CA COLON

Universidad Privada Antenor Orrego
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
Anatomía de colon y recto
Dr. Edgar Fermín Yan Quiroz
Trujillo – Perú 2019
Médico Cirujano CMP: 41041 Médico Especialista en Cirugía Oncológica RNE: 30405
Médico Asistente de Cirugía Oncológica del Hospital de Alta Complejidad Virgen de La Puerta EsSalud - Trujillo
Magíster en Salud Pública y Desarrollo Humano (C)
Docente de Pregrado del Curso de Cirugía I – UPAO
Docente de Postgrado del Curso de Metodología de la Investigación – Residentado Médico – UPAO
Editor de la Revista Acta Médica Orreguiana “Hampi Runa” – Indexada en Latindex

Dr. Edgar Yan Quiroz
Ciego
Colon
Ascendente
Colon
Descendente
Colon
Sigmoides
Recto
Ano
Anatomía del colon y recto
La pared de menor grosor es
la región cecal
El recto, por convención, empieza a
la altura de la 3ra vértebra sacra

Anatomía del colon y recto
 Los segmentos (verticales) del colon (colon
ascendente y descendente) están fijos por detrás
mediante las inserciones de la fascias de Toldt.
 Los segmentos medios (transverso y sigmoide) son
móviles, con un mesocolon libre y flotante

3ra
Yeyuno
Ileon

A
O
R
T
A
Art cólica
derecha
ART.
MESENTÉRICA
INFERIOR
Art. cólica
izquierda
Art. rectal
superior
Irrigación arterial
ARCO MARGINAL DE DRUMMOND
Tronco
ileobicecoapendiculocólica
Punto crítico de Sudeck
La anastomosis sigmoidea ima o punto crítico
de Sudeck se da a través del arco marginal
entre las arterias sigmoideas con la arteria
rectal superior.
La circulación rectal se detiene, o
cuando menos, se reduce
grandemente, pudiendo en cierto modo
las rectales mediales e inferiores
restablecer la irrigación rectal
La circulación rectal persiste, pues la
sangre penetra en la rectal superior por
medio de las sigmoideas y de la
anastomosis de Sudeck
Puntos críticos

Irrigación arterial
Arteria cólica media
Arteria cólica izquierda
Arteria marginal
Arterias sigmoideas
Flexura cólica izquierda
Arteria ileocólica
Arteria cólica derecha
Flexura cólica derecha
Arteria cólica
Arteria cecal
Arteria apendicular
Arteria marginal
Arteria mesentérica superior Arteria mesentérica inferior
Arteria rectal superior
Arteria
ileal

Anastomosis antimesentérica
Serosa
Muscular circular
Vaso recto
Grasa
Divertículo en apéndice epiploico
Grasa en apéndice
epiploico normal
• Los vasos rectos largos se dividen en dos y
atravesando la pared intestinal, forman
plexos intramurales (subseroso, muscular,
submucoso y mucoso), terminan
anastomosándose entre si a nivel de su
borde antimesentérico
• También dan ramas que irrigan a los
apéndices epiploicos.
Irrigación arterial: Vasos rectos
Muscular longitudinal (taenia)
Largos
Cortos

• Los vasos rectos cortos en mayor número
(2 a 3 por cada ramo largo) penetran en la
tenia mesocolonica (irriga por ende el borde
mesentérico) irrigando solamente los 2/3 de
la circunferencia colonica.
Irrigación arterial: Vasos rectos
Largos
Cortos
Apéndice epiploico
Apéndice epiploico
Taenia libre
Taenia omental
Taenia
mesentérica
Vaso recto
largo
Vaso recto
corto
Mesenterio
Arteria
marginal
Borde antimesentérico

Tipo I Tipo II
AIC
ACD
ACM AMS AMS
AIC
ACD
ACM
ACMa
30% 8%
Tipo III
AMS
AIC
ACM
ACD
52%
Tipo IV Tipo V
AMS AMS
AIC AIC
ACM ACM
ACD
8% 2%
VCI
AIC
ACD
ACM
VCD
VMS
Tronco gastrocólico de Henle
VCM
AMS

30% 52% 8%
CM
CD
IL
CM
CD
IL IL
CM
CD

Área avascular de Treves: Se forma por anastomosis de la ultima arteria ileal, (rama terminal
de la mesentérica superior) que siguiendo el borde mesentérico de la ultima asa ileal hasta la
unión ileocecal, se encuentra con la rama ileal de la arteria ileocólica
(ileobicecoapendiculocólica).

Arco de Riolano
Arteria mesentérica superior
Arteria marginal
Arteria ileocólica
Skandalakis' Surgical Anatomy
(Ausente hasta en un 30%)

Punto crítico de Griffith
La arteria marginal de
Drummond es de vez en
cuando tenue aquí (flexura
esplénica) y está ausente en
hasta el 5% de los pacientes
Elder K, Lashner BA, Al Solaiman F. Clinical approach to colonic ischemia.
Cleve Clin J Med 2009; 76: 401-9.

Dr. Edgar Yan Quiroz Arteria pudenda interna proviene de la arteria iliaca interna
Art. mesentérica inferior
Uréter
Margen anal
Aorta
Línea pectínea o dentada
Art. rectal inferior
Art. pudenda interna
M. elevador del ano
Art. rectal media
Art. iliaca interna
Art. iliaca externa
Arteria iliaca común
Art. rectal superior
Arteria sigmoidea
Irrigación arterial del recto

Vena pancreatoduodenal superior
Vena esplénica
VENA PORTA
Vena mesentérica superior
Vena cólica izquierda
Vena mesentérica inferior
Vena mesentérica superior
Vena ileocólica
Vena cólica derecha
Vena cava inferior
Vena iliaca común derecha
Vena iliaca interna derecha
Vena iliaca externa derecha
Vena rectal media
Vena pudenda interna
Vena rectal inferior
Vena sacra mediana
Vena rectal superior
Venas ováricas/testiculares
Venas sigmoideas
Plexo hemorroidal interno
Plexo hemorroidal externo
Drenaje venoso del colon y recto

Variaciones del colon derecho
TGC
Vena ileocólica
A la VMS 100%
A la VMS 56%
Al TGC 44%
Vena cólica media
principal
A la VMS 85%
Rama cólica del TGC
También llamada VCD acc.
Vena cólica media acc
Al TGC 40%
Con VGED 69%

VCD
VCD VCD
Tipo I
58.1%
Tipo II
16.1%
Tipo III
8.1%
Tipo IV
3.2%
Tipo V
3.2%
No hay venas
tributarias que
drenen en el TGH
Variaciones del tronco gastrocólico de Henle (TGH)

Vena cava inferior
Vena iliaca común derecha
Vena iliaca interna derecha
Vena iliaca externa derecha
Vena mesentérica inferior
Vena rectal superior
Vena rectal media
Músculo elevador del ano
Vena pudenda interna
Vena rectal inferior
Drenaje venoso del recto y del ano
Vena iliaca interna izquierda

inferior
situado lateralmente a la flexura duodenoyeyunal.

Histología del colon
Mucosa
Muscular de la mucosa
Submucosa
Muscular propia
Subserosa
Serosa

Epitelio cilíndrico
simple con células
caliciformes

Universidad Privada Antenor Orrego
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
CÁNCER DE COLON
Dr. Edgar Fermín Yan Quiroz
Trujillo – Perú 2019
Médico Cirujano CMP: 41041 Médico Especialista en Cirugía Oncológica RNE: 30405
Médico Asistente de Cirugía Oncológica del Hospital de Alta Complejidad Virgen de La Puerta EsSalud - Trujillo
Magíster en Salud Pública y Desarrollo Humano (C)
Docente de Pregrado del Curso de Cirugía I – UPAO
Docente de Postgrado del Curso de Metodología de la Investigación – Residentado Médico – UPAO
Editor de la Revista Acta Médica Orreguiana “Hampi Runa” – Indexada en Latindex

Dr. Edgar Yan Quiroz Data source: GLOBOCAN 2018
EPIDEMIOLOGÍA PARA AMBOS SEXOS PARA TODAS LAS EDADES: CÁNCER DE
COLORRECTAL
Incidencia Mortalidad
Pulmón
Mama
Colorrectal
Próstata
Estómago
Pulmón
Colorrectal
Estómago
Mama
Hígado
11.6%
de todos los
nuevos casos
2.094 millones
11.6%
de todos los
nuevos casos
2.089 millones
10.2%
de todos los
nuevos casos
1.8 millones
7.1%
de todos los
nuevos casos
1.3 millones
5.7%
de todos los
nuevos casos
1.0 millón
1
2
3
4
5
1
2
4
5
18.4%
de todos
las muertes
por cáncer
1.8 millones
9.2%
de todos
las muertes
por cáncer
881 000
8.2%
de todos
las muertes
por cáncer
783 000 8.2%
de todos
las muertes
por cáncer
782 000
6.6%
de todos
las muertes
por cáncer
627 000
A nivel mundial

Epidemiología del cáncer colorectal
 El cáncer colorectal es el 4to cáncer más frecuentemente diagnosticado y la 2da causa principal
de muerte por cáncer en los Estados Unidos.
1. 95270 nuevos casos de cáncer de colon y
2. Aproximadamente 43030 casos de cáncer de recto.
 Durante el mismo año, se estima que 50.630 (36.6%) personas fallecieron de cáncer de colon y
rectal combinado.
138 300 casos
 En 2018, se estimó que hubo:
CIE - 10: C18.9

 A pesar de estas elevadas cifras, la incidencia de cáncer de colon y de recto por cada 100 000
personas se ha reducido de 60,5 en 1976 a 46,4 en 2005.
 De hecho, la incidencia de cáncer colorrectal se redujo en aproximadamente 2.9% por año entre
2005 y 2014
 Además, la mortalidad por cáncer colorrectal ha disminuido en casi un 35% de 1990 a 2007, y
actualmente se ha reducido en aproximadamente un 50% por debajo de las tasas de mortalidad
pico.
 La tasa de incidencia de cáncer colorrectal reportada por CDC para el 2011 fue de 40.0 por
cada 100 000 personas.

 Se considera que estas mejorías
en la incidencia y la mortalidad
por cáncer colorrectal son el
resultado de la
Prevención del cáncer y el diagnóstico
precoz mediante
• Exámenes de detección y
• Mejores modalidades de
tratamiento

Presentación del cáncer colorectal
Esporádico 80%
Cáncer hereditario
familiar polipósico
10% - 15%
Cáncer hereditario no
polipósico (S. Lynch)
5% - 10%
Asociado a
enfermedad
inflamatoria 1% - 2%
Se originan en
adenomas
preexistentes
10 th

Gen
Supresor
O
N
C
O
G
E
N
• Pérdida del control de crecimiento
• Pérdida del control del daño que se
produce durante su duplicación
EL CÁNCER ES UNA ENFERMEDAD GENÉTICA

Epitelio normal
Proliferación
de la mucosa
Pólipo
Cáncer
Etiopatogenia del cáncer colorectal

Vías morfológicas de múltiples pasos
Las 2 vías morfológicas de múltiples etapas son la vía clásica (la llamada
secuencia de adenoma-carcinoma) y la vía de neoplasia dentada:
Tradicional o
clásica
Serrado
Adenoma
tubular /
velloso
Adenoma
serrado
Epitelio normal Lesión precursora Carcinoma

Pólipos
Un pólipo es una masa que surge de la mucosa del intestino, que protuye
hacia la luz del intestino propiamente dicho
Los pólipos colónicos pueden dividirse en dos grupos:
 NEOPLÁSICOS  NO NEOPLÁSICOS
1. Benignos (Adenomas)
- Tubular
- Tubulovelloso
- Velloso
1. Hiperplásicos
2. Inflamatorios
3. Hamartomatosos
4. No epiteliales:
- Lipomas
- Neurofibromas
- Hemangiomas
- Leiomiomas
• 33% de la población
general a los 50 años
• ~ 50% de la
población hacia los
70 años
2. Malignos (Carcinoma)
- No invasivo
- Invasivo (+ allá de la m.mucosae)
3. Pólipos serrados
- Adenoma serrado sésil
- Adenoma serrado tradicional

Pólipos
ADENOMAS (PÓLIPOS) TASA DE MALIGNIDAD
- Tubular 75 - 87%
- Tubulovelloso 8% - 15%
- Velloso 5% - 10%
< 5%
20% - 25%
35% - 45%
 La mayoría de las lesiones tienen
menos de 1 cm de tamaño
 60% de las personas presentan un adenoma
simple y
 E l 40% lesiones múltiples
 El 60% de las lesiones se localizarán distalmente al ángulo esplénico

Riesgo de carcinoma invasivo

Pólipos: Pediculados y sésiles
ADENOMA PEDICULADO ADENOMA SÉSIL
Adenocarcinoma
Epitelio
colónico
normal
Adenocarcinoma
Epitelio
adenomatoso
Muscularis
mucosae
Submucosa
Muscular
propia
Tejido conectivo
Submucosa
Muscular
propia
Tejido conectivo
5% - 7% de los pólipos adenomatosos contiene
un CARCINOMA IN SITU
El riesgo se incrementa a más del 30% si el
pólipo es > 2 cm
Los canales
linfáticos no
penetran por
encima de la
muscularis
mucosae
Nivel 0
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Clasificación de Haggit
Un 60% de los pacientes con cáncer colorrectal
presentan coexistencia de pólipos, y están
asociados con una incidencia más elevada de
neoplasias colónicas sincrónicas y metacrónicas
T
A
L
L
O

MUCOSA
NORMAL
MUCOSA
HIPER
PROLIFERATIVA
ADENOMA
PEQUEÑO
ADENOMA
GRANDE
CARCINOMA
INVASIVO
CARCINOMA
METASTÁSICO
ADN
Hipometilación
Delección 5 q (MCC)
Mutación APC (Adenomatous polyposis coli)
Activación c - myc
Delección nm23
Modulación MHC
Acumulación de lesiones
genéticas múltiples
Delección 17q (p53)
Delección 18 q (DCC)
Mutación K - ras
DESARROLLO MOLECULAR DEL CANCER COLORECTAL.
La mutación, da como resultado Incapacidad para
hidrolizar GTP, deja la proteína G en forma activa
de modo permanente  división celular
descontrolada
La historia natural de los pólipos JUSTIFICA un tratamiento agresivo: el 24%
de los pacientes con pólipos no tratados desarrollarán cáncer invasivo en el
lugar del pólipo en el plazo de 20 años

RELEVANCIA PARA EL CIRUJANO
Identificación de los síndromes inherentes
Mutaciones somáticas relevantes – Respuesta al tratamiento
• Estratificar el riesgo
• Tamizaje
• Cirugía correspondiente
• Vigilancia postoperatoria

CARCINOGÉNESIS COLORECTAL “PATHWAYS”
• Mayores
• Menores
a) Inestabilidad cromosómica (CIN). Se caracteriza por alteraciones en el número y
la estructura de los cromosomas y las mutaciones genéticas acompañantes de los
protooncogenes y los genes supresores de tumores.
b) Inestabilidad microsatelital (MSI). Presenta una alteración en el número de
repeticiones de nucleótidos ubicadas en los exones y las posteriores mutaciones de
cambio de marco en genes supresores de tumores o genes relacionados con
tumores.
a) Serrated pathway
b) Fenotipo de metiladores de islas CpG (CIMP). Se caracteriza por una
hipermetilación generalizada de numerosos loci de isla CpG promotor y la
inactivación consiguiente de genes supresores de tumores o genes relacionados
con tumores.

INESTABILIDAD CROMOSOMAL
• Causa subyacente desconocida
• Gen APC – Wnt singnaling pathway (Aumento de la B catenina)
Gen
Supresor
O
N
C
O
G
E
N

Hipometilación global
(Pérdida de Imprinting)
Epitelio
normal
FCA
Focos de
Criptas
Aberrantes
Adenoma
temprano
Adenoma
intermedio
Adenoma
tardío
Cáncer MTS
Otros?
ADN hipo
metilación K - ras
DCC
DPC4
JV18
Somática
Germinal (PAF)
p53
APC
En este modelo hay una ADQUISICIÓN SECUENCIAL DE MUTACIONES

DESARROLLO MOLECULAR DEL CANCER COLORECTAL.
APC normal APC mutado
La β-catenina es una proteína de doble función, implicada en la:
Se frena el
crecimiento
descontrolado
de la célula
β-
catenina
Se degrada
β-
catenina
activada
Crecimiento
descontrolado
de la célula
Adenomatous polyposis coli
• Regulación y coordinación de la adhesión célula-célula y
• La transcripción génica.

• Causa subyacente desconocida
• Gen APC – Wnt singnaling pathway (Aumento de la B catenina)
• Microsatélite estable
• Alternación de la metilación (Hipometilación global y 3 posibles
patrones de metilación de promotores [CIMP negativo, bajo o alta]

Epitelio
normal FCA
Adenoma
temprano
Adenoma
intermedio
Adenoma
tardío
Cáncer MTS
Otros?
ADN hipo
metilación K - ras
DCC
DPC4
JV18
Somática
Germinal (PAF)
p53
APC

Inestabilidad cromosomal
CIN (Wnt) Pathway
Jass 4 (57%) Jass 3 (20%)
Esporádico
Estable
Hipometilado
(Clásico)
Esporádico
Estable o Inest B
No Metilado K ras
Hipometilación
global
KRAS
CARCINOGÉNESIS COLORECTAL

CARCINOGÉNESIS COLORECTAL “PATHWAYS”
• Mayores
• Menores
a) Inestabilidad cromosómica (CIN) Se caracteriza por alteraciones en el número y
la estructura de los cromosomas y las mutaciones genéticas acompañantes de los
protooncogenes y los genes supresores de tumores.
b) Inestabilidad microsatelital (MSI) Presenta una alteración en el número de
repeticiones de nucleótidos ubicadas en los exones y las posteriores mutaciones de
cambio de marco en genes supresores de tumores o genes relacionados con
tumores.
a) Serrated pathway
b) Fenotipo de metiladores de islas CpG (CIMP). Se caracteriza por una
hipermetilación generalizada de numerosos loci de isla CpG promotor y la
inactivación consiguiente de genes supresores de tumores o genes relacionados
con tumores.

Epitelio
normal FCA
Adenoma
temprano
Adenoma
intermedio
Adenoma
tardío
Cáncer MTS
Inestabilidad microsatélite
(Fenotipo mutador)
Esporádico serrato (15%) – Lynch (100%)
1 -3 años
β catenina TCF 4 IGF – IIR
BRAR
TGF B RII BAX
(Fenotipo supresor)
Esporádico (85%) – PAF (100%)
10 años
Hipometilación
APC COX2
K – ras
DCC SMAD4 p53 Otros

INESTABILIDAD MICROSATELITAL

• Pérdida del control del daño
Mismatch Repair Genes
MLH1
MSH2
MLH6
PMS2
PMS1
MSH3

CIN (Wnt) Pathway
Jass 4 (57%) Jass 3 (20%)
Esporádico
Estable
Hipometilado
(Clásico)
Esporádico
Estable o Inest B
No Metilado K ras
Hipometilación
global
KRAS
MIN Pathway
Jass 5 (3%)
Hereditario
Inestable
Metilado
(Lynch)
MMR

Causas y Target de la ateración de MMR

SERRATED PATHWAY
• Asociado a BRAF (V600E) y KRAS*
• “Silenciamiento” de genes (MLH1, MCC, etc)
• Asociado a metilación de promotores (CIMP)
* Mutuamente excluyentes

Fenotipo de metiladores de islas CpG* (CIMP)
*CPG: Dinucleótido infrecuente, agrupado en “ISLAS” en el promotor del 50% de los genes
Unmethylated
Methylated
Gene Expression
Gene Expression Repressed
Gene
Gene
CpG Island
CpG Island

CIN (Wnt) Pathway
MIN Pathway
Jass 4 (57%) Jass 3 (20%) Jass 2 (8%) Jass 1 (12%) Jass 5 (3%)
Esporádico
Estable
Hipometilado
(Clásico)
Esporádico
Estable o Inest B
No Metilado K ras
Esporádico
Estable o Inest B
Metilado (Serrato)
Esporádico
Inestable
Metilado
(Serrato)
Hereditario
Inestable
Metilado
(Lynch)
Hipometilación
global
KRAS
MMR
Otros MLH1
BRAF (V600E)
Metilación
Serrated Pathway
Fenotipo de metiladores de islas CpG
(CIMP)

Cáncer en las capas internas del colon
(submucosa y pared muscular del colon)
Cáncer se ha diseminado a través de la
adventicia y/o subserosa, (T3) y penetra
la superficie del peritoneo visceral (T4a)
o invade estructuras vecinas (T4b)
¿Cómo se produce?

