Hemorragia Postoperatoria No Quirúrgica Estudiante Ana Gabriela Cedeño Cátedra de Cirugía General - X Semestre Facultad de Medicina Universidad de Panamá

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Hemorragia
Postoperatoria No
Quirurgica
Ana Gabriela Cedeño
Cátedra de Cirugía General
Facultad de Medicina - Universidad de Panamá

2. CONTENIDO
Concepto de hemorragia
Concepto de hemorragia postoperatoria
❑ Evaluación del paciente y características clínicas
Causas de hemorragia postoperatoria no quirúrgica
❑ Deficiencias congénitas de factores de coagulación
❑ Trastornos adquiridos de hemostasia
❑ Hipotermia
❑ Fármacos

3. CONCEPTO DE HEMORRAGIA
Es la extravasación de sangre hacia otros
compartimentos desde el aparato cardiovascular,
provocada por la rotura de vasos sanguíneos como
venas, arterias o capilares.
https://www.clasificacionde.org/clasificacion-de-hemorragias

4. CONCEPTO DE HEMORRAGIA
Según su origen puede ser:
Hemorragia interna
Es la ruptura de algún
vaso sanguíneo en el
interior del cuerpo.
Hemorragia externa
Es la hemorragia producida
por ruptura de vasos
sanguíneos a través de la piel,
producida frecuentemente por
heridas abiertas.
Hemorragia exteriorizada
A través de orificios naturales
(hematemesis, epistaxis,
hematuria, rectorragia,
metrorragia)
Hemotórax Abrasión Epistaxis
https://www.clasificacionde.org/clasificacion-de-hemorragias

5. CONCEPTO DE HEMORRAGIA POSTOPERATORIA
La hemorragia postoperatoria es cuando el paciente sangra después de la cirugía. La incisión puede sangrar,
pero el sangrado también puede ocurrir en el interior de su cuerpo. El sangrado puede empezar de inmediato o
se puede iniciar un par de días después de la cirugía.
Quirúrgicas
No
quirúrgicas
Hemostasia
inadecuada
Lesión o
reparación
inadecuada
de
estructuras
vasculares
Coagulopatías
congénitas
Coagulación
intravascular
diseminada
Fármacos
Hipotermia
https://www.sintesis.med.uchile.cl/index.php/profesionales/informacion-para-profesionales/medicina/condiciones-clinicas2/cirugia/cirugia-general-y-
anestesia/286-4-01-2-024

6. EVALUACIÓN Y CARACTERISTICAS CLINICAS
Signos sugestivos:
❑ Taquicardia
❑ Taquipnea
❑ Mareos
❑ Hemorragia visible
❑ Disminución de la diuresis
❑ Anormalidad en llenado
capilar
❑ Agitación
❑ Hipotensión
El examen del paciente debe incluir una exploración completa en busca de sangrado,
palpación sistemática del área quirúrgica en busca de hinchazón, decoloración,
sensibilidad desproporcionada. Valorar si existe algún grado de shock.
https://teachmesurgery.com/perioperative/general-complications/haemorrhage/

7. CAUSAS DE HEMORRAGIA
POSTOPERATORIA NO QUIRURGICA
No
quirúrgicas
Hipotermia
Fármacos
Deficiencias
congénitas de
factores de
coagulación
Trastornos
adquiridos
de la
hemostasia

8. HIPOTERMIA
RajagopalanS, Mascha E, Na J, et al. The effectsof mild perioperative hypothermiaon blood loss and transfusion requirement.Anesthesiology2008; 108: 71–77.
Una temperatura corporal inferior a 35°C (95°F) puede
inhibir los mecanismos de coagulación.
En la coagulopatía hipotérmica pura, los mecanismos de
coagulación se normalizan cuando se restablece la
temperatura normal. La hipotermia puede contribuir o ser
la única fuente de coagulopatía.
Kander, T., & Schott, U. (2019). Effect of hypothermiaon haemostasisand bleeding risk:a narrative review. Journal of InternationalMedical Research,3559–3568.

