Este documento describe la hiperemesis gravídica, sus causas, factores de riesgo, complicaciones, diagnóstico y tratamiento. Define la hiperemesis gravídica como vómitos prolongados que conducen a desequilibrio de líquidos y electrolitos. Explica que las causas pueden ser anatómicas, metabólicas, nutricionales, infecciosas o psicológicas. Describe tratamientos no farmacológicos como dieta, acupresión y el uso de jengibre.

1. Hiperemesis Gravidica Peru Saludable - Director Facultad de Medicina-Instituto de Patología Dpto. Gineco-Obstetricia, U.N.M.S.M. Presidente del Comite de Investigaciones Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé” percypacora@perusaludable.org Dr. Percy Pacora Portella

2. Náuseas y vómitos del embarazo (NVE) es una condición que ocurre en hasta el 90% de las gestantes. Los síntomas se inician en semana 4 a 9, con un pico alrededor de la semana 7 a 12 y hundimiento en semana 16. Las NVE usualmente aparecen antes de la semana 10. Si aparece luego de la semana 10, se debe sospechar otras condiciones médicas. Introducción Gadsby R, AM-Barnie Adshead, Jagger C. Br J Gen Pract. 1993; 43 . (371) :245-248 Gerson A, C Maltepe, Boskovic R, Koren G. Fam Physician. 2007; 53 (12) :2109-2111. Ebrahimi N, Maltepe C, Einarson A. Int J Womens Health. 2010 Aug 4;2:241-8.

3. Nauseas y Vómitos en otras Enfermedades del Embarazo 1. Gastro-intestinales Gastroenteritis Gastroparesis Acalasia Enfermedad de la via biliar Hepatitis Obstruccion intestinal Ulcera peptica duodenal Gastritis por Helicobacter pilori Pancreatitis Apendicitis 2. Genito-urinario Pielonefritis Uremia Torsión de anexos de ovario Litiasis renal Degeneración de leiomioma uterino

4. Nauseas y Vómitos en otras Enfermedades del Embarazo 3. Neurológico Seudotumor cerebral Lesiones vestibulares Migraña Tumores del sistema nervioso central 4. Gestacionales Hígado graso del embarazo Preeclampsia 5. Psiquiatrica Desorden siquiátrico Depresión Ansiedad Estrés postraumático 6. Tóxico Intolerancia o toxicidad a droga

5. Nauseas y Vómitos en otras Enfermedades del Embarazo 7. Endocrinológico Cetoacidosis diabetica Hipertiroidismo Insuficiencia adreno-cortical 8. Ficticio Ganancia secundaria

6. 20% a 30% de las gestantes presenta nauseas y vómitos después de la semana 20 hasta el momento del parto. Menos del 2% de las mujeres con NVE desarrollan HG, caracterizado por vómitos prolongados que conduce a desequilibrio de líquidos y electrolitos, la deficiencia de la nutrición y la pérdida de peso mayor del 5% del peso previo al embarazo, y que a menudo requiere hospitalización. Aproximadamente el 10% de los pacientes con HG tendrán síntomas persistentes durante el embarazo. Epidemiología de la Hiperémesis Gravídica (HG) Gadsby R, AM-Barnie Adshead, Jagger C. Br J Gen Pract. 1993; 43 . (371) :245-248

7. En general se ha observado que las mujeres que experimentan NVP tienen mejores resultados en el embarazo que aquellas que no lo hacen, y las mujeres que utilizan antieméticos parecen tener mejores resultados en el embarazo que las mujeres con NVP que no reciben tratamiento. Las mujeres que utilizan antieméticos, tienden a experimentar NVP grave que puede estar asociado con un nivel de secreción más robusto de hCG por la placenta. Epidemiología de la Hiperémesis Gravídica (HG) Asker C, Norstedt Wikner B, Kallen B. Eur J Clin Pharmacol. 2005; 61 (12) :899-906

8. La incidencia: 0.3–1.5% de todos los nacidos vivos. El diagnostico se basa en vómitos que conduce a desbalance de liquidos, electrolitos ,acido-base , deficiencia nutricional y perdida de peso sin causa organica que lo explique Definición de la Hiperémesis Gravídica (HG) Verberg MF, Gillott DJ, Al-Fardan N, et al. Hum Reprod Update 2005;11:527–39

