; quizá por la necesidad de eliminar las células leucémicas o la
enfermedad mínima residuales, o detener su crecimiento hasta que suceda su
apoptosis celular. Con la administración de medicamentos que intervienen en
la síntesis de ADN, como mercaptopurina y metotrexato, se genera la

22
mielosupresión. Estos fármacos son tolerados adecuadamente y se
administran durante dos o tres años.
La recaída de la médula ósea, con o sin afección extra medular, se interpreta
como mal pronóstico para los pacientes. Otros factores que indican mal
pronóstico son recaída al tratamiento, remisión inicial parcial, inmunofenotipo
de células T, cromosoma Filadelfia en la citogenética, aparición de células
blásticas circulantes y recaída con leucocitosis, además de edad mayor a 15
años, leucocitos iniciales mayores de 50,000/dL, citogenética con t (9:22), t
(4:11), trisomía 8 e inducción de la remisión de más de cuatro a seis semanas.
El paciente con recaída puede optar por tratamiento de trasplante alogénico de
célula madre hematopoyética, pues el trasplante autólogo no ofrece ventaja
alguna sobre la quimioterapia como tratamiento postinducción. Los enfermos
con riesgo alto, sobre todo quienes tienen cromosoma Filadelfia positivo en la
primera remisión, se consideran sujetos susceptibles inmediatos a trasplante
alogénico. Parece la única forma de tratamiento que permite supervivencia
significativa libre de enfermedad.
El trasplante de médula ósea puede llevar a cinco años de supervivencia libre
de enfermedad hasta en 50% de los casos, con recaída del 40 a 60% que
varía según los diferentes estudios sobre el tema (Pizzo, Popplack, 2010).

23
b) Antecedentes Científicos.
Epidemiología:
La leucemia linfoblástica aguda (LLA) representa 12% de todas las leucemias
diagnosticadas en Estados Unidos, y 60% de todos los casos ocurre en
personas menores de 20 años. Tiene dos picos de frecuencia por edad, el
primero de dos a cinco años y el segundo en la sexta década de la vida. La
LLA es la neoplasia más común diagnosticada en pacientes menores de 15
años, constituye la cuarta parte de las neoplasias diagnosticadas en este
grupo de edad y 76% de todas las leucemias. La incidencia de leucemia
linfoblástica aguda en niños es de 1/100,000 habitantes al año, es más
frecuente en varones que en mujeres, así como en personas de raza
caucásica que en personas de raza negra (Pizzo, Popplack, 2010).
Respecto de las zonas geográficas, hay prueba de mayor incidencia de LLA en
la población del norte y occidente de Europa, norte de África y Oceanía.
En México, en el año 2000 se informaron 1,926 casos nuevos, con tasa de
2/100,000 habitantes. De éstos 53% fueron varones, con un pico de
manifestación en edad escolar. Las entidades federativas con mayor
morbilidad fueron: Distrito Federal, Chiapas y Jalisco (el Distrito Federal con
238 casos nuevos en el 2000). En el mismo año 2000 se informaron 3,301
muertes por leucemia, con tasa de 3/100,000 habitantes y cociente hombre-
mujer de 4/3. Con mayor mortalidad en menores de 5 años y mayores de 12
años y principalmente en Distrito Federal, Colima y Morelos. (INEGI, 2010).
En 2011, de cada 100 egresos hospitalarios por tumores en el país, 56 son por
tipo maligno. En los jóvenes representa 71 de cada 100 (INEGI, 2010).
En México durante 2011, de cada 100 personas menores de 20 años con
tumores malignos, 59 lo tienen en los órganos hematopoyéticos, siendo
principalmente por leucemia.

24
La tasa de letalidad hospitalaria más alta en la población menor de 20 años en
2011, se observa entre los jóvenes de 15 a 19 años (5.1 de cada 100 hombres
y 5.7 de cada 100 mujeres).
A nivel mundial, este padecimiento es responsable de un número importante
de muertes. La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que en 2008,
fallecieron 7.6 millones de personas, aproximadamente 13% del total de
fallecimientos, y estima que para 2030, aumentará a 13.1 millones (OMS,
2013). En la región de las Américas fallecieron 1.2 millones de personas en
2008 por cáncer; afectando a los hombres (INEGI, 2010).
En México, según la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC), el cáncer es
la tercera causa de muerte y estima que cada año se detectan 128 mil casos
nuevos de acuerdo a la Secretaría de Salud, en la Subsecretaría de
Prevención y Promoción de la Salud en 2013.
Dada la importancia de esta enfermedad, la Unión Internacional Contra el
Cáncer con el apoyo de la OMS, conmemora cada 4 de febrero el Día Mundial
contra el Cáncer, para este año el lema es “Desenmascarar los mitos”
(INEGI,2010).
En México, durante 2011 del total de egresos hospitalarios por tumores, 55.6%
son por tumores malignos; en la población infantil y joven (menores de 20
años), la proporción de egresos hospitalarios por neoplasias malignas en
relación con los tumores en general es más alta que en la población adulta
(70.6 y 53.2%, respectivamente).
Morbilidad:
Durante la infancia, predominan las neoplasias no epiteliales como la
leucemia, los linfomas y sarcomas de los músculos o huesos; cuyos factores
de aparición pueden iniciar en etapas muy tempranas, incluso antes del
nacimiento. (INEGI, 2010; Mejía Arangure et al.2005)

25
En 2011, la morbilidad hospitalaria permite observar el número de egresos de
un hospital clasificados de acuerdo con la principal afección; para la población
menor de 20 años, la principal causa la ocupan los tumores malignos en los
órganos hematopoyéticos (médula ósea, bazo y timo) que representan 59% de
los cánceres; por sexo concentra 58.7% en los varones y 59.3% en las
mujeres de esta edad (Mejía Arangure et al.2005).
Por sexo y grupo de edad, se observa que las leucemias afectan más a los
hombres que a las mujeres; es en los primeros años de vida cuando la brecha
por sexo es más estrecha (53.6 y 46.4%, respectivamente), ésta se incrementa
en cada uno de los grupos de edad hasta llegar a una diferencia de 19.2
puntos porcentuales en la población de 15 a 19 años (Mejía Arangure et
al.2005).
Mortalidad
A pesar de los esfuerzos de las instituciones para diagnosticar y atender a las
personas con cáncer, muchos mexicanos mueren por esta causa. En 2012 del
total de defunciones, 13% se debieron a algún tumor y de éstas, 93.5% por
neoplasias malignas.
Entre los jóvenes menores de 20 años, se observa que 5.1% fallecieron por
algún tumor, ya sea maligno o benigno, de los cuales 86% eran cancerosos,
principalmente en órganos hematopoyéticos con una tasa de mortalidad de
2.53 defunciones de cada 100 mil personas en esa edad, siendo más alta en
los hombres que en las mujeres (2.91 y 2.14 por cada 100 mil personas de
cada sexo, respectivamente. (INEGI, 2010) (Figura 1,2 y 3).

