El documento trata sobre el manejo del cervix corto y las estrategias de prevención del parto prematuro. Existen tres alternativas eficaces para prevenir el parto prematuro en pacientes con cervix corto: la progesterona vaginal, el pesario y el cerclaje cervical. Sin embargo, todavía se necesita más investigación para comparar la eficacia de estas tres opciones y determinar si pueden tener efectos sinérgicos o antagonistas cuando se usan en combinación. La reducción de la prematuridad sigue siendo un gran desafío que requi

1. MANEJO DEL CERVIX CORTO:
PROGESTERONA, PESARIO Y CERCLAJE
Jornadas Nacionales Gabinete Velázquez
23/02/2018

2. El parto prematuro es la principal
causa de morbi-mortalidad
perinatal.
Incidencia 5-18%
Causa significativa de morbilidad
a corto y largo plazo y de
problemas crónicos de salud.
Mayor riesgo de muerte neonatal
y hasta los 5 años en
comparación con RN a término.

3. Mayor dificultad en el
aprendizaje y problemas
conductuales durante la
escolarización a todas las
edades gestacionales en
comparación con RN a
término

4. Coste estimado 26 billones al
año en EEUU. Coste intangible
a las familias con un niño
prematuro.
Su prevención debe ser una
prioridad en los programas
sanitarios

5. 75%
25%
Espontáneo Indicacion médica

6. FACTORES DE RIESGO RR DE PP
AP de parto prematuro (gestación única) 2.6
Intervalo intergenésico < 6 m 1,4
Bajo IMC previo a gestación 1.32
Bajo nivel socio económico 1.66
Raza negra no hispana 1.68
Malformaciones congénitas uterinas 1.48-4.23
Tabaco 1.27
Consumo de cocaína 3.53
Consumo de opiáceos 2.86
Historia familiar de PP 1.35
Cx corto en 2º trimestre (25 mm) 6.9
Abruptio o sangrado vaginal en 1º o 2º trimestre 1.62

7. El síndrome de parto prematuro se caracteriza por la activación
patológica de los mecanismos comunes del trabajo de parto.

8. Activación de
membranas
Dilatación
cervical
Contractilidad
uterina

9. ROTURA
PREMATURA
MEMBRANAS
Dilatación
cervical
Contractilidad
uterina

10. Activación de
membranas
Dilatación cervical
CONTRACCIONES
PREMAURAS

11. Activación de
membranas
INSUFICIENCIA
CERVICAL
Contractilidad
uterina

12. Cervicometría
Test de fibronectina
Marcadores séricos
maternos
Marcadores inflamatorios en
LA y fluido cérvico-vaginal
Identificación proteomía
y factores genéticos

13. CERVICOMETRÍA

14. CUELLO
CORTO
ECOGRÁFICO
La presencia de un cx corto
medido por ecografía vaginal
en el segundo trimestre (18-
24 sem) supone un aumento
del riesgo de parto prematuro

15. El riesgo de PP es inversamente proporcional a la longitud
cervical en el segundo trimestre
El riesgo de PP es inversamente proporcional a la longitud
cervical en el segundo trimestre

16. 23%
77%
CX CORTO
NO CX CORTO
TOTAL DE PARTOS PREMATUROS (5%)
Goldenberg RI, et al. The preterm predictio study: patterns of cervicovaginal fetla fibronectin as
predictors of spontaneus preterm delivery. Am J Obstet Gynecol1997, 117. 8-12

17. ESTRATEGIAS PREVENCIÓN
Progesterona
vaginal
Pesario de
Arabin
Cerclaje
cervical

18. Efecto
antiinflamatorio e
inmunomodulador
< contractilidad
uterina
< liberación
de PG

19. En pacientes con
antecedente de PP la
administración de PG
vaginal es la estrategia
preventiva con mayor
evidencia científica
En pacientes con
antecedente de PP la
administración de PG
vaginal es la estrategia
preventiva con mayor
evidencia científica

20. Reducción riesgo de parto prematuro <34 sem
vs placebo (19,2% vs 34,4%)

21. Hassan SS, Romero R, Vidyadhari D, et al. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm
birth in women with a sonographic short cérvix: a multicenter, randomized, doublé-blind, lacebo-
controlled trial. Ultrasound Obstet Gynec. 2011; 38:18-31

22. Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, et
al Am J Obstet Gynecol 2012;206:124.

