El documento proporciona información sobre el tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP). Discute las opciones de tratamiento para diferentes etapas de la enfermedad, incluida la cirugía, quimioterapia, radioterapia y terapias combinadas. También analiza los estudios que comparan los diferentes enfoques y regímenes de tratamiento.

2. CONTENIDO
• Criterios para el reporte de resultados.
• CPCNP localizado.
• CPCNP localmente diseminado.
• CPCNP estadios avanzados.

3. Aproximadamente el 45 % de los px con Cáncer de Pulmón de
células no pequeñas tienen evidencia de enfermedad en estadio
avanzado cuando son vistos por primera vez por un médico.
Estos datos han llevado a la hipótesis de que CPCNP es una
enfermedad generalmente sistémica y que relativamente pocos px
tienen enfermedad localizada que puede ser objeto solo de un abordaje
quirúrgico para ser curados.
Desafortunadamente los px con enfermedad diseminada rara vez se
curan a pesar de nuestros mejores esfuerzos.

4. Incluso en el grupo de px con pronóstico más favorable, que
son aquellos con enfermedad T1N0 más del 25% también están
destinados al fracaso o enfermedad sistémica dentro de los 5
años después cirugía.
Por lo tanto incluso en los px con enfermedad localizada son
propensos a desarrollar la enfermedad diseminada, por lo que la
terapia sistémica es un componente importante de la terapia.
Históricamente, los agentes quimioterapéuticos solos han
alcanzado tasas de respuesta mínima en CPCNP, por lo que los
regímenes que implican combinaciones de drogas han
evolucionado como primera línea o terapia "Estándar".

5. El papel de la quimioterapia en el
tratamiento de esta enfermedad
continúa evolucionando.
Además con el desarrollo y estudio
de la orientación molecular los
agentes han añadido más opciones
de tratamiento para CPCNP.

6. • Se han utilizado varios criterios para evaluar la eficacia de la
quimioterapia uno de éstos es la tasa de respuesta basado en
criterios radiográficos.
• La respuesta es medida por el porcentaje de disminución del
tamaño del tumor.
• La reducción del tamaño se califica como:
 Completa: desaparición total (radiológica o en exploración
física).
 Parcial: disminución del 50% de la lesión en su diámetro más
grande o que no exista aparecimiento de nueva lesiones (OMS).
CRITERIOS PARA EL REPORTE DE RESULTADOS

7. • Las respuestas son parciales casi siempre en CPCNP.
• Aunque las tasas de respuesta son importantes en
la evaluación de nuevos agentes o combinaciones
pero deben tomarse con cautela ya que aun están
en estudio.
CRITERIOS PARA EL REPORTE DE RESULTADOS

8. • La cirugía sigue siendo la mejor opción para estos px
siempre y cuando no exista contraindicación médica
importante para una lobectomía o neumonectomía.
• Pero el estadiage es fundamental para el enfoque
terapéutico del CPCNP esto implica la investigación de
invasión a ganglios del mediastino por medio de
mediastinoscopía antes de la toracotomía.
• En cuanto a las intervenciones quirúrgicas de neoplasias
torácicas el muestreo ganglionar o la resección
ganglionar completa es un parte integral del
procedimiento.
ENFERMEDAD
EN ETAPA
INICIAL:
CPCNP LOCALIZADO

9. • El estadiage de px con enfermedad localizada es
factible solo si el estado de los ganglios linfáticos del
mediastino ha sido evaluado.
• La confianza en la proyección de imágenes no invasiva
por sí solo puede ser inadecuados para una evaluación
precisa del mediastino.

12. • Es bien sabido que a pesar de la resección completa, la
mayoría de px con CPCNP localmente avanzado, en algún
tiempo desarrollan enfermedad diseminada.
• Como se ha señalado, el riesgo de desarrollar enfermedad
diseminada se puede predecir con cierta exactitud sobre la base
del estadio de la enfermedad determinada en el momento de la
resección inicial.
• Sin embargo, el valor del estadio depende de la integridad
de los procedimientos llevados a cabo para establecer el
estadiage en el momento de la resección.
QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE

13. • Incluso con enfermedad en estadio I, hasta el 20% de los px
mueren por enfermedad diseminada dentro de los 5 años.
• Con enfermedad en estadio II, menos del 50% de los px están
vivos a los 5 años.
• Con el estadio IIIA enfermedad N2, en el mejor de los casos
30% de los px están vivos a los 5 años.
• Estos números dejan claro la necesidad de alguna terapia
adicional para mejorar la supervivencia global alcanzada por la
cirugía.
QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE

14. QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE
• Con este fin, ha habido un surgimiento de un cuerpo de datos
para definir mejor el papel de la quimioterapia en el tratamiento
adyuvante.
• El fundamento de este enfoque es tratar a los px que se
consideran en alto riesgo de recurrencia y de enfermedad
diseminada con la esperanza de eliminar las micrometástasis.
• Los primeros ensayos para estudiar la quimioterapia adyuvante
han sido negativos, posiblemente sea debido a la utilización de
regímenes de quimioterapia menos eficaces.

15. QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE
Cisplatino es el utilizado como quimioterapia adyuvante
estándar en el cuidado para pacientes en estadio II y IIIA.
El papel del tratamiento coadyuvante de px en estadio IB aún
no se ha definido más claramente, pero basado en el análisis
de subconjuntos es posible que los pacientes con tumores
mayores de 4 cm se beneficiarán de la quimioterapia.

16. • Las investigaciones realizadas por el Lung Cancer Study Group en
los Px ya sea con estadio II o III de la enfermedad que habían sido
sometidos a la resección de un carcinoma de células escamosas
demostró que los que recibieron radioterapia postoperatoria (sin
quimioterapia) tuvieron una incidencia significativamente menor de
recurrencia local en el pulmón o el mediastino ipsilateral de los
que no recibieron radioterapia postoperatoria.
• Hubo sobre todo un beneficio en px con enfermedad N2.
• Sin embargo, la disminución en la recurrencia de la enfermedad
local, no ha demostrado que traduzca un beneficio en la
supervivencia.
RADIOTERAPIA ADYUVANTE

17. RADIOTERAPIA ADYUVANTE
• La radioterapia adyuvante por sí sola no se considera
para ser el estándar de cuidado.
• Tampoco hay ningún beneficio con la adición de
quimioterapia a la radioterapia postoperatoria o dar solo
quimioterapia.

18. • Esto incluye diferentes presentaciones de cáncer pulmonar
primario, pero todas tienen en común la ausencia de enfermedad
extratorácica.
• Algunas de estas lesiones son eminentemente resecables, otras
apenas y otras no lo son.
• Dentro de este grupo están las lesiones que tienen afectación
ganglionar mediastínica (N2), extensión directa a la pared torácica
(T3) y ciertas lesiones endobronquiales.
• Las lesiones que invaden directamente el mediastino, pero afectan
estructuras que normalmente no se considera resecable (por ej.
la aorta, el esófago y los cuerpos vertebrales) se clasifican como
T4 y se consideran en estadio IIIB.

19. • La distinción entre estadio IIIA y IIIB es importante, ya que el pronóstico es
significativamente peor para las lesiones de este último.
• La distinción entre un primario T3 y T4 a menudo no se pueden hacer sobre
la base de las imágenes preoperatorias y depende de una determinación
hecha en toracotomía.
• La mejor aproximación al tratamiento de enfermedad localmente avanzada
no se ha determinado todavía.
• Una variedad de enfoques de modalidad combinada se han utilizado en
el estadio IIIA px (especialmente aquellos con ganglios N2). Se incluyen
diferentes combinaciones de quimioterapia, radiación, y la cirugía.

20. • Antes del desarrollo de la quimioterapia y regímenes con
quimioradioterapia, la radioterapia sola era la norma de
tratamiento para los px con enfermedad N2.
• Esta práctica resultó en una supervivencia a 5 años de
alrededor del 5%.
• Pero todos los estudios sobre tratamiento con radioterapia
sola han demostrado que solo hay un 3% de
supervivencia a los 5 años con esta modalidad.

21. • La mayoría de px con Ca. Pulmonar reciben este
tipo de Tratamiento. Ya sea como manejo inicial
o con posterioridad en el curso de su enfermedad.
• Esto puede incluir radioterapia torácica o la
radiación de sitios de enfermedad metastásica o
ambos.

22. • La radioterapia torácica para el CPCNP normalmente
se categoriza de la siguiente manera:
 Neo adyuvante: preoperatoria.
 Auxiliar: posoperatoria.
 Definitiva: la cura sin cirugía como meta del tratamiento
con quimioterapia o sin ella.
 Paliativa: dirigida al alivio de los síntomas torácicos.

23. • Se han comparado muchos estudios de radioterapia sola y
radioterapia mas quimioterapia.
• Mattsons reporta series de canceres inoperables a los que se
les brindo radioterapia sola 5500 Gy o quimioterapia
(ciclofosfamida, doxorubicina y cisplatino seguidas por
radiación.
• Los px que entraron en el estudio además tenían la
enfermedad confinada al hemitorax o nódulos linfáticos del
mediastino.

