hemorragia digestiva alta no varicial

1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
MAYRON TABOADA

2. Definición
• Sangrado proveniente de TGS por encima del ángulo de Treitz
EMERGENCIA MÉDICA

3. Epidemiologia
• Mortalidad 3.5 – 10 % HDANV
• Mortalidad 15% HDAV
• El principal factor pronóstico de mortalidad es la recidiva precoz de la
hemorragia, que ocurre en el 20% de los pacientes

4. Etiologías
HDAV ( 5-20 %) HDANV
Várices esofágicas Úlcera gástrica/duodenal (20-50%)
Várices gástricas Gastroduodenopatía erosiva (8-15%)
Várices esofagogástricas Esofagitis (5-15%)
Mallory-Weiss (8-15%)
Malformaciones vasculares ( < 5 %)
Tumores ( < 5 %)
ASGE – The role of endoscopy in the managment of acute non-variceal GI bleeding-2012

5. Manifestaciones clínicas

6. MANEJO INICIAL
1° ) INTERROGATORIO
✔Antecedentes personales
✔Consumo de OH/AINES/AAS/ACO
✔Antecedente hepatopatía crónica
✔Antecedente de úlcera o dispepsia
2°) EXAMEN FÍSICO
✔SIGNOS VITALES + Tr
✔Ictericia o palidez mucocutánea
✔Estigmas de hepatopatía crónica
✔Ascitis
✔Hepatoesplenomegalia
✔Glasgow / Scores

7. MANEJO INICIAL
3°) LABORATORIO
4°) REANIMACIÓN
✔Hemograma
✔Coagulograma con RIN
✔Función renal
✔Hepatograma
✔Colocación de dos vías periféricas
✔Transfusión de GR o PLQ si < 50.000
✔Ayuno
✔Expansión con cristaloides (Restrictiva)
✔Valorar intubación orotraqueal

8. MANEJO INICIAL
5°) MANEJO ANTICOAGULANTES Y ANTIPLAQUETARIOS
✔ No suspender AAS como profilaxis secundaria
✔ Si doble antiagregación, mantener AAS
✔ Antagonistas de vitamina K
Suspender. Si inestabilidad hemodinámica: Vit K + protrombina o PFC
✔ Anticoagulantes orales directos (Inhib X y trombina. Vida media 8-12hs)
Si inestabilidad hemodinámica, HDA severa -> PFC
NO SE DEBE
DEMORAR
ENDOSCOPIA

9. MANEJO INICIAL
6°) PRE PROCEDIMIENTO
✔NO SE RECOMIENDA SNG
✔Intubación orotraqueal
-Hematemesis
-Agitación
-Encefalopatía
✔IBP
✔Terlipresina / Ceftriaxona
✔Proquinéticos: Eritomicina en pacientes seleccionados con sangrado severo
o activo
BOLO DE OMEPRAZOL 80 MG EV
40 MG / 12 HS POR 72 HS EV

10. ANTECEDENTE DE CIRROSIS
ANTECEDENTE DE TUMOR MALIGNO
HEMATEMESIS
SIGNOS DE HIPOVOLEMIA
HEMOGLOBINA 8 G/DL
GUIA ESGE 2021: NO SE RECOMIENDA VEDA < 12 HS, YA QUE SE COMPARÓ CON
ENDOSCOPIA TEMPRANA, SIN CAMBIOS EN LOS RESULTADOS
ENDOSCOPIA
TEMPRANA (DENTRO
DE LAS 24 HS)
MANEJO ENDOSCÓPICO
Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage
(NVUGIH): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2021

11. MANEJO ENDOSCÓPICO
Inyección Térmica Mecánica
Efecto volumétrico o
esclerosante (injuria tisular y
trombosis)
Efecto mecánico
Corriente eléctrica o
térmica (coagulación)
Clips
Ligadura endoscópica
Ovesco®

13. MANEJO POST-PROCEDIMIENTO
RIESGO BAJO < 2
RIESGO INTERMEDIO 3-4
RIESGO ALTO >5

14. MANEJO POST-PROCEDIMIENTO
• IBP: Bolo de 80mg y posterior infusión por bomba 8mg/h por 72 hs o
doble dosis cada 12 hs (EV o VO).
• Úlcera gástrica 6-8 semanas de IBP. Repetir VEDA
• Úlcera duodenal 4 semanas de IBP
• Reiniciar ACO cuando se controlo el sangrado, dentro de los 7-15
días, de acuerdo a riesgo tromboembólico vs hemorrágico (CHA2DS2-
VASc y HAS-BLED)
• Test para Helicobacter pylori
• Profilaxis 2ria con IBP: Doble antiagregación o ACO