26
Figura 1.Porcentaje de morbilidad hospitalaria de la población menor de 20
años, por principales tumores malignos según sexo 2011.
Nota: Se utilizó la Clasificación Internacional de Enfermedades y problemas Relacionados con la Salud (CIE-10),
códigos: COO-C97.
Fuente: SSA (2012). Base de Egresos Hospitalarios 2011. Proceso INEGI.
La tasa de letalidad hospitalaria es una medida de la gravedad de una
enfermedad y representa la proporción de egresos hospitalarios que resultan
mortales con respecto al total de egresos de una enfermedad en específico.
Para la población menor de 20 años, la tasa de letalidad hospitalaria por
tumores malignos más alta se ubica en los jóvenes de 15 a 19 años; para
todos los grupos quinquenales de edad, las mujeres superan ligeramente a los
varones (INEGI,2010).
Un estudio realizado en países europeos se observó que en el año de 1990
México compartía la misma tasa de mortalidad con otros 20 países. Para 2007,
México no sólo presentaba un aumento en la tendencia de la mortalidad junto

27
con Estonia y Latvia, sino que presentó la mayor tasa de mortalidad por cáncer
en niños (Escamilla-Santiago et al. 2012; Bleyer WA, 1997).
Figura 2. Distribución porcentual de morbilidad hospitalaria de la población
menor de 20 años con leucemia, por grupo quinquenal de edad según sexo
2011.
Nota: Se utilizó la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud.
(CIE-10), código: C91-C95.
Fuente:SSA (2012). Base de Egresos Hospitalarios 2011. Procesó INEGI.

28
Figura 3. Tasa de letalidad hospitalaria de tumores malignos en población
menor de 20 años, por grupo quinquenal de edad según sexo 2011. Por
egresos hospitalarios para cada grupo de edad.
(CIE-10), código: C00-C97.
Fuente: SSA (2012). Base de Egresos Hospitalarios 2011. Procesó INEGI.
Tabla 1. Tasa de mortalidad en población menor de 20 años, por principales
tumores malignos según sexo. Por 100 mil habitantes para cada sexo.
Principales tumores malignos Total Hombres Mujeres
Órganos hematopoyéticos 2.53 2.91 2.14
Encéfalo y otras partes del sistema nervioso
central
0.64 0.73 0.56
Tumores malignos de los huesos de los
cartílagos articulares
0.37 0.47 0.26
Tejido linfático y afines 0.33 0.47 0.18
Tumores malignos de los órganos digestivos 0.16 0.20 0.12
(CIE-10), códigos: C15-C26; C40-C41, C70-C72, C81-C85, C96.
Fuente: INEGI (2013). Estadística de Mortalidad. Base de datos; y CONAPO (2013). Proyecciones de la Población de
México 2010-2050. Procesó INEGI.

29
En el hospital pediátrico de Sinaloa desde Enero de 2013 a Enero de 2014 de
los 4839 ingresos generales, 22 casos (0.45%) corresponden a pacientes con
leucemia linfoblástica aguda de nuevo diagnóstico.
Desde Enero de 2004 a Enero de 2014 se registraron 575 muertes de las
cuales 85 (14.8%) corresponden a pacientes con leucemia linfoblástica aguda;
y de éstas, 33 (38.8%) son en pacientes que se encontraban cursando
quimioterapia de inducción a la remisión. (Archivo Electrónico HPS2004-2014).
Por otra parte en el Hospital provincial Santa Clara, se realizó un protocolo en
el que se estudiaron 458 pacientes con leucemia diagnosticados y 351
fallecidos en un período de 15 años, comprendidos entre 1981 y 1995. El
mayor número de fallecidos correspondió a las leucemias agudas con 208
casos. La causa más frecuente de muerte fueron las infecciones: 166
pacientes (47 %). La incidencia más alta de leucemia ocurrió en los años 1989
y 1993. La letalidad global por esta enfermedad fue del 76 % y constituyó el
2,2 % del total de enfermedades maligna en dicha provincia.
Respecto a la investigación en México en el Hospital Infantil de México, Zapata
Tares et al, realizó un estudio de casos y controles con un enfoque
cuantitativo, donde la unidad de análisis fue el expediente del paciente. Se
definieron como casos, los pacientes con diagnóstico de LLA que fallecieron
por una complicación. Los controles fueron los pacientes con LLA que tuvieron
la misma complicación que los casos y que se encontraban vivos después de
que la complicación se resolvió. Se excluyeron pacientes con
inmunodeficiencias previas al diagnóstico, como inmunodeficiencias celulares
o humorales, síndrome de Down, daño renal o hepático previo y LLA
secundarias (Zapáta-Tarrés et al. 2012).