24. • Es decir aquellos pacientes con enfermedad N1 y
T3 fueron incluidos y analizados juntos.
• No hubo diferencia significativa en la media de
supervivencia (10.2 versus 10.9), esto debido a la
diferencia de estadiaje entre los px incluidos.

25. • Otro estudio en el North central se les ofreció
radiación sola 6000 Gy versus quimioterapia
seguida de radiación y quimioterapia adicional
nuevamente no hubo diferencia significativa.
• En contraste otro estudio Le Chevalier con
radiación sola 6500 Gy o cisplatino de base seguida
de radiación: demostró 17% de control en el brazo
de radiación y 15% en quimioterapia mas radiación.
• Y el tiempo de sobrevida a 1,2,3 años favorecía al
brazo de quimio mas radio.

26. • En conclusión quimioterapia mas radioterapia
combinada es superior en px con buen estado
médico (pérdida de peso menos del 5% del peso
corporal) para mejorar la supervivencia.
• No siendo así la radiación sola.

28. • El fundamento de la terapia concomitante (es decir, la
quimioterapia administrada durante un ciclo de
radioterapia) se basa en la concepto de que algunos
fármacos o combinaciones de drogas (en particular,
cisplatino) pueden actuar sinérgicamente con la radiación.
• Sin embargo, hay un aumento de la toxicidad y es un
régimen que no es bien tolerado por todos los px y deben
ser seleccionado para recibirlo.
QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA SIMULTANEA

29. • Un estudio realizado por la Organización
Europea para la Investigación y Tratamiento del
Cáncer (EORTC), al azar 331 px con radioterapia
sola o radioterapia mas cisplatino dado ya sea en
un horario diario o semanal.
• En 2 años, 26% de los px tratados con radiación
concurrente y cisplatino diario estaban vivos, en
contraste con sólo el 13% de supervivencia en el
grupo que recibió radiación sola.

30. • Cuando el cisplatino se administra en forma semanal junto
con la radiación, no tiene ventaja alguna sobre la radiación
sola.
• Sin embargo en varios estudios no se pudo demostrar la
ventaja del tratamiento simultaneo en la enfermedad
localmente avanzada.
• La mayor ventaja de este tratamiento simultaneo se ve en
pacientes con enfermedad local.
• En la actualidad estos tratamientos se limitan a ensayos
clínicos, ya que los beneficios son pocos y la toxicidad es
mayor que la del tratamiento secuencial con una sola
modalidad.

31. • Terapia neoadyuvante también referida como terapia de
inducción ha sido aplicada para CPCNP y también para
otros tipos de tumores sólidos.
• Pero este tipo de terapia es particularmente atractiva al Ca.
Pulmonar debido a que muchos presentan la enfermedad
localmente avanzada confinado al tórax y corren el riesgo de
metástasis en corto tiempo.
• Terapia neo adyuvante ofrece la oportunidad de sensibilizar
al cáncer al régimen de drogas.
QUIMIOTERAPIA SEGUIDA DE CIRUGIA

32. • Además la terapia neoadyuvante puede ayudar a que un
tumor clasificado como irresecable se vuelve en un tumor
resecables.
• Requiere regímenes de dosis intensivas para ser bien
tolerada antes de la cirugía.
• Terapia neoadyuvante preserva la vasculatura del tumor
para que se deposite con mayor facilidad la droga y
desarrolle menor resistencia.
QUIMIOTERAPIA SEGUIDA DE CIRUGIA

33. • Sin embargo, existe la posibilidad de que el retraso
la cirugía puede ser perjudicial.
• En los px con enfermedad localmente avanzada que están
en alto riesgo de desarrollar enfermedad difusa.
• El retraso impuesto por la administración de la
quimioterapia ofrece un período adicional de observación
durante el cual un no respondedor puede manifestar la
enfermedad a distancia, por lo tanto se opone a la cirugía.
• En la actualidad, no hay forma de evaluar la respuesta de
las micrometástasis.
QUIMIOTERAPIA SEGUIDA DE CIRUGIA

34. •
QUIMIOTERAPIA SEGUIDA DE CIRUGIA
La mejor experiencia con dicha terapia es en el Memorial Sloan-
Kettering Cancer Center estudio prospectivo no rabdomizado con
136 px.
• Se ofrecían regímenes de cisplatino 2 a 3 ciclos por día mas
mitomicina; de estos un 77% 19 px tuvieron buena respuesta.
• 77% de estos se les pudo realizar resección a pesar que en la
determinación previa únicamente al 10% se había anticipado se
realizaría.
• Es decir rangos de respuesta a resección completa es mayor luego
de aplicación de quimioterapia neoadyuvante.

