1. UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
AUTORES:
Montaño Mónica
Moreno Xavier
Katty Oviedo Sarango.
MÓDULO.
DOCENTE:
VII B1
Dr. Washington Orellana
LOJA-ECUADOR

2. No hay cifras exactas
En el año 2003 se
realizaron casi
800 000
Sin incluir las hernias
recurrentes o bilaterales
Ambulatoria
Los avances en
anestesia
perioperatoria
que incrementa
la proporción del
tratamiento
laparoscópico de
la hernia inguinal
se
han
combinado para
incrementar el
porcentaje
de
hernias
inguinales
ambulatorias
Encuesta
realizada en el
año 2003 en 17
estados de la
Unión Americana
89% del total de
reparaciones de
hernia inguinal se
realizaron de
manera
ambulatoria.
Sin embargo la
reparación
laparoscópica de
la hernia inguinal
es relativamente
baja (14%)
Reparación
abierta (86%)

3. La mayor parte de las hernias de la pared abdominal ocurren en la
región inguinal 75%.
En las reparaciones de hernia inguinal, 90% se realizan en varones y
10% en mujeres; 70% de las reparaciones de hernia femoral se
realizan en mujeres; sin embargo, en mujeres es casi cinco veces
más frecuente la reparación de hernia inguinal en comparación con
hernia femoral.
El tipo más común
de hernia inguinal
que se presenta en
mujeres es la
hernia inguinal
indirecta.

4. La enseñanza
clásica sugiere
que la mayor
parte de hernias
unilaterales se
originan en el
lado derecho
Sin embargo se
ha identificado
que hasta casi
33% de los
pacientes
sometidos a
reparación de
hernia inguinal
unilateral
desarrolla una
hernia
contralateral.
Exploración física
Un estudio
examinó a
pacientes con
hernias
inguinales
unilaterales
primarias y
encontró
Que en 22%
existía una
hernia
contralateral
oculta durante la
reparación
laparoscópica de
la hernia
inguinal.
Estas hernias
tienen la
posibilidad de
tener
importancia
clínica

5. Se estudió a varones de más de 25 años de edad y
constituían 91% de los varones pobladores de la
región occidental de Jerusalén.
Entre los años 1969 en 1971
Se identificó un total de 459 varones y 637 hernias
en la población estudiada. Los resultados se
limitaron a aquellos que no habían sido sometidos
con anterioridad a operación de hernia inguinal

6. Estudios
Factores de riesgo
Común

7. Las hernias congénitas, que constituyen la mayor parte de las hernias en la
población pediátrica, pueden considerarse como un trastorno del desarrollo
normal, más que una debilidad adquirida.
Gubernáculo
3 trimestre de
gestación
El descenso del
testículo es
precedido por
Divertículo de
peritoneo que
protruyen a
través del
conducto
inguinal
La falta de cierre del peritoneo da origen a un proceso vaginal
permeable.
PV cierra 36-40
semanas
Se elimina la
abertura
peritoneal a
nivel del anillo
inguinal interno

8. En un estudio de casi 600
adultos sometidos a
laparoscopia por motivos no
relacionados con reparación de
hernia inguinal
La inspección bilateral de los
anillos inguinales internos
revelaron una incidencia de 12%
de PPV
No síntomas
En un grupo de 300 pacientes
que fueron sometidos a
reparación laparoscópica
unilateral de hernia inguinal, se
encontró que 12% tenían PPV
contralateral
Esta probabilidad depende de
la presencia de otros factores
de riesgo como debilidad
inherente de los
tejidos, antecedentes
familiares y actividad
extenuante.
La presencia de PPV tal vez
predisponga al paciente a
desarrollar hernia inguinal.
En los siguientes cinco años
desarrollaron hernias
inguinales a una tasa cuatro
veces superior en comparación
con los individuos que tenían el
anillo cerrado.