9. FÁRMACOS
Es el inhibidor de plaquetas mas utilizado, su efecto esta determinado por la
dosis y puede durar hasta 10 días.
El tratamiento de primera línea es la transfusión de plaquetas; la desmopresina
puede ser útil en pacientes con falla renal.
ASPIRINA
OTROS INHIBIDORES DE PLAQUETAS
Los efectos del clopidogrel, ticlopidina y abciximab; se puede
revertir con transfusiones de plaquetas.
Dagi TF. The Management of PostoperativeBleeding. Surgical Clinics of North America.
2005;85(6):1191-1213. doi:10.1016/j.suc.2005.10.013

10. FÁRMACOS
HEPARINA NO FRACCIONADA
Dagi TF. The Management of PostoperativeBleeding. SurgicalClinics of North America. 2005;85(6):1191-1213. doi:10.1016/j.suc.2005.10.013
Su efecto dura 24-72 hrs después de la administración; si hay riesgo
alto de hemorragia su efecto se puede revertir con una infusión de
sulfato de protamina.
• La reversión rápida puede precipitar trombosis.
• Un efecto adverso puede ser la trombocitopenia inducida por
heparina (TIH)
Diagnostico de TIH

11. FÁRMACOS
WARFARINA
Dagi TF. The Management of PostoperativeBleeding. SurgicalClinics of North America. 2005;85(6):1191-1213. doi:10.1016/j.suc.2005.10.013
❑ En pacientes que utilizan Warfarina un INR de 1,5 o menos permite una
hemostasia satisfactoria durante y posterior a la cirugía.
❑ Se utiliza el tiempo de protrombina (TP) para monitorizar su
adecuado uso.
❑ Si hay prolongación del TP estas se corrigen con la administración de
vitamina K 1-5 mg VO.
AGENTES TROMBOLÍTICOS
❑ Activadores de plasminógeno: Estreptoquinasa, Uroquinasa
❑ Activadores de plasminógeno tisular: Alteplase, Reteplase.
❑ Se generan grandes cantidades de plasmina que pueden ser revertidas con antifibrinolíticos como
acido e aminocaproico.
❑ El PFC aumenta los niveles de factor V y a2 antiplasmina.

12. DEFICIENCIAS CONGÉNITAS DE FACTORES DE
COAGULACIÓN/HEMOSTASIA PRIMARIA
Hemostasia secundaria:
❑ Deficiencia de factor VIII → Hemofilia A
❑ Deficiencia de factor IX → Hemofilia B
❑ Deficiencia de factor XI → Hemofilia C
❑ Deficiencia de factores II, V, X.
Hemostasia primaria:
❑ Enfermedad de von Willebrand
❑ Trombastenia de Glanzmann
❑ Otros defectos de la función plaquetaria
Ocurren hemorragias en la cirugía de emergencia de pacientes
con deficiencias de factores de coagulación desconocidas.
SchwartzPrincipiosde Cirugía. Brunicardi. Editorial Mc Graw-Hill, 9º edición.
2010

13. TRASTORNOS ADQUIRIDOS DE LA HEMOSTASIA
DEFICIT DE VITAMINA K
Dagi TF. The Management of PostoperativeBleeding. SurgicalClinics of North America. 2005;85(6):1191-1213. doi:10.1016/j.suc.2005.10.013
La vitamina K es necesaria para la activación de los factores de la
coagulación II, VII, IX, X, y las proteínas C y S. Esto ocurre en el
hepatocito, por lo que su déficit causa trastornos de la
coagulación.
Etiología:
❑ Enfermedades crónicas
❑ Neoplasias
❑ Desnutrición
❑ Hepatitis
❑ Uso constante de antibióticos.