23. Romero R, Conde Agudelo A, Da Fonseca E. Am J Obstet Gyncol 2018
Vaginal progesterone for preventing preterm birth and adverse perinatal
outcomes in singleton gestations with a short cervix: a meta-analysis of
individual patient data.
Feb; 218 (2):161-180
• RR 0,62 95% 0,47-0,81 (p 0,0006)
• También RR para PP > 36, 35 34, 32,
30 y 28 sem
PP < 33 sem
• Distres respiratorio
• Morbimortalidad neonatal
• Ingreso en UCI
Variables
secundarias
• Eventos maternos adversos
• Anomalías congénitas
• Neurodesarrollo a los 2 años de
seguimiento
NO diferencia

24. La cervicometría añadida a
la ecografía morfológica del
segundo trimestre es una
técnica segura, sencilla
reproducible, informativa y
barata.
Permite estimar el riesgo de
PP en mujeres primíparas

25. La cervicometría añadida a
la ecografía morfológica del
segundo trimestre es una
técnica segura ,sencilla
reproducible, informativa y
barata.
Permite estimar el riesgo de
PP en mujeres primíparas
¿¿Se debe realiza cervicometría sistemática en la eco 20
o se debe pautar solo la progesterona ante un hallazgo casual
de cx corto??

26. Efecto adverso
importante (PP)
Existe test de
screening
(cervicometría
vaginal)
Existe un
tratamiento con
demostrada eficacia
(PG vaginal)
Criterios WHO para una adecuada estrategia de screening

27. Múltiples publicaciones y consenso de expertos recomienda la
implementación sistemática de la cervicometría vaginal en la
ecografía morfológica del segundo trimestre
Múltiples publicaciones y consenso de expertos recomienda la
implementación sistemática de la cervicometría vaginal en la
ecografía morfológica del segundo trimestre
El screening con cervicometría vaginal y tratamiento con
progesterona vaginal en caso de cx corto ha demostrado ser
coste-efectivo
El screening con cervicometría vaginal y tratamiento con
progesterona vaginal en caso de cx corto ha demostrado ser
coste-efectivo
Cahil AG, Odibo AO, Aughey AB et al, Universal cervical –lenght screening to prevento preterm birth: a
cost-effectiveness analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013; 208
Romero 2015
Campbell S. Universal cervical-lenght screnening and vaginal progesterona prevents early pretermbirths,
reduces neonatal morbidity and is cost saving<.doing nothing is no longer an option. Ultrasound Obstet
Gyneccol 2011;38.1-9
Reducción de 100000 PP en US
(+/- 20%)
Reducción de 100000 PP en US
(+/- 20%)

29. Disminución de la presión sobre el OCI al
cambiar la dirección del canal endocervical
Refuerza la barrera inmunológica entre la
flora vaginal y el espacio corioamniótico

32. • Procedimiento quirúrgico que implica el cierre del cx con una
sutura. Anestesia general o regional
• Técnica de Mc Donald o Shirodkar

34. GESTACIÓN
ÚNICA
CX CORTO
NO
ANTECEDENTE
DE PP

35. GESTACION
UNICA
CX CORTO
NO
ANTECEDNTE
DE PP
EL CERCLAJE NO PARECE PREVENIR EL PARTO
PRETERMINO NI MEJORAR EL RESULTADO NEONATAL.
SI POSIBLE UTILIDAD SI CX < 10 mm o EN ASOCIACIÓN CON
TOCOLÍTICO Y ANTIBIÓTICOS
EL CERCLAJE NO PARECE PREVENIR EL PARTO
PRETERMINO NI MEJORAR EL RESULTADO NEONATAL.
SI POSIBLE UTILIDAD SI CX < 10 mm o EN ASOCIACIÓN CON
TOCOLÍTICO Y ANTIBIÓTICOS

38. GESTACION UNICA
NO AP DE PP (90%) SI AP DE PP (10%) >3 AP DE PP o
PERDIDAS 2º TRIM
CERVICOMETRIA TV
18-24 sem
PG VAGINAL 16-36 sem
CERVICOMETRIA 16-24 sem
CERCLAJE 1º
12-14 sem
CX > 25 mm CX < 25 mm
No precisa más
controles
PG VAGINAL
¿Acortamiento
cervical?
Pesario/Cerclaje
CX > 25 mm
(60%)
CX < 25 mm
(40%)
No precisa más
controles
CERCLAJE
PESARIO (?)

