clasificacion de hemorragia y tratamiento

1. Hemorragia
Intracraneal
R2P. KAREN OSUNA AZPE

2. CLASIFICACIÓN
Traumática
• Traumatismo craneoencefálico
• Abuso-Maltrato infantil
• Síndrome del niño sacudido
• Trauma obstétrico en recién nacidos
Espontánea
• Malformación arterio-venosa
• Malformación cavernosa
• Trastornos hematológicos
• Hemorragia intraventricular
Alexandria Journal of Medicine. 2012;48(2):139-

3. HEMORRAGIA INTRACRANEAL DE
ORIGEN TRAUMÁTICO
• Principal causa de hemorragia intracraneal en la edad
pediátrica
• A nivel mundial afecta a 280/100,000 niños
• Aproximadamente 83-90% de los casos que presentan HSD
agudo en menores de 2 años es a causa de maltrato
• Mortalidad del 17-33% de los niños que ingresan con lesiones
graves
• La mayor tasa de mortalidad es en los niños menores de 4
años

4. Neurol Med Chir. 2017;57:82–

5. Hematoma
Epidural
• Colección hemática entre la tabla interna
del cráneo y la duramadre
• Desgarro:
• Arteria meníngea media
• Morbi-mortalidad aumentada por
efecto de masa creada por el
hematoma
• CC: TCE que provoca disminución
del estado de alerta > intervalo
lúcido > segundo episodio de
disminución del estado de alerta
• Cefalea, agitación, vómitos, crisis
convulsivas, postura de
descerebración y coma.
Pediatr Integral. 2014;XVIII(4):207-

6. UpToDate.

7. Hematoma
Subdural • Colección de sangre localizada en la
superficie de la corteza, por debajo de
la duramadre (entre la duramadre y
aracnoides)
• Presente en el 30% de los
traumatismos graves
• Localización: fronto-temporal
• Desgarro:
• Seno venoso
• Presencia de este tipo de lesión
en lactantes > investigar datos de
maltrato.
Pediatr Integral. 2014;XVIII(4):207-

8. Síndrome del
niño sacudido
• Lesiones desencadenadas al agitar
el cuello y la cabeza de un lactante
sin golpearlo, produciendo fuerzas
rotacionales equivalentes a la de
caída de menos de 1,5 metros.
• Si al agitar al niño se golpea
además el occipucio contra un
plano duro, las fuerzas generadas
son mucho más intensas y, por ello,
equivalentes a caídas superiores a
1,5 metros.
Pediatr Integral. 2014;XVIII(4):207-

9. UpToDate.

11. Neurol Med Chir. 2017;57:82–
Imagen extracerebral hiperdensa y
homogenéa de forma lenticular o biconvexa y
ovoide
Imagen hiperdensa en forma semilunar
localizada entre el cráneo y la corteza
cerebral

12. Hematoma
intraparenquimatos
o
• Colección de sangre en el parénquima
cerebral, poco frecuente en los niños
pero de mal pronóstico.
• Localización: en la sustancia blanca del
frontal y temporal y también en los
ganglios basales y cerebelo
• Disrupción: de las arterias perforantes
• Se debe sospechar como diagnóstico
diferencial ante la presencia de deterioro
neurológico súbito y condiciones que
requieran una intervención quirúrgica de
urgencia.
Pediatr Integral. 2014;XVIII(4):207-

13. Hemorragia
subaracnoidea • Ruptura de arterias o venas corticales en
los espacios subaracnoideos, por lo
tanto entran en contacto con el LCR.
• Es frecuente en el TCE severo y si la
hemorragia es masiva es incompatible
con la vida ya que puede provocar
vasoespasmo e isquemia cerebral.
• 80-85% es causada por una
ruptura de un aneurisma
intracraneal.
• CC: Cefalea súbita, náuseas,
vómitos, dolor cervical, fotofobia y
alteración del nivel de consciencia
Pediatr Integral. 2014;XVIII(4):207-

