Expo embarazo ectopico cervical 2015

EMBARAZO ECTOPICO
CERVICAL
MR3 NEIL HIZO MULLISACA

OBJETIVOS
• CONOCER LA DEFINICION,
EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES ASOCIADOS.
• REVISAR LOS METODOS DIAGNOSTICOS
MAS USADOS.
• REVISAR LOS DIFERENTES FORMAS DE
MANEJO Y FALTA DE CONSENSO.

DEFINICION
El embarazo cervical es un tipo raro de
embarazo ectópico en el que los implantes del
embarazo se encuentra en el revestimiento del
canal endocervical (1).
(1)Diagnostic and therapeutic dilemmas of cervical ectopic pregnancy. Mohamed maged
hosni y col. Obstetrical and gynecological survey. Volume 69, number 5. 2014.

Bouyer J, Coste J, Fernandez H, et al. Sites of ectopic pregnancy: a 10 year
population-based study of 1800 cases .Hum Reprod. 2002;17:2224–2230.

EPIDEMIOLOGIA
. Es la segunda forma más rara después
del embarazo abdominal. Su incidencia es
de 1: 16000 a 1: 18000 de todos los
embarazos y el 0,1% de todos los embarazos
ectópicos. (1)
(1) Mohamed maged hosni y col. Diagnostic and therapeutic dilemmas of cervical
ectopic pregnancy. Obstetrical and gynecological survey. Volume 69, number 5. 2014

(2) Fylstra DL. Cervical pregnancy: 13 cases treated with suction curettage
and balloon tamponade. Am J Obstet Gynecol 2014;210:581.e1-5
• Menos del 1% y el más raro, de
embarazos ectópicos se implantan
dentro del canal cervical por debajo del
nivel del orificio cervical interno. (2)

ETIOLOGIA
• Las causas de embarazo cervical siguen siendo
desconocidos.
• La rareza de la condición ha impedido cualquier estudio
retrospectivo con un número adecuado para determinar los
factores de riesgo potenciales.
• Varios estudios han demostrado una alta incidencia de
dilatación y curetaje previo entre las mujeres con
embarazos cervicales, sobre todo cuando el legrado dañan
el revestimiento endometrial e impidieron la implantación
del óvulo fecundado.
Mohamed maged hosni y col. Diagnostic and therapeutic dilemmas of cervical ectopic pregnancy.
Obstetrical and gynecological survey. Volume 69, number 5. 2014

(2) Fylstra DL. Cervical pregnancy: 13 cases treated with suction curettage and
balloon tamponade. Am J Obstet Gynecol 2014;210:581.e1-5
FACTORES PREDISPONENTES

PATOLOGIA
• Embarazo implantación en el cuello uterino
carece de la placa de decidual de protección visto
en el cuerpo, que actúa como una obstrucción a
las vellosidades coriónicas invasoras.
• Tejido cervical es, por lo tanto, destruida por las
vellosidades coriónicas que erosionan las
estructuras circundantes, incluyendo los grandes
buques en el camino de la expansión.
Mohamed maged hosni y col. Diagnostic and therapeutic dilemmas of cervical

• En consecuencia, la implantación de la placenta
en un cierto embarazo cervical es esencialmente
una placenta adherida y carece de plano de
clivaje.
• Cualquier embarazo cervical que avanza más allá
de 12 semanas pasará el orificio interno y será
clasificado como el embarazo cervical ístmica
cervical en vez de la primaria

DIAGNOSTICO: CRITERIOS
CLINICOS
• Sangrado vaginal sin dolor es la presentación más común, con sólo un
tercio de las mujeres que presentan por hemorragia masiva.
• En 1959, Paalman y McLean ofrecieron 5 signos clínicos para establecer el
diagnóstico como sigue:
• sangrado uterino sin necesidad de alterar el dolor después de un período de
amenorrea.
• ablandada y el cuello uterino de manera desproporcionada ampliada igual o mayor
que la porción corporal del útero (un útero con forma de reloj de arena).
• Productos de concepción totalmente confinados dentro, y firmemente para, el
endocérvix.
• Un orificio interno ajustado.
• Un orificio externo parcialmente abierta.