14. TRASTORNOS ADQUIRIDOS DE LA HEMOSTASIA
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
Se produce como consecuencia de una activación excesiva del mecanismo
hemostático y de la incapacidad de los inhibidores fisiológicos de neutralizar
la coagulación.
La consecuencia es el depósito patológico de fibrina en la microcirculación,
que causa isquemia tisular y contribuye al desarrollo de la disfunción
multiorgánica.
Condición adquirida que presenta características hemorragias y trombóticas.
https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-articulo-coagulacion-intravascular-diseminada-
13095816?code=5b4J6vMPyq0ixngcIY3DazSAhBFEwp&newsletter=true
Además, la excesiva producción de plasmina en respuesta a la microtrombosis
intravascular degrada el fibrinógeno, la fibrina y otros factores de
coagulación. La hiperfibrinólisis y el consumo de factores, por su parte,
favorecen la aparición de hemorragias.

15. Dagi TF. The Management of PostoperativeBleeding. SurgicalClinics of North America. 2005;85(6):1191-1213. doi:10.1016/j.suc.2005.10.013
FISIOPATOLOGÍA

16. VIDEO DE FISIOPATOLOGÍA CID
https://www.youtube.com/watch?v=Gmh01S0msfY&t=58s&ab_channel=Osmosis

17. TRASTORNOS ADQUIRIDOS DE LA HEMOSTASIA
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
Diagnostico y tratamiento de
factores precipitantes
Infusión de crioprecipitado
cuando los niveles de
fibrinógeno son inferiores a 70
mg/dL y el factor VIII-C es
inferior al 40%
Plasma Fresco
Congelado cuando los
niveles de factor V están
por debajo del 40%
Transfusión de
plaquetas para
aumentar el recuento
de plaquetas por
encima de 50,000 o
100,000
Dosis bajas de heparina
si la activación de la
trombina persiste
Continuar hacia la
normalización del INR,
reemplazo de volumen
sanguíneo y
restauración del
hematocrito
Dagi TF. The Management of PostoperativeBleeding. SurgicalClinics of North America. 2005;85(6):1191-1213. doi:10.1016/j.suc.2005.10.013
MANEJO

18. TRASTORNOS ADQUIRIDOS DE LA HEMOSTASIA
COAGULOPATÍA POSTRANSFUSIONAL
❑ Los pacientes quienes han recibido transfusiones masivas
presentarán alteraciones de la hemostasia en un alto
porcentaje de las ocasiones.
❑ La transfusión masiva se define como el uso de 4 o más
paquetes globulares en una hora, o el reemplazo del 50% de
la sangre total de un individuo en tres horas.
❑ La cuenta plaquetaria es el único indicador de coagulopatía
que puede obtenerse rápidamente.
❑ El incremento acentuado de los tiempos de coagulación
sugiere una importante deficiencia de factores de
coagulación, los cuales deben administrarse en forma de
plasma fresco congelado.
Dagi TF. The Management of PostoperativeBleeding. SurgicalClinics of North America. 2005;85(6):1191-1213. doi:10.1016/j.suc.2005.10.013

19. REFERENCIAS
➢ Schwartz Principios de Cirugía. Brunicardi. Editorial Mc Graw-Hill, 9º edición. 2010
➢ Dagi TF. The Management of Postoperative Bleeding. Surgical Clinics of North America. 2005;85(6):1191-1213.
http://lib.ajaums.ac.ir/booklist/surgical%20clinics%20of%20north%20america_DEC-6_1.pdf
➢ https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-articulo-coagulacion-intravascular-diseminada-
13095816?code=5b4J6vMPyq0ixngcIY3DazSAhBFEwp&newsletter=true
➢ https://www.sintesis.med.uchile.cl/index.php/profesionales/informacion-para-profesionales/medicina/condiciones-
clinicas2/cirugia/cirugia-general-y-anestesia/286-4-01-2-024
➢ https://teachmesurgery.com/perioperative/general-complications/haemorrhage/
➢ Kander, T., & Schott, U. (2019). Effect of hypothermia on haemostasis and bleeding risk: a narrative review. Journal of International
Medical Research, 3559–3568.
➢ https://www.clasificacionde.org/clasificacion-de-hemorragias/
➢ Video de CID: https://www.youtube.com/watch?v=Gmh01S0msfY&app=desktop&ab_channel=Osmosis