14. Daño axonal
difuso
• Resultado de fuerzas cortantes de importancia
como las que pueden aparecer cuando la cabeza
es acelerada o decelerada súbitamente.
• También se observa en niños maltratados.
• Disrupción de los axones que permiten la
comunicación entre las neuronas.
• Hay aceleraciones > desaceleraciones:
estiramientos de los axones en las uniones
transversales y se perjudica la unión entre la
materia blanca y la materia gris.
• Localización: Sustancia blanca de la base del
cerebro, cuerpo calloso, hemisferios cerebrales.
Lóbulos: frontal y temporal.
• CC: estado de coma con posición de
decorticación o descerebración
Neurol Med Chir. 2017;57:82–

15. FISIOPATOLOGÍA
• Daño cerebral primario: Lesiones producidas por el propio
traumatismo y/o por las fuerzas de aceleración y
desaceleración
Aceleración lineal
laterolaterall (lesiones
extraaxiales >
Hematoma subdural y
epidural y HSA)
Aceleración lineal
fronto-occipital u
occipital frontal:
produce leisones de
estructuras profundas:
DAD
Neurol Med Chir. 2017;57:82–

16. FISIOPATOLOGÍA
• Daño cerebral secundario: Cascada bioquímica, celular y
metabólica que causan lesión directa.
Edema
cerebral difuso
Disminución
del flujo
cerebral
Hipoperfusión
por presencia
de hipotensión
Hipoxia
Isquemia
Además hay liberación de
neurotransmisores excitatorios:
acetilcolina, glutamato, aspartato >
daño cerebral.
Neurol Med Chir. 2017;57:82–

17. Pediatr Integral. 2014;XVIII(4):207-

18. MANEJO
• ABC
• Valorar escala de Glasgow
• Si es <8 se debe iniciar manejo con
ventilación mecánica
• Control de la temperatura con uso de
antipiréticos
• Ventilación
• Mantener una pCO2 entre 30-35
• Uso de soluciones hipertónicas
• Mantener una adecuada presión
arterial
• Manejo quirúrgico: craneotomía
descompresiva + drenaje del UpToDate.

19. EVALUACIÓN
• Examen neurológico detallado
• Valorar nivel de consciencia
• Explorar pupilas: respuesta, simetría, tamaño
• Movimientos extra-oculares
• Valorar el fondo de ojo
• Reflejos del tallo cerebral (reflejo corneal y nauseoso)
• Reflejos tendinosos
• Respuesta al dolor
• Alteraciones que pudieran hacernos sospechar de aumento de la presión
intracraneal o datos de herniación.
UpToDate.

20. • Vigilar datos de hipertensión intracraneal
• Triada de Cushing
• Manejo
• Manitol 0.25-1g/kg
• Soluciones hipertónicas: solución salina al 0.3%
• Quirúrgico: Craneotomía descompresiva bifrontal o drenaje del LCR
por punción ventricular. Si es refractaria se coloca drenaje externo
Neurol Med Chir. 2017;57:82–

21. HEMORRAGIA INTRACRANEAL
SECUNDARIA A TRAUMA OBSTÉTRICO
EN RECIEN NACIDOS
• La hemorragia intracraneal (no relacionada con prematurez) puede tener
diferentes localizaciones y grados de severidad.
• Incidencia de HIC sintomática: 4.9/10,000 nacidos vivos
• Incidencia relacionada con parto espontáneo, vacuoextracción o fórceps
es de 1/1,900, 1/860 y 1/664 nacidos vivos, respectivamente.
An Med (Mex) 2015;60(4):273-
CLASFICACIÓN LOCALIZACIÓN
- Epidural
- Subdural
- Subaracnoidea
- Parenquimatosa
- Supratentorial
- Infratentorial