CSM = Subtipos Moleculares de Consenso

Peor Resultado
SUBTIPOS DEL CONSENSO MOLECULAR (CMS)
Mejor Resultado
Lee MS, Menter DG, Kopetz S. Right Versus Left Colon
Cancer Biology: Integrating the Consensus Molecular
Subtypes. J Natl Compr Canc Netw 2017; 15 (3): 411 – 419.
Guinney, et al. The consensus molecular subtypes of
colorrectal cancer. Nature Medicine 2015; 21 (11)

Lee MS, Menter DG, Kopetz S. Right Versus Left Colon Cancer Biology: Integrating the
Consensus Molecular Subtypes. J Natl Compr Canc Netw 2017; 15 (3): 411 – 419.
Resumen de las diferencias biológicas entre los CCR del lado derecho e izquierdo
Islas CpG son regiones
de ADN que conforman
aproximadamente un
40% de promotores de
los genes
[Anticuerpo IgG1 monoclonal quimérico cuya diana es el
receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR)]

 Aproximadamente el 20% de los casos de cáncer de colon se asocian a grupos familiares, y
los pacientes con familiares de primer grado que presentan:
Evaluación del riesgo
 Por lo tanto, se recomienda que sean consultados todos los pacientes con cáncer de colon en
cuanto a su historia familiar y considerados en la evaluación de riesgos
 La susceptibilidad genética al cáncer colorrectal incluye también síndromes hereditarios
definidos, tales como:
1. El síndrome de Lynch (también conocido como cáncer colorrectal hereditario no polipósico) y
2. La poliposis adenomatosa familiar.
 Adenomas colorrectales, recién diagnosticados, o
 Cáncer colorrectal invasivo
Tienen un mayor riesgo de
cáncer colorrectal.

 Es una enfermedad autosómica dominante no polipósica
 Síndrome de Lynch I: Afectación colónica aislada
 Síndrome de Lynch II: Además de cáncer colorrectal pta cánceres extracolónicos como tumores de
endometrio, ovario, estómago, intestino delgado, tracto hepatobiliar, páncreas, uréter y la pelvis renal
 La penetración esta entre el 30% y el 70%
 Se caracteriza por el desarrollo precoz (habitualmente antes de los 50 años de edad)
 Comparado con los cánceres espóradicos, los pacientes con CCRNPH tienen cánceres del lado
derecho (60% al 70% aparecen cerca de la flexura esplénica)
 Tasa aumentada de tumores metacrónicos y sincrónicos (20%)
 El diagnóstico se establece a partir de la historia familiar según los criterios de Amsterdam
Síndrome de Lynch (Cáncer colorrectal hereditario no polipoideo)

Los criterios de Ámsterdam sirven para identificar a las personas candidatas a realizarse un estudio
genético que demuestre la existencia de síndrome de Lynch.
Criterios de Ámsterdam para el Síndrome de Lynch
1. Tres miembros de la familia o más deben haber presentado un cáncer de colon u otros tumores
asociados (estómago, vesícula biliar, páncreas, intestino delgado, útero)
Uno de los afectados debe ser pariente en primer grado (padres – hijos) de las otras 2
personas de la familia con algunos de los tumores antes reseñados.
2. Debe afectar como mínimo a dos generaciones.
3. Al menos una de las personas debe tener una edad inferior a 50 años cuando se realizó el
diagnóstico de tumor maligno.
4. Se debe descartar otras enfermedades como la poliposis adenomatosa familiar.
El cáncer debe estar confirmado mediante estudios de anatomía patológica.

 El síndrome de Lynch es la forma más común de predisposición al cáncer de colon determinada
genéticamente, representando el 2% a 4% de todos los casos de cáncer colorrectal.
 Este síndrome hereditario es el resultado de mutaciones de la línea germinal de genes reparadores
de los errores de emparejamiento del ADN (REE) (MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2)
Enfermedades que producen:
Síndrome de Lynch
(gen dominante)
Poliposis adenomatosa familiar
(gen dominante)
Poliposis adenomatosa
(gen recesivo)
MYH MSH2
MSH6 MLH1
APC
Brazo
corto
Brazo
largo
Centrómero
Localización en los cromosomas humanos
GENES QUE SE ANALIZAN
Y X
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
3
2
Cromosomas
Síndrome de Lynch
PMS2
APC = adenomatosis poliposis coli
Proteína

 La disfunción de estos genes origina una ACUMULACIÓN DE ERRORES DURANTE LA
REPLICACIÓN DEL ADN, especialmente en las secuencias repetitivas llamadas microsatélites.
Síndrome de Lynch
 Como consecuencia de ello, los tumores de los pacientes con síndrome de Lynch presentan
característicamente una deficiencia de REE, definida como la presencia de:
1. Inestabilidad de microsatélites
2. Pérdida de la expresión de las proteínas REE
Que es la característica distintiva de la
enfermedad
Debido a que los criterios de Amsterdam son muy estrictos y difíciles de cumplir, se han propuesto los
criterios de Bethesda cuyo cumplimiento sugiere la posibilidad de que se este, ante un caso de
sindrome de Lynch.

Criterios de Bethesda
Si un paciente con CCR CUMPLE ALGUNO de los criterios de Bethesda, DEBE ESTUDIARSE EN EL
TEJIDO TUMORAL la presencia de:
1) Inestabilidad de microsatélites y/o
2) Pérdida de expresión de las proteínas reparadoras de los errores de emparejamiento (REE).
CCR diagnosticado antes de los 50 años
Presencia de CCR sincrónico o metacrónico u otra neoplasia relacionada con CCRHNP
(endometrio, estómago, ovario, páncreas, urinario, cerebro, intestino delgado), con
independencia de la edad
1
2
CCR con
3
Paciente con CCR y uno o más familiares de 1º grado con CCR u otra neoplasia relacionada con
CCRHNP (endometrio, estómago, ovario, páncreas, urinario, cerebro, intestino delgado)
diagnosticada antes de los 50 años
4
Paciente con CCR y DOS o más familiares de 1º o 2º grado con CCR o neoplasia relacionada con
CCRHNP (endometrio, estómago, ovario, páncreas, urinario, cerebro, intestino delgado) con
independencia de la edad
5
infiltración o respuesta linfocitaria intra y peritumoral
células en anillo de sello o componente tumoral mucinoso
crecimiento o componente tumoral medular
diagnosticado antes
de los 60 años
CCRHNP = Cáncer colorrectal hereditario no polipósico
Sensibilidad: 82%
Especificidad: 77%

 Aunque la identificación de una mutación
germinal en un gen de reparación de los errores
de emparejamiento del ADN (REE), a través del
SECUENCIAMIENTO [conjunto de métodos y
técnicas bioquímicas cuya finalidad es la
determinación del orden de los nucleótidos (A, C, G
y T) en un oligonucleótido de ADN]
Síndrome de Lynch, los
pacientes generalmente se
someten a selección
considerando:
Es DEFINITIVO
para
 Los antecedentes familiares y
 Prueba inicial en el tejido tumoral
ANTES DEL SECUENCIAMIENTO.
Síndrome de Lynch
1. Análisis inmunohistoquímico (IHQ) de la expresión de proteínas REE, que a menudo está
disminuida debido a la mutación, o
2. El análisis de la inestabilidad de microsatélites (IMS), que resulta de la deficiencia de REE
(mismatch repair) y se detecta como cambios en la longitud de los elementos de ADN
repetitivo en el tejido tumoral causados por la inserción o supresión de unidades repetidas
 Una de dos pruebas iniciales diferentes se pueden realizar en muestras de cáncer colorrectal para
identificar a las personas que podrían tener el síndrome de Lynch:
Gen BRAF

Las pruebas para la mutación del
gen BRAF1
 Cuando el análisis inmunohistoquímico
(IHQ) demuestra que la expresión de la
proteína MLH1 está ausente o no aparece
en el tumor.
Se indica
 La presencia de una mutación BRAF indica que la expresión del gen MLH1 se disminuye, a través
de la metilación somática de la región promotora del gen y no a través de una mutación de la línea
germinal
(1) El gen BRAF se encuentra situado en el brazo largo del cromosoma 7 (7q34) y codifica una cinasa
serina/treonina citoplasmática de la familia RAF que, al igual que RAS, RET y TRK es miembro esencial de la ruta
de señalización de proteínas quinasas activadas por mitógenos (MAPK).
Síndrome de Lynch

Paciente con alto riesgo de cáncer colorrectal
Evaluación de IMS del tumor
IMS alta IMS baja o
microsatélite
estable
Expresión anormal o disminuido
Pérdida de MLH1 / PMS2
Hipermetilación del promotor
del tumor BRAF / MLH1
Hipermetilación
del BRAF positivo
No
Riesgo muy bajo para
el síndrome de Lynch
Considerar IHQ
únicamente para
sospecha muy alta de
S. de Lynch
IHQ para productos de los genes REE del DNA
Todos los productos de los genes
REE del DNA están normales
Riesgo bajo para el
síndrome de Lynch
No síndrome
de Lynch
Pérdida de
MSH2, MSH6 o
PMS2
Síndrome de Lynch
altamente sugestivo
Considerar
confirmación con test
de IMS
Ofrecer el test de
línea germinal
Ofrecer el test de
línea germinal
para MLH1
Algoritmo de la Clínica Mayo para pacientes con alto riesgo
de cáncer colorrectal
No hay definición universal de alto riesgo pero de acuerdo a Bethesda (< 50
años, sincronismo, metacrónico, familiar de 1º grado, > 2 familiares de 2º
grado, IMS alta)

 Muchas instituciones
miembros de NCCN y
otros centros oncológicos
integrales
Para determinar qué pacientes deben tener las
pruebas genéticas de síndrome de Lynch.
Ahora realizan
IHQ y a veces
pruebas IMS
En todo diagnóstico de cáncer colorrectal reciente y
cáncer de endometrio, independientemente de los
antecedentes familiares
 La rentabilidad de este enfoque, denominado de prueba universal o reflejo (enfoque universal), ha sido
confirmada para el cáncer colorrectal, y este enfoque ha sido respaldado por el grupo de trabajo en el
CDC que es la Evaluación de Aplicaciones Genómicas en Práctica y Prevención (EGAPP).
 La US Multi – Society Task Force on Colorectal Cancer también recomienda las pruebas genéticas
universales de los tumores de todos los pacientes con cáncer colorrectal de diagnóstico reciente.
 La Clínica de Cleveland informó recientemente sobre sus experiencias de aplicación de un enfoque de
este tipo de cribado
Síndrome de Lynch

 Un enfoque alternativo es:
1. Evaluar a todos los pacientes con cáncer colorrectal diagnosticado
antes de la edad de 70 años
2. Pacientes diagnosticados en edades avanzadas que cumplen con
las directrices de Bethesda.
Este enfoque dio
 Una sensibilidad de 95.1% (I.C.95%: 89.8% - 99%) y
 Una especificidad de 95.5% (I.C.95%: 94.7% - 96.1%)
 Las guías de Bethesda y de
 Las recomendaciones de Jerusalén
Este nivel de sensibilidad fue
mejor que las dadas por
 Si bien esta nueva
estrategia selectiva
Pruebas en todos los pacientes diagnosticados con cáncer colorrectal
a la edad < 70 años
 Falló en identificar a 4,9% de los casos con síndrome de Lynch
 Sin embargo, aproximadamente 35% de los tumores ya no requirió test de REE en
comparación con el enfoque universal
Síndrome de Lynch

 El panel de cáncer colorectal de la NCCN respalda este enfoque selectivo (al someter a prueba a
todos los pacientes con cáncer colorectal diagnosticados a los < 70 años, más pacientes
diagnosticados en edades más avanzadas que cumplen con las pautas de Bethesda)
 Las pruebas de genes de reparación de errores de emparejamiento (REE) también se deben
considerar para pacientes con tumores en estadio II
 Se necesita una infraestructura en vigor para manejar los resultados de la detección en cualquiera
de los casos
Síndrome de Lynch

Cáncer de colon
Limitada Extendida
Porción del colon
a ser removida
Porción del colon
a ser removida
Intestino delgado
unido al colon
restante
Secciones restantes
anastomosadas
Ileon
Anastomosis
ileorrectal
Colon
removido
Recto
preservado
Ileon
conectado
a recto
Colectomía
segmentaria
Colectomía abdominal sutotal / total, anastomosis
ileosigmoides/rectal

Manejo quirúrgico del paciente con síndrome de Lynch
• Primera prioridad: Manejo oncológico óptimo del cáncer de
colon / recto
• Prevenir CRC potencialmente metacrónicos:
 Resección más extendidas
- El beneficio generalmente supera el riesgo de cáncer de colon
- Cáncer rectal: Individualizado
- Consejería al paciente sobre las alteraciones de la función
intestinal prolongada.
• Prevención potencial del cáncer extra colorrectal:
 Cirugía ginecológica profiláctica se ofrece si es post parto
o post menopáusica.

Poliposis adenomatosa familiar (10% - 15%)
 Enfermedad autosómica dominante
 Gen responsable: Gen APC (adenomatosis poliposis coli) cromosoma 5q2122
 Presencia de + 100 pólipos adenomatosos premalignos y adicionalmente por manifestaciones
extracolónicas
 Edad de presentación: 5 – 40 años, pero más frecuentemente la adolescencia temprana
 Como cáncer colorrectal ya se hace evidente en la 3ra – 4ta década de la vida, si no es diagnosticado
tempranamente
 Manifestaciones extracolónicas:
 Quistes epidermoides
 Osteomas
 Lesiones pigmentadas retinales
 Tumores desmoides (N. de tej. conectivo y de las aponeurosis de m. esqueléticos)
 Otros adenomas gastroduodenales
 Otros carcinomas, como carcinoma duodenal, laringe, etc
Síndrome de Gardner

Otros factores de riesgo para el cáncer colorrectal
 Es bien sabido que los individuos con
enfermedad inflamatoria intestinal (por ejemplo,
colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn)
Tienen mayor riesgo Cáncer colorectal

 Tabaquismo
 Consumo de carnes rojas y procesadas
 Otros factores de riesgo para el desarrollo de cáncer colorrectal incluyen:
Dieta “occidental” • Incluye niveles altos de carnes rojas o procesadas
• Dulces o pasteles
• Papas fritas y granos refinados
Dieta “prudente” • Frutas
• Vegetales
• Legumbres
• Pescados
• Aves
• Granos integrales

 Otros factores de riesgo para el desarrollo de cáncer colorrectal incluyen:
 Tabaquismo
 Consumo de carnes rojas y procesadas
 Consumo de bebidas alcohólicas
 Diabetes mellitus
 Bajo niveles de actividad física
 Síndrome metabólico
 Obesidad / Alto índice de masa corporal (IMC)

 Algunos datos sugieren que el consumo de productos lácteos puede REDUCIR EL RIESGO de
desarrollo de cáncer colorrectal

 Sin embargo, una revisión sistemática y metaanálisis de 15 estudios de cohorte (> 900 000 sujetos; >
5200 casos de cáncer colorrectal), solo encontraron una asociación entre el riesgo de cáncer de
colon en los hombres y el consumo de leche no fermentada

 No se observó ninguna asociación para el cáncer rectal en los hombres o el cáncer de colon o de
recto en las mujeres, y no se observó ninguna asociación para cualquier cáncer en ambos géneros
con el consumo de queso sólido o leche fermentada

 Además algunos datos sugieren que el tabaquismo, el síndrome metabólico, la obesidad y el
consumo de carne roja/procesada están asociados a mal pronóstico

 Por el contrario una historia familiar de cáncer colorrectal aumenta el riesgo aunque mejora el
pronóstico.
 Los datos sobre el efecto del consumo de productos lácteos en el pronóstico después del diagnóstico
de cáncer colorrectal son contradictorios

 La relación entre la diabetes y el cáncer colorrectal es compleja.
 Considerando que la diabetes y el uso de insulina puede aumentar el riesgo de desarrollar cáncer
colorrectal, el tratamiento con metformina parece disminuir el riesgo, por lo menos en las mujeres

 Además, aunque los pacientes con cáncer colorrectal y diabetes parecen tener un peor pronóstico
que aquellos sin diabetes, los pacientes con cáncer colorrectal tratados con metformina parecen
tener un beneficio en la supervivencia

Uso de metformina No uso de metformina
SOBREVIDA GLOBAL
SOBREVIDA ESPEC. POR CÁNCER

Blanco mamífero
de la rapamicina
(mTOR)
Proteína kinasa
AMP activada
La metformina desempeña un
papel contra el cáncer a través
de los mecanismos moleculares
de la / LKB1 / eje AMPK y blanco
mamífero de la rapamicina
(mTOR) y la vía para
señalización ATM.
Liver
Kinase
B1)

La función de la vitamina D en el cáncer colorrectal
 Los estudios prospectivos han sugerido que la deficiencia de vitamina D puede contribuir a la
incidencia del cáncer colorrectal y que el suplemento de vitamina D puede disminuir el riesgo de
dicho cáncer.

 Además, varios estudios prospectivos han demostrado que los niveles bajos de vitamina D están
asociados con un aumento de la MORTALIDAD de los pacientes con cáncer colorrectal

 De hecho, una revisión sistemática y un metaanálisis de 5 estudios de un total de 2330 pacientes
con cáncer colorectal compararon los resultados de los pacientes en las categorías más altas (>75
nmol/L) y más bajas (< 50 nmol/L) de los niveles de vitamina D y encontraron:
En aquellos con más altos niveles de vitamina D
 Una mejor SG (HR: 0.71; I.C. 95% 0.55 –
0.91) y
 Una mortalidad específica de la enfermedad
(HR: 0.65; I.C. 95% 0.49 – 0.86)

 Por otra parte, en un estudio de 515 pacientes con cáncer colorrectal en estadio IV, se encontró que:
 El 82% tenía niveles insuficientes de vitamina D (niveles < 30 ng/ml) y
 El 50% tenía niveles deficientes de vitamina D (niveles < 20 ng/ml).