30
La distribución de las complicaciones fue variable. De choque séptico fueron
56 casos y 39 controles; de neutropenia y fiebre, 77 casos y 106 controles; de
anemia grave, 19 casos y 33 controles; de hemorragias, 31 casos y 28
controles; de síndrome de lisis tumoral, 11 casos y 5 controles y de
hiperleucocitosis,8 casos y 3 controles.
En los casos de complicaciones metabólicas y hemorragias no se pudo cumplir
con el objetivo de tener un control por caso, por su baja frecuencia y alta
letalidad. Más de 60% de las complicaciones se presentaron en la fase inicial
de la enfermedad (diagnóstico, ventana de esteroide, inducción a la remisión).
Las complicaciones hematológicas y metabólicas se presentaron 3.4 y 10
veces más, en la fase inicial de tratamiento en comparación con la fase de
mantenimiento, respectivamente. De esta fase inicial, la etapa donde existe un
mayor número de complicaciones infecciosas es la inducción a la remisión.
Zapata-Tarrés et al., 2012.
En pacientes con choque séptico, la confirmación de fiebre a la llegada del
paciente al hospital y la neutropenia profunda se relacionan con mayor riesgo
de mortalidad (p= 0.055 y p = 0.004, respectivamente). El uso de profilaxis
antibiótica y la neutropenia severa no presentaron significación estadística, el
tiempo de administración de la primera dosis de antibiótico fue mayor en los
casos que en los controles (p = 0.006) y el cambio de antibióticos de acuerdo a
las normas fue adecuado en 100% de los controles y en 64.8% de los casos
(p < 0.001).La presencia de neutropenia profunda representa un riesgo de
mortalidad. Los aspectos de la evolución clínica relacionados
significativamente fueron el desarrollo de SIRS durante la estancia hospitalaria
y el aislamiento de algún microorganismo patógeno en los cultivos realizados
en casi todos los controles, en comparación con 68.8% de los casos (p <
0.001). (Zapáta-Tarrés et al. 2012).

31
En el Salvador (en conjunto con St. Jude Research Hospital) S. Gupta et. al.
realizaron un análisis de las características clínicas de los pacientes con
choque séptico y con neutropenia y fiebre muestran que la confirmación de la
fiebre al ingreso al hospital, así como la neutropenia profunda son los
indicadores de mayor riesgo de mortalidad.
Las tasas de supervivencia entre los niños con leucemia en los países de
bajos ingresos son menores que los de los países de altos ingresos. Esto ha
sido atribuido en parte a la mortalidad relacionada con el tratamiento (Gupta s.
et al.2009).
García Hernández et. al (2012) mencionan en su estudio un caso referente a
toxicidad por quimioterapia, presentando el caso de un adolescente de 15
años de edad con leucemia linfoblástica aguda tipo B que se encontraba en
remisión completa y sin infiltración del sistema nervioso central tras la terapia
de inducción (García Hernández et al. 2012).
Después de la administración de metotrexato intratecal desarrolla
neurotoxicidad subaguda grave, con deterioro neurológico progresivo hasta un
estado de coma persistente con graves alteraciones en la resonancia
magnética y el trazado electroencefalográfico. Se ha descrito que puede
producir neurotoxicidad por mecanismos aún no bien aclarados. La toxicidad
neurológica puede ser aguda, subaguda o crónica, según el tiempo de
manifestación tras la administración del fármaco. La clínica suele ser
reversible, pero ocasionalmente causa la muerte del paciente o importantes
secuelas, por lo que conviene vigilar (García Hernández et al. 2012).
En la inducción de la leucemia linfoblástica aguda infantil (LLA), el 5% de los
fracasos se deben a la muerte en la inducción y a muertes relacionadas con
el tratamiento en su primera remisión completa. Analizando retrospectivamente
la incidencia, el patrón y las causas de muerte y factores de riesgo de 896
niños con LLA matriculados en cinco ensayos (BFM Berlín-Frankfurt- Münster)

32
entre 1981 y 1999, la incidencia de 10 años acumulada estimada de muerte ha
disminuido significativamente desde 6 ± 1% (16 / 268) en los ensayos ALL
BFM- A 81 y ALL-A 84 a 2 ± 1% (15 / 628) en los ensayos ALL-BFM-A 86, 90
y 95 (P 0.006).Fue evidente una reducción significativa de la muerte durante la
terapia de inducción (2,2% en los ensayos ALL-BFM-A 81 y ALL-A 84 y el
0,2% en los ensayos ALL-BFM-A 86, 90 y 95, P 0.001).De los 31 pacientes,
21 (68%) pacientes fallecieron por patología infecciosa y 10 (32%) a partir de
las complicaciones infecciosas.
Los tratados en el ensayo ALL-BFM 81, la edad y el sexo femenino fueron
predictores independientes de un mayor riesgo de muerte. En conclusión, nos
encontramos con una reducción progresiva de las tasas de mortalidad que
puede explicarse por el aumento de la experiencia en centros especializados
hemato-oncológicos y un mayor apoyo de cuidados intensivos. También se
identificó un subconjunto de pacientes que son especialmente propensos a la
muerte y puede ser necesario un enfoque especial al recibir la quimioterapia
intensa (Prucker C.et al. 2009).
En el Reino Unido se realizó un estudio en el que se abarca una población
más amplia, el cual demuestra que los beneficios a largo plazo, respecto a la
supervivencia libre de enfermedad que llega a ser de hasta 60 a 70%
mediante el uso de regímenes de tratamiento cada vez más intensos, y que
estos deben sopesarse contra el aumento del riesgo de toxicidad secundaria al
tratamiento (Wheeler K. et al.1996)
De 1985 a 1990, se abarcó una población de 1.612 niños con leucemia
linfoblástica aguda (ALL) de alto riesgo, en el Reino Unido; fueron tratados en
el estudio MRC UKALL X, con terapia de inducción intensiva, y con terapia
dirigida a sistema nervioso central (irradiación craneal y metotrexato intratecal),
y mantenimiento del tratamiento para dos años.
La mortalidad relacionada al tratamiento en este estudio multicéntrico, fue
analizada durante la etapa de inducción y la primera remisión (incluyendo

33
aquellos después de la inducción). Hubo 38 muertes de inducción (2.3%) y 53
muertes en la primera remisión (3.3%); 31 (84%) de las muertes de inducción
fueron en el curso de una infección: bacteriana en 22 y fúngica en 9.
De las muertes durante la primera remisión, 37 ocurrieron por proceso
infeccioso: bacteriana en 11, viral en el 16, hongos en 7, y 3 causada por
neumonía por Pneumocystis Jirovecci.
El análisis del riesgo de muerte durante la inducción mostró que los niños con
síndrome de Down están en mayor riesgo de fallecer, un primer análisis mostró
un aumento del riesgo de necesidad de trasplante de médula ósea (BMT) en
este grupo de pacientes. Este estudio muestra que no hubo efecto de mayor
importancia respecto a la edad y recuento de leucocitos para ninguno de los
grupos. La intensificación del tratamiento no aumenta el riesgo de muerte
remisión (Wheeler K. et al.1996).

