hemorragia gastroinstestinal superior

1. HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL
SUPERIOR
Dr. Cristian Marin
Externos: Paz, Diaz, Lemus

2. definición
Se define como aquella que se origina en algún
punto entre el EES y el ángulo de Treitz.
O Corresponde al sangrado del esófago, estómago y
duodeno.
O ES UNA URGENCIA GRAVE.

3. Formas de presentación
 HEMATEMESIS:
Sangre fresca rutilante
rojo oscuro o en “poso de café”
 MELENA: deposición de color negro brillante, pegajosas,
pastosa y mal oliente. Sangrado mínimo 50-100ml y
permanencia en TGI > 8hs (por oxidación)
 HEMATOQUECIA: indica HDA masiva (> 1lts. en < 1hs).
Generalmente indica HDB

4. etiología
 Úlcera péptica
Duodenal (+ frecuente – 70%)
Gástrica
 Várices esofágicas (+ grave)
 Lesiones agudas de la mucosa GD
 Esofagitis
 Sme. de Mallory-Weiss
 Neoplasias
 Angiodisplasias

5. clasificación
HGIS NO VARICEALHGIS NO VARICEAL HGIS VARICEALHGIS VARICEAL
 Complicación más severa de Hipertensión
Portal
 Mortalidad 25 - 30%
 ¿CUANDO SOSPECHAR QUE EL ORIGEN¿CUANDO SOSPECHAR QUE EL ORIGEN
DEL SANGRADO ES POR HTP?DEL SANGRADO ES POR HTP?
 Antecedentes de ingesta crónica
alcohol (hombres 80gr/día,
mujeres 50gr/día)
 Estigmas de hepatopatía crónica
(Hipertrofia parotídea -spiders –
ascitis - distribución del vello - etc.)
 Paciente encefalopático
 Paciente cirrótico conocido
O Úlcera péptica
O Lesiones agudas de la mucosa GD
O Esofagitis
O Sme. de Mallory-Weiss
O Neoplasias
O Angiodisplasias

6. Metodología de estudio
 ANAMNESIS y EXAMEN FÍSICO:
Síntomas acompañantes
Factores de estrés
Hábitos (tabaco, alcohol)
Drogas
Antecedentes
Comorbilidades
Estigmas de hepatopatía crónica
Tacto rectal

7. Metodología de estudio
O PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
O Bioquímica general: glicemia, uremia, creatininemia,
perfil hepático, ionograma en sangre y orina
O Hemograma y Coagulograma
O Pruebas cruzadas para transfusión sanguínea
O ECG: según signos y síntomas
O Rx Tórax: en hemorragia grave y de alto riesgo
O Fibrogastroscopía (primeras 12hs.)

8. Métodos diagnósticos
 Indicaciones:
 HDA confirmada por presencia
de hematemesis y/o melena o
salida de sangre por SNG
 En caso de hemorragia masiva o
alteración del nivel de
conciencia deberá protegerse la
vía aérea y realizarse con el
paciente intubado
 Contraindicaciones:
 IAM reciente (< 2 semanas)
 Insuf. Respiratoria severa
 Coma, convulsiones
 Perforación digestiva
 Inestabilidad hemodinámica
 Luxación atlantoaxiodea
GASTROSCOPIA:GASTROSCOPIA:
 Urgente, dentro de las primeras 8hs. del ingreso del paciente.
 Existe correlación entre eficacia del diagnóstico endoscópico y el tiempo transcurrido
desde el inicio de la hemorragia.
PRONOSTICO: Clasificación de ForrestPRONOSTICO: Clasificación de Forrest

9. Métodos diagnóstico
CAPSULA ENDOSCÓPICACAPSULA ENDOSCÓPICA: HD crónica
 Poco utilizada en la HD aguda
 Identifica patología de Intestino Delgado

10. Métodos diagnósticos
GAMMAGRAFIA MARCADA CON TC 99:GAMMAGRAFIA MARCADA CON TC 99:
 HD de origen no aclarado.
 Detecta sangrados con débitos bajos (0,1ml/min).
 No invasivo.
 Bajo costo.
 Se realiza en Badajoz.

