Este documento describe diferentes tipos de hepatitis aguda y crónica. Resume las características clínicas, de transmisión y pronóstico de las hepatitis A, B, C, D y E. También cubre las manifestaciones, diagnóstico y complicaciones de la hepatitis crónica, incluyendo formas causadas por virus como la hepatitis B y C, así como la hepatitis autoinmune.
2. HEPATITIS
VIRAL AGUDA
■ Infección generalizada que afecta sobre
todo al hígado.
■ Aunque se diferencian por sus propiedades
antigénicas y moleculares, en términos
clínicos todos los virus de la hepatitis
producen enfermedades similares.
3. Hepatitis A
■ Virus ARN.
■ Transmisión fecal-oral, mayor en la
infancia.
■ Resistente al calor, ácido y éter. Se
inactiva con la ebullición, cloro,
formaldehído y RUV.
■ Virus presente en hígado, bilis,
heces y sangre.
■ Se pueden detectar anticuerpos
contra el virus de la hepatitis A
(VHA).
Infección previa o convalecencia: IgG anti-VHA.
No es cancerígeno.
Profilaxis: Inmunoglobulina anti-VHA y vacuna de
virus inactivado.
No se trata.
No cronifica
Diagnóstico: IgM anti- VHA.
4. Hepatitis B
Virus ADN.
■ Transmisión sanguínea y fluidos sexuales. La búsqueda de HBsAg y anti-HCV en donadores de sangre
redujo la hepatitis secundaria a transfusiones.
■ Antígenos que posee: HBsAg (antígeno de superficie), HBcAg (antígeno central) y HBeAg (antígeno E).
■ Anticuerpos en el cuerpo: Anti-HBs, anti- HBc y anti- HBe.
■ Marcadores serológicos y virales:
■ Después de la infección, el primer marcador que aparece en el suero en las primeras 12 semanas es el
HBsAg, y después de 2 meses de la aparición de la ictericia solo se detecta el anti-HBs.
■ El HBeAg aparece concomitantemente con el HBsAg, su aparición indica los altos grados de replicación
del virus y refleja la presencia de viriones intactos y ADN del VHB detectables en sangre.
■ El HBcAg es difícil de detectar con métodos comunes, pero el anti-HBc es fácil de detectar 2 semanas
después de la aparición del HBsAg y dura indefinidamente por lo que su detección aislada no indica
enfermedad activa. La IgM anti-HBc predomina en los primeros 6 meses, después la IgG anti-HBc.
■ Los antígenos pueden ser detectados en médula ósea, linfocitos, bazo, páncreas y ganglios linfáticos.
5. ■ Diagnóstico en fase aguda: HBsAg + IgM anti-HBc.
■ Diagnóstico en fase crónica: HBsAg + IgG anti-HBc.
■ Marcadores que indican multiplicación: HBeAg, ADN del VHB.
■ Suero de persona inmunizada: solo presenta el anti-HBs.
■ Cronifica y es cancerígeno.
■ Profilaxis: Inmunoglobulina anti-HBs y vacuna recombinante.
■ Tratamiento: interferón, lamivudina, tenofovir.
■ En adultos sanos la hepatitis B aguda cede espontáneamente en 95-99% de los casos.
6. Hepatitis C
■ antes llamado “no A, no B”.
■ ARN virus.
■ Transmisión sanguínea y percutánea. La búsqueda de HBsAg y anti-HCV en donadores de sangre
redujo la hepatitis secundaria a transfusiones.
■ Entre el 60-70% de los pacientes con hepatitis C carecen de factores de riesgo. Un alto
porcentaje de los drogadictos a drogas IV son anti-VHC positivos.
■ El ARN del virus se detecta pocos días de sufrir la exposición y después aparece el anti-VHC.
■ Diagnóstico fase aguda: IgM anti-VHC.
■ Diagnóstico fase crónica: IgG anti-VHC y ARN del VHC. En inmunodeprimidos es necesario el
ARN-VHC.
■ Cronifica y es cancerígeno.
■ No posee vacuna.
■ Tratamiento: interferón, boceprevir.
■ En adultos sanos la hepatitis C aguda cede espontáneamente solo en un 15% de los casos.
