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- 27. GRACIAS POR SU ATENCIÓN
Notas del editor
- El bazo (splen, lien) es un órgano linfático secundario muy ricamente vascularizado y drenado al sistema porta hepático. Situado a la izquierda, detrás del estómago, en el receso subfrénico izquierdo, por encima de la flexura cólica izquierda y de la extremidad superior del riñón izquierdo, es un órgano abdominal, con relaciones torácicas. Es un órgano muy particular, puesto que se desarrolla con el tubo digestivo y comparte con él sus vasos, pero no tiene ninguna acción en la digestión.
- El bazo (splen, lien) es un órgano linfático secundario muy ricamente vascularizado y drenado al sistema porta hepático. Situado a la izquierda, detrás del estómago, en el receso subfrénico izquierdo, por encima de la flexura cólica izquierda y de la extremidad superior del riñón izquierdo, es un órgano abdominal, con relaciones torácicas. Es un órgano muy particular, puesto que se desarrolla con el tubo digestivo y comparte con él sus vasos, pero no tiene ninguna acción en la digestión. El bazo se encuentra en el cuadrante superior izquierdo del abdomen en un nicho formado por el diafragma. El estómago se encuentra antero-medial al bazo, el riñón izquierdo y su glándula suprarrenal se encuentra postero-medial, el ligamento frenocólico por debajo, y de la pared torácica lateralmente. La cola del páncreas en la mayoría de los casos se relaciona con el hilio esplénico
- El bazo (splen, lien) es un órgano linfático secundario muy ricamente vascularizado y drenado al sistema porta hepático. Situado a la izquierda, detrás del estómago, en el receso subfrénico izquierdo, por encima de la flexura cólica izquierda y de la extremidad superior del riñón izquierdo, es un órgano abdominal, con relaciones torácicas. Es un órgano muy particular, puesto que se desarrolla con el tubo digestivo y comparte con él sus vasos, pero no tiene ninguna acción en la digestión. El bazo se encuentra en el cuadrante superior izquierdo del abdomen en un nicho formado por el diafragma. El estómago se encuentra antero-medial al bazo, el riñón izquierdo y su glándula suprarrenal se encuentra postero-medial, el ligamento frenocólico por debajo, y de la pared torácica lateralmente. La cola del páncreas en la mayoría de los casos se relaciona con el hilio esplénico
- El bazo (splen, lien) se divide en Tres parTes, el Tercio superiorse relaciona con el lobulo inferior del pulmon izquierdo el Terciomedio con el seno cosToiafragmaTico el Tercio inferior con laplerura izquierda el origen cosTal del diafragma.
- A todos los efectos prácticos, el bazo tiene dos superficies: parietal y visceral. (Figura 15.2). La superficie parietal convexa está relacionada con el diafragma y la cóncava La superficie visceral está relacionada con las superficies del estómago, riñón, colon y cola de el páncreas En la superficie hiliar cóncava, la entrada y salida del bazo vasos en los portales esplénicos en la mayoría de los especímenes forman la letra S, que es evidente si uno conecta los vasos polar superior, hiliar y polar inferior.
- El bazo está formado por un tejido de aspecto esponjoso, compuesto por la reunión de folículos linfáticos esplénicos (pulpa blanca), rodeados por lagunas vasculares muy amplias (pulpa roja). Los vasos están tapizados por células reticuloendoteliales cuya acción fisiológica es muy importante. Este tejido, muy hemorrágico, muy inconsistente, está rodeado por una túnica o cápsula fibrosa, que emite trabéculas que penetran en la pulpa esplénica. Reforzada en la superficie por peritoneo (la capa serosa del bazo), esta cápsula fibrosa es delgada y no resiste a veces los traumatismos, que producen entonces desgarros y hemorragias subcapsulares. Los hematomas así formados pueden ulteriormente romper la cápsula y ocasionar hemorragias intraperitoneales secundarias: rotura en dos tiempos.
- Principales ligamentos esplénicos En el hilio, el peritoneo visceral se une a la capa derecha del epiplón mayor y forma los ligamentos gastroesplénico y esplenorrenal, los dos principales ligamentos del bazo (figs. 15.4 y 15.5). Estos dos ligamentos forman el pedículo esplénico. La cápsula esplénica está formada por el peritoneo visceral; es tan friable como el propio bazo y se lesiona con la misma facilidad Los ligamentos principales del bazo son el gastroesplénico y el esplenorrenal. Estos surgen del mesenterio dorsal embrionario y sus hojas se separan para rodear el bazo y formar el pedículo esplénico (1,3). Estos ayudan a mantener su posición y contienen importantes estructuras. Los ligamentos esplenocólicos y esplenofrénicos, son ligamentos que contribuyen al sostén y soporte al bazo. El ligamento gastroesplénico tiene forma triangular, teniendo una base de 5-7cm, los lados siendo la curvatura mayor del estómago y el borde medial del bazo y en el vértice estas dos estructura se aproximan tanto que incluso en ocasiones se fijan una a la otra y giran posteriormente hacia la pared inferior del diafragma para formar el ligamento esplenofrénico. (3) La parte craneal del ligamento gastroesplénico contiene los vasos cortos y la parte más caudal contiene la arteria y vena gastroepiplóica izquierdas. (2,4,5) El ligamento esplenorrenal es la porción posterior del mesogastrio dorsal primitivo y envuelve los vasos esplénicos y la cola del páncreas. Además de los vasos que ya fueron mencionados, los ligamentos pueden o no ser avasculares, por lo que durante la esplenectomía se considera una buena práctica el clipaje y ligadura de rutina. (3)
- El polo superior del bazo se encuentra cerca del estómago y puede estar fijado a él. El polo inferior se encuentra a 5–7 cm del estómago. El ligamento gastroesplénico contiene las arterias gástricas cortas arriba y los vasos gastroepiploicos izquierdos abajo; eso debe incidirse sólo entre pinzas o preferiblemente después de ligar los vasos uno por uno. Se pueden usar suturas de transfixión. El ligamento esplenorrenal envuelve los vasos esplénicos y la cola del páncreas. La capa externa del ligamento esplenorrenal forma la capa posterior del ligamento gastroesplénico. La división descuidada del primero puede lesionar los vasos gástricos cortos. El sangrado de estos vasos puede ser el resultado de un tratamiento posterior profundo demasiado entusiasta. excavación por los dedos índice y medio de un operador que busca movilizar y retraer el bazo a la derecha. El ligamento esplenorrenal en sí es casi avascular. y se puede hacer una incisión, pero los dedos deben detenerse en el pedículo
- El polo superior del bazo se encuentra cerca del estómago y puede estar fijado a él. El polo inferior se encuentra a 5–7 cm del estómago. El ligamento gastroesplénico contiene las arterias gástricas cortas arriba y los vasos gastroepiploicos izquierdos abajo; eso debe incidirse sólo entre pinzas o preferiblemente después de ligar los vasos uno por uno. Se pueden usar suturas de transfixión. El ligamento esplenorrenal envuelve los vasos esplénicos y la cola del páncreas. La capa externa del ligamento esplenorrenal forma la capa posterior del ligamento gastroesplénico. La división descuidada del primero puede lesionar los vasos gástricos cortos. El sangrado de estos vasos puede ser el resultado de un tratamiento posterior profundo demasiado entusiasta. excavación por los dedos índice y medio de un operador que busca movilizar y retraer el bazo a la derecha. El ligamento esplenorrenal en sí es casi avascular. y se puede hacer una incisión, pero los dedos deben detenerse en el pedículo
- Ligamentos esplénicos menores El bazo tiene varios ligamentos menores, y sus nombres indican sus conexiones (fig. 15.5): los ligamentos esplenofrénico, esplenocólico, pancreaticoesplénico, pancreaticocólico y frenocólico y el pliegue preesplénico. El ligamento esplenofrénico (fig. 15.5) es el reflejo de las hojas del mesenterio en la pared posterior del cuerpo y en la superficie inferior del diafragma en el área del polo superior del bazo cerca del estómago. Por lo general, es avascular, pero debe inspeccionarse por posible sangrado después de la sección. Los vasos polares inferiores tortuosos o aberrantes del bazo o una arteria gastroepiploica izquierda pueden estar lo suficientemente cerca del ligamento esplenocólico como para lesionarse por una incisión descuidada del ligamento, lo que posiblemente provoque una hemorragia masiva. El ligamento debe incidirse entre las pinzas. Se dice que el ligamento pancreaticoesplénico (fig. 15.5) está presente cuando la cola del páncreas no toca el bazo. El ligamento pancreaticocólico (fig. 15.5) es la extensión superior del mesocolon transverso y es algo así como un puente desde la cola o el cuerpo del páncreas hasta el ángulo esplénico del colon, El “ligamento frenocólico” no es un ligamento esplénico, es decir, no está conectado a el bazo, pero el bazo descansa sobre él. Se extiende entre el ángulo esplénico del el colon y el diafragma y constituye el “suelo esplénico” (fig. 15.5). El pliegue preesplénico es un pliegue peritoneal anterior al ligamento gastroesplénico. (Fig. 15.5), que a menudo contiene los vasos gastroepiploicos izquierdos. Tracción excesiva en este pliegue durante las operaciones abdominales superiores puede provocar un desgarro en el bazo cápsula.
- Sistema Vascular del Bazo Arteria esplénica y sus ramas La arteria esplénica, en la mayoría de las personas, es una rama del tronco celíaco, que surge junto con las arterias hepática común y gástrica izquierda. La arteria esplénica varía en longitud de 8 a 32 cm y en diámetro de 0,5 a 1,2 cm. El curso normal de la arteria esplénica cruza el lado izquierdo de la aorta, pasa a lo largo del borde superior del páncreas alcanzando la cola al frente y luego cruza el polo superior del riñón izquierdo. La arteria gastroepiploica izquierda surge con mayor frecuencia del tronco esplénico. Con menos frecuencia surge de la rama esplénica terminal inferior o de sus ramas y rara vez del tronco esplénico medio o de la rama terminal superior. No hay duda de que el bazo puede tolerar la ligadura de la arteria esplénica debido a la circulación colateral disponible. Por lo tanto, el bazo se puede salvar si es necesario. Los cirujanos deben recordar que la ligadura de la arteria esplénica cerca de su origen puede provocar hiperamilasemia como resultado del deterioro del riego sanguíneo pancreático. Se ha recomendado la embolización arterial esplénica preoperatoria como complemento de la esplenectomía de alto riesgo.
- La vena esplénica viaja con la arteria esplénica (fig. 15.8), a veces cruzando por encima o por debajo de ella. La anatomía de la vena esplénica se resume en la figura 15.9. Los patrones son muy variables y, como en las arterias, ninguna vena se parece a la siguiente. La única característica de la mayoría de las venas gástricas cortas es que se comunican directamente con el bazo, entrando por su parte superior, en lugar de a través de los vasos venosos extraesplénicos. El drenaje venoso gastroepiploico izquierdo se encuentra en las venas esplénicas.
- De una red superficial subperitoneal y de una red profunda perivascular parten colectores que se concentran en los nodos linfáticos esplénicos, ubicados en el hilio (fig. 112-8). Estos son drenados por linfáticos situados a lo largo de la arteria esplénica, los nodos pancreáticos superiores, más allá de los cuales se encuentran los nodos celíacos y los pancreaticoduodenales. Los nodos linfáticos esplénicos reciben también linfáticos del omento mayor, de la curvatura mayor y del fundus gástrico. Por eso la esplenectomía se asocia a menudo con la resección gástrica por cáncer.
- Proponemos que el término segmentos se utilice para referirse a partes esplénicas separadas por planos avasculares, en otros lugares llamados lóbulos. Los estudios indican que la mayoría de la población tiene dos segmentos esplénicos: superior e inferior. Sin embargo, tres y más segmentos han sido reportados en la literatura.
- Proponemos que el término segmentos se utilice para referirse a partes esplénicas separadas por planos avasculares, en otros lugares llamados lóbulos. Los estudios indican que la mayoría de la población tiene dos segmentos esplénicos: superior e inferior. Sin embargo, tres y más segmentos han sido reportados en la literatura.
- Anormalidad autosomica recesiva, mientras que la hypoplasia esplenica es autosomica dominante Polisplenia Donde el bazo esta presente pero esta unido por uno, dos o mas lobules esplenicos de pequeño tamaño que estan completamente separados del ordano principal. La heterotaxia (situs ambigus, síndrome de Ivermark o síndrome de asplenia-poliesplenia)8 es definida como una anormal situación de los órganos y vasos como oposición a la típica disposición ordenada de situs solitus y situs inversus. Heterotaxia con poliesplenia, como en nuestro caso, es la forma más común, con preferencia en mujeres1 . Está caracterizada, en general, por la situación de la mayoría de los órganos abdominales en la línea media con múltiples bazos. Aunque el síndrome de heterotaxia con poliesplenia está asociado con múltiples bazos en la mayoría de los pacientes, en algunas ocasiones se ha asociado con un único y lobulado bazo e incluso con un bazo normal. De todos modos, en la mayoría de las ocasiones se suele asociar con múltiples bazos con variable tamaño y localizados, sobre todo, a la derecha del abdomen (60%)3,6. El bazo o los bazos se suelen localizar en el mismo lado que se encuentra el estómago, típicamente a lo largo de la curvatura mayor La poliesplenia tiene una frecuencia de 1 de cada 10,000 nacidos vivos y asplenia de 1 de cada 20,000 nacidos vivos, de los cuales en un 3% de los pacientes se asocian con cardiopatía congénita.
- Fusion e sp len o g o n ad a l Se sabe que el tejido esplenico se fusiona con las gonadas masculinas y femeninas, ademas de con el pancreas y el higado. Los dos ultimos organos proceden de la parte caudal del tubo digestivo primitivo, con el que el desarrollo del bazo esta estrechamente relacionado desde el punto de vista fisico aunque no es un derivado de dicho tubo primitivo. En los varones, la fusion esplenogonadal esta indicada por la presencia de tejido esplenico en el escroto izquierdo. A pesar de ser una condicion muy poco frecuente, se asocia ocasionalmente con otros dos defectos poco frecuentes: ectromelia y micrognatia. La fusion esplenogonadal con deficiencia en las extremidades y micrognatia Para corregir la fusion esplenogonadal, la cirugia es el tratamiento de eleccion y se realiza en varones de la siguiente manera: 1. Cortar la banda que conecta el bazo con el escroto izquierdo si existe obstruccion. 2. Retirar el nodulo con o sin orquidectomia. 3. Reparar la hernia izquierda indirecta coexistente.
- El bazo errante es un fenómeno poco frecuente causado por una anomalía de los ligamentos de fijación esplénicos, ausentes o muy laxos, y a un eje vascular alargado, que desplazan el bazo desde su posición normal en el hipocondrio izquierdo.1 Los ligamentos esplénicos laxos o ausentes son: esplenorrenal, gastroesplénico y frenocólico Se denomina bazo errante cuando éste se sitúa en posición anómala en la cavidad abdominal, por ausencia o laxitud de los ligamentos de fijación esplénicos, lo que causa un pedículo esplénico alargado.1 Los ligamentos esplénicos afectados son el ligamento esplenorrenal, que une el hilio esplénico al riñón izquierdo, el ligamento gastroesplénico, que fija el hilio esplénico a la curvatura mayor del estómago, y el ligamento frenocólico, que sostiene al bazo entre el diafragma y el colon Su etiopatogenia no es clara. Se cree que existen factores congénitos y adquiridos. Entre los primeros está la alteración en la unión del mesogastrio dorsal con la pared abdominal posterior durante el segundo mes del desarrollo embrionario, que produce una ausencia o malformación de los ligamentos suspensorios esplénicos y un pedículo esplénico muy alargado.3 Hay también ciertos factores adquiridos, como los cambios hormonales que se producen durante el embarazo (lo que lo haría más frecuente en mujeres multíparas),4 la debilidad de la pared abdominal, la esplenomegalia,10 la mononucleosis infecciosa, la malaria, la enfermedad de Hodgkin y la enfermedad de Gaucher.11 La presentación clínica del bazo errante es muy variable; desde casos asintomáticos hasta un cuadro abdominal agudo o crónico. El dolor es el síntoma más frecuente; más de 60% de los pacientes. Por lo común, se acompaña de vómitos, fiebre y leucocitosis cuando existe una torsión aguda del bazo errante.12 El dolor abdominal agudo se debe, generalmente, a una torsión aguda del mesenterio, a infartos esplénicos sintomáticos o a una congestión esplénica que causa esplenomegalia. El dolor intermitente o crónico puede ser resultado de una torsión y posterior detorsión espontánea del pedículo esplénico.10 . Hoy en día, la técnica de elección en el tratamiento del bazo errante es la esplenopexia. Hay diversas técnicas para realizar la esplenopexia, como la sutura del hilio esplénico a la celda esplénica, la colocación del bazo en un bolsillo retroperitoneal debajo del reborde costal izquierdo, la sutura directa de la cápsula esplénica a la pared abdominal o al diafragma, la fijación del bazo con una malla absorbible al diafragma o a la pared abdominal, y el desmontaje del ligamento gastrocólico, la recolocación del bazo a su posición inicial y la recolocación del colon y del estómago al suturar la curvatura mayor gástrica a la pared abdominal anterior.10,11,18 Actualmente, la esplenectomía se reserva para los pacientes con torsión aguda del pedículo esplénico con necrosis o infarto esplénico, hiperesplenismo, sangrado severo por várices esófagicas, oclusión intestinal, necrosis gástrica o intestinal y pancreatitis aguda