34
c) Planteamiento del Problema.
¿Cuáles son las causas de mortalidad en los pacientes con leucemia
linfoblástica aguda durante la etapa de inducción a la remisión en el hospital
Pediátrico de Sinaloa, en el periodo del 01 de enero de 2004 a 01 de enero de
2014?

35
d) Justificación.
Las neoplasias hematológicas constituyen la segunda causa de muerte por
cáncer en pediatría, en el Hospital pediátrico de Sinaloa se atienden
aproximadamente 50 casos sospechosos al año, ya sea procedentes de la
consulta hospitalaria propia así como de referencia de otros centros
hospitalarios de 1er y 2do nivel. Al realizar un diagnóstico definitivo hemato-
oncológico, se procede a la aplicación del tratamiento bajo quimioterapia con lo
cual se desencadena una serie de fenómenos, caracterizados por
inmunosupresión manifestados como: hemorragias (EVC, hemorragia
gastrointestinal, hemorragia pulmonar), infecciones o por efectos adversos
debidos a los quimioterápicos (Pizzo M. Popplack, 2010).
Es importante conocer las causas locales de mortalidad durante la etapa
crucial del esquema de quimioterapia (inducción a la remisión), con el fin de
disminuir las muertes prevenibles e idear formas estratégicas de manejo inicial
de estos pacientes. Esto enriquecerá el acervo estadístico y epidemiológico
que actualmente se sigue en conjunto con el Grupo St. Jude Children
Research Hospital y permitirá comparar nuestra incidencia con la de otras
instituciones a nivel nacional e internacional.

36
e) Objetivos.
Objetivo general:
Describir las causas de mortalidad en los pacientes con leucemia linfoblástica
aguda durante la fase de la inducción a la remisión en el Hospital Pediátrico de
Sinaloa del 01 de enero de 2004 al 01 de enero de 2014.
Objetivos específicos:
1-Relacionar los factores de riesgo relacionados a cuenta leucocitaria,
inmunofenotipo, citogenética y neutropenia al diagnóstico con la frecuencia de
mortalidad durante la inducción a la remisión.
2-Definir las causas principales de mortalidad durante la inducción a la
remisión en las fases temprana y tardía.
3-Iniciar el proceso estadístico relacionado a mortalidad en leucemia
linfoblástica aguda.

37
CAPÍTULO II MATERIAL Y METODOS.
a) Tipo de Estudio:
Observacional, Retrospectivo, Transversal, Descriptivo.
Diseño epidemiológico: Serie de casos.
b) Población objetivo:
Estudio realizado en el área de Oncología Pediátrica del Hospital Pediátrico de
Sinaloa, con expedientes clínicos de pacientes con leucemia linfoblástica
aguda en etapa de inducción a la remisión en el periodo comprendido del 01
de enero de 2004 al 01 de enero de 2014.
c) Criterios de selección:
Criterios de inclusión:
-pacientes de ambos sexos, con diagnostico reciente de Leucemia
Linfoblástica Aguda, sometidos a quimioterapia en fase de inducción a la
remisión.
-Pacientes con edades de 0 meses a 18 años.
-Pacientes sanos previamente al diagnóstico de leucemia.
-Pacientes con inmunofenotipo T o B, multilinaje, mixto o bifenotípico.
-Pacientes con Síndrome de Down.
Criterios de exclusión:
-Aquellos con enfermedades conocidas previas de tipo congénito y/o
autoinmune tales como: diabetes mellitus, artritis juvenil, lupus, pero no
limitadas solo a estas.

38
-Pacientes en recaída de una neoplasia hematológica previamente
diagnosticada.
-Pacientes con diagnóstico previo de cualquier otra neoplasia sólida y/o uso de
epipodofilotoxinas o agentes alquilantes.
d) Metodología:
Se realizó una recopilación y descripción de las principales características
clínicas, de gabinete y bioquímicas del grupo de pacientes a estudiar,
mediante el escrutinio del expediente clínico físico y electrónico del archivo
oncológico.
Se calificó a cada paciente de acuerdo al riesgo según el consenso Hospital
Pediátrico de Sinaloa/St. Jude Research Hospital.
e) Descripción de las variables:
Variable Indicador Valor final Escala de
medición
Edad Edad indicada en el
expediente clínico
Años y meses Razón
Genero Fenotipo Masculino/feme
nino
Nominal
dicotómica
Días de
inducción.
Días registrados Días de
inducción
Cuantitativa/discre
ta/razón
Diagnostico Diagnostico en expediente
clínico de acuerdo a
inmunofenotipo
Leucemia
linfoblástica
aguda
Nominal
Clasificació
n FAB
Tipo celular de acuerdo a
clasificación FAB
L1
L2
L3
Nominal
policotómica

39
Riesgo Riesgo de acuerdo a
características: genéticas,
bioquímicas y ambientales.
Alto
Estándar
Bajo
Nominal
policotómica
Inmunofeno
tipo
Antígeno de superficie
expresado por la célula
linfoide.
Expresada de
acuerdo a los
antígenos CD
de la
membrana
celular.
Nominal
Fase de
inducción
Etapa temprana o etapa
tardía
Respecto a si
se encuentra en
menos o más
de 14 días de
fase de
inducción.
Escalar, discreta y
finita.
Cariotipo Hipodiploidia/hiperdiploidia. De acuerdo a el
número de
pares de
cromosomas
Nominal.
Índice DNA Mayor de 1.1 o menor de 1. Relación del
contenido de
ADN en las
células
leucémicas en
fase Go/G1 y del
contenido de
ADN de las
células
Escalar, continua.