7. Hepatitis D
■ Virus ARN defectuoso. Infecta en forma simultánea con el VHB y necesita la función
cooperadora de este virus para reproducirse y expresarse.
■ Es endémica en los sujetos con hepatitis B.
■ Transmisión sexual y sanguínea.
■ El VHD puede infectar en forma simultánea con el VHB (coinfección), o puede sobre
infectar a un individuo que ya está infectado con el VHB (sobreinfección).
■ La infección del VHD dura en cuanto dure la infección del VHB, no puede sobrepasarla.
■ El antígeno del VHD aparece 30 días después de los síntomas. En la fase aguda
predomina la IgM- anti VHD y en la crónica la IgG-anti-VHD.
■ Diagnóstico de coinfección: IgM anti-HBc + anti-VHD.
■ Diagnóstico de sobreinfección: IgG anti-HBc + anti-VHD.
■ Cronifica y es cancerígeno.
■ Profilaxis: poseer vacuna contra VHB.
■ Tratamiento: interferón.
8. Hepatitis E
■ Otro antes llamado no A, no B, no C.
■ Produce epidemias.
■ Transmisión oro-fecal.
■ En la actualidad no existen métodos disponibles para detectar infección por el
VHE.
■ No posee vacuna ni se trata.
■ No cronifica y no es cancerígeno.
9. Manifestaciones clínicas
■ Síntomas prodrómicos: anorexia, náusea, vómito, fatiga, malestar, mialgias, artralgias,
cefalea, faringitis, tos y coriza.
■ Fiebre, más frecuente en la A y E.
■ Orina oscura y heces color arcilla 1-5 días antes de la ictericia clínica.
■ Ictericia clínica con pérdida de peso de 2 a 5 kg. Muchos pacientes no tendrán ictericia.
■ Hígado agrandado y doloroso. A veces hay colestasis.
■ Esplenomegalia y adenopatías cervicales.
■ Durante la fase de recuperación puede persistir ligera hepatomegalia.
■ Recuperación completa 2-4 meses después de la ictericia.
10. Pronóstico:
■ Casi todos los pacientes con VHA se recuperan por completo sin secuelas.
■ El 95-99% de los pacientes con VHB se recuperan por completo. La aparición de ascitis
y edema periférico o de síntomas de encefalopatía hepática sugiere un mal pronóstico,
en especial en los ancianos.
■ Mortalidad de la hepatitis A y B es de 0,1% y aumenta en los ancianos o con
comorbilidades.
■ La hepatitis C es menos grave que la B y tiene mayor probabilidad de ser anictérica y
de baja mortalidad.
■ En epidemias de hepatitis E la mortalidad es 1-2% y hasta 20% en embarazadas.
■ La infección simultánea de B y D no aumenta la morbilidad.
■ La sobreinfección de VHD a la VHB crónica aumenta la probabilidad de sufrir una
hepatitis fulminante y de la muerte.
11. Complicaciones y secuelas:
■ Recaída de una hepatitis A al cabo de semanas o meses de la recuperación.
■ Hepatitis colestática por hepatitis A, caracterizada por ictericia colestática prolongada
y prurito.
■ Falsa enfermedad reumatológica en hepatitis B en el pródromo que cursa con artritis,
erupción, hematuria, proteinuria y angioedema.
■ En la hepatitis C puede aparecer esteatosis hepática, hipercolesterolemia, insulino
resistencia y DM2.
■ La complicación más temible de la hepatitis viral es la hepatitis fulminante (necrosis
masiva del hígado), pero es rara. Se produce predominantemente en la hepatitis B, D y
E. Esta complicación lleva a una insuficiencia hepática con encefalopatía que se
caracterizan por un hígado pequeño, disminución de GOT/GPT, aumento de bilirrubina
y tiempo de protrombina aumentado, junto con signos de confusión, somnolencia,
ascitis y edema cerebral.
12. Diagnóstico diferencial:
■ Producen aumento de enzimas hepáticas: herpes simple, CMV, mononucleosis
infecciosa y toxoplasmosis.
■ Hepatitis alcohólica. Se diferencia por la biopsia en la cual se verá esteatosis en la
de causa alcohólica.
