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Este documento describe los cambios hematológicos normales y anormales durante el embarazo, así como las causas, diagnóstico y tratamiento de las principales hemopatías que pueden presentarse, incluyendo anemia, trombocitopenia y otras alteraciones. Se explican en detalle las anemias por déficit de hierro, ácido fólico y B12, así como las hemoglobinopatías y otras enfermedades hematológicas que requieren seguimiento y tratamiento específico durante la gestación.
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- 1. HEMOPATIAS Y EMBARAZO R2 GyO Dalia Estrella Rosales
- 2. Cambios fisiologicos Eexpansion del volumen plasmatico Anemia fisiolgoica Leve neutrofilia Leve estado protrombotico Fibrinolisis disminuida Valores Anormales Hemoglobina <10 g/dL o >16 g/d Deficiencia de hierro Talasemia Leucocitosis (exceso de linfocitos, celular inmaduras) leucopenia (menor de 1000) Trombocitopenia severa y/o sangrado Trobmocitosis (mayor de 500 000)
- 4. Vol Plasmatico 6 a 12 sdg 1100-1600 ml Facilita el transporte nutrientes Eritrocitos 8 a 10 sdg
- 5. Requerimentos Hierro 1000 mg 300 mg para el feto 500 mg para la placenta 200 mg Folato 400 a 800 mcg
- 6. Anemia dilucional Nivel mas bajo de hemoglobina 28-36 sdg Hemoglobina menor 11 g/dl- 1er y 3er Menor de 10.5 g/dl 2do Severa menor de 7 g/dl- Muy severa menor 4 g/dl Menor de 10, asociar si se excluyen otras causas
- 7. Células blancas Cuenta de neutrofilos 2do trimestre Monocitos es generalmente estable Basofilos disminuye discretamente Eosinofilos incrementan La cuenta de linfocitos T y B no cambia Incremento en el % bandas conforme avanza el embarazo
- 8. Plaquetas Disminuyen a medida que avanza el embarazo 150 000/mL-450 000 mL Coagulacion y fibrinolisis Estado protrombotico Prevencion para prevenir hemorragia Factores de coagulación Disminuye fibrinolisis factores II, VII, VIII, X, and XII- 20 a 200% Factor de Von Willebran AumentadosI nhibidor del plasminogeno Inhibidor fibrinolitico
- 9. Volumen Plasmatico Disminuye inmediatamente Aumenta en el dia 7 Normalidad 6 semanas Celulas Blancas Normalidad 6 días postparto Anemia Fisiologica 6 semanas postparto Plaquetas No debe estar presente a las 3 a 4 semanas postparto
- 12. Causas Fisiologica Deficiencia de hierro 50% Hemoglobinopatias Depranocitosis Talasemias Anemias Adquiridas Hemorragia -Deficiencia de folato Segunda causa -Deficiencia de Vit B12 -Hemolisis autoinmune -Enfermedades cronicas 30% Edad reproductiva 40% Embarazos
- 13. Efectos Desarrollo neurologico fetos Hipertrofia placenta Parto prematuro Peso bajo al nacer Muerte Marcador de deficiente control prenatal
- 14. Sintomatologia Parestesias Ardor de la lengua Disfagia Pica Sindrome de piernas inquietas Glositis Estomatitis Queilitis angular Esplenomeglia leve • Astenia es el sintoma mas frecuente • Cefalea • Fatiga • Disnea • Palpitaciones • Calambres musculares • Paidez de tegumentos y mucosas Signos clinicos Ictericia y coliuria Anemia hemolitica Oclusion vascular, hipoesplenismo, infecciones de repeticion Celulas falciformes Talasemias Afectacion multisistemica Malformaciones oseas
- 15. SCREENING DURANTE EMBARAZO Laboratorios cada trimestre Ferritina menor de 30 Confirma Sin tomar acido folico ni hierro en los ultimos 7-10 dias
- 17. Diagnostico etiológico Respuesta medula adecuada Reticulocitos >100.000/μL Hemorragia Hemolisis Hemoglobinopatias Talasemia Hiporregenerativas Reticulocitos <75000/μL ) Deficit Hierro, vit B12 y/o acido fólico Enf cronicas