 Sin embargo, ningún estudio ha examinado aún si el suplemento de vitamina D mejora los resultados
del paciente.
 En un informe reciente, el Institute of Medicine concluyó que los datos que respaldan la función de la
vitamina D solo fueron definitivos en cuanto a salud ósea, no así en el cáncer y otras enfermedades
 Citando este informe y la falta de evidencia de nivel 1, el panel no recomienda actualmente las
pruebas de detección de rutina para la deficiencia de vitamina D ni su suplemento en pacientes con
cáncer colorrectal

PREVENCIÓN
Los AINES, en teoría bloquearían algunas prostaglandinas que
participan en el proceso carcinogénico; especialmente los AINES
inhibidores selectivos del Cox 2 (que están sobreexpresados en
cáncer de colon), como el celecoxib

DIAGNÓSTICO
muestras

Síntomas

Distribución de cáncer colorrectal en el
intestino grueso
19.1
5.7
6.7 5.7 2.8
2.8
20
10.5
14.3
12.4
Distribución porcentual del cáncer
colorectal (n = 105 )
Hospital Belén. Trujillo - Perú (1966-1993)

(57)
7%
(81)
9.9%
(28)
3.4%
(816)
41.5%
(1151)
58.5%
(65)
8.0%
(279)
34.3%
(191)
23.4%
(115)
14.1%
Distribución del cáncer del colon y recto en 1967 carcinomas
(considerando lesiones sincrónicas)
Junio 2013. Payet E.

Síntomas
Colon derecho Colon izquierdo Recto y sigmoides
Dolor abdominal 74%
Astenia 29%
Melena 27%
Náuseas 24%
Masa abdominal 23%
Dolor abdominal 72%
Melena 53%
Estreñimiento 42%
Náuseas 25%
Vómitos 23%
Melena 85%
Estreñimiento 46%
Tenesmo 30%
Diarrea 30%
Dolor abdominal 26%

Estenosante Ulcerado
Polipoidea
> colon derecho > colon izquierdo
Características macroscópicas de la lesión
Hay mayor incidencia de
 Metástasis linfoganglionares
 Metástasis a distancia
Recto
 Ulcerocrateriforme 61% -65%
 Polipoidea 25%
 Estenosante 7%
Mientras + se progresa de lesión
polipoidea, estenosante hasta
ulceradas

Epitelio cilíndrico
simple con células
caliciformes
Lámina propia
NM
Tumor primario (T)
Tis = Carcinoma in situ
Carcinoma intramucoso

T1
M.mucosae
Submucosa
T2
Muscular propia
T3
Subserosa o
tejido
pericólico o
perirectal
T4
Serosa
expuesta e
infiltrante
Epitelio
M. propia
M. mucosae
Submucosa
Grasa
subserosa
Ganglios
linfáticos
Serosa
Tumor primario (T)

Criterios de indicación para la resección
endoscópica:
(1) Carcinoma intramucoso o carcinoma con
ligera invasión submucosa
(2) El tamaño no importa
(3) Cualquier tipo macroscópico.
Estrategias de tratamiento para el cáncer cTis (M) y cT1 (SM)

Tumor primario (T)
Adventicia
Tejido
pericólico
perirectal (Tejido conectivo laxo)
Serosa: mesotelio (ep. simple plano)+ subserosa (t.c. laxo).
Adventicia: Cuando sólo tiene tejido conectivo laxo

Tumor primario (T)
Muscularis propia
Tejido
pericólico
perirectal

Adventicia
Tumor que invade, a través de la muscular propia, hacia la subserosa o hacia tejido pericólicos o
tejidos perirrectales no peritonealizados (adventicia)
Subserosa
Tumor primario (T)

T4a T4b
Tumor penetra la
superficie del
peritoneo visceral
Tumor invade
directamente o se adhiere
a otros órganos o
estructuras adyacentes
Tumor primario (T)

Compromiso ganglionar de acuerdo a tumor primario (T)
Adventicia
Tejido
pericólico
perirectal
< 3%
Compromiso ganglionar
20%
50%

Arteria ileocólica
Arteria mesentérica inferior
Arterias iliacas internas
En concreto, los ganglios linfáticos regionales son los ganglios pericólicos y perirrectales y los que
se encuentran a lo largo de
•Arteria ileocólica,
•cólica derecha,
•cólica media,
•cólica izquierda
Ganglios linfáticos regionales
Los ganglios linfáticos regionales se encuentran
(1) a lo largo del curso de los vasos principales que irrigan el colon y el recto (ganglios principales
e intermedios),
(2) a lo largo de las arcadas vasculares de la arteria marginal (ganglios paracólicos), y
(3) adyacente al colon, esto es a lo largo del borde mesocólico del colon (ganglios epiploicos)
•la arteria mesentérica inferior,
•rectal superior (hemorroidal), y
•las arterias ilíacas internas

El sistema linfático
se inicia en la misma
pared del intestino,
drenando
sucesivamente
Las glándulas
epicólicas son muy
numerosas en sujetos
jóvenes, pero
disminuyen en número
en pacientes mayores.
METÁSTASIS LINFÁTICA
Ganglios paracólicos (a lo largo de
la arteria marginal)
Ganglios
principales
Lesión primaria
Mucosa
Submucosa
Muscularis externa
Grasa
Serosa (peritoneo visceral)
Ganglios
epiploicos
Ganglios
intermedios
Son especialmente
abundantes en el colon
sigmoides, aunque se
pueden encontrar en
cualquier parte del
intestino grueso.

Ganglios intermedios (a lo largo
de las arterias ileocólicas, cólicas y
sigmoideas)
Ganglios epiploicos o epicólicos (en
la pared, concretamente en los
apéndices epiploicos y subserosa)
Ganglios paracólicos (a lo largo de
la arteria marginal)
Ganglios
linfáticos
principales
o
Apicales
Arteria
mesentérica
superior
Arteria
mesentérica
inferior
1
2
3
4
Este sería el orden de la circulación linfática, que termina
confluyendo en los grupos cavo aórtico (Grupo central,
periaortocava, en la cara posterior de la cabeza del
páncreas -confluente retroportal-). y desde ahí a la cisterna
de Pequet

Arteria ileocólica
Arterias sigmoideas
Arterias sigmoidea última
Ganglios paracólicos
Ganglios intermedios
Ganglios principales

Colon
ascendente
Ileocólica
Cólica derecha
Rama derecha de la Cólica media
Colon transverso
Colon
descendente
Flexura
esplénica
Ciego
Ileocólica
Cólica derecha
Flexura
hepática
Cólica derecha
Cólica media
Sigmoides
Cólica izqu.
Mesentéricos
inferiores
Recto
Cólica izqu.
Mesentéricos
inferiores
Cólica izqu.
Sigmoideos
Rectal superior
Mesentéricos
inferiores
Rectosig
moideos
Cólica derecha
Cólica media
Cólica izqu.
Mesentéricos
inferiores
Rectal superior
Mesentéricos
inferiores
Rectal media
Rectal inferior
Iliaca interna
Mesorectal
• Presacros
• Sacra lateral
• Promontorio sacra (de Gerota)
Ileocólica
Sigmoideos

Ligadura baja
Ligadura alta

A
O
R
T
A
8%
14%
22%
1 cm
1 cm
Metástasis ganglionar
alrededor de la arteria
mesentérica inferior
A 2 cm del nacimiento de la arteria
mesentérica inferior de la aorta
abdominal, esta el PLEXO
HIPOGÁSTRICO
Turnbull RB, Kyle K, Watson FR,
Spratt J. Cancer of the colon: the
influence of the no – touch isolation
technique on survival rates.
Ann Surg 1967; 166: 420 - 5
Ligadura baja vs. ligadura alta en cáncer RECTAL SUPERIOR

 Produce disminución en la circulación del asa colónica proximal y esto genera más
riesgo de fístulas en la anastomosis
 Alteración de la inervación y presentar disfunción intestinal y urinaria
Conclusiones
Existe insuficiente evidencia que sostenga que la ligadura alta es la técnica ideal,
además:
La ligadura baja es anatómicamente menos invasiva y es preferible que la ligadura alta
en cirugía de cáncer rectal
NE: 2B Grado de recomendación: B
Recordar que analizó estudios retrospectivos de cohorte ¡¡

Conclusiones
 La ligadura alta PUEDE REALIZARSE SATISFACTORIAMENTE, no incrementa la morbilidad
 En pequeño grupo puede mejorar los resultados, aunque la evidencia es limitada
 La ligadura alta:
 Sin embargo, se necesita estudios rigurosos prospectivos aleatorizados comparando
ligadura de AMI alta vs baja
NE: 3A Grado de recomendación: B
 Facilita la movilización del colon izquierdo y permite hacer una anastomosis libre de
tensión
 Asegura la escisión completa de los ganglios de la región
 Previene la potencial diseminación intravascular del cáncer durante la manipulación
del tumor
 Obtiene mayor número de ganglios y esto facilita la efectividad de la estadificación del
tumor, reduciendo el fenómeno de migración del estadio
 Predice más eficientemente los resultados
 Permite seleccionar mejor los casos para tratamiento adyuvante con quimioterapia

Conclusión
 La pobre calidad y alta heterogeneidad de los estudios disponibles, no permite llegar a una
conclusión
 Sin embargo la ligadura alta vs baja no demuestra significancia estadística en la tasa de
fístulas de las anastomosis ni en la morbimortalidad, como en la sobrevida y recurrencia
 Requiere de más ensayo clínicos aleatorizados para dar una conclusión definitiva
NE: 2B Grado de recomendación: B

Análisis Crítico de la ligadura alta vs baja en NM RECTAL superior
 El compromiso de los ganglios apicales o en la AMI, va de 0.3% a 8.6% (2.5 veces más
riesgo de morir), tiene peor pronóstico y esta en relación con el tamaño del tumor
 La ligadura alta permite una mejor estratificación, pero podría aumentar el riesgo de
fístulas en las anastomosis
 En el abordaje laparoscópico es más accesible en la ligadura alta debido a que es el primer
paso en la disección
 La mayoría de los estudios de ligadura alta o baja (AMI) FUERON ANTES de ETM y
neoadyuvancia
 En Japón, en cáncer de recto realizan ligadura alta con linfadenectomía pélvica
lateral, resecan gran parte del sigmoides y movilizan el ángulo esplénico
rutinariamente

Conclusiones generales de la ligadura alta vs baja en NM RECTAL
superior
 NO EXISTE EVIDENCIA CIENTÍFICA SUFICIENTE PARA ESTANDARIZAR LA TÉCNICA
 INDIVIDUALIZACIÓN del caso clínico.
 LIGADURA ALTA
 Ligadura baja
 cT3, T4
 En casos de tensión en la anastomosis asociado a descenso del ángulo esplénico e
intentar preservar plexo nervioso
 cT1, cT2
 En pacientes ancianos o
 Pacientes con alto riesgo de fístulas
ECOENDOSCOPÍA

CONCEPTO DE MESORECTO
• Calidad del mesorrecto
• Margen circunferencial
• Ligaduras vasculares altas
• Ganglios

CIRUGÍA COLÓNICA POR CÁNCER
• Número de recuento ganglionar
• Pedículo vascular
• Margen distal y proximal

12 – 15 ganglios son suficientes

COLON
Ligadura de los pedículos alta o baja
La ligadura alta no mejora la supervivencia
en comparación con la ligadura baja

Cánceres de colon derecho:
 Son exofíticos
 Diploides (Poseen la misma cantidad de
cromosomas que las células normales y
sanas (dos grupos de 23 cada una).
Suelen crecer más lentamente y ser
menos agresivas
 Mucinosos
Cánceres de colon izquierdo:
 Son infiltrativos
 Aneuploides (Poseen demasiados o
muy pocos cromosomas). Pueden ser
más agresivas
 Síntomas obstructivos
2015
2012
Los tumores en colon derecho tienen un pronóstico
significativamente peor que los izquierdos. Sobretodo en estadios II
y III

Colorectal Disease 2009; 11: 354 - 365
ESCISIÓN TOTAL DEL MESOCOLON

RESECCIÓN COMPLETA DEL MESOCOLON

RESECCIÓN COMPLETA DEL MESOCOLON
• Disección por planos embriológicos
• Preservación del plano del mesocolon con disección roma de la fascia de
coalescencia

Vista quirúrgica después de la ligadura vascular central en una
hemicolectomía derecha.
• VMS Vena mesentérica superior
• AMS Arteria mesentérica superior

PRINCIPIOS
• Respeto de la integridad de los planos embriológicos
• Ligaduras vasculares altas o centrales
• Longitud suficiente entre los márgenes de resección
• La calidad de resección se evalúa mediante el estricto
control del espécimen por el cirujano y el patólogo

A lo largo de
las arterias
marginales y
vasa recta del
colon
• A lo largo de las
arterias marginales y
vasa recta del colon
• A lo largo de la arteria
sigmoidea terminal
• A lo largo de las
arterias cólica
izquierda y sigmoideas
• A lo largo de la AMI
entre los orígenes de la
arteria cólica izquierda
y la arteria sigmoidea
terminal
Ganglios
pericólicos
Ganglios
intermedios
A lo largo de
las arterias
cólicas
Ganglios
principales
En el origen de
cada arteria
cólica
• A lo largo de la AMI
PROXIMAL al origen de
la arteria cólica
izquierda
Sistema de agrupación de ganglios
linfáticos regionales en cáncer de colon
basado en la Clasificación Japonesa De
Carcinoma Colorrectal 2016

Estrategias de tratamiento quirúrgico para cáncer colorrectal
cEstadio 0 a cEstadio III
En cT2 se puede realizar la disección D3, porque
aproximadamente el 1% del cáncer cT2 (MP) se
acompaña de metástasis ganglionares principales
Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2016 for the treatment of colorectal cancer

Arteria
cólica
derecha
D1
D2
D3
AMS/V
Esquema de categorizar el grado de linfadenectomía para
el cáncer de colon
Colon lado derecho Colon lado izquierdo
Arteria
cólica
izquierda
Hideki Ueno and Kenichi Sugihara
AMI

Linfadenectomía para el cáncer de colon del lado derecho
Área de arteria cólica media
Área de arteria cólica derecha
Ganglios pericólicos
D1
D2
D3

Ganglios pericólicos
AMI
ACI
D1
D2
D3
Aorta
Linfadenectomía para el cáncer de colon del lado izquierdo
AMI
ACI
El riesgo metástasis en salto en D3 se
reporta como 18%.

La diseminación longitudinal superior
a 10 cm más allá del tumor de colon
rara vez se presenta:
•1 a 4% en casos de cáncer de colon
derecho y
•0% en caso de cáncer de colon izq.

Ganglios linfáticos pericólicos de acuerdo a la regla
MODIFICADA de los 10 cm
Área de los GL regionales
Arteria de
alimentación
primaria
Arteria de
alimentación
primaria
Cuando no hay una
arteria de
alimentación a
menos de 10 cm
del tumor, la arteria
más cercana al
tumor se considera
su arteria de
alimentación.

Diferencias entre la escisión mesocolónica
completa (EMC) y disección D3 Japonesa
Diferencias EMC D3
Linfadenectomía
central
EMC es la disección anatómica a lo largo
de los planos embrionarios con
preservación de la fascia visceral
intacta del mesocolon. Incluye ligadura
vascular central (LVC)
Eliminación de todas las
estaciones de ganglios
linfáticos regionales según la
localización del tumor, lo que
incluye la extracción de los
ganglios linfáticos alrededor del
origen de las arterias de
alimentación (ganglios
principales).
Longitud del
intestino a resecar
Es más radical porque incluye la
eliminación de la arcada vascular
cercana más allá del margen de 10 cm
Se determina en función de
qué ganglios linfáticos
pericólicos deben
considerarse regionales
Linfadenectomía
extendida
Disección de los ganglios linfáticos
extramesentéricos (es decir, sobre la
cabeza del páncreas y a lo largo de la
región infrapilórica [grupo 6] y
gastroepiploicos [grupo 4d y 4sb])
Estos ganglios linfáticos
extramesentéricos no se
diseccionan rutinariamente en
ninguna institución japonesa en
la actualidad

• Metanálisis de 16 trabajos
• Hasta 8% de metástasis en los ganglios linfáticos principales
• Las metástasis en los ganglios linfáticos principales MARCAN un peor pronóstico
• Resecar estos ganglios cuando estan presentes, dan un beneficio oncológico
análogo a la resección de metástasis a distancia
2018; 25 (1): 38 - 45.

COLON DERECHO
Resección completa del mesocolon
• Sobrevida global a los 5 años: 63.7%
• Sobrevida relacionada a cáncer: 76.6%
Resección completa del mesocolon
• Sobrevida relacionada a cáncer a los 5 años: 89.1%

Beneficio de la Resección Completa del Mesocolon
• 7% - 15% de INCREMENTO EN LA SOBREVIDA

• 2007 – 2008: 93 sRCM
• 2008 – 2009: 105 RCM
Mayores ganglios resecados
> Longitud del pedículo vascular
> Internación
= Complicaciones y mortalidad

Complicaciones
• 17,8% Globales
• 6.3% Complicaciones quirúrgicas

RELARC TRIAL

N1a N1b
Estado ganglionar regional (N)
1 ganglio
2 - 3 ganglios

Adventicia
Tejido
pericólico
perirectal (Tejido conectivo laxo)
Serosa: mesotelio (ep. simple plano)+ subserosa (t.c. laxo).
Adventicia: Cuando sólo tiene tejido conectivo laxo
Estado ganglionar regional (N1c)
En ausencia de metástasis ganglionar
Depósitos tumorales
o “ganglios satélites”
 Son depósitos tumorales DISCRETOS e
IRREGULARES que no muestran evidencia
de tejido ganglionar residual
 Se encuentran dentro del drenaje linfático del
tumor primario
 No se cuentan como ganglios linfáticos
sustituidos por el tumor
 Se cree que la mayoría de estos depósitos
son el resultado de una invasión
linfovascular o en ocasiones de una invasión
perineural
Mesenterio
Mesorecto

Se debe registrar el número de depósitos
tumorales extraganglionares en el informe
patológico, puesto que se ha mostrado que
Están
asociados con
Una reducción en la
supervivencia libre de
enfermedad (SLE) y en la SG

Un análisis multivariado de supervivencia en un estudio demostró que los pacientes con
pN0
Sin ganglios satélites
n = 597
N = 607
91.5%
37%
Tasa de supervivencia
a los 5 años
pN0
Con ganglios satélites
n = 10
p < 0.0001

N2a
N2a N2b
4 - 6 ganglios
> 7 ganglios
Estado ganglionar regional (N)

Carcinoma de colon sincrónico
 Es necesario tener en cuenta la presencia de 2 neoplasias en el colon (lesiones
sincrónicas) que ocurre en el rango de 6% - 8%
 La presencia de 2 neoplasia en el colon exige cambiar el manejo operatorio
 Las alternativas quirúrgicas son la de realizar
1. Colectomía subtotal (colon derecho, transverso, descendente y sigmoides), con
anastomosis ileorectal
2. Doble resección parcial, dependiendo de la localización de las lesiones

Carcinomas metacrónicos oscilan desde 0,3% a un 9%
El cáncer de colon metacrónico ocurre con una frecuencia variable entre 1% a 4%
Carcinoma de colon metacrónico

Metástasis a distancia (M)
M1a
M1c
Metástasis peritoneal con o
sin compromiso de órganos
Metástasis confinada a un órgano
(hígado, pulmón, ovario, ganglios
linfáticos no regionales) sin
metástasis peritoneal
M1b
Metástasis en más de una
localización

Cualquier Cualquier
Estado clínico (TNM)
* Modificada de Astler Coller (MAC)
Tumor limitado a la submucosa
Tumor infiltra la m. propia sin atravesarla
Tumor que sobrepasa la m. propia
Tumor que infiltra órganos adyacentes
Tumor limitado a la pared con meta ganglionar
Estadio
Cualquier Cualquier
Tumor que sobrepasa la m. propia
Tumor que sobrepasa la pared con meta ganglionar
Tumor B3 con metástasis ganglionar
Cualquier T Cualquier N M1c
IVC