- Esplenosis La presencia de tejido esplenico en la cavidad peritoneal puede estar producida por un autotransplante secundario a una lesion. Aunque la mayoria de los casos son asintomaticos, se han descrito de forma aislada casos de esplenosis que producen obstruccion intestinal por adhesiones, dolor resultante de torsion, y masas estomacales que simulan un carcinoma27. Metwally y Ravo28 propusieron que la teoria de que la esplenosis es beneficiosa para un paciente con una infeccion es controvertida. La esplenosis se define como la localización de forma heterotópica de implantes de tejido esplénico dentro la cavidad abdominal o en otra localización atípica (1-5). Hasta el 67% de los pacientes con rotura esplénica desarrollan focos de esplenosis (1-3). Comparado con el bazo normal, estos implantes presentan una arquitectura discretamente diferente con abundante pulpa roja y escasa presencia de pulpa blanca (1-5). Sin embargo, su funcionalismo es similar, eliminando células sanguíneas antiguas y mostrando una función inmunológica (2-5). Los focos de esplenosis muestran una clínica inespecífica, encontrándose en la mayoría de los casos como un hallazgo incidental en las pruebas de imagen (1-4), pero pudiendo ser confundidos con otras entidades como la carcinomatosis peritoneal, la endometriosis o la enfermedad metastásica (1-5). Los antecedentes de esplenectomía y la distribución y el comportamiento dinámico de estas lesiones en los estudios de imagen permitirían realizar el diagnóstico de sospecha de esta entidad. Sin embargo, es la gammagrafía con eritrocitos desnaturalizados marcados con Tecnecio 99 la que permitiría realizar el diagnóstico final de esta entidad, evitando biopsias o cirugías innecesarias
- El bazo se define como “lecho capilar especializado” y su importancia radica en ser parte importante del sistema reticulo- endotelial y su posición en la circulación venosa portal. La función normal del bazo es menos importante que su hiper-función. Se le reconocen funciones como: Eritropoyética: Durante el quinto al octavo mes de gestación cumple una función activa en la formación de eritrocitos y leucocitos. De reservorio. Por su microcirculación este órgano es un filtro complicado y vigilante de las células de la sangre. Los eritrocitos, cuya vida dura l20 días, transcurren 2 días dentro de la pulpa esplénica, el bazo normal contiene 25 cc de eritrocitos pero relativamente pocos se eliminan durante su paso por él. Las plaquetas y leucocitos recubiertos con anticuerpos también son eliminados por el bazo. Las plaquetas en circunstancias normales viven unos l0 días en la circulación, en estado normal se secuestra en el bazo un tercio del fondo común de plaquetas. Sin embargo, de las funciones principales del bazo se encuentra la eliminación de los glóbulos rojos defectuosos, llamada también hemocateresis. Esto se logra a través de dos procesos distintos. El primero es el “pitting”, y se refiere a la separación selectiva de estructuras rígidas (cuerpos de Heinz, cuerpos de Howell-Jolly, y gránulos de hemosiderina), sin eliminación de la célula que las contiene. La segunda es la eliminación selectiva, que es la capacidad del bazo para eliminar las células rojas viejas o anormales. Es por esta función que se explica el requerimiento de esplenectomía en pacientes con esferocitosis y otros padecimientos en los que se presenten anomalías estructurales de los hematíes. La acción del bazo que origina la reducción patológica de elementos celulares circulantes sanguíneos es por tres mecanismos: Destrucción esplénica excesiva de elementos celulares. Producción en el bazo de un anticuerpo que origina la destrucción de células sanguíneas, Inhibición esplénica de la médula ósea que causa insuficiente maduración y liberación celulares, esta última en la mayor parte de los casos es la menos importante.
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- Jandl y Aster en l967 señalan 3 características esenciales del hiperesplenismo: 1. Esplenomegalia, 2. Citopenias acompañadas de hiperplasia de médula ósea, 3. Corrección de las citopenias por esplenectomía. • Patogenia: 1. Mayor secuestro de células hemáticas por causa de esple-nomegalia. 2. Producción por el bazo de una sustancia humoral que inhibe la producción o liberación de células hemáticas desde la médula ósea.
- Criterios de hiperesplenismo: - No hay etiología secundaria de descubrimiento clínico, - Patología esplénica no diagnosticada, - Buena respuesta a la esplenectomía, - Linfoma o leucemia posibles después de esplenectomía. • Hiperesplenismo secundario De las causas múltiples de esplenomegalia e hiperesplenismo el 50% de ellas tendrá una enfermedad específica diagnosticada, otro 10% requerirá cortes de bazo, hígado y ganglios para establecer la causa, los restantes casos se clasificarán como hiperes-plenismo primario.