11. Métodos diagnósticos
ECOGRAFIA, TAC ABDOMINAL:ECOGRAFIA, TAC ABDOMINAL:
 En todo paciente en el que la endoscopía no es
diagnóstica.
 Descartar lesiones pancreáticas o seudoquistes, fístula
aortoduodenal espontánea o desde aneurisma aórtico
roto.
LAPAROTOMÍA EXPLORADORALAPAROTOMÍA EXPLORADORA

12. Factores Pronósticos
 CLINICOS
 Edad > 55 años
 Forma de presentación
 Enfermedades
asociadas
 Hb < 8gr/dl
 Sangre transfundida,
5U en las primeras
24hs
 Recidivas
O ENDOSCOPICOS
O Signos de hemorragia
(Forrest)
O Localización de la
lesión
O Tamaño de la úlcera

13. Clasificación de Forrest
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
VISIÓNVISIÓN
ENDOSCÓPICAENDOSCÓPICA
RECIDIVARECIDIVA
RIESGO DERIESGO DE
RESANGRADRESANGRAD
OO
HEMORRAGIA
ACTIVA
Ia
Hemorragia en chorro
(arterial)
55% 67-95%
Ib
Hemorragia en babeo
(venoso)
HEMORRAGIA
RECIENTE
IIa Vaso visible 42% 25-55%
IIb Coágulo adherido 22% 15-30%
IIc Hematina 7% 4-7%
AUSENCIA DE
SANGRADO
III Base limpia de fibrina 2% 0-5%

15. Índices Pronósticos
SCORE DE ROCKALL SCORE DE BLATCHFORD
O Tiene en cuenta:
O 3 variables clínicas
(edad - estado
circulatorio -
comorbilidades)
O 2 variables
endoscópicas
( diagnóstico –
estigmas de sangrado
reciente)
O Identifica pacientes
que requieren admisión
para tratamiento:
O Transfusión
O Intervención
(endoscopía-Qx)

16. SCORE
DE
ROCKALL

17. SCORE DE BLATCHFORD

18. TRATAMIENTO

19. medidas iniciales
 Colocar en decúbito
 Asegurar vía aérea - ¿O2?
 Valoración hemodinámica:
 TA
 FC
 DIURESIS (sonda vesical)
Hipovolemia FC TAS
Pérdida
aproximada
LEVE < 100 lpm > 100 mmHg 10% de la volemia
MODERADA > 100 lpm > 100 mmHg 10 – 25%
SEVERA
> 100 lpm < 100 mmHg
25 – 30%
Anuria, Ortostatismo, Palidez

20. medidas iniciales
O Laboratorio de rutina + Coagulograma + Grupo y
Factor
O Establecer 2 vías periféricas de grueso calibre
(abocath 14 o 16)
O Reposición de volemia (a chorro) con cristaloides
(Solución Fisiológica o Ringer Lactato)
O Transfusiones?: si HTO < 25% o Hb < 8 mg/dl.

21. MEDIDAS INICIALES
Aporta valor pronóstico
y necesidad de
endoscopía urgente

22. 12 a 24hs.

23. Tratamiento especifico
HGIS VARICEAL HGIS NO VARICEAL
O Farmacológico
O Endoscopía
O Taponamiento esofágico
O Ligadura con bandas elásticas
O Profiláctico
O Específico
A. Encefalopatía
B. Corrección de las
coagulopatías
 Endoscópico
 Farmacológico
 Balón
 Tips
 Cirugía
 Específico
A. Úlcera péptica
B. Lesión de Dieaulofoy
C. Sme. de Mallory Weiss
D. Angiodisplasia
E. Hemobilia

24. HGIS
VARICEAL

25. farmacológico
DROGAS VASOACTIVAS:DROGAS VASOACTIVAS:
 Terlipresina: 1-2mg/4hs EV por 2-5 días
 Somatostatina: 250ug EV en bolo e infusión continua a
250ug/h por 2-5 días
 Octeotride: 50ug EV en bolo e infusión continua a
50ug/h por 2 días
MA: VC esplánica, disminución de la presión portal. Aumenta supervivencia.
EA: dolor abdominal, isquemia periférica o miocárdica
MA: Disminuye el flujo esplánico y hepático, disminuye las presión venosa
transhepática.
Análogo sintético de la somatostatina

