HEPATECTOMÍAS .pptx

Dra. María Gabriela Rodríguez
Residente del segundo año del
Postgrado de Cirugía General.
TUTORES
Dra. José Diego Diaz
Dra. Juan Guzmán
Dra. Andrea Campos
HEPATECTOMÍAS: TÉCNICA
QUIRÚRGICA

I n d i c a c i o n e s :
Dimitroulis D, et al. Indications, limitations and maneuvers to enable extended hepatectomyl: Current trends World
J Gastroentero. 2014 Jun 28; 20(24): 7887–7893
CARCINOMA HEPATOCELULAR
Sarcomas hepáticos
Tumores fibrolamelares
Histiocitomas
Hepatoblastomas
COLANGIOCARCINOMA
CÁNCER DE VESICULA BILIAR
ABSCESOS HEPÁTICOS PIÓGENOS
LESIONES METASTÁSICAS
(COLORECTALES)
LESIONES BENIGNAS
Hiperplasia nodular focal
Cistoadenoma o adenoma hepático
H E P A T E C T O M Í A S
Imagen: Hepatocarcinoma - Postgrado de
Cirugìa General IVSS Domingo Guzman
Lander

Casanova D, Figueras J, Pardo F. CIRUGÍA HEPÁTICA. SECCIÓN DE CIRUGÍA HEPATOBILIOPANCREÁTICA Y
Couinaud en 1957

Couinaud en 1957

Brisbane

R e s e c c i o n e s H e p á t i c a s
Tipos
Resecciones
regladas
Hepatectomias
limitadas
TRASPLANTE. Guías Clínicas de la Asociación Española de Cirujanos. 2004.

R E S E C C I O N E S R E G L AD A S

H e p a t e c t o m i a o h e m i h e p a e c t o m i a

H e p a t e c t o m i a a m p l i a d a = t r i s e c c i o n e c t o m i a

S e c c i o n e c t o m i a a n t e r i o r d e r e c h a o s e c t o r e c t o m í a a n t e r i o r d e r e c h a

S e c c i o n e c t o m i a p o s e r i o r d e r e c h a o s e c t o r e c t o m í a p o s t e r i o r d e r e c h a

S e c c i o n e c t o m i a m e d i a l i z q u i e r d a

S e c t o r e c t o m i a m e d i a l i z q u i e r d a

S e c t o r e c t o m i a l a t e r a l i z q u i e r d a
HEPATOBILIOPANCREÁTICA Y TRASPLANTE. Guías Clínicas de la Asociación Española de Cirujanos. 2004.

H E PAT E C TO M Í A S L I M I TA D A S
Resección de una parte del
parénquima hepático que no
corresponde a una porción
anatómica del hígado
Imagen: Biopsia de tejido hepático -
Postgrado de Cirugìa General IVSS Domingo
Guzman Lander

T É C N I C A S D E O C L U S I Ó N Y C O N T R O L VA S C U L A R
Pringle
Oclusión selectiva hiliar y
suprahiliar
Exclusión vascular total
Exclusión vascular con
preservación del flujo de la cava
Control vascular aferente - eferente

T É C N I C AS D E O C L U S I Ó N Y C O N T R O L VAS C U L A R
MANIOBRA DE PRINGLE
15 min / 5 min / 2h
1 hora
Hiato de Winslow
Epiplón menor

Oclusión selectiva hiliar y suprahiliar

22 Gauge
Oclusión vascular intraparenquimatosa con balòn intraportal

Anatomia del Higado y vías biliares, Guias EMC. D. Castaing, L.-A. Veilhan. 2006
Heaney 1966.
Huguet 1975
45 minutos (sano)
30 minutos (cirrótico) 40-60% gasto cardiaco / TA
Exclusión vascular total
Maniobra de
pringle
Vena cava
inferior
infrahepatica
Vena cava
inferior
suprahepática

Robert J. Aragon, Naveenraj L. Solomon. Techniques of hepatic resection. J Gastrointest Oncol 2012;3:28-40.
TOTAL
Tríada portal + V.
suprahepáticas
PARCIAL
Vasos de algunos lóbulos
Exclusión con preservación del flujo de la cava
Maniobra de
Pringle
Oclusión de
las venas
suprahepáticas

Lortat-Jacob Hepatectomía derecha
Control vascular aferente - eferente

Ton That Tung y Nguyen Duong Quang
Maniobra de Pringle
Control vascular sin control aferente – ni eferente