■ Colecistitis aguda, colangitis o coledocolitiasis. Excluir estos diagnósticos por que
los pacientes con hepatitis no toleran la cirugía.
■ Hepatitis del embarazo, colestasis del embarazo, eclampsia y síndrome HELLP.
■ Trastornos metabólicos del hígado como la enfermedad de Wilson o el déficit de
antitripsina alfa1.
13. Hepatitis Crónica
■ Conjunto de trastornos hepáticos de etiología y gravedad diversa que se
caracterizan por provocar inflamación y necrosis hepática durante más de seis
meses. La clínica no es suficiente para diferenciar los distintos tipos histológicos,
de ahí que sea necesaria la biopsia hepática.
15. Características clínicas
■ compromiso del estado general, fatiga, sensación nauseosa y dolor abdominal.
■ La ictericia, coluria, prurito y baja de peso se presentan con mayor frecuencia en
hepatitis crónica autoinmune, la que suele manifestarse como un cuadro más
bien agudo.
■ Los pacientes pueden permanecer casi asintomáticos durante meses o años y el
diagnóstico ser descubierto por un examen médico de rutina en el cual queda en
evidencia.
■ Curso indolente hasta en dos tercios de afectados, con manifestaciones hasta
etapas de cirrosis.
17. Diagnóstico
■ HC+ EF + Laboratorios + Biopsia hepática
■ Determinación etiológica
■ Screening para Ca hepático USG, a-FP
■ -HBV>HCV
■ La endoscopia es un procedimiento que
debe realizarse a todo paciente con daño
hepático crónico para evaluar la presencia
de varices gastroesofágicas por
hipertensión portal.
18. Hepatitis B crónica:
■ La hepatitis B crónica puede ser con HBeAg (con una fase reproductiva: 105 a 106
viriones/ml y una no reproductiva: 103 viriones m/l, la reproductiva es más grave) y sin
HBeAg (con >105 viriones/ml). La hepatitis B crónica sin HBeAg se manifiesta con
lesión hepática progresiva (cirrosis y cáncer).
■ Síntomas: astenia, ictericia continua o intermitente.
■ Complicaciones: la cirrosis que lleva a ascitis, edema, varices esofágicas,
encefalopatía hepática, coagulopatía e hiperesplenismo.
■ Complicaciones extrahepáticas: artralgias, artritis, vasculitis, poliarteritis nudosa. Se
deben a los inmunocomplejos.
■ Laboratorio: enzimas hepáticas entre 100 a 1000 U, aumento de bilirrubina,
hipoalbuminemia y prolongación del tiempo de protrombina.
19. Hepatitis C crónica:
■ la mayoría son asintomáticos y cursan con leves elevaciones de enzimas hepáticas. En
algunos casos es más grave y degenera a cirrosis, insuficiencia hepática y muerte.
Posee un pronóstico benigno a pesar de su alta progresión a hepatitis C crónica.
Actualmente es la causa más frecuente de trasplante hepático.
■ - Síntomas: fatiga y raras veces ictericia.
■ - Complicaciones: similares a la B crónica pero son menos frecuentes, con excepción de
la crioblobulinemia mixta esencial.
■ - Complicaciones extrahepáticas: sin relación con inmunocomplejos. Son el síndrome
de Sjögren, liquen plano, Porfiria cutánea tardía, DM2 y síndrome metabólico.
■ - Laboratorio: similar a la B crónica, pero enzimas más bajas. Hay anticuerpos anti-
LKM1.
20. Hepatitis D crónica (hepatitis delta):
■ consecutiva a la coinfección aguda por el VHB, es más grave esta coinfección pero
no acelera el avance hacia la cronicidad. Comparte las mismas manifestaciones
clínicas y datos de laboratorio que el anterior. Algo distintivo de la hepatitis crónica
D es la presencia de autoanticuerpos anti microsomas renales y hepáticos
llamados anti-LKM3 (anti liver-kidney microsomes).
21. Hepatitis autoinmune
■ Proceso crónico inflamatorio y necrótico del tejido hepático, de etiología
desconocida. Está relacionado con un incremento en la concentración de γ-
globulinas en plasma y con la presencia de autoanticuerpos tisulares circulantes.