26. ESPECÍFICO:ESPECÍFICO:
 Claritromicina + Amoxicilina + IBP
 Claritromicina + Metronidazol + IBP
 Aspirado gástrico continuo
 Lactulosa por SNG
 Enemas
PROFILÁCTICO:PROFILÁCTICO:
 Propanolol: 40mg/24hs.
 Norfloxacina: 400mg/12hs VO por 7 días
 Ceftriaxona: 1gr/día EV por 7 días
Profilaxis
para PBE
Tratamiento
para H. Pylori
Previene HDA varicosa al disminuir la
presión portal
Prevención de la
encefalopatía
hepática

27. endoscópico
 Termocoagulación:
 Láser
 Argon plasma
 Coagulación bipolar
 Métodos Mecánicos:
 Hemoclips
 Ligadura con bandas
 Métodos de inyección:
 Adrenalina 1/1000
 Polidocanol 1%
 Trombina – Fibrina glue

28. Taponamiento esofágico
O Sondas con balón o doble balón (Sengstaken – Blakemore
para várices esofágicas, Linton para las gástricas)
O Alternativa muy limitada en TTO de HDA variceal
O Solo cuando no ceda la HD y el TTO endoscópico o Qx no
disponible
O No más de 24 hs
O Alta tasa de complicaciones

29. Ligadura con bandas elásticas
vs escleroterapia
O Control del sangrado: 90%
O Tasa de resangrado: 30%
O Comparada con la
escleroterapia:
O Menor resangrado
O Menor mortalidad
O Pocas complicaciones
O Menos sesiones de
tratamiento
 Control de sangrado: 62-100%
 Facilidad técnica
 Mayor tasa de complicaciones
 Eficaz para control del sangrado y
posterior erradicación con
ligadura endoscópica

30. HGIS no
variceal

31. endoscópico
 Termocoagulación:
 Láser
 Argon plasma
 Coagulación bipolar
 Métodos Mecánicos:
 Hemoclips
 Ligadura con bandas
 Métodos de inyección (esclerosante):
 Adrenalina 1/1000
 Polidocanol 1%
 Trombina – Fibrina glue

32. Farmacológico - específico
A.A. ÚLCERA PÉPTICA:ÚLCERA PÉPTICA:
Omeprazol:
 Bolo 2 ampollas (1 ampolla = 40mg)
 Continuo: 5 ampollas en 500 ml de SF en
24hs (8mg/h)

33. B.B. ENF. DE DIEULAFOY:ENF. DE DIEULAFOY:
Endoscopía (térmico, electrocoagulación bipolar,
argón gas)
Presencia de arteria anómala de
calibre grueso que atraviesa la
submucosa del estómago y discurre
en contacto con la mucosa:
o Erosiona la arteria y produce
hemorragia masiva
o En fundus o cuerpo

34. C.C. SME. DE MALLORY WEISS:SME. DE MALLORY WEISS:
Endoscopía
Cirugía (poco frecuente)
 Laceraciones longitudinales en
la unión esófago-gástrico.
 Clínicamente se manifiesta por
hematemesis de sangre fresca.

35. D.D. ANGIODISPLASIAS:ANGIODISPLASIAS:
 Endoscópico (Térmico)
 Arteriografía (Dx y TTO)
 Cirugía (cuando no se logra controlar).
 Son vasos dilatados y tortuosos en la
mucosa y submucosa digestiva,
probablemente de origen adquirido.
 Es más frecuente en ancianos y en
colon.
 Endoscópicamente: manchas color
rojo cereza, arboriformes, superficiales,
únicas o múltiples.

36. E.E. HEMOBILIA:HEMOBILIA:
 Arteriografía (embolización selectiva de la
arteria afectada)
 Salida de sangre a través de la
papila de Vater ocasionada a veces
por la realización de una biopsia
hepática que ah provocado una
comunicación bilio-arterial.

37. Balón: Taponamiento Mecánico
tips
cirugía

38. Muchas
gracias