9. Estudio de casos y
testigos
1,400 varones
antecedentes
heredofamiliares (+) 8
h. inguinal primaria
EPOC incrementa
el riesgo de
hernias inguinales
directas
Riesgo H. inguinal
50% en
comparación con
varones con peso
normal.
80% en
comparación con
individuos no
obesos
DIFICULTAD
Para detectar las
hernias

10. Experimentos
• Latirismo yatrógeno
• La exploración de la piel de pacientes
con hernia demostró disminución
colágena tipos I a III.
• Las colagenopatías como el Síndrome
de Ehlers Danlos se asocian se
asocian con mayor incidencia de
formación de hernias

11. ANATOMÍA

12. Conducto
inguinal
(4-6 cm)
Tiene forma de
cono, cuya
base
corresponde al
borde
superolateral
de la cavidad
pélvica, con el
vértice dirigido
en sentido
inferomedial
hacia la sínfisis
del pubis.
El conducto
inicia en la
región
intraabdominal
, en la porción
profunda de la
pared
abdominal, mi
entras que el
cordón
espermático
pasa a través
del hiato en la
fascia
transversalis
En las mujeres
Este orificio se
conoce como
anillo inguinal
interno o
profundo.

13. Más tarde el conducto concluye en la cara superficial de la
musculatura de la pared abdominal en el anillo inguinal
superficial o externo, que es el punto en el cual el cordón
espermático cruza el defecto en la porción interna de la
aponeurosis del músculo oblicuo externo.
En situación normal, el peritoneo parietal cubre la porción
intraabdominal del cordón espermático y el anillo interno.
El límite superior es un arco formado por las fibras del músculo
oblicuo interno.
El borde inferior lo constituyen el ligamento inguinal.
El cordón espermático está formado por tres arterias, tres
venas y dos nervios.
Contiene el plexo venoso pampiniforme en sentido anterior y
el conducto deferente en su cara posterior, con tejido
conjuntivo y residuos del proceso vaginal interpuestos. El
cordón está envuelto en capas de fascia espermática.

14. Ligamento de
Cooper
Ligamento
Inguinal
Haz iliopúbico
Área conjunta
Puede incluir
Se forma profundo
en el borde inferior
del músculo
transverso del
abdomen y la fascia
transversalis
Fibras del transverso
del abdomen, haz
iliopúbico, M. O.I, y
recto del abdomen
Ayuda a formar el
borde inferior del
anillo inguinal
interno
Combinación de la
aponeurosis del m.
transverso del
abdomen, la fascia
transversalis y el
borde externo de la
vaina del músculo
recto anterior del
abdomen, así como
del oblicuo interno o
sus fibras
Porción externa del
ligamento lagunar /
periostio del
tubérculo púbico

15. Nervio iliohipogástrico
Origina de T12 y L1,
Nervio ilioinguinal
Origina (L1)
Surge b.e psoas mayor
pasa oblicuo a través del
cuadrado lumbar
En este punto cruza el
oblicuo interno y entra al
conducto inguinal entre los
oblicuos interno y externo
y sale a través del anillo
inguinal superficial
Inerva
Piel superior e interna del
muslo
Varones
Mujeres
Trayecto/ luego que
perfora la pared abdominal
profunda pasa entre los
músculos oblicuo interno y
transverso del abdomen
inervandolos.
Se ramifica en la rama
cutánea externa y cutánea
anterior, la cual perfora el
oblicuo interno y mas
tarde la aponeurosis del
oblicuo externo por arriba
del anillo inguinal
superficial

16. Nervio genitofemoral
Origina de L1-L2
Transcurre/sale sobre el b. anterior del psoas
Nervio cutáneo femoral externo
Rama genital permanece ventral a los vasos
iliacos y el haz iliopúbico conforme penetra al
conducto inguinal, justo por fuera del los vasos
epigástricos inferiores
Se origina L2 y L3 pero sale del borde externo del
psoas a nivel de L4
Varones transcurre hasta el anillo inguinal
superficial inerva escroto y cremáster
Mas tarde pasa en sentido inferior hasta el
ligamento inguinal se divide
Mujeres monte de venus y labios mayores
Inerva cara externa del muslo
Rama femoral transcurre sobre la vaina femoral
Inerva la piel anterior hasta la porción superior
del triángulo femoral
Atraviesa el músculo iliaco en sentido oblicuo
hacia la espina iliaca anterosuperior