9. Complicaciones de la Hiperémesis Gravídica (HG) Antes de la introducción de la rehidratación endovenosa la mortalidad era alta: Charlotte Bronte (1855). Desbalance de vitamina y metabolitos : Encefalopatia de Wernicke, coagulopatia y neuropatia periférica. Consecuencia económica: 35% de las mujeres con trabajo asalariado pierden el trabajo y 26% abandona el trabajo doméstico. Hasta 60% de las mujeres desarrollan depresión luego del cuadro . Sheenan P. Australian Family Physician 2007; 36;9: 698-701

10. Factores Condicionantes de la Hiperémesis Gravídica Respuesta Adaptativa Local/ Específica General/ Inespecífica SALUD Enfermedad Pacora P y col, 2009 en: http://www.perusaludable.org/ CAPITULO%202.pdf Herencia Ambiente Madre/ Placenta/ Embrión-Feto Anatómico Vascular Infección Social Metabólico Nutricional Toxico Psicológico

11. Ocho Factores Condicionantes de la Hiperémesis Gravídica Anatómico : Menor de 35 años , sexo fetal femenino, placenta grande 2. Metabólico: Alta concentración de hCG, hipertiroidismo 3. Toxico : Pululantes ambientales (olores) 4. Nutricionales : Deficiencia de vitaminas, obesidad 5. Vascular : Hipertensión arterial,enfermedad vascular 6. Infeccioso: Helicobacter pilori 7. Social : Violencia domestica (abandono social) 8. Psicológico : Multiparidad, depresión, ansiedad , estrés postraumático Ebrahimi N, Maltepe C, Einarson A. Int J Womens Health. 2010 Aug 4;2:241-8.

12. Confección Historia Clínica en Gestante con Nauseas/Vómitos Identificar de causa orgánica de las nauseas y vómitos . - Amamnesis directa e indirecta Identificar violencia domestica Registrar la perdida de peso Hora de la ultima micción No tolera líquidos : Internarla ¿Desea usted internarse?, ¿Quién quiere que la visite? 2. Examen físico : Funciones vitales, ortostatismo, piel y mucosas, tamaño de tiroides, examen tórax, abdominal y pelvis 3. Exámenes de laboratorio : Examen de orina Urocultivo Hemograma Glicemia , TSH y T4. Ecografía del embrión/feto y placenta.

13. Para evitar la Hiperémesis Gravídica Debemos tratar la pirosis y el reflujo gastro-esofagico con antiacidos Ebrahimi N, Maltepe C, Einarson A. Int J Womens Health. 2010 Aug 4;2:241-8.

14. Manejo No Farmacológico de la Hiperémesis Gravídica Muchas mujeres desarrollan un aumentado olfato y gusto metálico que parece agravar la NVE. El evitar vegetales, carne y pure seria un mecanismo natural para evitar enfermedad por alimentos.. 1. Estilo de vida

15. Directrices del Hospital de Toronto para las Nauseas y Vomitos del Embarazo Mantener la hidratación y electrolitos adecuados bebiendo por lo menos 2 litros de agua al dia. 2. Evitar tener el estomago vacio todo el tiempo con meriendas pequeñas y frecuentes cada 1–2 horas, consitsente en alimentos blandos a lo largo del dia, 3. Evitar tener el estomago lleno (no mezclar alimentos solidos con liquidos; evite abundante alimentos y muy grasoso . 4. Evitar alimentos olorosos, con sabor fuerte ( aji, sabores metalicos) 5. Ingerir nueces y alimentos con alto contenido proteíco entre las comidas.

16. Directrices del Hospital de Toronto para las Nauseas y Vómitos del Embarazo 6. Discontinuar los suplementos multivitaminicos en el embarazo temprano y cambielo a tabletas de mascar y acido fólico. Continuar con las vitaminas prenatales luego de la semana 12 . 7. Consuma ice chips, popsicles, y bebidas bien heladas para reducir el sabor metalico. 8. Coman carbohidratos simples y secos , tales como crackers, biscotelas , etc ., antes de salir de la cama en la mañana. Ebrahimi N, Maltepe C, Einarson A. Int J Womens Health. 2010 Aug 4;2:241-8.

17. Ingerir mayores porciones de proteina en la dieta. Acortar el tiempo de preparación de los alimentos , permite que la comida se digiera antes de acostarse. Comer alimengtos que son más atrayentes, Comer en un lugar confortable Evitar lugares con olores calidos, bebiendo media hora antes o despues , pero no entre las comidas. Beber una tasa de te de hierbas con miel (ej. menta y c hamomile) Usar ropa confortable.. Cepillarse los dientes después de cada comida Beber te de menta o chupar un caramelo de menta puede mejorar la nausea postprandial. Dormir las 8 horas de sueño nocturno y tomar el tiempo libre del trabajo cuando se experimenta NVE. Otras recomendaciones Ebrahimi N, Maltepe C, Einarson A. Int J Womens Health. 2010 Aug 4;2:241-8.