15. Hemorragia digestiva alta no
variceal

16. Ulcera gástrica/duodenal
SANGRADO FORREST DESCRIPCIÓN TASA DE RESANGRADO
ACTIVO
IA EN JET (A CHORRO) 90%
IB BABEO (EN NAPA) 60-80%
RECIENTE
IIA VASO VISIBLE 50%
IIB CÓAGULO ADHERIDO 25-30%
IIC FONDO HEMÁTICO 7-10%
SIN SANGRADO III FONDO FIBRINA 3-5%
ALTO
RIESGO

17. CLÍNICOS ENDOSCÓPICOS
✔ > 60 AÑOS
✔SHOCK HIPOVOLÉMICO
✔ENFERMEDADES ASOCIADAS
(CARDIOPATÍA ISQUEMICA, IC,
EPOC, ERC, CIRROSIS HEPÁTICA,
DBT, NEOPLASIAS, ENF.
NEUROLÓGICAS,
ANTICOAGULACIÓN)
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO HDANV
✔TIPO DE LESIÓN
✔LOCALIZACIÓN DE LA ÚLCERA:
CURVATURA MENOR Y CARA
POSTERIOR DE BULBO
✔ÚLCERA > 2 CM
✔SIGNOS DE SANGRADO RECIENTE

18. DOBLE
TERAPEÚTICA
REMOVERLO:
LAVADO
ENÉRGICO
ANSA
NO
REQUIEREN
TRATAMIENT
O

19. FIA
FIB
Inyección con
adrenalina +
clips/térmica de
contacto
Úlcera > 2 cm
Vaso visible > 2 mm
Localización
Úlcera fibrótica o excavada
OVESCO 1 ERA LINEA
FII A
Térmica (contacto o no), mecánica o inyección con agente esclerosante
(AET) como monoterapia o asociado a inyección con adrenalina

20. ULCERA CON ESTIGMAS DE
ALTO RIESGO
FIA Y FIB: TTO
COMBINADO
FIIA:
MONOTERPIA
O DOBLE
✔Altas dosis de IBP (Bolo +
infusión EV por 72hs)
✔Inicio de dieta liquida
temprana
✔Test para HP: si negativo
repetir a las 4 semanas
RESANGRADO: NUEVA VEDA
SI FALLA: ANGIOGRAFIA O CIRUGIA
FIIB: REMOVER COÁGULO
TRATAMIENTO
✔ Inyección de adrenalina
en forma circunferencial
en la base del coagulo
✔ Removerlo con ansa
✔ Altas dosis de IBP
✔ Dieta líquida temprana
✔ Test de HP
FIIC / III: NO REQUIEREN
TTO ENDOSCÓPICO
ULCERA CON ESTIGMA
DE BAJO RIESGO
✔ IBP oral
✔ Dieta general
✔ Test para HP
IBP

21. VEDA
SANGRADO PERSISTENTE
REFRACTARIO A TERAPIAS
ESTÁNDAR
HEMOSPRAY
CAP MOUNTED
CLIP (OVESCO)
EMBOLIZACIÓN POR ANGIOGRAFÍA O, DE NO ESTAR DISPONIBLE, CIRUGÍA
SANGRADO RECURRENTE
Sangrado posterior a hemostasis
endoscópica efectiva
VEDA

22. CIRUGIA
✔Recidiva hemorrágica asociada a hipovolemia grave (PAS < 100 mmHg y FC > 100
lat/min) mantenida a pesar de una reposición adecuada de la volemia (masiva)
✔Hemorragia arterial activa que no se controla con tratamiento endoscópico
✔Valorar la indicación de cirugía si la úlcera tiene alguno de los factores predictivos
de fracaso del tratamiento endoscópico
✔Recidiva después de un segundo tratamiento endoscópico

23. Esofagitis
Generalmente no requiere tratamiento endoscópico excepto sangrado
activo o severo (electrocauterización)

24. Mallory-Weiss
Desgarro longitudinal de la mucosa de UEG, posterior a vómitos repetitivos

25. Angiodisplasias

26. Tumores

27. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN