Anatomía y cirugía esplénica. Manejo del trauma esplénico

1. ANATOMÍA Y
CIRUGÍA
ESPLÉNICA
GILDARDO RIVERA MAGAÑA
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
HOSPITAL GENERAL LEÓN

2. Órgano linfoide más grande en el cuerpo.
TOWNSEND, C. et al. Sabiston Tratado de Cirurgia.
19 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.

3. HISTORIA
"drena la parte acuosa de
la comida del estómago"
no tiene función vital
“órgano del misterio"
Alberto Marangoni. Etimologías relacionadas con el bazo. RAR Volumen
72 Número 4 2008

4. Joseph Hyrtl 1831
“¿Qué puede decirnos sobre la función del bazo?”. El candidato
enrojeció́, empezó́ a ponerse nervioso, movió́ la cabeza y dijo
tartamudeando: "Profesor, sabía exactamente la respuesta hace
un minuto pero se me ha olvidado". Hyrtl le replicó: “¡Criatura
miserable! Eres la única persona en el mundo que sabia la
función del bazo ¡y se te ha olvidado!”
Alberto Marangoni. Etimologías relacionadas con el bazo. RAR Volumen
72 Número 4 2008

5. EMBRIOLOGÍA

6. F. Charles Brunicardi. (2011). Schwartz’s
Principles of Surgery 9 Ed. USA: Mc Graw Hill.

7. ANATOMÍA
QUIRÚRGICA

8. • 7 a 11 cm
• 150 g
Esplenomegalia se aplica a órganos que pesan en promedio
≥500 g y/o que tienen una longitud ≥15 cm.
Esplenomegalia masiva: peso >1 kg o tamaño >22 cm de
largo.
Se considera que si un bazo es palpable por debajo del
borde costal izquierdo, mide al menos el doble de lo normal,
con un peso estimado ≥750 g.
Richard L. Drake. (2010). Gray´s anatomy for
students. Barcelona España: Elsevier.

9. Vishram Singh. (2011). Anatomy of Abdomen
and Lower Limb . India: Elsevier.

10. Vishram Singh. (2011). Anatomy of Abdomen
and Lower Limb . India: Elsevier.

11. Richard L. Drake. (2010). Gray´s anatomy for
students. Barcelona España: Elsevier.

12. Vishram Singh. (2011). Anatomy of Abdomen
and Lower Limb . India: Elsevier.

13. Vishram Singh. (2011). Anatomy of Abdomen
and Lower Limb . India: Elsevier.

14. Vishram Singh. (2011). Anatomy of Abdomen
and Lower Limb . India: Elsevier.

15. TOWNSEND, C. et al. Sabiston Tratado de Cirurgia.
19 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.

16. Vishram Singh. (2011). Anatomy of Abdomen
and Lower Limb . India: Elsevier.

17. FISIOLOGÍA
ESPLÉNICA
TOWNSEND, C. et al. Sabiston Tratado de Cirurgia.
19 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.

18. TOWNSEND, C. et al. Sabiston Tratado de Cirurgia.
19 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.

19. FISIOLOGÍA
ESPLÉNICA
TOWNSEND, C. et al. Sabiston Tratado de Cirurgia.
19 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.

20. INDICACIONES PARA
ESPLENECTOMÍA
1. Trastornos hematológicos benignos
PTI, anemias hemolíticas, hemoglobinopatias
2. Neoplasias malignas
Linfoma, Leucemia, MTS, Tumores no hematologicos
1. Trastornos benignos no hematológicos
Quistes , abscesos.
2. Traumatismo esplénico
TOWNSEND, C. et al. Sabiston Tratado de Cirurgia.
19 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.

22. PURPURA TROMBOCITOPÉNICA
INMUNITARIA (PTI)
Autoanticuerpos  marcan plaquetas  fagocitosis sistema
reticuloendotelial.
TOWNSEND, C. et al. Sabiston Tratado de Cirurgia.
19 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.

23. Diagnóstico:
• Síntomas
• Trombocitopenia
• Exclusión de otras causas relativamente frecuentes
de trombocitopenia
TOWNSEND, C. et al. Sabiston Tratado de Cirurgia.
19 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.

24. TRATAMIENTO
 >50 000 PLT : Vigilancia
 20 000 – 50 000 PLT : Vigilancia o manejo si presentan
hemorragia
 <20 000 PLT: Tratamiento medico
TOWNSEND, C. et al. Sabiston Tratado de Cirurgia.
19 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.

25. TOWNSEND, C. et al. Sabiston Tratado de Cirurgia.
19 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.

26. ESPLENECTOMÍA Y PTI
Falla al tratamiento medico
• necesidad persistente mayor de 10 a 20 mg/día de
prednisona, por tres a seis meses para preservar una cifra de
plaquetas >30 000/mm3
TOWNSEND, C. et al. Sabiston Tratado de Cirurgia.
19 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.

28. RESULTADO DE
ESPLENECTOMÍA EN PTI
Tasa de éxito: 92%
Fracaso: 8%
Recaídas transitorias 15%
Kojouri K, Ve.sely SK, Terrell DR, et al: Splenectomy for adult patients with idiopathic
thrombocytopenic purpura: A systematic review to assess long-term platelet count responses,
prediction of responso, and surgical complications. Blood 104:2623-2634, 2012.

29. ESFEROCITOSIS
HEREDITARIA
Enf autosómica dominante, afecta la producción de espectrina -->
citoesqueleto de eritrocitos.
Anemia, ictericia y esplenomegalia.
Diagnóstico: Frotis de sangre periférica, el aumento del número de
reticulocitos, y una prueba de Coombs negativa.
La anemia producida puede tratarse con buenos resultados con una
esplenectomía.
La esplenectomía debe retrasarse hasta la edad de 5 años para
conservar la función inmunitaria del bazo y reducir el riesgo sepsis
fulminante.
TOWNSEND, C. et al. Sabiston Tratado de Cirurgia.
19 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.

30. Linfoma no hodgkin  Esplenectomia indicada en
esplenomegalia masiva con dolor abdominal
Leucemia  Esplenectomia en hiperesplenismo y
esplenomegalia con hemorragias frecuentes
TOWNSEND, C. et al. Sabiston Tratado de Cirurgia.
19 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.

31. TUMORES NO
HEMATOLÓGICOS DEL BAZO
Metástasis:
• 7% necropsias por Ca
• Mas frecuente: mama, pulmón, melanoma
• Esplenectomía paliativa por esplenomegalia y dolor
Hemangiomas, Angiosarcomas, Linfangiomas
• Esplenectomía Dx y tratamientgo
TOWNSEND, C. et al. Sabiston Tratado de Cirurgia.
19 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.

32. TRASTORNOS BENIGNOS
DIVERSOS
Quistes esplénicos
Parasitarios (hidatídicos)
No parasitarios
Pseudoquistes
Absceso esplenico
incidencia 0.7% en necropsias
Mortalidad del 8 al 20%
Inmunosuprimidos: Stafilococo, Streptococo,
Mycobacterium, candida
TOWNSEND, C. et al. Sabiston Tratado de Cirurgia.
19 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.

33. TRAUMA ESPLÉNICO

34. K L Mattox, D E Moore, E Feliciano. Trauma 7ed, 2013. McGraw-Hill. Injury to the spleen

35. Trauma abdominal cerrado
Bazo  40-55%
Hígado
Riñón
Intestino delgado
Vejiga
Colon
Diafragma
Páncreas
Duodeno retroperitoneal
TOWNSEND, C. et al. Sabiston Tratado de Cirurgia.
19 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.

36. TOWNSEND, C. et al. Sabiston Tratado de Cirurgia.
19 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.

37. PRESENTACION CLÍNICA
LAS PRESENTACIONES SON MUY VARIADAS:
Dolor leve en abdomen superior. Especialmente (hipocondrio
izquierdo)
Dolor en el hombro izquierdo (signo de Kehr) por irritación
de la raíz del nervio subdiafragmático ipsilateral.
Si existe sangre libre intraabdominal, se presenta como un
dolor difuso, con datos de irritación peritoneal.
Si el sangrado excede el 5 al 10% del volumen sanguíneo
total datos tempranos de shock
TOWNSEND, C. et al. Sabiston Tratado de Cirurgia.
19 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.

38. K L Mattox, D E Moore, E Feliciano. Trauma 7ed, 2013. McGraw-Hill. Injury to the spleen

39. TOWNSEND, C. et al. Sabiston Tratado de Cirurgia.
19 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.

40. FAST
Sensibilidad del 90% y un 100% de especificidad para la
detección del hemoperitoneo
En estudios realizados Rozycki et al, se demostró que el
FAST no tiene la sensibilidad para identificar daño a órganos,
sobre todo en los estadios mas bajos.
El método de imagen clasificado como gold estándar para la
identificación de lesiones a órganos es la TAC.
K L Mattox, D E Moore, E Feliciano. Trauma 7ed, 2013. McGraw-Hill. Injury to the spleen