CONCLUSIONES
 Las metástasis ganglionares es el factor pronóstico más importante
 16 o > ganglios estudiados tuvieron mejor sobrevida
 Número de ganglios guarda relación con el T
 T influencia directamente sobre el pronóstico

• Revisión de
patología1
• Colonoscopia
• Marcado del sitio
de pólipo
canceroso (en el
momento de la
colonoscopia o
dentro de 2
semanas
posteriores a la
polipectomía si
se considera
necesario por el
cirujano)
Un solo espécimen
removido
completamente con
características
histológicas
favorables2 y
márgenes claros3
Muestra fragmentada
o márgenes no
pueden ser
evaluados o con
características
histológicas
desfavorables
Pólipo
pediculado
con cáncer
invasivo
Pólipo sésil
con cáncer
invasivo
Observar
o
Colectomía con
resección en bloque
de ganglios linfáticos
regionales
Colectomía con
resección en bloque
de ganglios linfáticos
regionales
1
Observar
Hallazgos
Cirugía
Presentación
clínica
Estudio
diagnóstico
Ver estadio
patológico,
terapia
adyuvante y
seguimiento
Pólipo sésil o
pediculado
(adenoma) con
cáncer
invasivo
(pT1)
• Considerar RM
pelvis (Para ayudar
con el diagnóstico
de cáncer de recto
frente a cáncer de
colon; por ejemplo,
tumor sigmoideo
bajo)
• Hemograma
completo, CEA
• TAC tórax,
abdomen, pelvis c/c
EV
• TC / TEP no esta
indicado
1 Confirmar la presencia de cáncer invasivo (pT1). pTis no tiene potencial biológico para metastatizar
2 Características histológicas favorables: • Grado 1 ó 2
• No invasión angiolinfática
• Márgenes negativos de resección
3 NO HAY CONSENSO. Un margen positivo ha sido definido como:
• Tumor <1 mm desde el margen seccionado
• Tumor <2 mm desde el margen seccionado
• Células tumorales presentes en la diatermia del margen seccionado

Cáncer de
colon
apropiado
para
resección
(no
metastásico)
1. Biopsia
2. Revisión de la patología
3. Colonoscopia
4. Hemograma, perfil
bioquimico, CEA
5. Tc tórax, abdomen –
pelvis
6. Considerar RMN
abdomen / pelvis1
7. Terapeuta enterostomal
como se indica para el
marcado preoperatorio
del sitio
8. TC – PET scan no esta
indicada rutinariamente
Presentación
clínica
Estudio
diagnóstico
2
Resecable, no
obstructivo
Resecable,
obstructivo
Localmente
irresecable o
medicamente
inoperable
Hallazgos
T4b clínico
Colectomía con remoción en
bloque de ganglios linfáticos
regionales
Colectomía de una
etapa con remoción en
bloque de ganglios
linfáticos
Cirugía
Reevaluación
para
conversión a
enfermedad
resecable
Considerar
neoadyuvante FOLFOX o
CAPEOX
Resección con derivación
o
Derivación
o
Stent (en casos seleccionados)
Ver terapia sistémica
o
5 FU/RT infusional (preferido)
o Capecitabina/RT (preferido)
o 5 FU/leucovorina/RT en
bolo
Colectomía con
remoción en
bloque de
ganglios
linfáticos
regionales
Adenocarcinoma
metastásico sospechoso
o demostrado
Ver manejo de adenocarcinoma sincrónico
metastásico demostrado o sospechoso
Cirugía +
RTIO
o
Terapia
sistémica
1. Considerar la resonancia para ayudar con el diagnóstico de cáncer rectal frente a cáncer de colon (por ejemplo, tumor
sigmoides bajo). El recto se encuentra debajo de una línea virtual desde el promontorio sacro hasta el borde superior de la
sínfisis, según lo determinado por la resonancia.

 Los ganglios linfáticos en el origen del vaso de alimentación deben ser identificados para el examen patológico
 Los ganglios linfáticos positivos fuera del campo de la resección que son considerados sospechosos deben ser
biopsiados o removidos si fuera posible
 Los ganglios linfáticos dejados atrás indican una resección incompleta (R2)
 Un mínimo de 12 ganglios linfáticos necesitan ser examinados para establecer el estado ganglionar N
• Linfadenectomía
COLECTOMÍA
• La colectomía asistida por laparoscopia debe ser considerada sobre la base de los siguientes criterios:
Principios de cirugía
 El cirujano tiene experiencia en la realización de operaciones colorrectales asistidas por laparoscopia
 No hay enfermedad en el recto o adhesiones abdominales prohibitivas
 No hay enfermedad localmente avanzada
 No esta indicada para obstrucción intestinal aguda o perforación por el cáncer
 Conviene efectuar una exploración abdominal cuidadosa
 Considere la posibilidad de marcaje preoperatorio de las lesiones pequeñas
• Manejo de los pacientes con la condición de portador conocido o sospechosos clínicamente de HNPCC (cáncer
colorrectal hereditario no asociado a poliposis)
 Considerar colectomía más extensiva para pacientes con historia familiar fuerte de cáncer de colon o edad
joven (< 50 años)
 La resección necesita ser completada para ser considerada curativa

Las variables clínicas, patológicas y moleculares contribuyen al número de ganglios
recuperados independientemente de la técnica qx utilizada y el conteo del patólogo.
En una revisión de 2 bases de datos prospectivos de cohortes que incluyeron 918 pacientes en
quienes se realizó resección de cáncer colorrectal, hubo un aumento de 1,09 veces (IC 95% 1.5
a 1.13) en el número total de ganglios linfáticos recuperados por cada aumento de 10 cm de
longitud de la muestra.
Además, por cada aumento de 5 cm de tamaño tumoral, hubo un aumento de 1,29 veces (1,14
a 1,46) en el conteo ganglionar total

Tumor localizado Resección
Ciego/Apéndice Hemicolectomía derecha
Colon ascendente Hemicolectomía derecha extendida
Flexura hepática Hemicolectomía derecha extendida
Colon transverso Hemicolectomía derecha extendida o Transversectomía
Flexura esplénica
Colectomía izquierda y colon transverso distal (o
hemicolectomía izquierda extendida)
Colon descendente Hemicolectomía izquierda
Colon sigmoides Resección rectosigmoidea
Resecciones estándar para tumores del colon

Preparación del intestino para cirugía
Principios quirúrgicos elementales
• Purgado de las heces
• Reducción del número de bacterias
Microorganismos:
• Bacteroides anaerobios
• E. coli
• Klebsiella, pseudomonas, enterococos, proteus, estreptococus

Tradicionalmente…
Limpieza del contenido fecal (preparación mecánica)
Administración de antibióticos
“Los colonocitos reciben su alimentación de los
ácidos grasos libres intraluminales producidos por la
fermentación de las bacterias del colon”

Métodos de limpieza mecánica del intestino

Arteria cólica
media
Rama derecha de
la arteria cólica
media
Arteria
mesentérica
superior
Arteria
cólica
derecha
HEMICOLECTOMÍA DERECHA
HEMICOLECTOMIA DERECHA

Incisión mediana supra e infraumbilical
Disección por planos hasta identificar hallazgos

Riñon derecho Duodeno
Nervio genitofemoral
M. psoas mayor
Vasos gonadales
Uréter derecho
Ramo genital
Ramo femoral
Nervio femoral Nervio genitofemoral
Nervio cutáneo femoral lateral
M. iliaco
Nervio ilioinguinal
Nervio iliohipogástrico
Flexura hepática
M. tranverso abdominal
Relación entre el colon ascendente y las estructuras posteriores

Uréter derecho
Vasos
gonadales
Músculo
psoas
Apertura de Fascia de Toldt desde ciego hasta ángulo hepático del colon (Maniobra de
Cattell Braasch)
Identificación y preservación de uréter
Desde la punta del ciego hasta
la región del ángulo hepático

PELIGRO
3RA PORCIÓN DEL DUODENO

Sección del ligamento gastrocólico
Ligadura y sección de los vasos epiploicos ramas de la
gastroepiploica derecha, hasta su origen a nivel de la arteria
gastroduodenal

Epiplon mayor
Ligamento gastrocólico
Bolsa omental

Maniobra de Fredet. Se denuda a arriba abajo la cara anterior del duodenopáncreas
hasta identificar la vena de Henle
Exposición del duodenopáncreas
Maniobra de Fredet
Fascia de Fredet o preduodenopancreática

Duodeno
Duodeno
Cabeza de
páncreas

Movilización del ángulo hepático
Simultáneamente se ligan y dividen los 3 planos ligamentosos que fijan al ángulo hepático
1º ligamento epiplocoloparietal derecho 2º ligamento hepatocólico
3º ligamento frenocólico derecho

Páncreas
Duodeno
Fascia de Gerota
Uréter

Lesión
Duodeno
Uréter
Línea de incisión
Arteria ileocólica
Ileon terminal
El mesenterio del intestino grueso se pinza y corta,
en un punto distal al ángulo hepático
Rama derecha de la
arteria cólica media
Arteria
cólica
derecha
Arteria
ileocólica
Todos los vasos sanguíneos deben ligarse
cuidadosamente.
Los vasos sanguíneos del mesenterio se atan
doblemente
Arteria mesentérica
superior
Arteria
ileocólica
Peritoneo
paracólico

Arteria
cólica
derecha
Se efectúa la sección ileal a unos 10-
15 cm de la válvula ileocecal
Se efectúa la sección cólica a nivel de
la mitad del mesocolon transverso, así
como el epiplón.

Hemicolectomía derecha: Liberación del colon transverso

Hemicolectomía derecha: Sección ileal

Tumor en ciego
Ileon
Colon
derecho
removido
Anastomosis
ileocólica
termino
terminal

Colon
transverso
Anastomosis
TRANSVERSECTOMÍA

Arteria
cólica
izquierda
Arteria
mesentérica
inferior
HEMICOLECTOMÍA IZQUIERDA

Bazo
Ligamento
esplenocólico
Ligamento
frenocólico
Estómago
Páncreas
Una vez que la flexura esplénica se moviliza desde la dirección
del canal parietocólico, el ligamento gastrocólico es dividido
hacia el ángulo esplénico para liberar el colon transverso distal.
HEMICOLECTOMIA IZQUIERDA
El aspecto final de la LIBERACIÓN DEL ÁNGULO ESPLÉNICO
de los anexos posteriores se logra más fácilmente cuando el
cirujano coloca el ángulo esplénico del colon entre el pulgar
izquierdo y el dedo índice mientras que el asistente utiliza
cauterio para dividir los compartimientos adjuntos

Tumor
Colon
izquierdo
Colon
transverso
Colon
sigmoide
Recto
Anastomosis
HEMICOLECTOMIA IZQUIERDA

Hígado
• La resección hepática es el tratamiento de elección para las metástasis hepática resecable por cáncer colorectal
• La resección completa debe ser factible basada en razones anatómicas y la extensión de la enfermedad; es necesario el
mantenimiento de la función hepática adecuada
• EL tumor primario tiene que haber sido resecado para cura (R0). No debe haber sitios extrahepáticos irresecables de la
enfermedad
• No se recomienda tener un plan para una resección tipo citorreducción (menos que una resección R0)
• Los pacientes con tumor primario y enfermedad metastásica resecable, deben, ambos, haber sido resecados con intención
curativa. Estos pueden ser resecados en una sola operación o con un enfoque por etapas, dependiendo de la complejidad
de la hepatectomía o colectomía, enfermedades comórbidas, la exposición quirúrgica, y la experiencia del cirujano
• Cuando la enfermedad metastásica hepática no es óptimamente resecable, basado en volumen del hígado remanente
insuficiente, se puede considerar un abordaje utilizando una embolización preoperatoria de la vena porta o resección
hepática por etapas
Criterio para resecabilidad de metástasis y terapias locorregionales dentro de la cirugía

Hígado
• Las técnicas de ablación pueden ser considerados solos o en combinación con la resección. Todos los sitios originales de
la enfermedad deben ser susceptibles a la ablación o resección
• Algunas instituciones utilizan la terapia embólica dirigida arterialmente en pacientes muy seleccionados con enfermedad
refractaria/resistente a la quimioterapia sin enfermedad sistémica obvia, con metástasis hepáticas predominante
• La radioterapia externa conformacional puede ser considerada en casos muy seleccionados o en el contexto de un ensayo
clínico y no se debe utilizar de manera indiscriminada en los pacientes que son potencialmente resecables quirúrgicamente
• La re – resección puede ser considerada en pacientes seleccionados

Pulmón
• Se requiere resección completa sobre la base de la localización anatómica y extensión de la enfermedad
con el mantenimiento de la función adecuada
• El tumor primario tiene que haber sido resecado para cura (R0)
• Las metástasis extrapulmonares resecables no son obstáculos para la resección
• Las técnicas ablativas pueden ser consideradas cuando no es resecable y ser susceptibles para
completar la ablación
• Los pacientes con metástasis sincrónicas resecables pueden ser resecados de forma sincrónica o
utilizando un enfoque por etapas
• La radioterapia externa conformacional puede ser considerada en casos muy seleccionados o en el
contexto de un ensayo clínico y no se debe utilizar de manera indiscriminada en los pacientes que son
potencialmente resecables quirúrgicamente

Evaluación para la conversión a enfermedad resecable
• La re – reevaluación para la resección debe ser considerado en pacientes irresecables después de
2 meses de quimioterapia preoperatoria y cada 2 meses después
• Enfermedades con una mayor probabilidad de ser convertido en resecable son aquellos con
enfermedad inicialmente convertible distribuido dentro de los sitios limitados
• Al considerar si la enfermedad se ha convertido en resecable, todos los sitios originales tienen que
ser susceptibles de resección
• Regímenes de quimioterapia preoperatoria con altas tasas de respuesta se debe considerar para
los pacientes con enfermedad potencialmente convertible

Quimioterapia adyuvante para cáncer de colon resecable
La terapia adyuvante para pacientes con cáncer de colon resecado ha ganado considerable interés
Esto va a depender del estadio de la enfermedad
No requieren terapia adyuvante
Paciente en estadio II con alto riesgo,
definido como aquellos con características
de pobre pronóstico tales como:
1. Tumores T4 (estadio IIB/IIC)
2. Histología pobremente diferenciada
(exclusivamente aquellos cáncer con
alto MSI)
3. Invasión linfovascular
4. Invasión perineural (PNI)
5. Obstrucción intestinal
6. Lesiones con perforación localizada o
cerrada
7. Márgenes quirúrgicos positivos o
indeterminados
8. Inadecuado muestreo ganglionar (< 12
ganglios)
• 5 FU/LV
• Capecitabina
• FOLFOX
• Capecitabina/oxalaplatino
(CapeOx) o
• Bolo de 5
FU/LV/Oxaliplatino (FLOX)
IVC

No requieren terapia adyuvante
Paciente en estadio II de bajo riesgo, pueden ser incluidos en un
ensayo clínico, observado sin terapia adyuvante o considerar el uso
de capecitabina o 5 FU/LV
Basado en los resultados del ensayo MOSAIC y la posible secuela a
largo plazo de la QT basada en oxaliplatino, el panel no considera el
esquema FOLFOX (infusión de 5 FU, LV, oxaliplatino) ser un esquema
de terapia adyuvante apropiada para pacientes con estadio II sin
características de alto riesgo.
IVC

Para pacientes con enfermedad estadio III, el panel recomienda 6
meses de QT adyuvante luego del tratamiento quirúrgico primario.
Las opciones de tratamiento son:
• FOLFOX o
• CapeOx
• FLOX
• Capecitabina como agente único
• 5 FU/LV en pacientes en quienes la terapia con oxaliplatino se cree
puede ser inapropiado o inadecuado
IVC

El panel recomienda NO USAR BEVACIZUMAB, CETUXIMAB, PANITUMUMAB o IRINOTECAN en la
terapia adyuvante para la enfermedad no metastásica fuera del contexto de un ensayo clínico
En el 2013, se demostró que los pacientes de la base de datos nacional del cáncer con enfermedad en
estadio III o en estadio II de alto riesgo, y tratados de acuerdo con estas pautas ya descritas, tuvieron
una ventaja en la supervivencia sobre los pacientes cuyo tratamiento no se apego a estas pautas

Quimioterapia adyuvante en la enfermedad en estadio II
Se ha evaluado el impacto de la QT adyuvante en pacientes con cáncer de colon en estadio II en varios
ensayos clínicos y estudios basados en la práctica.
Los resultados de un metaanálisis de 5 ensayos en el cual los pacientes con cáncer de colon en estadio
II y III fueron aleatorizados para recibir solo cirugía o cirugía seguida de QT adyuvante con 5 FU/LV,
mostraron que la mayor parte del beneficio de la terapia adyuvante se observó en los pacientes con
enfermedad en estadio III

De manera similar, un análisis de datos agrupados de 7 ensayos aleatorizados indicó que la SG de los
pacientes con cáncer de colon resecado y tratados con terapia adyuvante basada en 5 FU se
incrementaba estadística y sigfinicativamente con la adición de la quimioterapia en el subgrupo de
pacientes con enfermedad en estadio III, pero no sucedía lo mismo con aquellos con enfermedad en
estadio II

Estos resultados sugieren que el beneficio de la terapia adyuvante es mayor en pacientes con un riesgo
más alto debido a su estado ganglionar.
En contraste con los resultados de la mayoría de los ensayos, el ensayo QUASAR indicó un pequeño,
pero estadísticamente significativo, beneficio de sobrevida para los pacientes con enfermedad en
estadio II:
 Pacientes tratados con 5 FU/LV
 Pacientes que no recibieron terapia adyuvante
RR de recidiva a los 2 años
0.71; I.C. 95%: 0.54 – 0.92; p = 0.01)
En este ensayo, sin embargo, en alrededor del 64% de los pacientes se tomaron muestras de menos
de 12 ganglios linfáticos y, por lo tanto, en realidad pueden haber sido pacientes con enfermedad de
alto riesgo que tenían más probabilidades de verse beneficiados con la terapia adyuvante

 En un metaanálisis reciente de 12 ensayos controlados aleatorizados, de 1988 a 2010, en los que se
encontró un beneficio significativo en pacientes con cáncer de colon en estadio II:
 Los ensayos en este análisis usaron varios regímenes de QT, muchos de los cuales no se recomiendan
actualmente para este contexto.
 Otras limitaciones del análisis incluyen la falta de control de calidad quirúrgico entre los estudios y la
posibilidad de sesgo de publicación.
 Por otra parte, las diferencias informadas en los resultados son pequeñas
 Brazo control: Cirugía
 Terapia adyuvante
Sobrevida global a los 5 años
HR: 0.81 (I.C. 95%, 0.71 – 0.91)
Sobrevida libre de enfermedad
HR: 0.86 (I.C. 95%, 0.75 – 0.98)

 Los resultados de estos ensayos clínicos están respaldados por datos del contexto comunitario.
Mediante el uso de las bases de datos del SEER, un análisis de los resultados de pacientes con
enfermedad en estadio II, en base a si habían recibido quimioterapia adyuvante o no
NO MOSTRÓ NINGUNA DIFERENCIA
ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICATIVA
EN LA SG A 5 AÑOS
HR para la supervivencia de 0.91 (I.C. 95%:
0.77 – 1.09),
Terapia adyuvante
No terapia adyuvante
78%
75%

 Cabe destacar que un análisis reciente de más de 24 000 pacientes con cáncer de colon en estadio II
de la base de datos de Medicare de SEER no mostró ningún beneficio de la supervivencia a 5 años
para la QT adyuvante sobre la observación, incluso en pacientes con enfermedad en estadio II con una
o más características de pronóstico precario (HR: 1.03; I.C. 95%: 0.94 – 1.13)
 Aunque este estudio se limitó a:
• Pacientes mayores de 65 años e
• Involucró un período anterior al uso de
las terapias basadas en oxaliplatino,
Sigue siendo una pieza importante de datos para
tener en cuenta durante el proceso de toma de
decisiones con respecto al uso de QT adyuvante
en pacientes con enfermedad en estadio II

 También se ha abordado el BENEFICIO DE OXALIPLATINO en la terapia adyuvante para pacientes
con cáncer de colon en estadio II.
 Los resultados de un análisis exploratorio post – hoc reciente del ensayo MOSAIC no mostraron un
beneficio significativo de la SLE de FOLFOX sobre 5 FU/LV para los pacientes con enfermedad en
estadio II en un seguimiento de 6 años (HR: 0.84; I.C.95%: 0.62 – 1.14; p = 0.258)
 Además los pacientes con enfermedad en estadio II de alto riesgo, es decir; enfermedad
caracterizada por al menos uno de los siguientes:
1. Tumor T4
2. Perforación tumoral
3. Obstrucción intestinal
4. Tumor poco diferenciado
5. Invasión venosa
6. < 10 ganglios linfáticos examinados
Que recibieron FOLFOX no
tuvieron una SLE mejorada en
comparación con aquellos que
recibieron infusión de 5 FU/LV
HR: 0.72; I.C.95%: 0.50
– 1.02; p = 0.063
 Asimismo, no se observó ningún beneficio de la SG en la población general en estadio II ni en la
población en estadio II con características de alto riesgo

 Se apreciaron resultados similares en el ensayo C – 07, que comparó FLOX con la terapia de 5 FU/LV
en pacientes en estadio II y III
 Ahora bien, la toma de decisión con respecto al uso de la terapia adyuvante para pacientes con
enfermedad en estadio II deben incluir:
1. Discusiones individualizadas entre el paciente y el médico
2. Explicaciones de las características específicas de la enfermedad
3. Pronóstico
4. La evidencia relacionada con la eficacia y
5. Posibles toxicidades asociadas con el tratamiento
Centrándose en la
decisión del paciente

 Los pacientes con cáncer de colon en estadio II de riesgo moderado tienen un pronóstico muy bueno,
de manera que el posible beneficio de la terapia adyuvante es reducido.
 Por otro lado, tradicionalmente se ha considerado que los pacientes con características de alto riesgo
son más propensos a beneficiarse de la QT adyuvante.
 Sin embargo, la definición actual de cáncer de colon en estadio II de alto riesgo es claramente
inadecuada, ya que:
 Muchos pacientes con características de alto riesgo no tienen una recidiva, mientras que
 Algunos pacientes considerados como de riesgo promedio si la tienen.