22. ■ Se considera que el desarrollo de la enfermedad es el resultado de la combinación
de factores ambientales que desencadenarían el proceso, una susceptibilidad
genética del huésped y alteraciones en la regulación del sistema inmunitario.
■ No se conocen con exactitud los factores desencadenantes, aunque se han
incluido agentes infecciosos (virus hepatotropos como el virus de la hepatitis A, B o
C, otros virus como el virus del sarampión, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr,
etc.) así como tóxicos o ciertos fármacos (entre los más conocidos, metildopa,
diclofenaco, interferón, atorvastatina, nitrofurantoínas, etc.) y productos de
herboristería.
■ En la patogénesis de la hepatitis autoinmune, los defectos de la
inmunorregulación, en particular, una disminución en la función supresora de T de
los linfocitos y la aparición de diversos autoanticuerpos, son de gran importancia.
Estos anticuerpos se fijan en la membrana de los hepatocitos, lo que crea
condiciones para el desarrollo de reacciones citotóxicas dependientes de
anticuerpos que dañan el hígado y causan el desarrollo de la inflamación inmune.
23. Cuadro clínico
■ Ocurre a cualquier edad, con mayor frecuencia entre los 10-30 y 40-60 años de edad.
Es 4 veces más frecuente en mujeres.
■ Puede cursar completamente asintomática o con síntomas de hepatitis aguda
o crónica. El síntoma predominante y a veces único es el cansancio (85 % de los
enfermos). Puede presentarse ictericia de intensidad variable (a veces significativa),
síntomas de endocrinopatía, ~30 % de los enfermos en el momento de diagnóstico
presenta manifestaciones de cirrosis hepática.
■ El curso es rara vez fulminante con síntomas de insuficiencia hepática aguda.
■ Típicamente, la actividad de la enfermedad es oscilante (con períodos de exacerbación
y períodos silentes), con menor frecuencia es estable (en tal caso, la actividad
de ALT y AST en suero puede resultar normal o ligeramente aumentada), y va
evolucionando lentamente hacia la cirrosis hepática. Puede acompañarse de otras
enfermedades autoinmunes (tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves-Basedow,
enfermedad celíaca) u otras enfermedades autoinmunes de hígado y vías biliares.
24. Diagnóstico
■ 1. Pruebas de laboratorio
a) pruebas bioquímicas de la sangre: actividad aumentada de ALT y AST en suero (de grado variable,
desde leve hasta varias veces mayor que el límite superior normal; AST/ALT generalmente <1),
aumento de la concentración de bilirrubina, actividad de ALP normal o ligeramente aumentada
b) pruebas inmunológicas: aumento de la concentración de γ-globulinas en suero
(hipergammaglobulinemia policlonal, sobre todo IgG); presencia de varios autoanticuerpos, con
mayor frecuencia (>80 %) los antinucleares (AAN) y/o antimúsculo liso (SMA) o antiactina, raramente
(3-4 %) los antimicrosomales hepáticos y renales tipo 1 (anti-LKM-1), además de los anticitoplasma
de neutrófilos con patrón perinuclear (pANCA; en la mayoría de los enfermos, inespecíficos para
la HAI); en un pequeño porcentaje de enfermos no hay ningún anticuerpo o aparecen anticuerpos que
no se determinan de forma rutinaria (p. ej. LC-1 o anti-SLA/LP).
■ 2. Examen histológico de biopsia hepática: determina el grado de actividad de la enfermedad, la
presencia de fibrosis y permite descartar otras enfermedades. No hay un patrón patognomónico,
pero se caracteriza por hepatitis periportal o de interfase con infiltración de los espacios porta
por células plasmáticas, eosinófilos y la disposición de los hepatocitos en rosetas.
26. Diagnóstico diferencial
o En sus fases iniciales es similar a una hepatitis viral aguda. Se comprueba mediante
biopsia
o Enfermedad de Wilson que se podrá evidenciar con el dosaje de cobre sérico y
urinario.
o Cirrosis posnecrótica o criptógena y la cirrosis biliar primaria.
o Esteatosis no alcohólica.