42. TAC
Se debe de utilizar solo en el paciente estable.
Evalúa el bazo y los órganos vecinos.
Se utiliza contraste i.v., sin contraste puede no identificar un
sangrado intraparenquimatoso.
K L Mattox, D E Moore, E Feliciano. Trauma 7ed, 2013. McGraw-Hill. Injury to the spleen

43. 1- Estabilidad hemodinámica, pero con sospecha de lesión
abdominal significativa por los antecedentes.
2- Altos requerimientos de expansores durante la
resucitación inicial, sin una fuente obvia de pérdida
sanguínea.
3- Lesión multisistémica, especialmente asociada con
traumatismo de cráneo.
4- Imposibilidad de realizar un examen abdominal adecuado.
5- Hemoglobina menor a 10 gr. % que no se puede explicar
por una fuente obvia de sangrado.
INDICACIONES
K L Mattox, D E Moore, E Feliciano. Trauma 7ed, 2013. McGraw-Hill. Injury to the spleen

44. K L Mattox, D E Moore, E Feliciano. Trauma 7ed, 2013. McGraw-Hill. Injury to the spleen

47. ANGIOGRAFÍA
No se utiliza de primera elección, pero cada día se utiliza mas
como opción terapéutica.
Casi siempre se realiza después de una TAC, para realizar
angioembolización
K L Mattox, D E Moore, E Feliciano. Trauma 7ed, 2013. McGraw-Hill. Injury to the spleen

50. RESONANCIA
MAGNETICA
Se utiliza en pacientes con falla renal significativa o en
pacientes alérgicos al contraste.
K L Mattox, D E Moore, E Feliciano. Trauma 7ed, 2013. McGraw-Hill. Injury to the spleen

52. Lavado peritoneal:
Detecta sangre en la cavidad abdominal de forma rápida.
Baja tasa de complicaciones en manos experimentadas.
Bajo costo
El US FAST lo ha sustitiudo, pero no ha demostrado ser mas
sensible en muchos estudios publicados
LPD
K L Mattox, D E Moore, E Feliciano. Trauma 7ed, 2013. McGraw-Hill. Injury to the spleen

54. TRATAMIENTO
El manejo del trauma esplénico puede ser de tres tipos:
1. Manejo no quirúrgico o no operatorio, bajo determinados
criterios.
2. Manejo quirúrgico conservador, con agentes hemostáticos,
suturas y ligaduras para lesiones de grado I a III y
esplenectomía parcial para algunas lesiones grado IV.
3. Esplenectomía total, en lesiones de grado V o en lesiones
de menor grado que después de un intento razonable de
técnicas consevadoras no satisfactorias, prolongan la
operación.
K L Mattox, D E Moore, E Feliciano. Trauma 7ed, 2013. McGraw-Hill. Injury to the spleen

55. K L Mattox, D E Moore, E Feliciano. Trauma 7ed, 2013. McGraw-Hill. Injury to the spleen

56. MANEJO NO
OPERATORIO
INDICACIONES:
• Pacientes con trauma abdominal contuso.
• Ausencia de hemorragia masiva (estimada por requerimientos
menores a 15 cc de hemoderivados por kg de peso)
• Estabilidad hemodinámica después de la resucitación inicial
• Disponibilidad de UCI donde el paciente pueda ser monitorizado en
forma continua durante las primeras 48 hs de internación
• Equipo quirúrgico que pueda realizar todo tipo de procedimientos en
carácter de urgente.
• Equipo anestesiológico y de hemoterapia en disponibilidad
permanente.
• Ausencia de lesiones intraabdominales asociadas de importancia
• Ausencia de lesiones extraabdominales que perjudiquen la
evaluación del paciente (coma)
K L Mattox, D E Moore, E Feliciano. Trauma 7ed, 2013. McGraw-Hill. Injury to the spleen

57. K L Mattox, D E Moore, E Feliciano. Trauma 7ed, 2013. McGraw-Hill. Injury to the spleen

58. TASA DE ÉXITO:
• 90-94% pediátricos
• 80-85% adultos
• 20% requiere manejo quirúrgico
K L Mattox, D E Moore, E Feliciano. Trauma 7ed, 2013. McGraw-Hill. Injury to the spleen

59. INDICACIONES PARA
CIRUGIA EN MMNO
• Presencia de inestabilidad hemodinamica
• Respondedor transitorio
• Necesidad de mas de 3 PG durante 24h
• Datos de irritacion peritoneal
• Falla de tratamiento con angioembolizacion
K L Mattox, D E Moore, E Feliciano. Trauma 7ed, 2013. McGraw-Hill. Injury to the spleen

60. ESPLENECTOMÍA

73. K L Mattox, D E Moore, E Feliciano. Trauma 7ed, 2013. McGraw-Hill. Injury to the spleen