Bismuth
Pinzamiento sin ligadura
Control vascular aferente – no eferente

T É C N I C A S D E T R A N S E CC I Ó N PA R E N Q U I M ATO S A
Vascular stapler technique / Técnica de grapadora vascular.
Crushing Technique / Técnica de aplastamiento
Ultrasonic Dissection / Disección ultrasónica
Sealing Devices / Dispositivos de sellado
Saline-Linked Radiofrequency Sealer / Sellador de Radiofrecuencia ligado a Sol. salin
Radiofrequency-assisted Liver Resection / Resección hepática asistida por radiofrecue
Water-jet Dissection / Disección por “chorro” de agua

T é c n i c a s d e t r a n s e c c i ó n h e p á t i c a s
Técnica de “CRUSHING” o aplastamiento

Disección Ultrasónica
The Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator
T é c n i c a s d e t r a n s e c c i ó n h e p á t i c a s

Dispositivos de sellado / Sealing devises
LigaSure bipolar vessel sealing system
T é c n i c a s d e t r a n s e c c i ó n p a r e n q u i m a t o s a

Disector de energia de radiofrecuencia con solución salina

Resección hepatica asistida por radiofrecuencia

Disección con water-jet

Técnica con engrapadoras vasculares
Endo- GIA stapler

E c o g r a f i a i n t r a o p e r a t o r i a
Sonda en T 5 - 7,5 MHz

Vena cava inferior y venas suprahepáticas

Vena porta izquierda

Bifurcación portal

Porta derecha Ecografía de barrido

LO B E CTOMÍA I Z Q U I ERDA
Castaing D., Salloum C. Techniques des hépatectomies par laparotomie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-763, 2011.
“Sectoriectomía lateral izquierda de
Couinaud”
“Segmentectomía lateral izquierda”
4-5 cm

L O B E C T O M Í A I Z Q U I E R D A
Castaing D, Salloum C. Techniques des hépatectomies par laparotomie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),

L O B E C TO M Í A I Z Q U I E R D A
SEPARADOR DE GOSSET
SEPARADOR DE RICARD

1. Sección del ligamento triangular
izquierdo
2. Sección del puente parenquimatoso entre
S3 y S4
3. y 4. Disección y sección de los pedículos
de Glisson segmentarios
5. Sección del parénquima
6. Ligadura intraparenquimatosa de la
vena hepática izquierda.

LIBERACIÓN DEL LÓBULO IZQUIERDO
S E C C I Ó N D E L L I G A M E N T O R E D O N D O Y S U S P E N S O R
estudio histológico intraoperatorio del
ligamento redondo

L O B E C TO M Í A I Z Q U I E R D A LIBERACIÓN DEL LÓBULO IZQUIERDO
S E C C I Ó N D E L L I G A M E N T O R E D O N D O Y S U S P E N S O R

E c o g r a f í a E x p l o r a d o r a

Liberación del lóbulo izquierdo
L I G A D U R A D E LO S P E D Í C U LO S VA S C U L A R E S S 3 Y S 2
Acceso
transparenquimatoso
ligar en el borde izquierdo de la parte
intrahepática del pedículo de Glisson
izquierdo

L i b e r a r c a r a i n f e r i o r d e l l i g a m e n t o r e d o n d o
Pedículos vasculares de gran calibre.
L O B E C TO M Í A I Z Q U I E R D A Liberación del lóbulo izquierdo

S e c c i ó n d e l o s p e d i c u l o s d e G l i s s o n
Accseso intrafascicular
Cara inferior del pedículo de
Glisson izquierdo
Incide la hoja peritoneal
Disecar con facilidad las ramas
arteriales
Seda 4-0 y luego se seccionan.

sentido medial y posterior: S2
Accseso intrafascicular

Accseso parenquimatoso
Ligamento suspensor hacia el
receso de Rex
Izquierda del pedículo de
Glisson
Ligadura de pedículos del S3
y S2
Colocación violácea

<0,5 cm inserción del ligamento suspensor

L i g a d u r a d e l a v e n a s u p r a h e p a t i c a i z q u i e r d a
D R E N A J E

H E PAT ECTOMÍA D E R E CH A
1 y 2. Disección del conducto cístico y
colecistectomía
3. Disección de elementos arterial y portal
derechos
4. Sección del ligamento triangular derecho
5. Sección del parénquima por delante del hilio
6. Ligadura intraparenquimatosa del pedículo
arterioportal derecho
7. Ligadura de la vena hepática derecha.