17. Perspectiva anterior
Luego de atravesar el TCS, se
encuentran las fibras oblicuas de la
aponeurosis del músculo oblicuo
externo, se origina de las ocho costillas
inferiores
El trayecto de las fibras es hacia abajo
desde fuera hacia dentro
Una vez que se expone la aponeurosis
puede identificarse el anillo inguinal
superficial y el ligamento inguinal.

18. El anillo superficial está
formado por dos pilares.
El pilar interno: fibras de la
aponeurosis del oblicuo
externo y se unen con el borde
externo de la vaina del recto.
Pilar inferior lo forman el
ligamento inguinal, que se
inserta en el pubis.
El borde inferior del anillo
inguinal profundo está
formado por el haz
iliopúbico, en tanto que el
resto del anillo está formado
por fibras de la fascia
transversalis.
Las estructuras que entran al
anillo inguinal interno incluyen
el cordón espermático y la
rama genital del nervio
genitofemoral.

19. Las estructuras del cordón están envueltas en tres
capas de fascia.
La fase interna se deriva del músculo oblicuo interno y
contiene fibras del músculo cremáster.
La capa externa se adhiere a la aponeurosis del
músculo oblicuo externo y debe disecarse para
movilizar el cordón.
La fascia superficial también se conoce como fascia de
Gallaudet o fascia innominada.
Por arriba del cordón se observa el arco del músculo
oblicuo interno desplegándose en forma de abanico
para formar el techo del conducto inguinal.
Las fibras superiores se orientan en sentido
perpendicular a la aponeurosis del oblicuo externo; sin
embargo las fibras inferiores transcurren paralelas con
dicho músculo, conforme siguen su trayecto hacia el
pubis

20. Continuando en sentido posterior
hasta el conducto inguinal, el
músculo transverso del abdomen
se encuentra profundo al anillo
inguinal.
Se
origina
de
la
cresta
iliaca,
aponeurosis
del
iliopsoas,
aponeurosis
toracolumbar y los seis cartílagos
costales inferiores
Sin importar su sitio de origen, las
fibras transcurren de fuera hacia
dentro y se tornan menos
musculares y más aponeuróticas
hacia la línea media, donde
contribuyen a la formación de la
vaina del músculo recto y la hoz
inguinal
Conforme las fibras se contraen, el
arco del músculo transverso del
abdomen cierra el anillo inguinal
interno,
actuando
como
mecanismo de cierre. Por debajo
del músculo transverso del
abdomen se encuentran las hojas
anterior y posterior de la fascia
transversalis.

21. Las hernias inguinales que protruyen por fuera de
los vasos epigástricos inferiores, a través del anillo
inguinal profundo, se conocen como hernias
inguinales indirectas.
las hernias directas son
protrusiones que se
encuentran por dentro de los
vasos epigástricos inferiores
en el triángulo de Hesselbach.
El arco iliopectíneo es una
banda fibrosa de aponeurosis
iliaca y del psoas fusionadas
que subdividen el espacio por
debajo del ligamento inguinal
en el espacio muscular
externo, que da cabida al
nervio femoral, iliopsoas y
nervio femoral cutáneo
Contiene los vasos femorales
y la rama femoral del nervio
genitofemoral.
Conducto femoral
El conducto tiene forma de
cono con el vértice dirigido
hacia abajo, extendiéndose
desde la fosa oval y con una
abertura de la fascia lata para
la vena safena mayor. El anillo
femoral está limitado por
estructuras rígidas

22. El límite posterior está
formado por la aponeurosis
iliaca y el ligamento de
Cooper, el límite anterior
por el haz iliopúbico y
ligamento inguinal, en
sentido interno y
externo, respectivamente
El contenido del
conducto femoral incluye
tejido preperitoneal
areolar y grasa y ganglios
linfáticos, en forma más
importante el ganglio de
Cloquet en su extremo
superior. El extremo
distal del conducto está
cerrado por tejido
adiposo denominado
tabique femoral.
Por el pequeño tamaño y
flexibilidad limitada, el
anillo femoral suele ser el
sitio de encarcelamiento
de hernias