22. FACTORES DE RIESGO
• Maternos. Como el consumo de antiagregantes plaquetarios (aspirina) o drogas
simpaticomiméticas (cocaína), hipertensión gestacional, trombocitopenia aloinmune.
• Del recién nacido. Lesiones asociadas a la vía de nacimiento, parto traumático, Apgar
bajo (al minuto y a los cinco minutos inferior a 7), reanimación neonatal avanzada,
trombocitopenia, deficiencia de vitamina K, coagulopatía hereditaria, etc.
• De la vía de nacimiento. Como el parto vaginal forzado, el parto prolongado, el uso de
fórceps, la extracción en vacío, etc.
An Med (Mex) 2015;60(4):273-

23. MANIFESTACIONES CLINICAS
• Dependen de la etiología y del compartimento craneal afectado.
• El hematoma subdural peritentorial puede ocurrir sin consecuencias
clínicas inmediatas
• El hematoma subdural en fosa posterior puede originar hipertensión
intracraneal precoz e hidrocefalia
• Crisis convulsivas en el 70%
• Distress respirtorio o apnea
• Cianosis o palidez
• Hipoactividad e hiporreactividad
• Incluso progresar a paro cardiorrespiratorio
An Med (Mex) 2015;60(4):273-

24. CLASIFICACIÓN DEPENDIENDO LA
SEVERIDAD
• Leve: afecta sólo un compartimento o un lóbulo cerebral y hay una
desviación máxima de la línea media de 0.5 cm; llega a afectarse sólo un
ventrículo y no existe hidrocefalia.
• Moderada: cuando afecta un lóbulo o un compartimento cerebral, con
desplazamiento de la línea media mayor de 0.5 cm y/o afección de dos
lóbulos, y/o hemorragia intraventricular, sin hidrocefalia.
• Severa: se afecta más de un lóbulo y un compartimento y/o existe
hemorragia intraventricular con hidrocefalia.
An Med (Mex) 2015;60(4):273-

25. DIAGNÓSTICO
• Antecedente de nacimiento traumático
• Presencia de lesiones asociadas a la vía del nacimiento
• Datos clínicos
• Tomar Radiografía de cráneo y Tomografía computarizada o
resonancia magnética
An Med (Mex) 2015;60(4):273-

26. MANEJO
• Medidas generales
• ABC
• Ventilación mecánica de ser necesario
• Para crisis convulsivas: Fenobarbital
• Dosis carga: 20-30mgkg
• Dosis de mantenimiento: 3-5mgkgdía cada 12 horas.
• Quirúrgico depende de la localización de la hemorragia así
como de los efectos que esté causando se puede realizar
ventriculostomia, con colocación de drenaje hasta craneotomía
evacuadora.
An Med (Mex) 2015;60(4):273-

27. HEMORRAGIA INTRACRANEAL
ESPONTÁNEA
• Se define como una hemorragia no traumática, que puede ser intracraneal es decir que
abarca estructuras como el espacio subaracnoideo, cereberal o intraventricular y no solo
está confinada en el cerebro.
• Constituye una entidad con importante morbimortalidad
• La causa más frecuente son las malformaciones vasculares cerebrales, sobre todo las
de tipo arteriovenoso
• La incidencia en esta edad es 1/100,000 y entre 10 y 20% de todas las MAV’s cerebrales
son sintomáticas en la niñez o por convulsiones o hemorragia.
• El promedio de probabilidad de primer sangrado es 2 a 4% por año, con un riesgo de
recurrencia de sangrado del 3% por año acumulativo, siendo hasta del 25% a 5 años.
• Mortalidad quirúrgica de 21%
Brain & Development.

28. MALFORMACIONES
ARTERIOVENOSAS
• Malformaciones vasculares cerebrales
• Errores congénitos en morfogénesis vascular causadas por fallos o
disfunción del proceso embrionario de maduración capilar que resultan
en formación anormal de canales arteriales, venosos o capilares
• Con o sin la presencia de comunicaciones arteriovenosas directas
• Localización: 70 al 93% son supratentoriales – más frecuente en el
hemisferio izquierdo en el sexo masculino
• Irrigación: arteria cerebral media
Brain & Development.