COLOCACIÓN DEL PACIENTE
SITIOS DE CANULACIÓN
LIGADURA DEL LIG. REDONDO Y SUSPENSO

T I E M P O D E E X P LO R A C I Ó N

T I E M P O H I L I A R
COLECISTECTOMÍA

DISECCIÓN DE LA RAMA PORTAL DERECHA
Bloque
duodenopancreático

RESTO DEL PEDÍCULO DE GLISSON DERECHO
DISECCIÓN DE LA RAMA DERECHA DE LA ARTERIA HEPÁTICA
MEDIA

L I B E R A C I Ó N D E L H Í G A D O D E R E C H O
LIBERACIÓN DEL LIGAMENTO SUSPENSOR
1cm

SECCIÓN DEL LIGAMENTO TRIANGULAR DERECHO

CONTROL DE LA VENA HEPÁTICA DERECHA

P I N Z A M I E N TO D E L P E D Í C U LO A RT E R I A L D E R E C H O

S E CC I Ó N PA R E N Q U I M ATO S A

L I G A D U R A I N T R A PA R E N Q U I M ATO S A D E P E D Í C U LO D E G L I S S O
D E R E C H O

L I G A D U R A D E L A V E N A H E PÁT I C A D E R E C H A
V E R I F I C A C I Ó N D E L A H E M O S TA S I A Y C O L E S TA S I A + D R E N A J E

H E PAT ECTOMÍA I Z Q U IE RDA
1, 2. Disección del conducto cístico y
colecistectomía.
3. Sección del ligamento triangular
izquierdo;
4. Pinzamiento de los elementos del
pedículo izquierdo
6. Ligadura del pedículo de Glisson
izquierdo
7. Ligadura intraparenquimatosa de la vena
hepática izquierda.

TÉCNICA CLÁSICA - SELECTIVA
L I B E R A C I Ó N D E L H Í G A D O I Z Q U I E R D O

T I E M P O H I L I A R : C O L E C I S T E C TO M Í A + D I S E CC I Ó N P O RTA L I Z
bloque duodenopancreático

T I E M P O H I L I A R : D I S E CC I Ó N R A M A I Z Q. A RT. H E PÁT I C A M E D

T I E M P O H I L I A R : P I N Z A M I E N TO D E L P E D Í C U LO I Z Q U I E R D O
Cambio de color entre
ambos hemihígados

T I E M P O D E S E CC I Ó N PA R E N Q U I M ATO S A
0,5 cm (zona de desvascularización)
Medio del lecho de la vesícula
Borde superior del hilio hacia su extremo
izquierdo
borde izquierdo de la vena hepática media

L I G A D U R A D E L P E D Í C U LO P O RTA L I Z Q U I E R D O

L I G A D U R A D E L A V E N A H E PÁT I C A I Z Q U I E R D A + D R E N A J E

H E PAT ECTOMÍA D E R E CH A A M P LIA DA
“Hepatectomía derecha ampliada al segmento
4”
“Lobectomía derecha”
“Hepatectomía derecha ampliada al segmento 1”
+1 / +4

H E PAT ECTOMÍA D E R E CH A A M P LIA DA ( S 4)
1 y 2. Sección del conducto cístico y
Colecistectomía
3. Disección y colocación de lazos vasculares
alrededor de los elementos del pedículo
derecho
4. Sección de los pedículos del segmento 4
5. Abertura del borde posterior del lóbulo
cuadrado
6. Liberación del hígado derecho
7. Abertura del parénquima situado a la
izquierda del segmento 4
8. Ligadura intraparenquimatosa del
pedículo derecho
9. Sección de la vena hepática media
10. Sección de la vena hepática derecha.

L I B E R A C I Ó N D E L H Í G A D O Y T I E M P O H I L I A R

Pedículos del segmento
Colecistectomía
Liberación y sección de los
elementos del segmento 4 en
el borde derecho del receso
de Rex y del pedículo
izquierdo
acceso intrafascial
disecándolos por separado

Abertura parenquimatosa en sentido superior
borde posterior de cara inferior S4b
Largo de la placa hiliar
borde derecho del hilio

Sección del pedículo de Glisson derecho
Cara superior
Derecha del ligamento suspensor
1 cm en sentido medial
Acceder al pedículo derecho
Liberar de forma progresiva

L I G A D U R A D E L A S V E N A S H E PÁT I C A S
con polipropileno 5/0.