• La combinación de la ecografía transvaginal y
transabdominal utilizando transductores de alta
resolución y calidad sería establecer un diagnóstico
en la mayoría de los casos en el primer trimestre.
• Esto es esencial porque sólo los casos
diagnosticados antes de las 12 semanas, es decir,
antes de que el trofoblasto ha infiltrado
profundamente en la pared cervical, son
susceptibles de tratamiento conservador.
CRITERIOS ECOGRAFICOS

En 1978, Raskin sugirió 4 criterios diagnósticos
ecográficos de la siguiente manera:
•La ampliación del cuello uterino
•La ampliación uterino
•Ecos intrauterinos amorfos
•La ausencia de embarazo intrauterino

• En 1996, Jurkovic propuso 2 criterios diagnósticos
adicionales para distinguir embarazo ectópico cervical de
un embarazo intrauterino abortar que reside en el cuello
del útero de la siguiente manera:
• El "signo de deslizamiento" detectada en la ecografía
transvaginal, cuando el saco gestacional de un diapositivas
abortus contra el canal endocervial después de una suave
presión sobre el cuello del útero con la sonda vaginal. Este
signo no sería visto en un embarazo cervical implantado.
diferenciarlo de un embarazo isthmicocervical.

• La demostración de peri flujo sanguíneo
trofoblástica para el concebido por el flujo de
color ultrasonografía Doppler.
• El saco no viable, de forma transitoria que pasa a
través del cuello del útero, no tendrá tal flujo
sanguíneo y puede mostrar un signo positivo de
deslizamiento, y el orificio interno cerrado será
diferenciarlo de un embarazo istmicocervical.

Criterios Ultrasonograficos
Ushakov en 1996 describe los siguientes criterios
ultrasonograficos :
1.Saco gestacional situado en el canal endocervical, por debajo del
OCI y por debajo de la entrada de las arterias uterinas.
Ushakov FB, Elchalal U, Aceman PJ, et al. Cervical pregnancy: Past and future.
Obstet Gynecol Surv 1996;52:45–9.

2. Invasión trofoblastica del tejido cervical.
3. Cavidad uterina vacía y con reacción
decidual.
4. Útero en reloj de arena o cérvix en forma
de barril.
Ushakov FB, Elchalal U, Aceman PJ, et al. Cervical
pregnancy: Past and future. Obstet Gynecol Surv
1996;52:45–9

5. Estructuras embrionarias en particular
latidos presentes.
6. Flujo vascular peritrofoblastico identificado
con el doppler color.
Ushakov FB, Elchalal U, Aceman PJ, et al. Cervical pregnancy:
Past and future. Obstet Gynecol Surv 1996;52:45–9

Jurkovic, en 1996 propone el “sliding sign” o
signo de deslizamiento para diferenciarlo de
un aborto en curso en el canal cervical.
Jurkovic D, Hacket E, Campbell S. Diagnosis and treatment
of early cervical pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol.
1996;8:373-380.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Aborto en curso
• Embarazo de la cicatriz de la Cesarea
• Embarazo Istmico-cervical
• Malformacion A-V(shunts).

EMBARAZO
DE LA
CICATRIZ
DE LA
CESAREA

Embarazo de la cicatriz de la
Cesarea

Embarazo de la cicatriz de la Cesarea

Timor-Tritsch IE. The diagnosis, treatment and follow-up of cesarean scar pregnancy.Am
J Obstet Gynecol . 2012,July;207:44.e1-13

MANEJO
No existe consenso en el manejo del
embarazo ectópico cervical y dependerá del
diagnostico precoz, el estado hemodinámico
de la paciente, el deseo de fertilidad y de la
capacidad resolutiva de la institucion.