29. TIPOS DE HEMORRAGIAS
• Se pueden presentar todo tipo de hemorragias:
• Hemorragia subaracnoidea
• Hemorragia intraparenquimatosa
• Hemorragia subdural
• Hemorragias localizadas en la región supratentorial e infratentorial
• Hemorragia intraventricular
• Hemorragia lobar
• Hemorragia intraventricular con expansión intraparenquimatosa
Brain & Development.

30. PRESENTACIÓN CLÍNICA
Brain & Development.
- Sistema carotideo: hemiplejía,
pérdida hemisensorial, afasia o
hemianopsia
- Sistema vertebrobasilar: disfunción
del tallo cerebral; con alteraciones
motoras bilaterales, sensoriales y
visuales; vértigo y problemas con el
balance y coordinación
- Arteria Cerebral Anterior: debilidad
de las extremidades inferiors
- Arteria Cerebral Media: hemiplejia
con predominancia de la extremidad
superior, hemianopsia y posiblemente
disfagia

31. DIAGNÓSTICO
• Sospecha clínica por la presentación de signos y síntomas
• Estudios de gabinete
• Tomografía computarizada
• Resonancia magnética
• Angiorresonancia/Angiografía
TRATAMIENTO
• Medidas generales
• Manejo quirúrgico
• Evacuación del hematoma
• Extirpación quirúrgica de la malformación vascular subyacente
• Embolización de la malformación vascular
Brain & Development.

32. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
• La hemorragia intraventricular (HIV) es la variedad más común de
hemorragia intracraneal del Recién Nacido y es característica del
prematuro.
• Incidencia del 20% en prematuros con peso <1000g al nacimiento
• Y aumenta 45% en prematuros con peso de 500-750g
• Más del 90% de las HIV ocurren en las primeras 72 horas de VEU
• 50% durante el primer día y 100% en los primeros 10 días de vida
• La gravedad es una relación inversa entre las semanas de gestación y el
peso <1000g
Perinatol Reprod Hum 2012;26(1):17-

33. FACTORES DE RIESGO
• Origen materno: preeclampsia, ruptura de membranas y/o
corioamnioitis
• Intraparto: vía de nacimiento vaginal o abdominal, asfixia
perinatal
• Condiciones del recién nacido: peso, edad gestacional,
restricción en el crecimiento intrauterino, hipoxemia, acidosis y
síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido, APGAR <7
a los 5 minutos, presencia de enterocolitis.
Perinatol Reprod Hum 2012;26(1):17-

34. PATOGENIA
• HIV inicia en la matriz germinal
• Localización: en los ventrículos
laterales, subependimaria, cerca de la
cabeza del núcleo caudado.
• Irrigación: Ramas perforantes de la
arteria recurrencial de Huebner
Rama de la arteria cerebral anterior
• Constituida: Células con gran actividad
proliferativa, que son precursoras de las
neuronas en las semanas 10 y 20 de la
vida intrauterina de las neuronas y de los
astrocitos y oligodendroglías en el último
trimestre
Perinatol Reprod Hum 2012;26(1):17-

35. PATOGENIA
• Factores Intravasculares:
• Fluctuaciones del Flujo Sanguíneo Cerebral: recién nacidos que
presentan distress respiratorio.
• Elevación del FSC con el aumento de la tensión arterial sistémica:
estos trastornos circulatorios son secundarios a disfunciones de la
autorregulación, a vasodilataciones máximas por hipercapnia o
hipoxemia
• Elevación de la presión venosa cerebral: Su importancia está dada por
la anatomía de la porción venosa de la matriz germinal, pues la
dirección del flujo venoso profundo toma una forma de U en la región
subependimaria, cerca del agujero de Monro
Perinatol Reprod Hum 2012;26(1):17-

36. PATOGENIA
• Factores vasculares: Relacionados directamente con las
características anatómicas de los vasos sanguíneos de la
matriz germinal
• Capilares débiles y de integridad muy frágil > “red vascular inmadura
persistente”
• Tienen alto requerimiento de metabolismo oxidativo el cual lo hace
mas vulnerable y frágil.
Perinatol Reprod Hum 2012;26(1):17-