40
normales
en Go/G1.
Rt-pcr Positividad para alguna de
las translocaciones
conocidas.
Referente a
alguna
translocación
cromosómica
conocida.
Nominal
Leucocitos <10,000 y >50,000 Numero de
leucocitos de
acuerdo a las
cifras referentes
al riesgo de
buen o mal
pronóstico.
Escalar, continua.
Neutrófilos
totales
<1500 en cualquiera de sus
grados.
Números de
neutrófilos
referente al
riesgo de
neutropenia.
Escalar, discreta y
finita.
Blastos % >25% Porcentaje total
de blastos (para
la definición de
leucemia),
respecto del
total de
leucocitos,
Escalar, discreta y
finita.
Plaquetas <150,000 Número total de
plaquetas.
Escalar, discreta y
finita.
Infiltración >3 leu/mm3 Numero de Escalar, discreta,

41
a SNC leucocitos de
acuerdo a la
definición para
infiltración de
SNC.
finita.
Ácido úrico >7 mg/dl Cantidad
expresada en
mg/dl.
Escalar, continua
Urea >50 mg/dl Cantidad
expresada en
mg/dl
Escalar, continua
Creatinina >1 mg/dl Cantidad
expresada en
mg/dl
Escalar, continua
Examen
general de
orina
Leu>10 x cpo./nitritos o
esterasa positivos
Numero de
leucocitos
Positividad o
negatividad
para nitritos o
esterasa
leucocitaria
Nominal, discreta
y finita.
Nominal, finita
Deshidroge
nasa láctica
Mayor de 1000. Cantidad en
mg/dl.
Escalar, discreta,
finita.
TGO >4 veces el valor de
referencia (40 IU).
Cantidad en
unidades
Escalar, discreta,
finita.
TGP >4 veces el valor de
referencia (40 IU).
Cantidad en
unidades.
Escalar, discreta,
finita.
Fosforo Mayor de 6 mg/dl Niveles séricos Escalar, continua,

42
del electrolito
en mg/dl.
finita.
Tiempos de
coagulación
Tp <12 seg/ ttp >60 seg
INR >2. Fibrinógeno <200.
Incremento
respecto a los
segundos de
referencia
testigo.
Escalar, continua.
PCR Mayor de 0.5 mg/dl Valor sérico
expresado en
mg/dl
Escalar, continua.
Hemocultiv
o
Crecimiento bacteriano en
cultivo sanguíneo
Reporte escrito
de positividad
para
crecimiento de
algún agente
bacteriano o
fúngico en
cultivo
sanguíneo.
Nominal.
Panel viral Positividad en panel viral. Reporte de
positividad para
algún virus
respiratorio.
Nominal, discreta.
Muertes
durante la
inducción a
la remisión
Número de muertes
ocurridas entre los días 0-
42.
Reporte de
defunción de
paciente
hemato-
oncológico.
Nominal.

43
f) Recursos Humanos y Materiales.
1 laptop
Hojas blancas de papel bond
Plumas
Lápices no. 2
Calculadora.
Expedientes clínicos físicos
Sistema de administración hospitalaria Hospital Pediátrico de Sinaloa, sección
de expediente electrónico.
g) Consideraciones Éticas.
No se consideró, contar con problemas éticos, dado el tipo de estudio
realizado, sin embargo, fue evaluado por el comité de Investigación del
Hospital Pediátrico de Sinaloa.

44
CAPÍTULO III. Resultados.
Se realizó un estudio tipo serie de casos en el que se abarcó una población
objetivo de 232 pacientes con Leucemia Linfoblástica Aguda de nuevo
diagnóstico entre las fechas del 01 de Enero de 2004 al 01 de Enero de 2014,
de los cuales 33 fallecieron durante la etapa de Inducción a la remisión; en
base a esta última población es que se desarrolló el estudio (Gráfico 1).
De los 33 pacientes fallecidos 13 (39.39%) correspondieron al sexo masculino
y 20 (60.60%) al sexo femenino, con edad promedio de 8.16 años (1 mes- 18
años) (Gráfico 2).
Con un tiempo promedio de días en inducción a la remisión de 17.5 días (1-42
días); de los cuales 39.39% (13) se encontraban en la inducción temprana
(menos de 14 días) y 57.57% (19) en la inducción tardía (mayor de 14 días) y
3.03% (1) abandono manejo desde el primer día.
Del 100% de pacientes con diagnostico de Leucemia Linfoblástica Aguda en el
periodo de estudio, 66.6% corresponden a variedad fenotípica L1, 27.27% a
L2, 0% a L3 y 3.03% corresponden a leucemia por Linaje Mixto.
Respecto del Linaje celular determinado por inmunofenotipo 66.6% (22)
corresponde a células B, 18.18% (6) a células T y en el 15.15% (5) no se
realizó estudio inmunológico.
El estudio de cariotipo se realizó solamente en un 15.15% (5) en los que se
reportan 2 casos de hiperdiploidía y 3 casos de Hipodiploidía. En ningún
paciente se realizó índice de DNA.
En el estudio de RT-PCR se encuentran un total de 24.24% (8) con
translocaciones cromosómicas en las que 25% (2) corresponden tanto a: t 1:19
e igual cifra para t 9:22; y en igual número corresponde un 12.5 % (1) a t
9:11, INV 1, MLL e INV 11 respectivamente. Del total de pacientes las