MANEJO
En 1983, Parente et al reportaron una tasa de
histerectomía de 70%. Diez años mas tarde Van de
Meerssche reporto una tasa de 15%.
Ferrara en el 2007, reporta una tasa de histerectomia de
aprox 1% gracias al tratamiento medico mejor
protocolizado.
Cipullo L.Cervical pregnancy: A case series and a review of current clinical
practice The European Journal of Contraception and Reproductive Health
Care September 2008;13(3):313–319

MANEJO
• La detección temprana es el factor clave para el
manejo conservador.
• Embarazos cervicales antes de las 12 semanas, sin actividad
cardiaca fetal y con bajos niveles de hCG en suero, parecen ser
más susceptibles al tratamiento conservador.
• Principios generales de la gestión conservadora de incluir:
minimizar el riesgo de hemorragia, eliminando productos
cervicales gestacional, y preservando el útero y / o de la
fertilidad.
Diagnostic and therapeutic dilemmas of cervical ectopic pregnancy. Mohamed
maged hosni y col. Obstetrical and gynecological survey. Volume 69, number 5.
2014.

2014.

Friederike Hoellen† et al. Therapeutic management of cervical ectopic pregnancy
Expert Rev. Obstet. G ynecol. 2011 ; 6(1) 85–92

TRATEMIENTO MEDICO
• Tratamiento médico de primaria del embarazo cervical
temprano lleva mejor pronóstico que la cirugía y podría
evitar la necesidad de histerectomía en más del 91% de
casos.
• La revisión de la literatura actual mostró que el riesgo de
hemorragia mayor en el grupo médico fue del 11% con
un 3 tasa de histerectomía%, en comparación con el
grupo quirúrgico, en el que el riesgo hemorrágico fue de
35% con una tasa de histerectomía 15%.
2014.

• Sin embargo, las mujeres deben ser
aconsejadas y aconseja sobre los
riesgos del procedimiento y la
dificultad de predicción de
complicaciones post tratamiento a
fondo
2014.

Uso de MTX
• PUEDE SER USADO SISTEMICAMENTE.
• El metotrexato también se puede utilizar aliado
intracervical o intraamniótica en una dosis de 50 mg / m2.
• Sin embargo, existe una fuerte posibilidad de sangrado
activo después de la inyección local, causado por la ruptura
de la membrana intra-amniótico.
• Por desgracia, los datos actuales son demasiado limitados
e inconsistentes para comparar la eficacia de diferentes
regímenes.
2014.

USO DE CLK
• La inyección local de cloruro de potasio (KCl)
(3-5 ml de 2 mEq / ml) bajo guía de ultrasonido
transvaginal es una alternativa al tratamiento con
metotrexato.
• Este método ha sido utilizado como un
tratamiento primario y en combinación con
quimioterapia sistémica o después del
tratamiento con metotrexato sistémico fallado,
con 90% de éxito..Diagnostic and therapeutic dilemmas of cervical ectopic pregnancy. Mohamed
2014.

USO DE CLK
• Por lo tanto, la inyección de KCl puede ser una
opción viable en el tratamiento del embarazo
cervical heterotópico sin la necesidad de locales
o la quimioterapia sistémica.
• Sin embargo, todavía hay una posibilidad de
hemorragia grave o infección de la zona de
implantación, y se puede requerir
procedimientos adicionales
2014.

LOS FACTORES PRONÓSTICOS DE UN
TRATAMIENTO CON METOTREXATO
Resultado insatisfacorio del embarazo cervical
incluyen
• La presencia de los niveles de hCG en suero de
10.000 mUI / ml o mayor,
• La edad gestacional de 9 semanas o más
• La presencia del latido del corazón fetal
• Longitud cráneo-caudal longitud fetal de mayor
que 10 mm.
2014.