39. GESTACIÓN
GEMELAR Y
CX CORTO

40. Gemelar + cx corto < 25 mm
• Tendencia (no significativa) en la reducción del PP
antes de la semana 33
• Reducción 48% de la mortalidad neonatal y las
complicaciones neonatales (RR 0.52; 95% CI 0.29-
0,93)
Gemelar +/- acortamiento cervical
• El uso rutinario de PG en todas las gestaciones
gemelares no reduce la mortalidad ni la morbilidad
neonatal
• Si cx<25 mm  el uso de PG reduce
significativamente la mortalidad neonatal y la
incidencia de complicaciones neonatales
Romero,
Nicolaides
et al 2012
Schuit E,
stock S, et
al. 2014

41. Dosis 200 mcg vaginalDosis 200 mcg vaginal
La eficacia de dosis superiores en la reducción del PP y la
morbi-mortalidad neonatal no ha sido demostrada
La eficacia de dosis superiores en la reducción del PP y la
morbi-mortalidad neonatal no ha sido demostrada

42. • No diferencias en los resultados obstétricos ni
perinatales
• En subgrupo de pacientes con cx <p25 (38 mm) 
prolongación significativa de la gestación, menor riesgo
de PP<28 y 32 sem y una incidencia menor de
complicaciones neonatales
ProTWIN study
2013
• Evaluación del pesario en gestación gemelar no
seleccionada
• No diferencias en la incidencias de PP <34 semanas
• NO diferencias en subgrupo con cx <25 mm
Goya et al.
2016
• Evaluación del pesario en gestación gemelar con cx
<25 mm
• Reducción significativa de PP < 32 semanas
• Reducción significativa de riesgo de RN <1500g
PECEP-Twins
study
2016

43. El uso del pesario en gestación gemelar parece
ser beneficioso solo en casos seleccionados con
cx < 25 mm o < p10 para edad gestacional
El uso del pesario en gestación gemelar parece
ser beneficioso solo en casos seleccionados con
cx < 25 mm o < p10 para edad gestacional

44. Los beneficios del cerclaje en gestación
gemelar no han sido identificados, por lo que
ACOG, SOGC, RCOG…..
Los beneficios del cerclaje en gestación
gemelar no han sido identificados, por lo que
ACOG, SOGC, RCOG…..
NO RECOMIENDAN EL
USO DEL CERCLAJE EN
LA PREVENCIÓN DEL
<PP EN GEMELAR
¿¿¿CERCLAJE TERCIARIO/TERAPÉUTICO CX DILATADO
1-4 CM ENTRE SEMANA 16-24???
Berghella V. cerclaje for short cérvix on ultrasonography:meta-analysis of trials using individual
patient-level data. Obstetrics and Gynecology 106. 2005;1.181-189
Roman A. cerclaje in twin pregnanacy with dilated cérvix between 16 to 24 weeks of
gestation:retrospective cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2016; 215 (1)

45. Huras H.. Ginekologia Polska 2017; vol 88, No 11, 626-632

46. El parto prematuro es un problema médico complejo
pues supone la activación de la vía común del parto
por un grupo muy heterogéneo de etiologías
La reducción de la prematuridad y su impacto
médico-económico requiere todavía un gran
esfuerzo en investigación clínica
Existen tres alternativas eficaces en la prevención
del PP en pacientes con Cx corto. Sin embargo, la
comparación entre los tres, su posible sinergismo o
antagonismo todavía están en estudio

47. MUCHAS GRACIAS POR
SU ATENCION