- 18. Anemia por Deficit de Hierro Mas comun Prevencion Suspender Segundo trimestre. Hb mayor 13g/dia 30-40mg/dia Ferropenia 60-100mg/dia Presentacion Dosis Hierro elemental Fumarato Ferroso 200 mg 65 mg Gluconato ferroso 300 mg 35 mg
- 19. Tratamiento 100-200 mg/dia hierro oral Efectos secundarios Via oral Estreñimiento, diarrea, nauseas, vomitos Intolerancia-Ferroglicina sulfato Efectos secundarias via endovenosa Anafilaxia 1% Contraindica via oral Enfermedad por sobrecarga de Hierro Transfusiones sanguineas repetidas Tratamiento simultaneo con hierro endovenoso (Hasta 4 semanas postratamiento) Anemias congenitas o hemoglobinopatias
- 20. Transfusion de Hematies Anemia grave Hb <7 g/dL) Hb <9 g/dL con clínica anémica significativa Inestabilidad hemodinamica Paquete globular Aumento de Hb 1.1 g/dl Biometria control 1 a 24 horas despues Error en la extraccion Hemorragia activa Hemolisis
- 21. Postparto Hb menor de 10 g/dl Anemai no corregida Hemorragia Hemoglobinopatias Clinica Recomendada la suplementacion Parenteral Hb menor de 8 g/dl sin datos de bajo gasto
- 22. Suplementacion acido folico 400 μg/día de ácido fólico Deficit previo, tratamiento antiepileptico, hemoglobinopatia o antecedente de defecto tubo neural – 5 mg/dia Tratamiento 5 mg/dia 4 meses Suplementacion Vitamina B12 No recomendacion general Dietas vegetarianas estrictas Tratamiento Cianocobalamina 1 mg tres vecs a la semana-2 semanas o 1 mg semanal por 4 semanas 1 mg cada 1-3 meses hasta resaturar reservas Autoinmune (Anemia perniciosa) Gastrectomia Sindrome de mala absorcio
- 23. Depranocitosis o anemia de celulas falciforme Hemoglobinopatia mas frecuente Sospecha antecedente familiar Mutacion de la cadena β de laH b Eritrocito Morfologia de hoz Reticulocitos normales o disminuidos Confirmacion Estudio molecular β-talasemia Hemoglobinopatía S
- 24. Talasemia Autosomica recesiva o dominante (Patron) Alteracion en las cadenas de globina α o β Las manifestaciones dependen de los alelos afectados Gravedad Cadena -Menor -Intermedia -Mayor Alfa Beta
- 25. Talasemia menor, portador silente, rasgo falciforme • Tx con Hierro-Ferropenia confirmada • Riesgo de trombosis Talasemia major, intermedia o Anemia de celulas falciformes • Tratamiento con hierro esta contraindicado • Transfusion con Hb < 9-10 g/dL • Heparina de bajo peso molecular
- 26. Anemia hemolitica Coombs positivo AutoIg- Calor/Frio Idiopaticos Subayacentes Linfomas, leucemias, enf tejido conjuntivo, infecciones, autoanticuerpos Tratamiento - Esteroides Esferocitosis Reticulocitosis
- 27. • Leve • Supresion del fármaco Asociado a defectos enzimaticos Anemia Hemolitica Farmacos Hemoglobinuria paroxística nocturna • Infrecuente Hemolisis grave al principio del embarazo Resuelve postparto • Tratamiento esteroide Inducida por el embarazo Formacion de plaquetas, granulocitos y eritrocitos con alteraciones Gen ligado a X Fosfatidinilnositol A -Proteinas de fijacion anomalas -Susceptibles a lisis Tx-Transplante de medual osea
- 28. Esferocitosis hereditaria Alteraciones hereditarias de los eritrocitos Anemia, ictericia Suplementacion con acido folico Autosomica dominante Test de fragilidad osmotica Crisis hemolitica Adecuada evolucion embarazo
- 29. Deficiencia de glucosa 6 fosfato Autosomico recesivo Ligada a X Via de las pentosas Precipintates: Sulfonamidas, sulfonas, antipaludicos, nitrofuranos, etc Manejo: Suspender el farmaco