18. 2. Acupresión Manejo No Farmacológico de la Hiperémesis Gravídica Es una tenuca de medicina complementaria cercanamente relacionada a la acupuntura , la cual consiste en presionar determinados puntos del cuerpo. La presión es aplicada por el dedo, la mano, el codo , o dispositivos electricos. El punro Pericardio 6 (P6) tambien conocido como punto Neiguan, es un acupunto localizado cerca de tres dedos o 6.5 cm encima de la muñecaen en la cara interna del antebrazo. Ebrahimi N, Maltepe C, Einarson A. Int J Womens Health. 2010 Aug 4;2:241-8.

19. De acuerdo a la medicina China , el punto P6 es considerado el punto clave que alivia los sintomas de nauseas y vómitos. Aplicando la presión directa o usando banda de muñeca puede tambien aliviar los sintomas. V arios estudios que analizaron la eficacia de las bandas de la muñeca y la estimulación electrica dan resultados contradictorios. Aunque la mayoria reporta algun alivio inicial. hasta en 50% cuando se compara con un grupo control. Pese a la debil evidencia de su eficia, la acupresión es un metodo no caro y no invasivo que ayuda a reducir las nauseas de las oersionas y puede ser considerada como de primera opción,parayrayar los sintomas de NVE 2. Ac upresión Ebrahimi N, Maltepe C, Einarson A. Int J Womens Health. 2010 Aug 4;2:241-8. Manejo No Farmacológico de la Hiperémesis Gravídica

20. Oriundo del Asia y areas tropicales . Pertenece a la familia de plantas que incluyen cardamom y turmeric. El rizoma, la parte comestible del ginger – a menudo incorrectamente referido como la raiz del ginger – ha sido empleado desde la antiguedad para el tratamiento de una varaiedad de enfermedades. Estudios recientemente realizados se han centrado en los efectos antiemeticos del ginger , incluyendo las nauseas y vomitos del embarazo (NVE). 3. Ginger ( Zingiber officinale , Kion) Manejo No Farmacológico de la Hiperémesis Gravídica Ebrahimi N, Maltepe C, Einarson A. Int J Womens Health. 2010 Aug 4;2:241-8.

21. Manejo No Farmacológico de la Hiperémesis Gravídica Cuatro de seis ensayos clinicos randomizados (ECR) antes del 2005 demonstraron la efectividad del ginger en tratar las NVE con el resultado que era mejor que el placebo. Dos reportaron efectividad comparable a la vitamina B6, la cual se ha demostrado ser efectiva en tratar NVE . Existe multiples preparaciones del ginger; ya sea en forma de condimento de alimento y bebidas, o extractos para te o capsulas. 3. Ginger ( Zingiber officinale , Kion) White B. Ginger: an overview. Am Fam Physician. 2007;75(11): 1689–1691 .

22. Manejo No Farmacológico de la Hiperémesis Gravídica 3. Ginger ( Zingiber officinale , Kion) Diecinueve ECR han usado diferentes formulaciones de raiz en polvo, capsulea o extractos en dosis de 250 mg hasta 1000 mg/day (equivalente de raiz en polvo); y se ha demostrado que hay una significativa disminución en el número de episodios de vómitos, al igual que la severidad y la duración de las nauseas . 1,2,2 Un estudio reciente reportó que el ginger era suoerior que la vitamina B6 en disminuir la severidad de las nauseas. 3 2. ACOG. Obstet Gynecol. 2004;103(4):803–814. 3. Ensiyeh J, Sakineh MA. Midwifery. 2009;25(6):649–653. 1.White B. Am Fam Physician. 2007;75(11): 1689–1691 .