FACTORES PREDICTORES
•B hCG > 10 000 (OR: 10,82, IC 95%)
•Edad gestacional > 9 semanas (OR: 6,44;IC
95%)
•Presencia de LCF (OR: 14,29, IC 95%)
•Long. craneocaudal >10 mm (OR: 13,33; IC
95%).
Hung TH et al. Prognostic factors for an unsatisfactory primary methotrexate treatment of
cervical pregnancy: A quantitative review.Hum Reprod 1998;13:2636–42.

USO DE MISOPROSTOL
• El uso de prostaglandinas en embarazos cervicales fue
reportada por algunos autores.
• Dall informó su uso, tanto a escala sistémica e intra-
amniótica, en un embarazo cervical de 9 semanas, pero a
pesar de curetaje simultánea, hemorragia intratable necesaria
una histerectomía de emergencia.
• Posteriormente Spitzer describe 3 casos de el primer trimestre
de embarazo cervical que fueron tratados con éxito con
curetaje y la instilación de prostaglandina local (12,5-25 mg de
sulprostona).
2014.

PAPEL DEL H2O2
• El manejo histeroscópica del embarazo cervical con riego
intrauterino con peróxido de hidrógeno al 3,5% (H2O2) se
ha realizado en 10 casos por Kim et al25 y se encontró que
era un tratamiento alternativo seguro y eficaz.
• Solución de peróxido de hidrógeno libera una gran
cantidad de oxígeno libre a través de la catálisis, lo que es
muy abundante en los embriones y el saco vitelino e
induce la muerte celular debido a la toxicidad del oxígeno
2014.

Dilatación y legrado
• Dilatación y legrado solo conlleva un riesgo del 40%
para la histerectomía.
• Los intentos de evacuar el útero digitalmente o
instrumentalmente producirá hemorragia violenta, lo
que exige la histerectomía en la mayoría de los casos.
2014.

• Si taponamiento proporciona hemostasia exitosa
principalmente, hemorragia secundaria grave
que requiere histerectomía puede, sin embargo,
se producen hasta 6 semanas después.
• El resultado es significativamente mejor cuando
se combina con otros métodos médicos o
quirúrgicos para controlar la pérdida de sangre.
2014.

Uso EAU
• Asegurar el suministro de sangre al embarazo cervical por
angiográfica EAU se introdujo por primera vez en 1990 por
partículas Lobel Gelfoam (Upjohn) o alcohol de polivinilo
(Boston Scientific) ofrece la oclusión temporal del buque
durante 2 a 6 semanas.
• Sus ventajas sobre otras modalidades de tratamiento
incluyen estancia hospitalaria más corta, menos de
laboratorio de seguimiento, un menor número de controles
ambulatorios, y la prevención de la hemorragia.
2014.

• Sin embargo, las mujeres deben ser aconsejadas
apropiadamente sobre la posible alteración de la
fertilidad, la pérdida de la reserva ovárica, y la
aparición de complicaciones obstétricas en
futuros embarazos.
2014.

CERCLAJE
• Scott fue el primero en reportar la aplicación
exitosa de Shirodkar cerclaje cervical en el
embarazo cervical.
• En 2002, Mashíaj et al 31 describe el manejo
exitoso de 4 embarazos cervicales utilizando una
sutura Shirodkar, y en uno de estos casos, un
embarazo uterino concurrente progresó a
término.
2014.

Histerectomía abdominal total
(HAT)
• Es el tratamiento de elección para los pacientes
con embarazos cervicales diagnosticados durante
el segundo trimestre, con signos vitales inestables
y sangrado vaginal excesivo, con patología uterina
asociado, que son testigos de Jehová, y que han
completado sus familias.
• Sin embargo, todavía habrá un mayor riesgo de
lesiones del tracto urinario debido a la cérvix en
forma de barril ampliada
2014.

EE CERVICAL Y
FERTILIDAD
• El impacto del embarazo cervical en la fertilidad
futura es en gran parte desconocido debido a la
rareza de la enfermedad y la frecuencia con que se
observaron las mujeres después del tratamiento.
• Tampoco está claro si existe un mayor riesgo de
recurrencia. Las mujeres, por lo tanto, deben ser
aconsejados sobre el riesgo de embarazos
ectópicos futuras, las pérdidas de embarazo en el
segundo trimestre, y la posible necesidad de
posterior cerclaje cervical profiláctico.