35. • Varias consideraciones teóricas han llevado a los ensayos
de la quimioterapia y la radioterapia seguida de cirugía
(trimodal terapia).
• Estas consideraciones son:
 En el CPCNP localmente avanzado las subpoblaciones de
células tumorales pueden responder de forma diferente a la
radiación y a la quimioterapia por lo que las células
resistentes a un método de tratamiento, pueden ser sensibles
al otro.

37.  La quimioterapia puede estimular la emergencia de células
radio sensibles, lo que aumenta el numero total de células
destruidas por los tratamientos de radiación continuo.
 La inducción de sincronización del ciclo celular por ciertos
fármacos pueden aumentar la destrucción de células por
radiación e inducir el reclutamiento de células tumorales en
fase G cero.

38. • Radiación neoadyuvante requiere dosis de 4500 Gy en
fracciones diarias estándar (180-200 cGy); dosis mas
altas aumentan complicaciones, en particular si al
final requiere neumonectomía.
• Una dosis total ligeramente mas baja (3000 cGy) en
10 fracciones de 300 cGy completa el tratamiento con
mayor rapidez

39. • Pero debido a las mejoras en el uso de quimioterapia
simultanea y conocimiento de complicaciones tardías de
radioterapia que se relaciona estrechamente con el uso de
fracciones grandes ya no se utilizan mas de 200 cGy como
tratamiento preoperatorio o postoperatorio.
• La radioterapia preoperatoria tiene la desventaja potencial de
limitar la posibilidad de administrar radioterapia adicional si
se demuestra que el tumor no es resecable o si queda
enfermedad residual tras la resección.

40. • Después de administrar 4000 o 5000 cGy antes de la
cirugia, solo pueden administrase con seguridad 3000
cGy de radiación adicional.
• Esta dosis es improbable que neutralice o esterilice
una enfermedad residual agresiva y es probable que
deba administrarse solo si esta indicada para el alivio
de síntomas locales.

41. • En la actualidad no hay ningún tx, posoperatorio con
aceptación universal para px que han sido sometidos
a resección completa y cuya enfermedad esta bien
estadificada.
• La denominada resección paliativa es prácticamente
inútil para el Ca, pulmonar primario; si un tumor no
se puede extirpar por completo no tiene ningún
sentido hacerlo solo una parte

42. • La meta de quimioterapia en este estadio es únicamente
paliativa ya que con pocas excepciones es imposible de
curar.
• Existen ciertos aspectos de importancia a tomar en cuenta:
1. Tasa de respuesta.
2. Datos de supervivencia.
3. Eficacia en relación con los costos.
4. Calidad de vida.
• Criterios pronóstico juegan un papel importante en el
análisis de estos px.
CPCNP EN ESTADIOS AVANZADOS

43. • Por ej. los px con un mal estado general (pasan más
del 50%de tiempo en la cama, hay pérdida de peso
significativa) es mucho menos probable
para responder a la quimioterapia que las que tienen
un mejor estado de desempeño.
• En px con mal pronóstico es importante valorar el
efecto sobre la calidad de vida global en relación a la
toxicidad del tratamiento y sus costos.
CPCNP EN ESTADIOS AVANZADOS

44. • Pacientes viven mas cuando se les trata con quimioterapia
o pero la supervivencia adicional es solo de 3 meses que
tienen poca importancia biológica.
• La decisión de tratar a un px depende del criterio
oncológico y de los deseos del px.
• Y es importante tomar en cuenta px con nivel de
desempeño relativamente conservado.
CPCNP EN ESTADIOS AVANZADOS

45. • En los últimos años han surgido nuevos agentes
antineoplásicos, algunos tienen nuevos mecanismos de
acción.
• Se incluye docetaxel, camptotecinas, topotecan, irinotecan;
gencitabina y la tirapazamina.
• Aun no se ha determinado si en los px con CPCNP
localizado o diseminado algunos de ellos se asociaran con
una tasa de respuesta mas alta, ya sean solos o en
combinación con agentes mas convencionales.
CPCNP NUEVOS AVANCES

46. • Fishman Pulmonary Diseases and disorders 4ª edición
Cap.105 pag 1866- 1878.