23. Además, una dosis de 1000 mg/dia era efectiva sin ningún resultado adverso en el embarazo. De manera que dosis de 1000 mg o menores por dia pueden emplearse con seguridad. Efectos adverso incluyen leves sintomas gastrointestinales, tales como ardor epigastrico, diarrea e irritación bucal , pero son generalmente poco frecuente. En resumen, ginger parece ser seguro, efectivo y barato Para tratar las NVE y debe ser considerado cono primera linea de tratamiento o como adyuvante de otras formas de terapia. Manejo No Farmacológico de la Hiperémesis Gravídica 3. Ginger ( Zingiber officinale , Kion)

24. Manejo No Farmacológico de la Hiperémesis Gravídica 4. Sonda nasogástrica Un reciente estudio que comprendio casos de hipermesis refractaria reporto una ckara reducción en la severidad del vomito y una completa cesación en 2 a 5 dias respectivamente, luego de sonda nasogastrica, Se observo ganancia de peso en algunas mujeres que tuvieron la sonda por más de 4 dias. Ismail SK, Kenny L. Review on hyperemesis gravidarum. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2007;21(5):755–769.

25. Manejo Farmacológico de la Hiperémesis Gravídica 1. Vitamina B6 (piridoxina ) Combinación doxilamina y pridoxina. Antihstaminicos Agonistas dopaminergicos: . Fenotiacinas - Metoclopramida . Antagonista 5-HT 3 (Ondansetron) 5. Otros: . Anticolinergicos . Corticosteroides Ebrahimi N, Maltepe C, Einarson A. Int J Womens Health. 2010 Aug 4;2:241-8.

26. Tratamiento de nauseas y vómitos en el embarazo Dar 10 mg de doxilamina + 10 mg de piridoxina (Diclectin,liberacion lenta) Hasta 4 tabletas ( 2 hora sueño, 1 en la mañana y 1 en la tarde) Agregar dimenhidrinato 50 a 100 mg cada 4 a 6 horas hasta 200 mg/dia o prometazina 12.5 a 25 mg cada 4 a 6 horas VO o condicional No deshidratación Deshidratación Clorpromazina 10 a 25 mg cada 4 a 6 horas VO o IM o 50 a 100 mg cada 6 a 8 horas condicional Metoclopramida 5 a 10 mg cada 8h VO o IM Ondansetron 4 a 8 mg cada 6 a 8 horas VO Proclorperazina 5 a 10 mg cada 6 a 8 horas VO o IM Prometazina 12.5 a 25 mg cada 4 a 6 horas VO, IM o PRN Iniciar fluidos EV con suplementación vitamínica + Dimenhidronato 50 mg diluido en 50 mg en solución salina en 20 min cada 4 a 6 horas EV Ebrahimi N, Maltepe C, Einarson A. Int J Womens Health. 2010 Aug 4;2:241-8.

27. Las anomalías congénitas son de origen hereditario y/o medio ambiental. Resumen Existe falta de educación y actitud responsable para el cuidado de la salud en la población peruana: El 60% de los embarazos no han sido planeados. El 60% de las mujeres son victimas de violencia.

28. La enfermedad y la muerte humana ocurre por la participacion de ocho factores patogenos: Resumen Social Psicologico Vascular Nutricional Anatomico Infeccioso Toxico Metabolico

29. Resumen Antes de iniciar el tratamiento farmacologicom debe darse orientacion nutricional y realizar cambios en la alimentación e incorporar el uso de ginger y vitamin B6. Se debe evitar la pirosis, el reflujo gastro.esofágico y la deshidratacion materna. Si estas medidas fracasan, puede emplearse sonda nasogastrica e internar a la paciente como ultimo recurso a fin de observar a la paciente bajo terapia farmacológica

30. “ ¿Quién es el hombre que desea vida, Que desea muchos días para ver el bien? Guarda tu lengua del mal, Y tus labios de hablar engaños. Apartate del mal, y haz el bien; Busca la paz y siguela. Los ojos de Jehova esta sobre los justos, Y atentos sus oidos al clamor de ellos. La ira de Jehova contra los que hacen mal, Para cortar de la tierra la memoria de ellos. Claman los justos, y Jehova oye, Y los libra de todas sus angustias”. Salmos 34: 12-17

31. DIMENSIONES SOCIALES DEL DESARROLLO HUMANO Individuo Familia Comunidad Municipio Gobierno Regional Pais

32. DIMENSIONES BIO-PSICO-SOCIALES DEL DESARROLLO HUMANO Individuo Sano Vivienda Saludable Escuelas Saludables Entornos Favorables Seguridad Ciudadana Seguridad Alimentaria Desarrollo Humano Sostenible Politicas Publicas Saludables Salud Mental Y Cultura de Paz

33. Muchas gracias, por la atencion ! “ Familias saludables para un pais desarrollado” www.perusaludable.org