H E PAT ECTOMÍA D E R E CH A A M P LIA DA ( S 4 + S 1 )
1 y 2. Sección del conducto cístico y
colecistectomía
3. Disección y lazos vasculares en pedículo
derecho
4. liberación de la cara anterior de la VC.
5. Sección de los pedículos del segmento 4
6. Liberación del hígado derecho
7. Abertura del parénquima a la izquierda del S4
8. Liberación de la parte posterosuperior del
hilio
9. Ligadura intraparenquimatosa del pedículo
derecho

L I B E R A C I Ó N D E S 1 D E L A V E N A C AVA
Abrir la pars flaccida
Hígado se bascula hacia la izquierda y hacia
arriba
Accede a la cara anterior de la vena cava infrahepática
Dos venas más importantes que deben ligarse
El ligamento retrocavo también se secciona entre dos ligaduras

T I E M P O D E R E C H O

Otras hepatectomías derechas ampliadas
La hepatectomía derecha puede ampliarse al segmento 1, conservando el
segmento 4.
La resección del segmento 4 puede limitarse a uno de sus subsegmentos,
anterior o posterior.

H E PAT ECTOMÍA I Z Q U IE RDA A M P LIADA
+I
“Hepatectomía izquierda ampliada”
“Hepatectomía izquierda ampliada”
+ V + VIII

H E PAT ECTOMÍA I Z Q U IE RDA A M P LIADA ( S 1)
1. Disección, colocación de los lazos vasculares
y pinzamiento de los elementos del pedículo
derecho
2. sección del conducto cístico y
colecistectomía
3. Liberación del lóbulo izquierdo
4. Liberación de la cara anterior de la vena cava
5. Sección parenquimatosa
6. Sección de los elementos del pedículo
izquierdo
7. Sección de la vena hepática izquierda.

L I B E R A C I Ó N D E L H Í G A D O

L I B E R A C I Ó N D E L A C A R A P O S T E R I O R D E L S 1 Y V. H E PÁT I C A S

T I E M P O H I L I A R Y D E S E CC I Ó N PA R E N Q U I M ATO S A

L I G A D U R A D E L A V E N A H E PÁT I C A + D R E N A J E

H E PAT ECTOMÍA I Z Q U IE RDA A M P LIADA ( S 8+ S 5 )

https://websurg.com/en/doi/lt03ensoubran
e001/
Fundamental liver technique in open
right and left hepatectomy

A N ATO M Í A B Á S I C A PA R A C O N T R O L VA S C U L A R
IMAGEN: Netter’s surgical anatomy review PRN. Second edition | Philadelphia, PA. Elsevier, 2017.

T É C N I C A C O N P I N Z A M I E N TO D E L P E D Í C U LO

TÉCNICA CON PINZAMIENTO DEL PEDÍCULO HEPÁTICO

I N D I C A C I O N E S
NODULOS HIJOS
Dimitroulis D, et al. Indications, limitations and maneuvers to enable extended hepatectomy: Current trends World
J Gastroenterol. 2014 Jun 28; 20(24): 7887–7893. IMAGEN: Netter’s surgical anatomy review PRN. Second edition |
Philadelphia, PA. Elsevier, 2017.

Blumgart..

B
R
I
S
B
A
N
E

R E S E CC I O N E S R E G L A DA S

H E PAT E C TO M Í A S L I M I TA D A S

5. PRINGLE
4. OCLUSIÓN SELECTIVA HILIAR Y SUPRAHI
OCLUSIÓN VASCULAR
INTRAPARENQUIMATOSA CON BALÓN
INTRAPORTAL
5+1+6 EXCLUSIÓN VASCULAR TOTAL
5 + 3 EXCLUSIÓN VASCULAR CON
PRESERVACIÓN DEL FLUJO DE LA CAVA
3 CONTROL VASCULAR AFERENTE-EFERENT

A N ATO M Í A B Á S I C A PA R A C O N T R O L VA S C U L A R
IMAGEN: Netter’s surgical anatomy review PRN. Second edition | Philadelphia, PA. Elsevier, 2017.
1500 mL/min
75%
25%