45
translocaciones t1:19 y t 9:22 corresponden al 6.06% con 2 pacientes
respectivamente y 3.03% cada una para las translocaciones t 9:11, INV 1, MLL
e INV 11.
De los 33 pacientes 84.84% (28) son de Alto Riesgo y 15.16%(5) de riesgo
estándar. Respecto del alto riesgo debido a que múltiples pacientes cuentas
con uno o varios factores determinantes de alto riesgo se presentan así: Edad:
64.28% (18), Carga tumoral 35.71% (10), Translocación 10.71% (3),
Hipodiploidia 7.14%(2), Infiltración a SNC 7.14% (2), uso previo de esteroides
7.14% (2), expresión mieloide 7.14% (2) (Gráfico 3).
Abocándose a las alteraciones bioquímicas de su ingreso que conforman parte
del diagnóstico y la integración del pronóstico inicial se observa que:
El 54.5% (18) presentaron leucocitosis al diagnóstico; de los cuales 38% (7) en
rango de 20,000 -50,000, 16.6% (3) mayor de 50,000 y 44.4% (8) con cifra de
hiperleucocitosis mayor de 100,000; con un promedio total de 93,286 (224-
582,570).
Respecto del conteo de conteo de neutrófilos totales al ingreso 63.6% (21)
presentaron neutropenia ,9.5%(2) de tipo leve, 14.28% (3) moderada, 14.28%
(3) severa y 61.9%(13) profunda.
De los 33 pacientes fallecidos 12.1%(4) presentaron infiltración leucémica a
sistema nervioso central.
En 31 de 33 pacientes se encontró anemia al momento del diagnóstico;
54.8%(17) de tipo severa, 29.03%(9) moderada y 16.12%(5) leve. Con un
promedio general de 6,93 gr/dl (3-12).
En un 45% (15) de los pacientes se encuentra trombocitopenia con un
promedio de 31,741 plaquetas y cifras límites entre 1000 y 153,000.

46
De acuerdo a la carga tumoral solo el 30.3%(10) presenta de Deshidrogenasa
Láctica mayores a 2000.
En el grupo de pacientes con Síndrome de Lisis tumoral que es conformado
solo por 1 paciente este presento falla renal con creatinina de
5.13,hiperfosfatemia de 10.1,sin mostrar otras alteraciones bioquímicas. Por
otro lado en el grupo de pacientes con muerte por hemorragias tenemos un
caso de aplicación de metotrexate intratecal el cual no presentaba alteraciones
en las pruebas de coagulación ni leucopenia de cifras relevantes por lo cual se
relaciona de cierta forma a la aplicación del fármaco.
Respecto de las complicaciones infecciosas tenemos 33 fallecimientos de los
que 17 (51.5%) correspondientes a choque séptico, 13 (39.34%) por
hemorragias, de estas 4 (12.12%) por hemorragia masiva, 2 (6.06%) por
hemorragia de sistema nervioso central y 1 (3.03%) por hemorragia
gastrointestinal. Se reporta 1 paciente con Falla orgánica Múltiple, 1 con
síndrome de lisis tumoral y 1 por causas desconocidas ya que fallece en casa
posterior a rechazo del tratamiento (Gráfico 4).
Un 42.4%(14) fallecieron en la inducción temprana (menos de 14 días) ,18.2%
por hemorragias, 15.15% de choque séptico, 3.03% respectivamente para falla
orgánica múltiple, síndrome de lisis tumoral y el ultimo se desconoce debido a
abandono (Gráfico 5).
Un 57.57% (19) fallecieron durante la inducción tardía (más de 14 días) ,39.4%
por choque séptico, 15.15% por hemorragias y 1 caso más de etiología
desconocida ya que falleció fuera de la institución (Gráfico 6).
Profundizando en las causas infecciosas de la totalidad de la población
estudiada encontramos crecimiento bacteriano documentado en 18 casos de
los cuales: 22.2%(4) eran por gérmenes Gram positivos (cocos Gram + :
11.1% (2) y Staphylococcus aureus en 11.1%(2).Así 66.6%(12)

47
correspondientes a gérmenes Gram negativos(Escherichia Coli, Klebsiella
Pneumoniae, Enterobacter Cloacae , Pseudomonas Aeruginosa en un 11.1%
(2 casos) para cada germen, y 5.5%(1 caso) para Clostridium sp y
Stenotrophomonas Maltophila respectivamente, se reportó 11.1%(2) para
gérmenes Gram negativos sin tipificación. Se encontró 11.1%(2) de positividad
para Cándida sp, respecto a la positividad viral se reportaron 5 casos por
inmunofluorescencia de los que el 60%(3) fueron para Influenza tipo B ,20%(1)
para Influenza tipo A y 20%(1) para Virus Sincitial Respiratorio. (Gráfico 8)
En el grupo de pacientes que fallecieron con diagnostico de choque séptico
que fueron 17 ,se reportó crecimiento bacteriano en 9 casos, de los que
100% corresponden a gérmenes Gram negativos, hubo 2 casos de Gram
positivos y 1 reporte para Cándida sp Del total un 22.2% (2) es por Klebsiella
Pneumoniae, Enterobacter Cloacae y Pseudomonas Aeruginosa
respectivamente y 11.1% (1) para Escherichia coli, Stenotrophomonas
Maltophila, bacilos Gram negativos no tipificados, cocos Gram positivos no
tipificados, Staphylococcus aureus y el hongo Cándida sp respectivamente.
Asimismo 5.8%(1) reportó positividad para virus de la Influenza tipo A y 11.6%
(2) con Influenza tipo B (Gráfico 7). Continuando con el choque séptico
46.15%(6) presentaron neutropenia profunda al diagnóstico y de estos 100%
presento crecimiento de bacilos Gram negativos una tercera parte por
Pseudomonas Aeruginosa. El 38.46% (5) de los pacientes con neutropenia
profunda cursaron con hemorragias de diversos tipos.
Se calculó una tasa de letalidad de 14.22% en los pacientes con leucemia
linfoblástica aguda durante la inducción a la remisión para los últimos 10 años.