37. PATOGENIA
• Factores extravasculares: Se refiere al espacio que rodea la
matriz germinal
• Soporte: deficiente, gelatinoso, friable
• Se ha demostrado presencia de IL-6 y lecuomalacias en la zona, lo
que da a entender que se desarrolla además un proceso inflamatorio
local.
Perinatol Reprod Hum 2012;26(1):17-

38. CUADRO CLÍNICO
• Antecedente de haber sido prematuro, con bajo peso al nacimiento
• Inicio súbito: 24-48 horas del nacimiento
• Puede ser asintomático
• Convulsiones, paro cardíaco o apnea prolongada, fontanela abombada y
caída del hematocrito
• Presencia de fontanela normotensa no excluye el diagnóstico
Perinatol Reprod Hum 2012;26(1):17-

39. DIAGNÓSTICO
• Sospecha clínica o datos de laboratorio con disminución del
hemtocrito
• Todo recién nacido prematuro se debe realizar en las primeras 24
horas de vida:
• Ultrasonido transfontanelar para descartar presencia de hemorragia
• Realizar USTF diario la primera semana
• Posteriormente por semana hasta cumplir 36-40 semanas corregidas
• Tomografía computarizada
Perinatol Reprod Hum 2012;26(1):17-

40. Grado I: hemorragia
localizda en la matriz
germinal
Grado II: Hemorragia
intraventricular que
ocupa entre 10-50%
del ventrículo
Grado III: Hemorragia
intraventricular que
ocupa >50% +
dilatación del
ventrículo
Grado IV: +
hemorragia
intraparenquimatosa
Perinatol Reprod Hum 2012;26(1):17-

41. TRATAMIENTO
• Tratamiento ideal: Prevención
• Evitar los nacimientos prematuros
• Efectuar una adecuada reanimación neonatal
• Uso de esteroides prenatales para mejorar lo más que se pueda la
maduración pulmonar
• Se han descrito múltiples medicamentos, sin embargo presentan
efectos adversos por lo cual no son utilizados
• Indometacina: complicaciones renales + enterocolitis necrotizante
• Fenobarbital: no ha tenido los resultados esperados y hay mayor incidencia del
uso del ventilador
• Vitamina E: aumenta la susceptibilidad a infecciones
Perinatol Reprod Hum 2012;26(1):17-

42. COMPLICACIONES: HIDROCEFALIA
POSTHEMORRÁGICA
• Una vez detectada la hidrocefalia
• Iniciar manejo con acetazolamida: 5-90 mg/kg/día
Perinatol Reprod Hum 2012;26(1):17-
Criterios diagnósticos:
- Atrium ventricular mayor de 10
mm,
- Indice de Evans mayor de 0,35
- El cuerpo del ventrículo lateral,
en un plano sagital, a nivel del
tálamo mide más de 10 mm.

43. MANEJO QUIRÚRGICO
• ETAPA TRANSICIONAL:
• Ganancia ponderal (peso mínimo 2kg)
• La composición citoquímica del LCR adquiera características que
permitan la colocación de una derivación: proteínas <1g
• Criterios para realizar drenajes de LCR:
• Aumento del perímetro cefálico más de 1 cm a la semana
• Estado de tensión de las fontanelas
• Estado de las suturas a la palpación
• Evaluación del tamaño ventricular por US
• Al monitorear la PIC, no debe ser >6 mmHg.
Perinatol Reprod Hum 2012;26(1):17-

44. MANEJO QUIRÚRGICO
• ETAPA DEFINITIVA:
• Colocación de una derivación ventrículo-peritoneal
• Colocación de una derivación ventrículo-atrial
Perinatol Reprod Hum 2012;26(1):17-

45. Bibliografía
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Diagnosis, and Management. Neurol Med Chir (Tokyo)2017;57:82–93
• Cervantes Miriam, Rivera María, Yescas Gabino and Villegas Raúl. Hemorragia intraventricular en recién
nacidos pretérmino en una Unidad de Tercer Nivel en la Ciudad de México. Perinatol Reprod Hum
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