- 30. Anemia aplasica Pancitopenia Medula osea hipocelular Farmacos, infeccion, radiacion, leucemia, padecimientos hereditarios Transplante de medulla osea
- 33. Trombocitopenia gestacional ■ <150,000/microL ■ Disminuyen conforme avanza la gestacion ■ Secuestro de plaquetas en la circulacion placentaria y esplenica ■ <100,000/microL ocurre en menos de 1% Valores normales 6 semanas postparto
- 34. ■ Más común en embarazos gemelares ■ Benigna, autolimitada ■ Primer trimestre, es más común en tercer trimestre ■ Nacimiento 5-10% ■ No aumenta riesgo de sangrado ■ No se asocia a anormalidades en la cuenta ■ No se asocia a trombocitopenia fetal Diagnostico de exclusion Aumenta el riesgo con antecedente en embarazo previo 14%
- 35. Trombocitopeni a autoinmune 1-3 en 10000 Cualquier trimestre Anticuerpos IgG Las plaquetas disminuyen conforme avanza el embarazo Riesgo de sangrado <20000-30 000 Anticuerpo anti plaquetas Exclusión de otras causas ALTA SOSPECHA Persistencia o empeoramiento de trombocitpenia Daño a organo 3 dias postparto es sugestivo
- 36. • Plaquetas menor 100 000 • Tension arterial mayor de 140/90 Preeclampsia con datos de severidad Sindrome HELLP • Coagulación y fibrinolisis sa ctivan masivamente • Depletion de factores de coagulación y plaquetas • Sangrado severo y un incremento del riesgo de trombosis Coagulacion intravascular diseminada • Poco comun • Tercer trimestre • Nausea, vomito, dolor • Aumento de enzimas hepaticas Higado graso agudo
- 37. Microangipatia trombotica Púrpura trombotica. Síndrome hemolitico urético Esquistiocitos Síntomas neurologicos Trombocitopenia que empeoras, falla orgánica, por más de tres días ALTA SOSPECHA Persistencia o empeoramiento de trombocitpenia Daño a organo 3 dias postparto es sugestivo
- 38. Sindrome hemolitico uremico asociado a toxina Shiga Infeccion enterica Escherichia coli enterohemorragica, Shigella Ri;ones afectados Dolor abdominal severo Diarrea hemorragica
- 39. Lupus Enf hepaticas SAF Cancer Infecciones Medicamentos Paracetamol, TMP/SMZ, ondansetron, oseltamivirm naproxeno, levofloxacinom ibuprofeno, furosemide, dexametasona, ceftriaxona, vacunas covid, aspirina
- 41. MANEJO Esteroides 30-50 000 Aferesis plaquetaria 10-20 000 Parto 30 000 Cesarea 50 000 Bloqueo neuroaxial 70 000 Esplenectomia Prednisona 0.5-2 mg/kd 21 dias Inicia respuesta 4 a 14 dias Respuesta 1 a 2 semanas Primera mitad embarazo
- 42. Monitorizacion Severa- 4 a 6 horas Hospitalizacion-Diario Una vez por mes durante embarazo
- 43. Trombocitop enia fetal neonatal aloinmune 1-1000 a 3000 embarazod
- 44. Bibliografia ■ Means RT. Iron Deficiency and Iron Deficiency Anemia: Implications and Impact in Pregnancy, Fetal Development, and Early Childhood Parameters. Nutrients. 2020 Feb 11;12(2):447. doi: 10.3390/nu12020447. PMID: 32053933; PMCID: PMC7071168 ■ ACOG Practice Bulletin No. 207: Thrombocytopenia in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2019 Mar;133(3):e181-e193. doi: 10.1097/AOG.0000000000003100. PMID: 30801473. ■ Uptodate. Trombocytopenia in pregnancy. 01 Nov 2021 ■ Uptodate. Anemy pregnancy. 2021 ■ PROTOCOLO: ANEMIA DURANTE LA GESTACIÓN Y EL PUERPERIO Clinic Barcelona ■ Uptodate. Maternal adaptations to pregnancy: Hematologic changes 2022 ■ Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Niños y Adultos. México: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010.