48
CAPITULO IV:
En nuestros resultados se describe una tasa de letalidad del 14.22% para
fallecimiento en pacientes con leucemia linfoblástica aguda en etapa de
inducción al remisión, la tasa de letalidad hospitalaria más alta en la población
menor de 20 años en 2011 reportada por INEGI, se observa entre los jóvenes
de 15 a 19 años (5.1 de cada 100 hombres y 5.7 de cada 100 mujeres),cifra en
general superada en el hospital Pediátrico de Sinaloa ,con un 5.6 de cada 100
varones y 8.6 de cada 100 mujeres (Mejía J. 2010). Superando al grupo
italiano (Wheeler K. 1996) los cuales alcanzan una mortalidad máxima de 3%
durante la inducción. Ultima cifra que se contrapone respecto del mal
pronóstico debido al género.
Presentando una tasa de mortalidad específica para choque séptico de
0.51/1000, hemorragias de 0.39/1000 y para falla multiorgánica, síndrome de
lisis tumoral un 0.03/1000 respectivamente.
Se encuentra que casi el 40% de las muertes por leucemia linfoblástica en los
últimos 10 años han sucedido durante la fase de la inducción a la remisión y de
ésta, la etapa tardía que parte del día 15 de inducción colecciona hasta el
57%, esto se relaciona directamente con el efecto acumulado de los fármacos
mielosupresores, y la exposición o colonización por agentes microbianos ,en la
literatura se ha demostrado la posibilidad de manejo extra hospitalario durante
la inducción a la remisión sin embargo se deja a discreción este proceso
debido a los factores evaluados desde el ingreso y la presencia o no de
complicaciones (Prucker et al, 2009). En general el 80% de los pacientes
cursaron con esta fase de tratamiento en régimen hospitalario.
Las infecciones siguen siendo la principal causa de muerte con el choque
séptico como manifestación principal, el grupo de estudio del Hospital de Santa

49
Clara demostró hasta 47% por esta causa (8), también Zapata, Tarrés et al. y
S. Gupta et al. (Gupta S. 2009; García Hernández et al.2012) demostraron que
la neutropenia profunda apunta a mayor riesgo de mortalidad. En el Hospital
Pediátrico de Sinaloa el 48% de los pacientes con neutropenia profunda
durante la inducción a la remisión fallecieron de choque séptico, el 100%
presentaron positividad para crecimiento bacteriano en hemocultivos y 40%
con reporte de Pseudomonas Aeruginosa.
El estudio Berlín-Frankfurt-Münster evidencía incremento de la mortalidad
relacionado al tratamiento (Wheeler et al.1996) en el estudio MRC UKALL X
relaciona las muertes en la inducción con la intensidad en el tratamiento sin
embargo al final muestra no encontrar relación entre las muertes y el
tratamiento; por otra parte demostrando que más del 80% de los decesos
fueron durante la inducción y por infecciones predominantemente bacterianas.
Y continuando con la relación de muertes con el tratamiento García Hernández
et. al publicaron el caso de un paciente con neurotoxicidad fatal ante el uso de
metotrexate (Prucker, 2009). Durante el estudio de los casos del Hospital
pediátrico de Sinaloa se encontraron, 12 casos que corresponden hasta un
36% a hemorragias de las que 2 casos se localizaron en sistema nervioso
central de las cuales 1 estuvo relacionada al uso de quimioterapia intratecal,
en un paciente sin infiltración al mismo ni plaquetopenia,estos pacientes , en
general el 40% presentó inmunofenotipo de linaje “T”; es necesario estudiar
más a fondo la relación del uso de quimioterapia con el evento hemorrágico
debido a que se usa una combinación de fármacos inmunosupresores y no
solamente Metotrexate.
Se concluye que aunque la mayoría de las muertes son en género femenino, al
realizar el análisis general de muertes en cualquier etapa los varones,
presentan concordancia de muertes con el factor de mal pronóstico respectivo
a su género (1). Que hasta el 24% de los pacientes presenta una translocación

50
cromosómica, sin embargo solo una cuarta parte se encuentra con
translocaciones de mal pronóstico como t 1:19 y t 9:22 (mejor conocida como
Cromosoma Philadelphia).
Aun el síndrome de lisis tumoral sigue siendo una causa de muerte menos
común como menciona Zapata-Tarrés et al (2010) sin embargo por el grado de
complicación es necesario contar con mayor población de estudio (Gupta et
al. 2009). El único caso de falla orgánica múltiple fue en un paciente con
neutropenia profunda y con resultados hemocultivos positivos para bacilos
Gram negativos más infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana por lo
cual aunque se encuentra reportado de esa forma; es importante relacionar
que el procesos de sepsis/choque séptico inevitablemente llevara a la falla de
múltiples órganos, hemorragias por consumo de factores de la coagulación y la
muerte.

51
CAPITULO V:
Conclusiones:
La mortalidad en pacientes con leucemia linfoblástica aguda en periodo de
inducción a la remisión en el Hospital pediátrico de Sinaloa se encuentra con
una frecuencia y porcentaje de letalidad mayor que el mencionado en la
literatura a nivel nacional e internacional, sin embargo con porcentajes
similares a la literatura extranjera de acuerdo a las causas, siendo la más
frecuente con el 50% el choque séptico por microorganismos Gram negativos
(Gupta et al.2009), seguido de procesos hemorrágicos en poco más de la
tercera parte. Respecto del total hasta dos terceras partes se encuentran en la
fase tardía de la inducción que se relaciona a la exposición más prolongada a
fármacos mielosupresores.
Es necesario de acuerdo a estos resultados analizar de forma individual cada
causa de mortalidad para relacionar los factores de mal pronóstico o los
factores relacionados al manejo inicial de antimicrobianos ,exposición a
gérmenes nosocomiales, uso de dispositivos vasculares de larga permanencia,
así como las complicaciones principales relacionadas directamente a cada
muerte. Asimismo presentar mayor atención a las complicaciones
hemorrágicas que llevan a la muerte a estos pacientes y que se documenta en
menos de un tercio de los pacientes relacionado a crecimiento bacteriano o
sepsis y con más frecuencia a linaje de células “T”. Respecto de las
complicaciones metabólicas, aunque el síndrome de lisis tumoral se presentó
en 1 solo evento fatal representa aun un reto para el oncólogo el manejo de
los desequilibrios electrolíticos y de las complicaciones renales, el hecho de
presentar solo un reporte de este evento puede relacionarse a una atención y
manejo más oportunos y coincidiendo con Prucker et al. del Grupo de estudio
Berlín-Frankfurt-Münster (Wheeler K. et al. 1996) ,a una mayor experiencia del
equipo hemato-oncológico de esta institución y definitivamente por una mayor

52
calidad y preparación del personal médico e infraestructura en las unidades de
cuidados intensivos pediátricos.