 Además, no existen datos que identifique las características que predicen un beneficio de la terapia
adyuvante, y no hay ningún dato que correlacione las características de riesgo y la selección de QT
adyuvante precisamente en pacientes con enfermedad en estadio II de alto riesgo.
 En general, el panel de la NCCN apoya la conclusión de un panel ASCO de 2004 y considera que es
razonable aceptar el beneficio relativo de la terapia adyuvante en la enfermedad en estadio III como
una evidencia indirecta del beneficio para la enfermedad en estadio II, especialmente para aquellos con
características de alto riesgo.

Inestabilidad de microsatélites (IMS)
 La IMS es otra información importante a considerar cuando se decide si se debe usar la
quimioterapia adyuvante en pacientes con enfermedad en estadio II
 La evidencia muestra que la IMS es un marcador de un resultado más favorable y un indicador de
un beneficio reducido (posiblemente un impacto perjudicial) de la terapia adyuvante con
fluoropirimidina sola en pacientes con enfermedad en estadio II

 La mutación de los genes REE o modificaciones de los mismos (por ejemplo,
metilación) puede resultar en una deficiencia de proteína REE e IMS

 Las mutaciones germinales en los genes de REEMLH1, MSH2, MSH6 y/o PMS2 o EpCAM se
encuentran en los individuos con síndrome de Lynch, que es responsable del 2% al 4% de los casos
de cáncer de colon.

 Se ha informado la presencia de defectos somáticos de REE en aproximadamente el 19% de los
tumores colorrectales, mientras que otros han informado hipermetilación somática del gen promotor
de MLH1, el cual está asociado con la inactivación del gen MLH1, en hasta el 52% de los tumores
del colon.

 Los tumores que muestran la presencia de IMS se clasifican como IMS alta o IMS baja (IMS – A o
IMS – B) dependiendo de la magnitud de la inestabilidad de los marcadores evaluados, mientras
que los tumores sin esta característica se clasifican como microsatélites estables
 Los pacientes a los que se les determinó tener un estado de REE defectuoso (REEd) son
biológicamente la misma población que aquellos con un estado IMS - A

 Los datos del ensayo PETACC-3 demostraron que las muestras tumorales caracterizadas como IMS
- A son más comunes en la enfermedad en estadio II que en la enfermedad en estadio III (22%
frente a 12%, respectivamente; p < 0.0001)
 En otro estudio grande, el porcentaje de tumores en estadio IV caracterizados como IMS – A fue
solo de 3.5%
 Estos resultados sugieren que los tumores IMS – A (es decir REEd) tienen una posibilidad
reducida de hacer metástasis

 De hecho, la evidencia sustancial muestra que en los pacientes con enfermedad en estadio II, una deficiencia en la
expresión de proteínas de REE o un estado tumoral IMS – A es un marcador pronóstico de un resultado favorable.
 En contraste, el impacto favorable de REEd sobre los resultados parece ser más limitado en el cáncer de colon
en estadio III y puede variar con la localización del tumor primario.

 Algunos de estos mismos estudios también muestran que una deficiencia en la expresión de proteína de REE o un
estado tumoral IMS – A puede ser un marcador predictivo de un beneficio reducido (posiblemente un impacto
perjudicial) de la terapia adyuvante con fluoropirimidina sola en pacientes con enfermedad en estadio II

 Un estudio retrospectivo que involucraba el seguimiento a largo plazo de pacientes con enfermedad en
estadio II y III evaluados según su estado tumoral de IMS, mostró que aquellos caracterizados como
IMS – B o REE tenían mejores resultados con la terapia adyuvante de 5 FU.
 Sin embargo, los pacientes con tumores caracterizados como IMS – A no mostraron un beneficio
estadísticamente significativo con la terapia de 5 FU después de la cirugía; en su lugar mostraron una
tasa de supervivencia a 5 años menor que aquellos que se sometieron a solo cirugía.

 De manera similar, los resultados de otro estudio retrospectivo de datos agrupados de ensayos
adyuvantes, realizado por Sargent et al, mostraron que en los tumores clasificados como REEd, la QT
adyuvante con 5 FU parecía ser perjudicial en pacientes con enfermedad en estadio II, pero no en
aquellos con enfermedad en estadio III.

 No obstante, en contraste con los hallazgos de Sargent et al [Sargent 2010 No 278], un estudio
reciente en 1913 pacientes con cáncer colorrectal en estadio II del estudio QUASAR, la 1/2 de los
cuales recibió QT adyuvante, mostró que aunque el estado REEd era un factor pronóstico (la tasa
de recidiva de los tumores REEd fue del 11% frente al 26% para los tumores de dominio REEd), no
indicó el beneficio o el impacto perjudicial de la quimioterapia.
 Un estudio reciente de pacientes en los ensayos CALGB 9581 y 89803 llegó a la misma conclusión

 El estado REE fue un factor pronóstico pero no predictivo del beneficio o del impacto perjudicial de
la terapia adyuvante (irinotecán más bolo de 5 FU/LV [régimen IFL]) en pacientes con cáncer de
colon en estadio II
 Debido a que los pacientes con tumores IMS – A en estadio II pueden tener un buen pronóstico y
no beneficiarse de la terapia adyuvante con 5 FU, el panel recomienda considerar las pruebas de
REE para pacientes con enfermedad en estadio II.
 La histología pobremente diferenciada no se considera una característica de alto riesgo para los
pacientes con enfermedad en estadio II cuyos tumores son IMS – A.
 Además se deben realizar las pruebas de REE para todos los pacientes con cáncer colorrectal
diagnosticados
 A una edad de 70 años o menor +
 Los pacientes diagnosticados a edades más avanzadas y que cumplen con las pautas de Bethesda
para evaluar la posibilidad del síndrome de Lynch

Ensayos multigénicos
 Se han desarrollado varios estudios multigénicos con la esperanza de brindar un
pronóstico e información predictiva para ayudar a tomar decisiones con respecto a la
terapia adyuvante en pacientes con cáncer de colon en estadio II o III

 El ensayo de cáncer de colon Oncotype DX (Genomic Health, Inc.) cuantifica la
expresión de 7 genes de riesgo de recidiva y 5 genes de referencia como un
clasificador de pronóstico de probabilidad baja, intermedia o alta de recidiva.

 La validación clínica en pacientes con cáncer de colon en estadio II y III de los ensayos QUASAR y
National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) demostró que las puntuaciones de
recidiva son:
 Pronóstico de recidiva
 Sobrevida libre y enfermedad y
 Sobrevida global en cáncer de colon en estadio II y III
Pero no son indicadoras de
beneficio para la terapia adyuvante

 En los grupos de recidiva:
 Riesgo bajo
 Riesgo intermedio
 Riesgo alto
12%
18%
22%
Recidiva a los 3 años

 Los análisis multivariados mostraron que las puntuaciones estuvieron relacionadas con la recidiva,
independientemente de la estadificación TNM, estado de REE, grado de tumor y número de
ganglios evaluados en la enfermedad en estadio II y III
 Se encontraron resultados similares en un reciente estudio diseñado de manera prospectiva que
analizó la correlación entre la puntuación de recidiva, mediante el uso del ensayo de cáncer de
colon Oncotype DX, y el riesgo de recidiva en pacientes del ensayo CALGB 9581 (enfermedad en
estadio II)

 Otro estudio de validación clínica diseñado de manera prospectiva en pacientes del ensayo NSABP
C – 07 encontró que los resultados del análisis se correlacionaron con la recidiva, SLE y SG
 Este estudio también encontró alguna evidencia de que los pacientes con puntuaciones de recidiva
más altas pueden tener un beneficio más absoluto de oxaliplatino, aunque los autores observaron
que LA PUNTUACIÓN DE RECIDIVA NO ES UN PRONÓSTICO DE LA EFICACIA DEL
OXALIPLATINO en que no identifica a los pacientes que obtendrán o no un beneficio del tratamiento
con oxaliplatino

 ColoPrint (Agendia) cuantifica la expresión de 18 genes como un clasificador de pronóstico de un
riesgo bajo de recidiva frente a un riesgo alto de recidiva
 En un grupo de 206 pacientes con cáncer colorrectal en estadio I, II y III:
 Riesgo bajo
 Riesgo alto
Tasas de supervivencia libres de recidiva a 5 años
87.6% (I.C. 95%: 81.5% - 93.7%)
67.2% (I.C. 95%: 55.4% - 79%)
 En los pacientes con enfermedad en estadio II en particular, el HR para recidiva entre los grupos
altos y bajos fue de 3.34 (p = 0.017).

 Este ensayo fue validado adicionalmente en un análisis combinado de 320 pacientes con
enfermedad en estadio II, 227 de los cuales fueron evaluados como un subgrupo de T3/MSE
 En el subgrupo de T3/MSE, los pacientes clasificados como:
 Riesgo bajo
 Riesgo alto
Tasas de supervivencia libres de recidiva a 3 años
91% (I.C. 95%: 86% - 96%)
73% (I.C. 95%: 63% - 83%)
p = 0.002
 Al igual que con el ensayo de cáncer de colon Oncotype DX, el riesgo de recidiva determinado por
ColoPrint es independiente de otros factores de riesgo, incluyendo:
 El estadio T
 La perforación
 Número de ganglios evaluados y
 Grado del tumor

 Este ensayo continúa siendo validado para su capacidad para predecir tasas de
recaída a 3 años en pacientes con cáncer de colon en estadio II en un ensayo
prospectivo.

 ColdDx (Almac) es un ensayo multigénico basado en la tecnología de microarreglos que utiliza 634
sondas para identificar a los pacientes con cáncer de colon en estadio II con alto riesgo de recidiva.
 En un grupo de validación independiente de 144 muestras, el HR para identificación de pacientes
con enfermedad de alto riesgo fue 2.53 (I.C. 95%: 1.54 - 4.15; p < 0.001) para recidiva y 2.21 (I.C.
95%: 1.22 – 3.97; p = 0.0084) para muerte relacionada con el cáncer.
 De manera similar al resto de los ensayos aquí descritos, el riesgo de recidiva determinado por
ColDx no depende de otros factores de riesgo

 En resumen, la información de estas pruebas puede notificar adicionalmente el riesgo de recidiva
sobre otros factores de riesgo, pero el panel CUESTIONA el valor agregado.
 Asimismo, no existe evidencia de un valor predictivo en términos del beneficio potencial de la QT
para cualquiera de los ensayos multigénicos disponibles.
 El panel considera que NO HAY DATOS SUFICIENTES PARA RECOMENDAR el uso de ensayos
multigénicos para determinar una terapia adyuvante.

Quimioterapia adyuvante en adultos mayores
 El uso de la QT adyuvante disminuye conforme a la edad del paciente.
 Las preguntas relacionadas con la seguridad y la eficacia de la QT en pacientes mayores han
sido difíciles de responder, dado que los pacientes mayores no están suficientemente
representados en los ensayos clínicos. Se han revisado algunos datos que tratan sobre estas
preguntas

 Los estudios de población han encontrado que la terapia adyuvante es beneficiosa para pacientes
adultos mayores.
 Un análisis retrospectivo en 7263 pacientes de las bases de datos vinculados SEER – Medicare
encontró un beneficio de supervivencia con el uso de 5 FU/LV en pacientes de 65 años o más con
enfermedad en estadio III (HR: 0.70; p < 0.001)

 Otro análisis en 5489 pacientes de > 75 años de edad diagnosticados con cáncer de colon en
estadio III entre 2004 y 2007, de 4 grupos de datos, incluyendo las bases de datos SEER –
Medicare y la base de datos de resultados de la NCCN, mostraron un beneficio de supervivencia
con la QT adyuvante en esta población (HR: 0.60; I.C.95%: 0.53 – 0.68)
 Este estudio también abarcó específicamente el beneficio de la adición de oxaliplatino a la terapia
adyuvante en estos pacientes adultos mayores en estadio III y encontró solo un beneficio pequeño
e insignificante.

 El análisis de casi 12 000 pacientes de la base de datos de ACCENT también encontró un beneficio
reducido a la adición de oxaliplatino a fluoropirimidinas en el contexto adyuvante en pacientes de >
70 años de edad.

 Los análisis de subgrupos de los principales ensayos de terapia adyuvante también muestran una
falta de beneficio para la adición de oxaliplatino en pacientes adultos mayores.
 Un análisis del subgrupo del ensayo NSABP C – 07 mostró que la adición de oxaliplatino al
tratamiento con 5 FU/LV no proporcionó ningún beneficio en pacientes > 70 años con cáncer
de colon en estadio II o III (n = 396), con una tendencia a una supervivencia reducida (HR: 1.18;
I.C. 95%: 0.86 – 1.62).

 De manera similar, en un análisis del subgrupo del ensayo MOSAIC, 315 pacientes de 70 a 75 años
de edad con cáncer de colon en estadio II y III no se produjó beneficio alguno con la adición de
oxaliplatino (HR de SG: 1.10; I.C.95%: 0.73 – 1.65).

 En general, el beneficio y las toxicidades de la terapia adyuvante de 5 FU/LV parecen ser similares
tanto para los pacientes adultos mayores como para los más jóvenes.
 No obstante el panel advierte que no se ha demostrado un beneficio con la adición de oxaliplatino a
la terapia adyuvante con 5 FU/LV en pacientes de 70 años o más con cáncer de colon en estadio II
o III.

Quimioterapia adyuvante
Momento de la terapia adyuvante
 Una revisión sistemática reciente y un metaanálisis de 10 estudios que involucraban más de 15 000
pacientes examinaron el efecto del momento de la terapia adyuvante después de una resección.
 Los resultados de este análisis mostraron que cada retraso de 4 semanas en la QT resulta en una
disminución del 14% en la SG, lo que indica que se debe administrar terapia adyuvante tan pronto
como el paciente sea médicamente apto.
 Los resultados son consistentes con otros análisis similiares.
 Sin embargo, algunos críticos han señalado que este tipo de análisis esta sesgado por los factores
de confusión tales como las comorbilidades, las cuales son más frecuentes en pacientes con un
retraso mayor antes del inicio de la QT

QuimiorRADIOterapia adyuvante
 Se debe considerar la radioterapia administrada concomitantemente con la QT basada en 5 FU para
pacientes selectos con enfermedad caracterizada por:
 Las áreas de radioterapia deben incluir el lecho
tumoral, el cual debe definirse mediante
 Tumores T4 que penetran una estructura fija o para
 Pacientes con enfermedad recidivante.
 Grapas quirúrgicas y/o
 Imágenes radiológicas preoperatorias.
 Si se encuentra disponible, la radioterapia intraoperatoria (RTIO) se debe considerar para estos
pacientes como un refuerzo adicional

 Si la RTIO no está disponible, se puede considerar una radiación de haz externo adicional de 10 –
20 Gy y/o braquiterapia para un volumen limitado.
 En estos pacientes también se debe considerar la radioterapia preoperatoria con QT concurrente
basada en 5 FU, para ayudar a la resecabilidad.
 Si se va a utilizar radioterapia, la radiación de haz conformado debe ser la elección de rutina; la
radioterapia de intensidad modulada (RTIM) que utiliza imágenes por computadora para enfocar
la radiación hacia el sitio del tumor y disminuir potencialmente la toxicidad para el tejido normal, se
debe reservar para situaciones clínicas únicas, incluyendo una nueva radiación de pacientes con
enfermedad recidivante tratados anteriormente
QuimiorRADIOterapia adyuvante

ESTADIO PATOLÓGICO TRATAMIENTO ADYUVANTE
Tis (E.C.0); T1N0M0; T2N0M0 (E.C. I)
T3N0M0 (IMS Alta o Microsatélite
estable ) (EC. IIA)
T3N0M0 IIA (IMS baja o
Microsatélite estable y Sin
características de alto riesgo)
T3N0M0 con alto riesgo para
recurrencia sistémica o T4N0M0
Observación
o
Considerar capecitabina o 5 – FU/Leucovorina
Observación
Capecitabina o 5 – FU/Leucovorina
o
FOLFOX o CAPEOX
u
Observación
T1-3, N1 (Estadio III BAJO
RIESGO)
T4, N1-2; Cualquier T, N2
(Estadio III ALTO riesgo)
Preferido:
CAPEOX (3 meses)
o
FOLFOX (3 – 6 meses) (categoría 1 por 6 meses)
u
Otras opciones incluyen: Capecitabina (6 meses) o 5 FU (6
meses)
Preferido:
CAPEOX (3 – 6 meses) (categoría 1 por 6 meses)
o
FOLFOX (6 meses) (categoría 1)
u
Otras opciones incluyen: Capecitabina (6 meses) o 5 FU (6
meses)
VIGILANCIA