MANIOBRA DE PRINGLE
1908
15 min / 5 min / 2h
1 hora
Hiato de Winslow
Epiplón menor

OCLUSIÓN SELECTIVA HILIAR Y SUPRAHILIAR
indefinido

OCLUSIÓN VASCULAR INTRAPARENQUIMATOSA CON BALÓN INTRAPORT
22 Gauge

EXCLUSIÓN VASCULAR TOTAL
1. Maniobra de Pringle
2. Vena cava inferior infrahepática
3. Vena cava inferior suprahepática
Heaney 1966. Huguet 1975
45 minutos (sano)
30 minutos (cirrótico)
40-60% gasto cardiaco / TA

EXCLUSIÓN VASCULAR CON PRESERVACIÓN DEL FLUJO DE LA CAVA
TOTAL
Tríada portal + V. suprahepáticas
PARCIAL
Vasos de algunos lóbulos

CONTROL VASCULAR AFERENTE-EFERENTE
Lortat-Jacob Hepatectomía derecha

CONTROL VASCULAR SIN CONTROL AFERENTE-NI EFERENTE
Ton That Tung y Nguyen Duong Quang
Maniobra de Pringle

CONTROL VASCULAR AFERENTE-NO EFERENTE
Bismuth
PINZAMIENTO SIN LIGADURA

Blumgart

TECNICA DE “CRUSHING” o APLASTAMIENTO

DISECCIÓN ULTRASÓNICA
The Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator

DISPOSITIVOS DE SELLADO / SEALING DEVICES
LigaSure bipolar vessel sealing system

DISECTOR DE ENERGÍA DE RADIOFRECUENCIA CON SOLUCIÓN SALINA

RESECCIÓN HEPÁTICA ASISTIDA POR RADIOFRECUENCIA

DISECCIÓN CON WATER-JET

TÉCNICA CON ENGRAPADORAS VASCULARES
Endo- GIA stapler

E C O G R A F Í A I N T R A O P E R ATO R I A
Sonda en T 5 - 7,5 MHz

Vena cava inferior y venas suprahepáticas

Vena porta izquierda

Bifurcación portal

Porta derecha Ecografía de barrido

LO BE CTOMÍA I Z Q UI ERDA
Castaing D., Salloum C. Techniques des hépatectomies par laparotomie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
“Sectoriectomía lateral izquierda de
Couinaud”
“Segmentectomía lateral izquierda”
4-5 cm

LO BE CTOMÍA I Z Q UI ERDA

LO BE CTOMÍA I Z Q U I ERDA
SEPARADOR DE GOSSET
SEPARADOR DE RICARD

LO BE CTOMÍA I Z Q U I ERDA
1. Sección del ligamento triangular izquierdo
2. Sección del puente parenquimatoso entre
S3 y S4
3. y 4. Disección y sección de los pedículos de
Glisson segmentarios
6. Ligadura intraparenquimatosa de la
vena hepática izquierda.

LO B E CTOMÍA I Z Q U I ERDA LIBERACIÓN DEL LÓBULO IZQUIERDO
S E CC I Ó N D E L L I G A M E N TO R E D O N D O Y S U S P E N S O R
estudio histológico intraoperatorio del
ligamento redondo

S E CC I Ó N D E L L I G A M E N TO T R I A N G U L A R I Z Q U I E R D O

E C O G R A F Í A E X P LO R ATO R I A

L I G A D U R A D E LO S P E D Í C U LO S VA S C U L A R E S S 3 Y S 2
Acceso transparenquimatoso
ligar en el borde izquierdo de la parte
intrahepática del pedículo de Glisson
izquierdo

L I B E R A R C A R A I N F E R I O R D E L I G . R E D O N D O
Pedículos vasculares de gran calibre.

S E CC I Ó N D E LO S P E D Í C U LO S D E G L I S S O N
ACCESO INTRAFASCICULAR
Cara inferior del pedículo de Glisson izquierdo
Incide la hoja peritoneal
Disecar con facilidad las ramas arteriales
Seda 4-0 y luego se seccionan.

ACCESO INTRAFASCICULAR
sentido medial y posterior: S2

ACCESO PARENQUIMATOSO
Ligamento suspensor hacia el receso de
Rex
Izquierda del pedículo de Glisson
Ligadura de pedículos del S3 y S2
Colocación violácea

<0,5 cm inserción del ligamento suspensor

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