53
CAPÍTULO VI:
Limitaciones y Sugerencias:
La limitación encontrada en el desarrollo de este trabajo fue la recopilación de
resultados de cultivos y resultados de laboratorio.
Se sugiere que en el expediente electrónico se considere un apartado para el
paciente hemato oncológico en el que sea obligatorio para realizar la nota de
primer ingreso, ingresar los resultados tanto hematológicos, bioquímicos,
aspirado medular, tipificación por inmunofenotipaje, índice de DNA, cariotipo y
diagnostico final y mostrarlos en los ingresos subsiguientes. Esta acción
permitiría entre otras cosas continuar realizando de forma eficaz recopilación
de información para futuros protocolos de investigación en este ramo, así
como colaborar de forma activa con la base de datos POND que se lleva en
conjunto con el grupo de St. Jude Research Hospital.

54
BIBLIOGRAFÍA:
1. Pizzo M. P. Leucemia Linfoblástica Aguda. Ovid Ed 2010.
2. Mejía J. Epidemiología de la leucemia linfoblástica aguda infantil. , 11
(Supl.1).35. Revista de Hematología 2010:35.
3. INEGI. Censo de población y vivienda 2010 y 2011. 2011.
4. Mejia Arangure JM, Flores Aguilar H, Juarez Munoz I, et al. [Age of onset of
different malignant tumors in childhood]. Rev Med Inst Mex Seguro Soc
2005; 43:25-37.
5. Escamilla-Santiago RA, Narro-Robles J, Fajardo-Gutiérrez A, Rascón-
Pacheco RA, M. L-C. Tendencia de la mortalidad por cáncer en niños y
adolescentes según grado de marginación en México (1990- 2009). Salud
Pública Mex 2012:587-94.
6. Bleyer WA. The U.S. pediatric cancer clinical trials programmes:
International implications and the way forward. Eur J Cáncer 1997; 33:1439-
47.
7. Archivo electrónico y físico Hospital Pediátrico de Sinaloa. 2013.
8. Zapata-Tarrés M, Klünder-Klünder M., Cicero-Oneto C. R-LR, Ortega-Ríos
Velasco F., Cortés Gallo G., E D-A. Análisis de la atención de las
complicaciones durante el tratamiento de niños con leucemia linfoblástica
aguda. Boletín Médico Hospital Infantil de México 2012:218-25.
9. Gupta S, Bonilla M, Fuentes SL, et al. Incidence and predictors of treatment-
related mortality in paediatric acute leukaemia in El Salvador. Br J Cáncer
2009; 100:1026-31.
10. García Hernández I, Rey Galán C., Concha Torre A., Los Arcos Solas M.,
J. MC. Neurotoxicidad subaguda letal por metotrexato intratecal. Pediatr
2012:37-42.
11. Prucker C, Attarbaschi A, Peters C, et al. Induction death and treatment-
related mortality in first remission of children with acute lymphoblastic

55
leukaemia: a population-based analysis of the Austrian Berlin-Frankfurt-
Munster study group. Leukaemia 2009; 23:1264-9.
12. Wheeler K, Chessells JM, Bailey CC, Richards SM. Treatment related
deaths during induction and in first remission in acute lymphoblastic
Leukaemia: MRC UKALL X. Arch Dis Child 1996; 74:101-7.

56
ANEXOS: Tablas y figuras.
Gráfico 1. Número muertes en la etapa de inducción.
Gráfico 2. Porcentaje de mortalidad por género.
Gráfico 3.- Factores de riesgo en el grupo de estudio.
33
199
muerte
induccion
14.22%
continuan tto.
85.77%
39.4%
(13)
60.6%
(20)
hombres
mujeres
0
5
10
15
20
25
30
35
FACTORES DE RIESGO
TOTAL
RIESGO ESTANDAR
RIESGO ALTO
EDAD
CARGA TUMORAL
TRASLOCACION
HIPODIPLOIDIA

57
Gráfico 4. Causas de mortalidad (total 33)
Gráfico 5. Porcentaje de mortalidad en inducción temprana.
51%
3.03%
39.39%
3.03% 3.03%
CHOQUE SEPTICO
SINDROME LISIS
TUMORAL
HEMORRAGIAS
FALLA ORGANICA
MULTIPLE
DESCONOCIDO
57.50% INDUCCION
TARDIA.15.15%
18.20%
3.03%
3.03%
3.03%
INDUCCION TARDIA
INFECCIONES
HEMORRAGIAS
FALLA ORGANICA MULTIPLE
SINDROME LISIS TUMORAL
DESCONOCE

58
Gráfico 6. Porcentaje de mortalidad de inducción tardía.
Gráfico 7. Etiología de patógenos Gram negativos causantes de mortalidad.
42.40%
INDUCCION
TEMPRANA
39.40%
15.15%
3.03%
INDUCCION TEMPRANA
INFECCIONES
HEMORRAGIAS
DESCONOCIDO
22.20%
GRAM POSITIVOS.
11.10%
11.10%11.10%
11.10%
11.10%
5.50%
5.50%
Gram Positivos
Escherichia coli
Enterobacter cloacae.
Klebsiella sp.
Pseudomonas aeruginosa
Sin determinar.
Clostridium sp.
Stenotrophomonas Maltophila.

59
Gráfico 8. Etiología bacteriana, fúngica y viral relacionados relacionadas a
mortalidad.
22.20%
66.60%
11.10%
16.60%
5.50% 5.50%
Gram Positivos a determinar
Gram Negativos
Candida sp
Virus de Influenza A
Virus de Influenza B
Virus Sincitial Respiratorio

60
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES:
Año 2014.
Actividades: E F M A M J J A S O N D
Elaboración de protocolo x X x X
Autorización por comité
local
X
Recolección de la
información
X x x x x x X
Elaboración de la
información
x x x X
Análisis e interpretación de
datos
X X
Presentación x
Instrumento de recolección de datos utilizado:
Expediente electrónico de Hospital Pediátrico de Sinaloa, área de Oncología
Pediátrica.
No fue necesario uso de consentimiento informado.

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