ESTADIO I
• Historia y examen físico cada 3 – 6 meses por 2 años, luego
cada 6 meses por un total de 5 años
• CEA cada 3 – 6 meses por 2 años, luego cada 6 meses por
un total de 5 años
• TC tórax/ abdomen pelvis cada 3 – 6 meses (categoría 2B
para una frecuencia < 6 m) por 2 años, luego cada 6 – 12
meses por un total de 5 años
• Colonoscopia en 1 año excepto si no hay colonoscopia
preoperatoria debido a lesión obstructiva, colonoscopia en
3 – 6 meses
Si hay adenoma avanzado repetir en 1 año
Si no hay adenoma avanzado repetir en 3 años, luego cada
5 años
Colonoscopia al año
Si no hay adenoma avanzado repetir en 3 años, luego cada
5 años
• Historia y examen físico cada 3 – 6 meses por 2 años, luego
cada 6 meses por un total de 5 años
• CEA cada 3 – 6 meses por 2 años, luego cada 6 meses por
un total de 5 años
• TC tórax/ abdomen pelvis cada 6 – 12 meses (categoría 2B
para una frecuencia < 12 m) por un total de 5 años
• Colonoscopia en 1 año excepto si no hay colonoscopia
preoperatoria debido a lesión obstructiva, colonoscopia en
3 – 6 meses
Si no hay adenoma avanzado repetir en 3 años, luego
cada 5 años
• PET CT scan no esta rutinariamente recomendado
Recurrencia
documentada
o CEA sérico
elevado
ESTADIO PATOLÓGICO VIGILANCIA
ESTADIO II, III
ESTADIO IV

Capecitabina* 1250 mg/m2 VO (Se debe tomar con agua después de las comidas:30
minutos después de comer) en 2 tomas, del D1 al D14, c/3 semanas, por 24 semanas
Régimen de Roswell Park
DL Leucovorina 500 mg/m2 (o L Leucovorina 250 mg/m2) IV
durante 2 horas, seguido de
5 – FU 500 mg/m2, 1 hora después del inicio de leucovorina,
días 1,8,15,22,29 y 36 [o 1 vez/semana por 6 semanas] cada 8
semanas por 3 ciclos
5 FU/LV simplificado bisemanalmente infusional [sLV5FU2]
Leucovorina 400 mg/m2 IV durante 2 horas en el día 1, seguido de
5 FU 400mg/m2 en bolo y luego 1200 mg/m2/día por 2 días (total
2400 mg/m2 durante 46 – 48 horas) en infusión continua cada 14
días x 12 ciclos
Son opciones para
pacientes quienes no son
candidatos para terapia
oral
Tratamiento adyuvante
FOLFOX
Oxaliplatino 85 mg/m2 IV durante 2 horas, día 1
Leucovorina 400 mg/m2 IV durante 2 horas, día 1
5 FU 400 mg/m2 IV bolo durante 1 día, luego 1200 mg/m2/día x 2 días
(total 2400 mg/m2 durante 46 – 48 horas) + IV infusión continua
Repetir cada 2 semanas
CapeOx
Oxaliplatino 130 mg/m2 durante 2 horas, día 1
Capecitabina 1000 mg/m2 2 veces al día, días 1 – 14 cada 3 semanas
x 24 semanas
FLOX
5 FU 500 mg/m2 IV bolo semanalmente x 6 + leucovorina 500 mg/m2
IV semanalmente x 6, cada 8 semanas por 3 ciclos con
Oxaliplatino 85 mg/m2 IV administrado en las semanas 1,3 y 5 cada 8
semanas x 3 ciclos
Peso (Kg) x Talla (cm)
3600
Superficie
corporal =
(*) Actúa como un precursor del citotóxico 5-fluorouracilo. La incorporación del 5-FU conduce a la inhibición del ARN y síntesis proteica.

Cáncer de
colon
apropiado para
resección (no
metastásico)
1. Biopsia
2. Revisión de la
patología
3. Colonoscopia
4. Hemograma, perfil
bioquimico, CEA
5. Tc tórax, abdomen –
pelvis
6. Terapeuta
enterostomal como
se indica para el
marcado
preoperatorio del
sitio
7. TC – PET scan no
esta indicada
rutinariamente
Presentación
clínica
Estudio
diagnóstico
2
Resecable, no
obstructivo
Resecable,
obstructivo
Localmente
irresecable o
medicamente
inoperable
Hallazgos
T4b clínico
Colectomía con remoción en
bloque de ganglios linfáticos
regionales
Colectomía de una
etapa con remoción en
bloque de ganglios
linfáticos
Cirugía
Reevaluación
para
conversión a
enfermedad
resecable
Considerar
neoadyuvante FOLFOX o
CAPEOX
Resección con derivación
o
Derivación
o
Stent (en casos seleccionados)
o
5 FU/RT infusional
(preferido) o
Capecitabina/RT (preferido)
o 5 FU/leucovorina/RT en
bolo
Colectomía con
remoción en
bloque de
ganglios
linfáticos
regionales
Ver estadio
patológico,
terapia adyuvante
y seguimiento
Ver Quimioterapia
para enfermedad
avanzada o
metastásica
Adenocarcinoma
metastásico sospechoso
o demostrado
Ver manejo de adenocarcinoma sincrónico
metastásico demostrado o sospechoso

Paciente
apropiado
para terapia
intensiva
Paciente no
apropiado
para terapia
intensiva
Terapia inicial
FOLFOX ± bevacizumab
o
CapeOX ± bevacizumab
o
FOLFOX + (cetuximab o panitumumab)
(Tipo salvaje KRAS/NRAS y únicamente
tumores del lado izquierdo)
o
FOLFIRI ± bevacizumab
o
FOLFIRI + (cetuximab o panitumumab)
o
FOLFOXIRI ± bevacizumab
o
5 FU/leucovorina (infusión preferido)
± bevacizumab
o
Capecitabine ± bevacizumab
Progresión
Progresión
Progresión
Progresión
5 FU insufión ± leucovorina ±
bevacizumab
o
o
(Cetuximab o panitumumab)
(categoría 2B) (Tipo salvaje
KRAS/NRAS y únicamente
o
(Nivolumab o pembrolizumab
(Únicamente dMMR/IMS – H)
Considerar la terapia inicial como
se menciono anteriormente
No mejoría en el
estado
funcional
Mejora en el
estado
funcional
Cuidados de soporte
CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN – QUIMIOTERAPIA PARA ENFERMEDAD AVANZADA O METASTÁSICA

Principios del manejo de la enfermedad metastásica
Y el 80% al 90% de estos pacientes tienen una
enfermedad hepática metastásica irresecable
Aproximadamente el 50% al 60% de los
pacientes diagnosticados con cáncer
colorrectal desarrollan metástasis
colorrectales

Es el hígado
La enfermedad metastásica que con mayor frecuencia
se desarrolla de manera metacrónica después del
tratamiento para el cáncer colorrectal locoregional
Sin embargo, entre el 20% y 34% de los pacientes con
cáncer colorrectal presentan
Metástasis hepáticas
sincrónicas

Cierta evidencia indica que la enfermedad
hepática colorrectal metastásica sincrónica esta
asociada con un:
 Estado de la enfermedad más diseminada y con
 Peor pronóstico
Que la enfermedad hepática
colorrectal metastásica que se
desarrolla de manera metacrónica

 En un estudio retrospectivo en 155 pacientes que se realizó resección hepática para las metástasis
hepáticas colorrectales, los pacientes con:
o Los pacientes con metástasis hepáticas
sincrónicas tuvieron más áreas de:
 Afectación hepática (p = 0.008)
 Metástasis bilobulares (p = 0.016)
o Que los pacientes diagnosticados
con metástasis hepáticas
metacrónicas

 Se he estimado que más de la mitad de los pacientes que mueren de cáncer colorrectal presentan
metástasis hepáticas en la autopsia, siendo la enfermedad hepática metastásica la causa de la
muerte en la mayoría de los pacientes
 Las revisiones de los informes de autopsias de pacientes que murieron de cáncer colorrectal
muestran que el hígado era la ÚNICA ÁREA de enfermedad metastásica en 1/3 de los pacientes

 Asimismo, varios estudios han mostrado que las tasas de supervivencia a 5 años eran bajas en los
pacientes con enfermedad hepática metastásica que no se sometieron a cirugía

 Ciertos factores clínico patológicos, como:
 Presencia de metástasis extrahepáticas
 Presencia de + de 3 tumores
 Intervalo libre de enfermedad de menos de 12 meses
Se han asociado con un mal
pronóstico en pacientes con cáncer
colorrectal

Tratamiento quirúrgico de las metástasis colorrectales
 Los estudios de pacientes selectos que se sometieron a cirugía para extraer las metástasis
hepáticas colorrectales han mostrado que es posible una cura en esta población y que debe ser el
objetivo para un número sustancial de estos pacientes

 Los informes han demostrado tasas de SLE a 5 años de alrededor del 20% en los pacientes a
quienes se ha realizado una resección de metástasis hepática y un reciente metaanálisis
informó una mediana de sobrevida a 5 años del 38%

 Además, los análisis retrospectivos y
metaanálisis han demostrado que los
pacientes con metástasis hepáticas
solitarias
Tienen una tasa de SG a 5 años de hasta
el 71% después de la resección

 Por lo tanto, las decisiones relacionadas con la idoneidad del paciente, o la idoneidad potencial, y la
posterior selección de una cirugía colorrectal metastásica son coyunturas críticas en el manejo de la
enfermedad hepática colorrectal metástasica

 La enfermedad metastásica colorrectal en ocasiones se produce en el pulmón
 La mayoría de las recomendaciones de tratamiento discutidas para la enfermedad hepática
colorrectal metastásica también aplican para el tratamiento de las metástasis pulmonares
colorrectales

 Se han realizado resecciones hepáticas y pulmonares combinadas de enfermedad metastásica
resecable en casos sumamente selectos

 La evidencia que apoya la resección de metástasis extrahepáticas en pacientes con cáncer
colorrectal metastásico es limitada.
 En un reciente análisis
retrospectivo de pacientes que
se les realizó resección
completa concurrente de una
Enfermedad hepática
y extrahepática
 La tasa de sobrevida a 5 años fue
menor que en los pacientes sin
enfermedad extrahepática
 Prácticamente todos los pacientes que se sometieron a la resección de metástasis extrahepáticas
experimentaron una recidiva de la enfermedad

 Sin embargo, un análisis internacional en:
1629 px con metástasis
hepática colorrectales
171 px (10.4%)
Resección concurrente de
enfermedad hepática y
extrahepática
El 16% permanecieron libres de
enfermedad en un seguimiento
promedio de 26 meses,
 Lo que sugiere que la resección concurrente puede presentar un beneficio significativo en pacientes
bien seleccionados (es decir, aquellos con un número total menor de metástasis)

 Una revisión sistemática reciente concluyó de manera similar que los pacientes cuidadosamente
seleccionados podrían beneficiarse de este enfoque

 Los datos recientes sugieren que el enfoque quirúrgico para el tratamiento de la enfermedad
hepática recidivante aislada al hígado se puede realizar de manera segura

 No obstante, en un análisis retrospectivo, se observó que la supervivencia a 5 años disminuía con
cada cirugía subsiguiente de intención curativa y que la presencia de una enfermedad extrahepática
al momento de la cirugía se asociaba, de manera independiente, con un mal pronóstico.

 En un análisis retrospectivo más reciente de 43 pacientes que se sometieron a una nueva
hepatectomía para una enfermedad recidivante, se informó que las tasas de SG y de SLP a 5 años
fueron del 73% y 22% respectivamente
 Un reciente metaanálisis de 27 estudios que incluían a más de 7200 pacientes encontró que
aquellos con
 Intervalos libres de enfermedad más largos
 Cuyas recidivas fueron solitarias, más pequeñas
o unilobulares
 Carecen de enfermedad extrahepática
Obtuvieron más beneficios de la
hepatectomía repetida

 El consenso del panel es que se puede considerar una nueva resección de las metástasis hepática
o pulmonares en pacientes cuidadosamente seleccionados

Terapias dirigidas al hígado
 Aunque el estándar de apoyo para pacientes con enfermedad metastásica resecable es la resección
quirúrgica, algunos pacientes selectos con enfermedad metastásica solo en el hígado o hepática
dominante tienen opciones de tratamiento dirigidas al hígado además o en lugar de la resección
quirúrgica
 El papel de las terapias no extirpativas dirigidas al hígado en el tratamiento de las metástasis
colorrectales es controversial

 Se considera una opción (categoría 2B) la colocación de un puerto arterial hepático o una bomba
implantable durante la intervención quirúrgica para la resección hepática, con una infusión posterior
de QT dirigida a las metástasis en el hígado a través de la arteria hepática
Infusión arterial hepática (IAH)
 La quimioembolización transarterial (QETA) implica la cateterización de la arteria hepática para
provocar la oclusión de los vasos con QT administrada localmente
Terapia embólica dirigida arterialmente

 Las terapias de radiación dirigida al hígado incluyen la radioembolización arterial con microesferas y
la radioterapia de haz externo de conformación (estereotáctica)
Radiación dirigida al hígado
 Aunque la resección es el método estándar para el tratamiento local de la enfermedad metastásica
resecable, algunos pacientes que no pueden someterse a una resección debido a:
Ablación del tumor
a) Las comorbilidades
b) A la ubicación de las lesiones metastásicas o a
c) Un estimado de volumen hepático inadecuado
después de la resección
 Las técnicas de ablación incluyen la ablación por radiofrecuencia, la ablación por microondas,
crioablación, inyección percutánea de etanol y electrocoagulación.
 Los datos sobre estas técnicas son muy limitados
Pueden ser
candidatos para
ablación tumoral

Estudios de diagnóstico y manejo de la enfermedad metastásica sincrónica
 Los estudios de diagnóstico para los pacientes en quienes se sospecha que poseen un
adenocarcinoma sincrónico metastásico proveniente del intestino grueso (p.e. metástasis hepáticas
colorrectales) deben incluir:
 Colonoscopia total
 Hemograma completo
 Perfil bioquímico
 Determinación del CEA
 Biopsia por punción (si se indica)
 TAC EV tórax, abdomen y pelvis
 RM con contraste EV se debe considerar si la TAC no es suficiente

 El panel también recomienda realizar pruebas del estado del gen KRAS / NRAS en el tumor durante
el diagnóstico de la enfermedad metastásica y considerar la genotipificación de BRAF para todos los
pacientes con cáncer de colon metastásico con KRAS / NRAS de tipo natural

 El panel DESALIENTA enfáticamente el uso de rutina de la exploración por PET/TC para:
1. La estadificación
2. Imágenes en la evaluación, o
3. Seguimiento de rutina
 Y recomienda la consideración de una exploración por PET/TC preoperatoria en la evaluación
inicial si las imágenes anatómicas indican la presencia de una enfermedad M1 potencialmente
curable en casos seleccionados.
 El propósito de la exploración por PET/TC es evaluar una enfermedad metastásica no reconocida
que podría descartar la posibilidad de una manejo quirúrgico

 Un ensayo clínico aleatorizado reciente de pacientes con metástasis metacrónicas resecables
evaluó el papel de la PET/TC en los estudios de diagnóstico de la enfermedad curable potencial
 A pesar de que no hubo un impacto de PET/TC sobre la sobrevida, el manejo quirúrgico cambio en el 8% de los
pacientes después del PET/TC. Por ejemplo:
 La resección no se realizó en el 2.7% de los pacientes debido a que se identificó una enfermedad
metastásica adicional (hueso, peritoneo / epiplón, ganglios abdominales)
 Además el 1.5% de los px tuvieron resecciones hepáticas más extensas y el 3.4% tuvieron una cirugía de
órgano adicional
 Otro 8.4% de los px en el grupo PET/TC presentaron resultados falsos positivos, muchos de los cuales fueron
investigados con biopsias o imágenes adicionales

 Los pacientes con enfermedad metastásica claramente no resecable no deben someterse a
exploraciones por PET/TC iniciales
 El panel también considera que las exploraciones por PET/TC no deben usarse para evaluar la
respuesta a la quimioterapia, puesto que una exploración por PET/TC puede ser
TRANSITORIAMENTE negativa después de la quimioterapia (por ejemplo, en presencia de lesiones
necróticas)
 Pueden ocurrir resultados falsos positivos de las exploraciones por PET/TC en la presencia de
inflamación de tejido después de una cirugía o alguna infección

 Se puede considerar una RM con contraste EV como parte de la evaluación preoperatoria de
pacientes con una enfermedad hepática M1 potencial y quirúrgicamente resecable.
 Por ejemplo, se puede usar una RM con contraste cuando los resultados de la exploración por TEP
y TAC sean inconsistentes con respecto a la extensión de la enfermedad en el hígado

 El criterio de cura quirúrgica potencial incluye a pacientes con enfermedad metastásica que
inicialmente no eran resecables, pero para quienes una cura quirúrgica puede volverse posible
después de la quimioterapia preoperatoria.
 Sin embargo, en la mayoría de los casos, la presencia de una enfermedad extrahepática excluirá la
resección como una cura; la conversión a la resecabilidad, por lo general hace referencia a un
paciente con una enfermedad que involucra solo al hígado que, debido a la afectación de
estructuras crítricas, no pueden someterse a una resección a menos que se logre una regresión con
quimioterapia

Metástasis hepáticas o pulmonares sincrónicas resecables
 Cuando los pacientes presentan cáncer colorrectal y metástasis hepáticas sincrónicas, se puede
realizar la resección del tumor primario y las metástasis hepáticas ya sea simultáneamente o
mediante un enfoque por etapas

 Históricamente, en el enfoque por etapas, el tumor primario suele resecarse primero. Sin embargo,
ahora es bien aceptado el enfoque de la resección hepática antes de la resección del primario
seguida de quimioterapia adyuvante

 Además, los datos emergentes sugieren que la quimioterapia, seguida de resección de metástasis
hepáticas antes de la resección del tumor primario, puede ser un método eficaz en algunos
pacientes, aunque se requieren más estudios

 Si un paciente con metástasis hepáticas o pulmonares resecables es candidato para cirugía, el
panel recomienda las siguientes opciones:
1. Colectomía sincrónica o por etapas con resección hepática o pulmonar, seguida de quimioterapia
adyuvante (prefieren FOLFOX o CapeOx)
2. Quimioterapia neoadyuvante durante 2 a 3 meses (es decir, FOLFIRI, FOLFOX, o quimioterapia
con CapeOx solo o con bevacizumab; regímenes de FOLFIRI o FOLFOX con panitumumab;
FOLFIRI con cetuximab) seguido de colectomía sincrónica o por etapas con resección hepática o
pulmonar
3. Colectomía seguida de quimioterapia adyuvante y una resección por etapas de la enfermedad
metastásica
 En general, los tratamientos adyuvantes y neoadyuvantes combinados no deben exceder los 6
meses

 En el caso únicamente de metástasis hepáticas, la terapia de IAH con o sin QT sistémica de 5
FU/LV (categoría 2B) continúa siendo una opción en centros con experiencia en los aspectos
oncológicos médicos y quirúrgicos del procedimiento

Metástasis hepáticas o pulmonares sincrónicas NO resecables
 Para los pacientes con enfermedad metastásica considerada como potencialmente convertible, se
deben considerar regímenes de quimioterapia con tasas de respuestas altas, y evaluar a estos
pacientes nuevamente después de 2 meses de quimioterapia preoperatoria, y cada 2 meses en lo
sucesivo mientas se sometan a esta terapia
 Si se incluye bevacizumab como componente de la terapia de conversión, se debe aplicar un
intervalo de por lo menos 6 semanas entre la última dosis de bevacizumab y la cirugía, con un
período postoperatorio de 6 a 8 semanas antes de continuar con bevacizumab

 Los pacientes con una enfermedad convertida a un estado resecable deben someterse a una
resección sincronizada o por etapas del cáncer metastásico y de colon, incluyendo un tratamiento
con quimioterapia preoperatoria y postoperatoria por una duración de la terapia perioperatoria total
de preferencia de 6 meses.
 Las opciones recomendadas para la terapia adyuvante de estos pacientes incluyen regímenes de
quimioterapia activa para la enfermedad metastásica o avanzada (categoría 2B); también se puede
considerar la observación o la quimioterapia de corto plazo para pacientes que hayan completado la
terapia preoperatoria
 En el caso únicamente de metástasis hepática, la terapia de IAH con o sin QT sistémica de 5 FU/LV
(categoría 2B) continúa siendo una opción en centros con experiencia en los aspectos oncológicos
médicos y quirúrgicos del procedimiento.
 Se puede considerar la terapia ablativa de la enfermedad metastásica, ya sea sola o en
combinación con resección, cuando se pueda tratar a toda la enfermedad metástasica mensurable

 Los pacientes con una enfermedad que no estén respondiendo a la terapia, deben recibir
quimioterapia para una enfermedad metastásica o avanzada con la selección del tratamiento
basada parcialmente en si el paciente es un candidato apropiado para una terapia intensiva.
 NO SE RECOMIENDA la cirugía citorreductora ni la ablación sin un intento curativo
 Para los pacientes con enfermedad solo hepática o solo pulmonar considerada no resecable, el
panel recomienda una QT que corresponda a la terapia inicial para la enfermedad metastásica (p.e.
FOLFIRI, FOLFOX o QT con CapeOx sola o con bevacizumab inicial; FOLFIRI o FOLFOX con
panitumumab o cetuximab; FOLFOXIRI solo o con bevacizumab)

 Los resultados de un estudio reciente sugieren que probablemente haya un beneficio en la SG y la
SLE por la resección del tumor primario en el contexto de metástasis colorrectales irresecables.
 Otros análisis retrospectivos también han mostrado un beneficio potencial.

 Por otra parte, el ensayo prospectivo, multicéntrico, de fase II, C – 10 del NSABP, mostró que los
pacientes con un tumor primario asintomático en el colon y una enfermedad metastásica irresecable
que recibieron mFOLFOX6 con bevacizumab experimentaron un nivel aceptable de morbilidad sin
una resección inicial del tumor primario
 La mediana de SG fue de 19.9 meses

 Cabe destacar que a menudo se observa una mejora sintomática en el tumor primario con QT
sistémica, incluso dentro de la 1ra a la 2da semana.
 Además, las complicaciones producidas por la lesión primaria intacta son poco comunes en estas
circunstancias, y su extirpación retrasa el inicio de la QT sistémica
 De hecho, una revisión sistémica reciente concluyó que la resección del tumor primario no reduce
las complicaciones ni mejora la SG

 Sin embargo, otras revisiones sistémicas y metanálisis han concluido que, mientras que los datos no
son fuertes, la resección del tumor primario puede proporcionar un beneficio en la supervivencia.

 Otra revisión sistémica y metanálisis identificaron 5 estudios que compararon las colectomías
abiertas con laparoscópicas paliativas en este contexto
 El enfoque laparoscópico resultó en duraciones más cortas de las estancias hospitalarias (p <
0.001), menos complicaciones postoperatorias (p = 0.01) y menor pérdida estimada de sangre (p <
0.01)

 En general, el panel considera que los riesgos de la cirugía sobrepasan los posibles beneficios de la
resección de tumores primarios asintomáticos en el marco de las metástasis colorrectales no
resecables.
 Por lo tanto, solo se debe considerar la resección paliativa rutinaria de una lesión primaria sincrónica
si el paciente tiene:
 Un riesgo inminente inequívoco de obstrucción o
 Sangrado agudo significativo

 Un tumor primario intacto no es una contraindicación para el uso de bevacizumab
 El riesgo de una perforación gastrointestinal en el contexto de bevacizumab no disminuye con la
extirpación del tumor primario, puesto que las perforaciones del intestino grueso, en general, y la
perforación de la lesión primaria, en particular, son poco comunes

Metástasis sincrónicas peritoneales / abdominales
 Para los pacientes con metástasis peritoneales que causan obstrucciones o que pueden causar una
obstrucción inminente, las opciones quirúrgicas paliativas incluyen
 La resección del colon
 Una colostomía derivativa
 Una derivación de la obstrucción inminente o
 La colocación de stents
Seguidos de una QT para una
enfermedad metastásica o avanzada
 El tratamiento primario de pacientes con metástasis no obstructivas es la quimioterapia
 El panel considera que el tratamiento de la carcinomatosis diseminada con la cirugía citorreductora
(es decir, la cirugía de desprendimiento peritoneal) y la QIPHT esta en fase de investigación y no
apoya esta terapia fuera de un ensayo clínico
 Sin embargo, el panel reconoce la necesidad de ensayos clínicos aleatorizados que dirigirán los
riesgos y los beneficios con cada una de estas modalidades

Estudios de diagnóstico y manejo de la enfermedad metastásica METAcrónica
 Para la documentación de la enfermedad metastásica, potencialmente resecable y metacrónica con
TC o RM mejorada con contraste, se debe considerar la caracterización de la extensión de la
enfermedad utilizando una exploración por TEP/TC.
 La exploración por TEP/TC se utiliza en esta coyuntura para caracterizar rápidamente la extensión
de la enfermedad metastásica y para identificar los posibles sitios de la enfermedad extrahepática
que puedan evitar la cirugía

 Concretamente, Joyce et al informaron de manera específica que la TEP preoperatoria cambió o
evitó la resección hepática con intención curativa en el 25% de los pacientes

 Un ensayo clínico aleatorizado reciente evaluó el papel de la TEP/TC en el diagnóstico diferencial
de los pacientes con metastásis metacrónica resecables
 A pesar que no hubo un impacto de TEP/TC sobre la supervivencia, el manejo quirúrgico cambio en
el 8% de los pacientes después del TEP/TC.

 Al igual que con otras condiciones en las que se diagnostica una enfermedad en estadio IV, se debe
realizar un análisis tumoral (de las metástasis o del tumor primario original) para una genotipificación
de KRAS / NRAS con el fin de definir si se pueden considerar agentes antiRFCE entre las opciones
potenciales
 Aunque la genotipificación de BRAF se puede considerar para los pacientes con tumores que se
caracterizan por los genes KRAS / NRAS de tipo natural, esta prueba es actualmente opcional y no
una parte necesaria de decidir si utilizar agentes anti - RFCE

 Se recomienda una comunicación atenta entre los miembros del equipo de tratamiento
multidisciplinario, incluida la evaluación inicial a cargo de un cirujano con experiencia en la resección
de las metástasis hepatobiliares y pulmonares.
 El manejo de la enfermedad metastásica metacrónica se distingue de aquella de la enfermedad
sincrónica ya que también incluye una evaluación del historial quimioterapéutico del paciente y a
través de la ausencia de una colectomía

 Los pacientes con enfermedad resecable son clasificados de acuerdo a si han sido sometidos a
quimioterapia previa.
 Para los pacientes que tienen enfermedad metastásica resecable, el tratamiento es la resección
con 6 meses de quimioterapia perioperatoria (pre o postoperatoria o una combinación de ambas),
con la elección de los regímenes basados en la terapia anterior
 Para los pacientes sin una historia de uso de quimioterapia, FOLFOX o CapeOx son la elección, con
FLOX, capecitabina y 5 FU/LV como opciones adicionales.
 También existen casos en los que no se recomienda la QT perioperatoria en la enfermedad
metacrónica

 En particular, se pueden poner bajo observación a los pacientes con historial de QT previa y una
resección inicial, o se puede administrar un régimen activo para la enfermedad avanzada.
 Se prefiere la observación si se administró previamente la terapia basada en oxaliplatino
 Además, la observación es una opción apropiada para pacientes cuyos tumores crecieron durante el
tratamiento neoadyuvante

 Los pacientes en los que se determinó enfermedad no resecable a través de la exploración por
imágenes de la sección transversal (incluidos los considerados potencialmente convertibles), deben
recibir un régimen de quimioterapia activa basada en la historia de la quimioterapia previa
 En el caso únicamente de metástasis hepáticas, la terapia IAH, con o sin 5 FU/LV (categoría 2B), es
una opción en los centros con experiencia en los aspectos oncológicos médicos y quirúrgicos de
este procedimiento.
 Los pacientes tratados con QT paliativa deben ser controlados con exploraciones por TAC o RM
aproximadamente cada 2 o 3 meses

Carcinomatosis peritoneal
 Alrededor del 17% de los pacientes con cáncer colorrectal metastásico tienen carcinomatosis
peritoneal y el 2% de ellos tienen el peritoneo como único sitio de metástasis
 Los pacientes con metástasis peritoneales generalmente tienen una sobrevida libre y sobrevida
global más cortas en comparación a aquellos sin afectación peritoneal

 El objetivo del tratamiento para la mayoría de las metástasis abdominales/peritoneales es paliativo y
no curativo, y consiste en la terapia sistémica con cirugía paliativa o colocación del stent, de ser
necesario.
 El panel advierte que el uso de bevacizumab en pacientes con stents de colon o de recto está
asociado con un posible aumento del riesgo de perforación intestinal

 Varias series quirúrgicas han abordado la función de la cirugía citorreductora (es decir, la cirugía de
desprendimiento peritoneal) y de la quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (QIPHT)
perioperatoria para el tratamiento de la carcinomatosis peritoneal sin metástasis extraabdominales

 En el único ensayo controlado aleatorizado de este contexto, Verwaal et al aleatorizó a 105
pacientes para recibir ya sea terapia estándar
Terapia estándar
(5 FU/LV con o sin
cirugía paliativa)
Cx de citoreducción
agresiva y
QIPHT con
mitocimicina C
Sobrevida global
12.6 meses
22.3 meses
p = 0.032
Se administró 5 FU/LV postoperatorio a 33 de 47 pacientes
Relacionada mayormente
con filtración intestinal
8%
Morbilidad
relacionada al tto
Además la supervivencia a largo plazo no parece
mejorar con el tratamiento como se observa en los
resultados del seguimiento

 Es importante destacar que este ensayo se realizón sin oxaliplatino, irinotecán o agentes dirigidos
molecularmente.
 Algunos expertos han discutido que la diferencia observada en la sobrevida global habría podido ser
mucho menor si se hubiesen usado estos agentes (es decir, que el grupo control hubiera tenido
mejores resultados)

 Se han publicado otras críticas del ensayo de Verwaall
 Un punto importante es que el ensayo incluía pacientes con carcinomatosis peritoneal de origen
apendicular, un grupo al que se le ha visto mayor beneficio con el enfoque de la QIPTH / cirugía
citorreductora

 Un estudio retrospectivo, multicéntrico, de cohortes, informó la mediana de tiempos de SG de 30
y 77 meses para los pacientes con carcinomatosis de origen colorrectal y origen apendicular
respectivamente, tratados con QIPHT o con cirugía citorreductora y quimioterapia intraperitoneal
postoperatoria temprana.
 Al momento de la publicación, no se había alcanzado la mediana de tiempo de la sobrevida global
para los pacientes con pseudomixoma peritoneal, que surge de carcinomas apendiculares
mucinosos

 Un reciente estudio retrospectivo de registro internacional informó tasas de sobrevida a 10 y 15
años del 63% y 59% respectivamente, en pacientes con pseudomixoma peritoneal originado de
carcinomas apendiculares mucinosos tratados con cirugía citorreductora y QIPHT
 La QIPHT no ha demostrado estar asociado con mejorías en la SG en este estudio, mientas que
la integridad de la citorreducción sí lo hizo. Por lo tanto para los pacientes con pseudomixoma
peritoneal, el tratamiento óptimo aún es incierto

 No se han estudiado detenidamente los componentes individuales del enfoque de QIPHT. De
hecho, los estudios en ratas han sugerido que el componente de hipertermia del tratamiento es
irrelevante.
 Los resultados de un estudio retrospectivo, de cohortes, también sugieren que el calor puede no
afectar los resultados del procedimiento
 Además, existen morbilidad y mortalidad significativas asociadas con este procedimiento.

 Un metaanálisis realizado en 2006 de 2 ensayo controlados aleatorizados y otros 12 estudios,
mostraron:
 Tasas de morbilidad que fluctuaban de 23% al 44%
 Tasas de mortalidad que fluctuaban del 0% al 12%
 Aunque se informa que los riesgos disminuyen con el tiempo (estudios recientes muestran tasas
de mortalidad del 1% al 5% en centros de excelencia), no se han demostrado los beneficios del
enfoque de forma definitiva

 Por lo tanto, actualmente el panel considera que el tratamiento de la carcinomatosis diseminada
con la cirugía citorreductora y QIPHT está en fase de investigación y no apoya esta terapia fuera
de un ensayo clínico
 Sin embargo, el panel reconoce la necesidad de ensayos clínicos aleatorizados que dirigirán los
riesgos y beneficios con cada una de estas modalidades.

Determinación de resecabilidad
 El consejo del panel es que los pacientes diagnosticados con cáncer colorrectal metastásico
potencialmente resecable deben someterse a una evaluación inicial realizada por un equipo
multidisciplinario, incluyendo una consulta quirúrgica (es decir, a cargo de un cirujano hepático
experimentando en casos que involucren metástasis hepáticas) para valorar el estado de
resecabilidad
 Los criterios para determinar la idoneidad del paciente para una resección completa de toda la
enfermedad metastásica son:
1. Probabilidad de lograr una resección completa de toda la enfermedad evidente
2. Márgenes quirúrgicos negativos
3. Mantener una reserva hepática adecuada

 Cuando el hígado remanente es de tamaño insuficiente de acuerdo con una tomografía
volumétrica transversal, se puede realizar una embolización preoperatoria de la vena porta del
hígado afectado para expandir el futuro remanente hepático
 Se debe considerar que la dimensión del tumor por sí sola raras veces constituye una
contraindicación para su resección.

 La resecabilidad difiere fundamentalmente de los criterios de valoración que se enfocan más en
medidas paliativas
 En su lugar, los criterios de valoración de la resecabilidad se enfocan en el potencial de la cirugía
para curar la enfermedad

 No se debe realizar una resección a menos que sea posible, de un modo realista, la extirpación
completa de todo el tumor conocido (resección R0), puesto que no se ha demostrado que una
resección incompleta o cirugía citorreductora (resección R1/R2) sea beneficiosa

Conversión a la resecabilidad
 La mayoría de los pacientes diagnosticados con enfermedad colorrectal metastásica presentan una
enfermedad no resecable.
 Sin embargo, para aquellos con una enfermedad irresecable limitada al hígado que, debido a una
afectación de estructuras vitales, no puede resecarse a menos que se logre una regresión, se esta
considerando cada vez más la QT en casos sumamente selectos, en un intento por reducir el
tamaño de las metástasis colorrectales y convertirlas en resecables.
 Los pacientes que presentan una gran cantidad de áreas metastásicas en el hígado o pulmón,
probablemente no puedan lograr una resección R0 simplemente en base a una respuesta favorable
a la QT, dado que la probabilidad de una erradicación completa del depósito metastásico mediante
solo QT es baja
 Se debe considerar a estos pacientes como si tuvieran enfermedad no resecable que no es
susceptible a una terapia de conversión.

 No obstante, en algunos casos altamente seleccionados, los pacientes con una respuesta
significativa a la QT de conversión pueden cambiar su estado de no resecable a resecable

 Se puede usar cualquier régimen de QT metastásica activa en un intento por convertir el estado de un
paciente de no resecable a resecable, dado que la meta no es específicamente la erradicación de la
enfermedad micrometastásica sino obtener la mayor regresión de tamaño posible de las metástasis visibles
 Un punto importante que hay que considerar es que los regímenes de QT basados en irinotecán y en
oxaliplatino pueden provocar esteatohepatitis y lesiones sinusoidales hepáticas respectivamente
 Por esta razón, para limitar el desarrollo de hepatotoxicidad, se recomienda realizar la cirugía lo antes posible
una vez que el paciente se vuelva resecable.

 En un estudio de Pozzo et al se informó que la quimioterapia con irinotecán combinada con 5
FU/LV permitió que una parte significativa (32.5%) de los pacientes con metástasis hepáticas
inicialmente no resecables se sometiera a una resección hepática
 La mediana del tiempo hasta la progresión fue de 14.3 meses, con todos los pacientes vivos en una
mediana de seguimiento de 19 meses

 En un estudio en fase II realizado por el NCCTG, 42 pacientes con metástasis hepáticas no
resecables fueron tratados con FOLFOX.
 A 25 pacientes (60%) se les redujó el tumor y 17 pacientes (40%; 68% de los que respondieron)
pudieron someterse a una resección después de un período promedio de 6 meses de QT

 También se ha estudiado el papel del
bevacizumab en el paciente con
enfermedad no resecable, cuya
enfermedad se considera
potencialmente convertible a la
resecabilidad con una reducción del
tamaño del tumor.
 Los datos parecen sugerir que
bevacizumab mejora modestamente
la tasa de respuesta a los regímenes
basados en irinotecán
 De esta manera, cuando se selecciona un régimen basado en irinotecán con el fin de convertir la
enfermedad no resecable en resecable, el uso de bevacizumab parece ser una consideración
adecuada.

 Por otra parte, un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado por placebo, de CapeOx o FOLFOX con o sin
bevacizumab en 1400 pacientes, no mostró beneficio alguno con relación a las tasas de respuesta o la
regresión tumoral por la adición de bevacizumab, según lo analizado por ambos investigadores y por un comité
independiente de revisión radiológica
 Por lo tanto, los argumentos para el uso de bevacizumab con una terapia basada en oxaliplatino en este
contexto de “conversión a resecable” no son concluyentes.
 No obstante, dado que no se sabe de antemano si se logrará resecabilidad, es aceptable el uso de
bevacizumab con una terapia basada en oxaliplatino en este contexto

 Cuando se planea realizar a pacientes con enfermedad inicialmente no resecable a QT, el panel
recomienda que se planifique también una reevaluación quirúrgica 2 meses después del inicio de la
QT y que aquellos pacientes que continúen recibiendo QT se sometan a una reevaluación quirúrgica
cada 2 meses en lo sucesivo.

 Se ha informado de riesgos
asociados con la QT, que incluyen la
posibilidad de desarrollo de
esteatosis hepática o
esteatohepatitis
Cuando se administran
regímenes quimioterapéuticos
que contienen
Oxaliplatino o irinotecán
 Por esta razón, para limitar el desarrollo de hepatotoxicidad, se recomienda realizar la cirugía lo
antes posible una vez que el paciente se vuelva resecable.