• En una revisión de 120 casos publicados de
embarazo cervical, Ushakov encontraron 37
embarazos identificados después del tratamiento
farmacológico del embarazo cervical, 34
embarazos intrauterinos, 2 embarazos ectópicos
y 1 repetición embarazo cervical.
2014.

Lawrence M. Leeman et. Al. Diagnosis
With Endovaginal Ultrasound
Examination Lawrence M. Diagnosis With
Methotrexate, ARCH FAM MED (9) 2009

CONCLUSIONES
• Embarazo ectópico cervical sigue siendo un reto
importante en el campo de los embarazos precoces.
• Un alto índice de sospecha, combinada con una
evaluación minuciosa de los hallazgos clínicos y
radiológicos, es esencial para hacer un diagnóstico
preciso del embarazo cervical.
• El éxito del tratamiento conservador depende
principalmente de diagnóstico precoz.

• Estos casos se manejan mejor en centros de
derivación terciaria especializadas y de preferencia,
donde Unidades de Evaluación disponible, el
embarazo precoz, si se intentaron modalidades de
tratamiento médico, quirúrgico, o combinadas.
• Hasta el momento no existen guias que puedan
indicarnos un manejo idóneo.

Resultados
• La terminación exitosa de
trece embarazos
cervicales primero
trimestre.
• todos tratados con la
misma técnica quirúrgica:
legrado por aspiración
con taponamiento con
balón canal cervical

Caso clínico
• Edad: 34 años
• HC: 1146003
• Fecha de Ingreso al INMP
por EMG: 16/03/2015
• Fecha de Ingreso al Serv. De
Ginecología: 17/03/2015
• Cama: 521

G0P0000
FUR: 04/01/15 BHCG cuyo resultado es
106 885
ECO TV en la que se
concluye:
Embarazo Ectópico Cervical
de 8 sem 1 día x LCN.
Emergencia por
presentar
dolor abdominal en
hipogastrio de
intensidad leve y
sangrado vaginal
escaso (gotas) desde
hace 14 días.

Ecografía Transvaginal
(17/03/15) INMP:
• Hallazgos: Embrión vivo, LCF 168 x’, Longitud Cefalo
Nalga (LCN): 17mm, Cervix distendido conteniendo
embrión activ, corion implantado en canal cervical,
deslizamiento negativo, vascularidad evidente trofoblástica,
útero con ecos heterogéneos a nivel superior, pseudosaco,
FSD libre
• Conclusiones: EMBARAZO ECTÓPICO CERVICAL
DE 8 SEM 1 DÍA X LCN

PROGRAMACION
• AMEU + Colocación de
balón de sonda Foley
intracervix uterino +
Cerclaje de Cervix

Procedimiento Quirúrgico:
AMEU + Cerclaje de Cérvix
Uterino
• Descripción del Procedimiento: Colocación de Cerclaje,
dilatación cervical y realización de AMEU, luego se coloca balón
de sonda Foley N°18 en canal cervical llenándose el balón con 60
cc de agua con lo cual el sangrado vaginal se detuvo totalmente.
Después se realiza ajuste de cerclaje y fijación de sonda Foley.
• Hallazgos: Contenido endocervical de aspecto corial con SIO
abrupto de aprox. 700cc que cede con colocación de balón
intracervical. Útero de aprox 11 cm AVF.
• Estudio Patológico: Contenido Endocervical.

EVOLUCION
• LA SONDA SE RETIRO A LAS 72 HORAS , EN
FORMA PROGRESIVA
• EL SANGRADO FUE ESCASO EN TODO
MOMENTO
• ALTA EN SU PO4 DIAS

Expo embarazo ectopico cervical 2015

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