Presentación
clínica
Estudio
diagnóstico Hallazgos
Adenocarcinoma
sincrónico
metastásico
demostrado o
sospechoso
(Cualquier T,
cualquier N, M1)
• Colonoscopia
• TC tórax/ abdomen pelvis
• Hemograma, perfil bioquímico
• CEA
• Determinación del estatus del
gen KRAS y BRAF
(individualmente o como parte
del panel de secuenciación de
próxima generación [SPG])
• Biopsia, si clínicamente esta
indicado
• Considerar PET CT scan
(desde la base del cráneo hasta
la mitad del muslo) solamente
si la enfermedad M1 es
quirurgicamente
potencialmente curable en
casos seleccionados
• Evaluación por equipo
multidisciplinario, incluyendo
un cirujano experimentando en
la resección de metástasis
pulmonar y hepatobiliar
Resecable
Irresecable
(potencialmen
te convertible
o no
convertible)
Metástasis
abdominal/peritoneal
sincrónica
Metástasis
sincrónica solo
a hígado y/o
solo a pulmón
Ver tratamiento y
terapia adyuvante
Ver tratamiento y
terapia adyuvante
Ver tratamiento
primario
3
Metástasis irresecable
sincrónica de otros
sitios
Ver quimioterapia
para enfermedad
avanzada o
metastásica

Solo metástasis sincrónica a hígado
y/o solo a pulmón RESECABLE
o
Terapia neoadyuvante (por 2 – 3 meses)
FOLFOX (preferido) o FOLFIRI (categoría 2B) seguido
por colectomía sincrónica o por etapas y resección de
enfermedad metastásica
o
Colectomía seguida por quimioterapia (por 2 – 3
meses) FOLFOX (preferido) o CAPEOX (preferido) o
FOLFIRI (categoría 2B) y resección por etapas de
enfermedad metastásica
TRATAMIENTO
Colectomía sincrónica o por etapas con resección
pulmonar o hepática
TRATAMIENTO
Ver seguimiento
TRATAMIENTO ADYUVANTE
SEGUIMIENTO
(enfermedad metastásica resecada)
FOLFOX (preferido) o CAPEOX
(preferido)
o
FLOX o Capecitabine o 5
FU/leucovorina (6 meses de tto
perioperatorio preferentemente)

Presentación
clínica
Estudio
diagnóstico
Hallazgos
Adenocarcinoma
sincrónico
metastásico
demostrado o
sospechoso
(Cualquier T,
cualquier N, M1)
• Colonoscopia
• CEA
• Determinación del estado del
gen tumoral para RAS y BRAF
(individualmente o como parte
de la secuenciación de próxima
generación [Panel NGS])
• Biopsia, si clínicamente esta
indicado
• Considerar PET CT scan
(desde la base del cráneo hasta
la mitad del muslo) solamente
si la enfermedad M1 es
quirurgicamente
potencialmente curable en
pacientes seleccionados
Resecable
Irresecable
(potencialmen
te convertible
o no
convertible)
Metástasis
sincrónica
Metástasis
sincrónica solo
a hígado y/o
solo a pulmón
Ver tratamiento y
terapia adyuvante
Ver tratamiento y
terapia adyuvante
Ver tratamiento
primario
3
Ver quimioterapia
para enfermedad
avanzada o
metastásica
sitios

TERAPIA ADYUVANTE
• Terapia sistémica (FOLFIRI
o FOLFOX o CapeOx ±
bevacizumab o FOLFIRI o
FOLFOX ± panitumumab o
FOLFIRI ± cetuximab [solo
para el gen tipo salvaje
KRAS/NRAS y tumores del
lado izquierdo]
• Considerar resección del
colon solamente si hay
riesgo inminente de
obstrucción, hemorragia
significante, perforación y
otros síntomas
relacionados con el tumor
Reevaluar para
conversión a
resecabilidad cada 2
meses si la
conversión a
resecabilidad es un
meta razonable
Conversión a
resecabilidad
Permanece
irresecable
Resección sincronizada
o resección por etapas
de colon y cáncer
metastásico
Ver terapia sistémica ±
terapia biológica
(categoría 2B para
terapia biológica)
O
Considerar observación
o un curso corto de
quimioterapia ((6 meses
de tto perioperatorio
preferentemente)
TRATAMIENTO
Hígado sincrónico irresecable y/o
solamente metástasis pulmonar
SEGUIMIENTO
Ver
seguimiento

Presentación
clínica
Estudio
diagnóstico
Hallazgos
Adenocarcinoma
sincrónico
metastásico
demostrado o
sospechoso
(Cualquier T,
cualquier N, M1)
• Colonoscopia
• CEA
• Determinación del estatus del
gen KRAS (si KRAS no esta
mutado, considerar evaluación
BRAF
• Biopsia por aspiración, si
clínicamente esta indicado
• PET CT scan solamente si la
enfermedad M1 es
quirurgicamente
potencialmente curable
Resecable
Irresecable
(potencialmen
te convertible
o no
convertible)
Metástasis
sincrónica
Metástasis
sincrónica solo
a hígado y/o
solo a pulmón
Ver tratamiento y
terapia adyuvante
Ver tratamiento y
terapia adyuvante
Ver tratamiento
primario
3
Ver quimioterapia
para enfermedad
avanzada o
metastásica
sitios

Metástasis sincrónica
TRATAMIENTO PRIMARIO
HALLAZGOS
No obstructivo
Ver terapia sistémica para enfermedad
avanzada o metastásica
Obstruido u
obstrucción
inminente
Resección de colon
o
Colostomía de derivación
o
Bypass para evitar la obstrucción
inminente
o
Colocación de stents

Resecable
Irresecable
(Potencialmente
convertible o
incovertible)
Considerar PET – TC
scan
Resecable
Irresecable
Ver tratamiento primario
Metástasis metacrónica
documentada por TC,
RMN y/o biopsia
RECURRENCIA ESTUDIO
DIAGNÓSTICO
Elevación
seriada del
CEA
• Examen físico
• Colonoscopia
• TC tórax/abdomen
pelvis
Hallazgos
positivos
Hallazgos
negativos
• Considerar PET TC
scan
• Reevaluar TC
tórax/abdomen pelvis
en 3 meses
Ver tratamiento por
metástasis
metacrónica
documentada
Hallazgos
positivos
Hallazgos
negativos
Ver tratamiento por
metástasis
metacrónica
documentada

Sin quimioterapia
previa
Quimioterapia
previa
Quimioterapia
neoadyuvante (2 – 3
meses) FOLFOX
(preferido) o CapeOx
[preferido] o
Capecitabina o 5
FU/leucovorina
(categoría 2B)
Resección
(preferido)1
y/o terapia
local
FOLFOX o CapeOx (preferido)
o
Capecitabina o 5 FU/leucovorina
No hay
crecimiento
en la
quimioterapia
neoadyuvante
Crecimiento
en la
quimioterapia
neoadyuvante
Resección
(preferido)1 y/o
terapia local
Quimioterapia
neoadyuvante
(2 – 3 meses)
FOLFOX
(preferido) o
CapeOx
[preferido] o
Capecitabina o
5
FU/leucovorina
o
Reiniciar terapia
neoadyuvante2
o
FOLFOX
u
Observación
Terapia sistémica ±
terapia biológica
(categoría 2B para
terapia biológica)
u
Observación
o
Resección
(preferido)1
y/o terapia
local
No hay
crecimiento
en la
quimioterapia
neoadyuvante
Crecimiento
en la
quimioterapia
neoadyuvante
Reiniciar terapia
neoadyuvante2
o
FOLFOX
u
Observación
Terapia sistémica ±
terapia biológica
(categoría 2B para
terapia biológica)
u
Observación
Observación (preferido para terapia previa
basada en oxaliplatino)
o
Terapia sistémica ± terapia biológica
(categoría 2B para terapia biológica)
(1) Infusión de la arteria hepática ± 5FU/leucovorina sistémica es también una opción en instituciones con experiencia tanto en
aspectos oncológicos médicos y quirúrgicos de este procedimiento
(2) Terapia perioperatoria debería ser considerada para un total de 6 meses
METÁSTASIS
METACRÓNICA
RESECABLE
TRATAMIENTO
PRIMARIO
TRATAMIENTO ADYUVANTE (6 meses de
tratamiento perioperatorio preferido)
Resección
(preferido)1 y/o
terapia local

Re evaluar
para
conversión a
resecabilidad
cada 2 meses ,
si la
conversión a
resecabilidad
es un objetivo
razonable
• FOLFOX/CAPEOX adyuvante
previa dentro de los últimos
12 meses
previa > 12 meses
• 5 FU/LV o capecitabina previa
• No quimioterapia previa
Terapia sistémica
Resección3
Terapia
sistémica ±
biológica
(categoría 2B
para terapia
biológica
u
Observación
Terapia sistémica
Permanece
irresecable
Convertido
a resecable
(1) Bevacizumab es el agente antioangiogénico preferido basada en su toxicidad y/o costo
(2) La mutación BRAF V600E hace que la respuesta al panitumumab o cetuximab sea altamente improbable a menos que se administre
con un inhibidor de BRAF
(3) Infusión de la arteria hepática ± 5FU/leucovorina sistémica es también una opción en instituciones con experiencia tanto en aspectos
oncológicos médicos y quirúrgicos de este procedimiento
METÁSTASIS
METACRÓNICA
IRRESECABLE
TRATAMIENTO PRIMARIO TRATAMIENTO ADYUVANTE (6
meses de tratamiento
perioperatorio preferido)
(FOLFIRI o irinotecan) ±
(bevacizumab [preferido] o ziv –
aflibercept o ramucirumab) 1
o
(FOLFIRI o Irinotecan) ±
(cetuximab o panitumumab)
(únicamente gen KRAS/NRAS
cepa salvaje) 2
o
Nivolumab o pembrolizumab
(dMMR/IMS – H únicamente)
o
Irinotecan ± (cetuximab o
panitumumab) + vemurafenib
[mutación BRAF V600E positivo] 2

Paciente
apropiado
para terapia
intensiva
Paciente no
apropiado
para terapia
intensiva
Terapia inicial
FOLFOX ± bevacizumab
o
CapeOX ± bevacizumab
o
FOLFOX + (cetuximab o panitumumab)
o
FOLFIRI ± bevacizumab
o
FOLFIRI + (cetuximab o panitumumab)
o
FOLFOXIRI ± bevacizumab
o
5 FU/leucovorina (infusión preferido)
± bevacizumab
o
Progresión
Progresión
Progresión
Progresión
5 FU infusión ± leucovorina ±
bevacizumab
o
o
(Cetuximab o panitumumab)
(categoría 2B) (Tipo salvaje
KRAS/NRAS/BRAF y
únicamente tumores del lado
izquierdo)
o
(Nivolumab o pembrolizumab)
o
(Nivolumab o ipilimumab
Considerar la terapia inicial como
se menciono anteriormente
No mejoría en el
estado
funcional
Mejora en el
estado
funcional
Cuidados de soporte

CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN – QUIMIOTERAPIA PARA
ENFERMEDAD AVANZADA O METASTÁSICA

 Después de una cirugía con intención curativa y quimioterapia adyuvante, si se administra, se realiza una
vigilancia post tratamiento de los pacientes con cáncer colorrectal para evaluar:
Vigilancia post - tratamiento
1. Las posibles complicaciones terapéuticas
2. Descubrir una recidiva que sea potencialmente resecable para curarla e
3. Identificar a nuevos neoplasmas metacrónicas en un estadio preinvasivo.
 Un análisis de datos de 20 8989 pacientes inscritos en 18 amplios ensayos adyuvantes, aleatorizados, de
cáncer de colon, demostró que el 80% de las recidivas se produjo en los primeros 3 años después de
la resección quirúrgica del tumor primario y un estudio reciente encontró que el 95% de las recidivas se
presentaron en los primeros 5 años

Manejo de un incremento en el nivel de CEA
 El manejo de pacientes con un nivel elevado del CEA luego de una resección debe incluir:
1. Colonoscopia
2. TC de tórax, abdomen y pelvis
3. Exámenes físicos
4. Considerar una exploración por TEP/TC
 Si los resultados de los estudios de imagenología SON NORMALES frente a un incremento del nivel del
CEA, se recomiendan EXPLORACIONES POR TAC REPETIDAS c/3 meses hasta que se identifique la
enfermedad o hasta que el nivel del CEA se estabilice o reduzca

 En una revisión retrospectiva reciente en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center, aproximadamente la
mitad de las elevaciones en los niveles de CEA después de la resección R0 de cáncer locorregional fueron
falsos positivos, con la mayoría siendo lecturas individuales altas o lecturas repetidas en el rango de 5 a 15
ng/ml.
 En este estudio, los resultados falsos positivos superiores a 15 ng/ml fueron poco comunes y todos los
resultados superiores a 35 ng/ml representaron verdaderos positivos.

 La opinión del panel estuvo dividida con respecto a la utilidad de las exploraciones por TEP/TC en el
contexto de un nivel elevado del CEA, con exploraciones por TAC negativos y de buena calidad (es
decir, algunos miembros del panel favorecieron el uso del TEP/TC en este escenario mientras que
otros advirtieron que la probabilidad de identificar la enfermedad quirúrgicamente curable por TEP/TC
en el contexto de exploraciones por TC negativas y de buena calidad, es prácticamente nula)

 Una reciente revisión sistemática y metaanálisis encontraron 11 estudios (510 pacientes) que abordaron el
uso del TEP/TC en este contexto.
 Las estimaciones combinadas de sensibilidad y especificidad para la detección de la recidiva del tumor fueron
o Sensibilidad  94.1% (I.C. 95% 89.4 – 97.1%)
o Especificidad  77.2% (I.C. 95% 66.4 – 85.9%)
 El uso de exploraciones por TEC/TC en este escenario es permisible dentro de estas pautas.
 El panel no recomienda la llamada laparoscopía o laparotomía “ciega” o dirigida al CEA para los pacientes
cuyo estudio de diagnóstico para un nivel aumentado de CEA es negativo, ni recomienda el uso de
Gammagrafías con marcadores radioactivos anti - CEA

Resecable
Irresecable
(Potencialmente
convertible o
incovertible)
Considerar PET – TC
scan
Resecable
Irresecable
Metástasis metacrónica
documentada por TC,
RMN y/o biopsia
RECURRENCIA ESTUDIO
DIAGNÓSTICO
Elevación
seriada del
CEA
• Examen físico
• Colonoscopia
• TC tórax/abdomen
pelvis
• Considerar PET –
TC scan Hallazgos
positivos
Hallazgos
negativos
• Considerar PET TC
scan
• Reevaluar TC
tórax/abdomen pelvis
en 3 meses
Ver tratamiento por
metástasis
metacrónica
documentada
Hallazgos
positivos
Hallazgos
negativos
Ver tratamiento por
metástasis
metacrónica
documentada

Re evaluar
para
conversión a
resecabilidad
cada 2 meses ,
si la
conversión a
resecabilidad
es un objetivo
razonable
previa dentro de los últimos
12 meses
previa > 12 meses
• 5 FU/LV o capecitabina previa
• No quimioterapia previa
Terapia sistémica
Resección3
Terapia
sistémica ±
biológica
(categoría 2B
para terapia
biológica)
u
Observación
Terapia sistémica
Permanece
irresecable
Convertido
a resecable
(1) Bevacizumab es el agente antioangiogénico preferido basada en su toxicidad y/o costo
(2) La mutación BRAF V600E hace que la respuesta al panitumumab o cetuximab sea altamente improbable a menos que se administre
con un inhibidor de BRAF
(3) Infusión de la arteria hepática ± 5FU/leucovorina sistémica es también una opción en instituciones con experiencia tanto en aspectos
oncológicos médicos y quirúrgicos de este procedimiento
METÁSTASIS
METACRÓNICA
IRRESECABLE
TRATAMIENTO PRIMARIO TRATAMIENTO ADYUVANTE (6
meses de tratamiento
perioperatorio preferido)
(FOLFIRI o irinotecan) ±
(bevacizumab [preferido] o ziv –
aflibercept o ramucirumab) 1
o
(FOLFIRI o Irinotecan) ±
(cetuximab o panitumumab)
(únicamente gen KRAS/NRAS
cepa salvaje) 2
o
Nivolumab ± ipilimumab o
pembrolizumab (dMMR/IMS – H
únicamente)
o
(Irinotecan ± [cetuximab o
panitumumab] + vemurafenib
[mutación BRAF V600E positivo] 2

23.02.18: Hemicolectomía derecha
DIAGNÓSTICO: NM DE COLON DERECHO OPERADO pT3pN2aM0 EC IIIB

31.03.2018
HCl: 55703
ANAMNESIS
Paciente mujer de 69 años de edad, natural de Pataz y procedente de Trujillo.
Tiempo de enfermedad de 3 meses, astenia, dolor abdominal tipo cólico, difuso +
melena. Niega eructos, hematemesis, perdida ponderal.
Acude a médico particular quien le indica colonoscopia (22.03.18): Sobre pliegue
adyacente a ciego, lesión elevada, proliferativa, que compromete el 70% de la
circunferencia, infiltrativa y estenosa la luz en un 60%
El AP: ADENOCARCINOMA TUBULAR MODERADAMENTE DIFERENCIADO DE
COLON
Refiere que se tomo hemoglobina en enero: 6 g/dl (no trae informe). Hace 2 días
acudió por Emergencia del HACVP por presentar anemia severa transfundiéndose 2
paquetes globulares, siendo dada de alta
Acude para tratamiento especializado

EXAMEN FÍSICO
ECOG 01
Ganglios linfáticos: No se palpa adenopatías periféricas
Abdomen: Plano, blando, depresible, ruidos hidroaéreos (+), dolor a la palpación
superficial en cuadrante inferoexterno izquierdo
Tacto vaginal: No lesiones
Tacto rectal: En posición de dorsolitotomia, esfínter eutónico, escasas heces, con
melena. No palpo lesiones.
31.03.2018
HCl: 55703
DIAGNÓSTICO: NM DE CIEGO A D/C ENFERMEDAD MAYOR
DISPOSICIÓN:
SS Hemograma completo, grupo sanguíneo, TP, TPT, INR, Glucosa, Urea, creatinina, perfil
hepático, CEA
SS TAC de tórax/abdomen/pelvis c/c EV
SS Depósito de 04 paquetes globulares
Se explica a pcte que haga ejercicios respiratorios con triflow 5 veces c/hora
Se hospitaliza mañana. Tendrá L.E. + Hemicolectomía derecha. Correr riesgos quirúrgicos ,
anestesiológicos y neumológico

Antecedentes familiares
Niega historia familiar de cáncer
Antecedentes patológicos
EPOC desde los 18 años de edad en tratamiento con aerosoles
Niega HTA, DM2, TBC, infartos
Antecedentes fisiológicos
Menarquía: 12 años RC: 3/30 FUR: 40 años Hijos: 05 Aborto: 00
1er embarazo: 24 años
MAC: Usuaria de t de cobre
31.03.2018
HCl: 55703
Operaciones
Apendicectomía abierta hace 5 años en HVLE
Hernia umbilical hace 20 años
Alergias
Niega alergia a medicamentos
Hábitos
Biomasa (+)

HCl: 55703
Se aprecia masa que impresiona depender del colon ascendente que muestra realce con la
sustancia de contraste que mide 42 x 29 mm y compromete las capas murales del colon y
obtura la luz en el 70% aproximadamente
TAC DE ABDOMEN – PELVIS C/C EV

04.04.18: L.E. + Hemicolectomía derecha
Adenocarcinoma infiltrante
Grado histológico: Moderado
Localización: CIEGO
Extensión: Tumor penetra la superficie serosa
del peritoneo visceral
Márgenes:
Margen proximal: Libre de carcinoma invasivo
Margen distal: Libre de carcinoma invasivo
Invasión perineural: No se identifica
Válvula ileocecal: Comprometida focalmente
Ganglios linfáticos: 0/23
DIAGNÓSTICO: NM DE COLON DERECHO OPERADO pT4a pN0 M0 EC IIB
A nivel de ciego se evidencia puntos de sutura de apendicectomía antigua; en ciego
hacia pared posterolateral derecha, se evidencia tumoración de + 4 cm que retrae y
sobrepasa la serosa
HCl: 55703

Lámina histológica Nro 1 – 01623 - 18 HCl: 55703

HCl: 55703
Lámina histológica Nro 1 – 01623 - 18

Lámina histológica Nro 1 – 01978 - 18 HCl: 75856

Lámina histológica Nro 1 – 04154 - 18

Dr. Edgar Yan Quiroz Lámina histológica Nro 1 – 04154 - 18

: Marcada (3 o más/CAP)
Leve a moderada
- Componente tumoral mucinoso: 5%

CA COLON

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Notas del editor