23. Perspectiva
posterior
Los puntos iniciales de
referencia
intraperitoneal
son los cinco pliegues
peritoneales, vejiga, vasos
epigástricos inferiores y
músculo psoas
Iniciando desde la línea
media, puede identificarse
con facilidad el pliegue
umbilical mediano en la
porción inferior de esta
línea.
En sentido
radial, bilateral, justo por
fuera de este pliegue, se
encuentra el pliegue
umbilical mediano
Conforme se sigue el pliegue
peritoneal mediano desde la
cicatriz umbilical en sentido
inferior se encuentra la
sínfisis del pubis y la vejiga
Por fuera del ligamento
umbilical mediano se
encuentra un pliegue
umbilical lateral que
contiene los vasos
epigástricos inferiores.

24. La arteria epigástrica inferior
constituye el borde externo
del triángulo de Hesselbach y
de esta forma proporciona
una referencia anatómica útil
para diferenciar entre las
hernias inguinales directas e
indirectas
Un defecto por dentro de los
vasos epigástricos inferiores se
considera como hernia
directa, en tanto que si el
defecto se encuentra por fuera
de éstos representa una hernia
indirecta.
La fosa interna se localiza entre
los pliegues umbilicales medial
y lateral y es el sitio de las
hernias directas.
La fosa externa se encuentra
por fuera del ligamento
umbilical lateral y es el sitio
donde se encuentra el anillo
inguinal profundo y por tanto
es el sitio donde se ubican las
hernias inguinales indirectas.

25. Entre el peritoneo y la hoja
posterior de la fascia
transversalis se encuentra el
espacio de Bogros, esta área
contiene grasa preperitoneal
y tejido areolar laxo.
Existe un espacio menos
prominente entre las hojas
posterior y anterior de la
fascia transversalis, conocida
como espacio vascular
El borde más interno del
espacio peritoneal, que yace
por arriba de la
vejiga, también se conoce
como espacio de Retzius.
Un hallazgo común es la
corona mortis que se localiza
sobre el ligamento de
Cooper y representa la
conexión entre los vasos
epigástricos inferiores y los
vasos obturatrices.

26. Los vasos iliacos circunflejos profundos se
originan vasos iliacos externos
Deben protegerse porque tienen relación
con la porción interna del haz iliopúbico.
La exposición de los vasos iliacos permite la
identificación de la rama genital del nervio
genitofemoral en su trayecto con la arteria
iliaca externa. En el anillo inguinal interno, el
nervio se une con el cordón espermático
conforme entra al conducto inguinal.

27. El triángulo de la fatalidad está
delimitado en dirección interna por el
conducto deferente y por fuera por
los vasos del cordón espermático, con
lo que apunta a un vértice superior. El
contenido del espacio incluye los
vasos iliacos externos, la vena iliaca
circunfleja profunda, el nervio femoral
y la rama genital del nervio
genitofemoral
El triángulo del dolor puede
conceptualizarse como el espacio
delimitado por el haz iliopúbico y
los vasos gonadales.
Las estructuras en este espacio
incluye los nervios como la rama
femoral del nervio
cutáneo, femoral externo y la
rama femoral.
El círculo de la muerte es una
continuación vascular formada por
la arteria iliaca común, iliaca
interna, arteria obturatriz, arteria
obturatriz aberrante, vasos
epigástricos inferiores y vasos
iliacos externos.

29. Un sistema común de clasificación
clínica se basa en la ubicación y
subdivide a las hernias en
indirectas, directas y femorales,
aunque éste no considere la
complejidad de la hernia.
Dicho sistema ha sufrido
transformación considerable con
el concepto del orificio
miopectíneo de Fruchaud.
En lugar de examinar las diversas
localizaciones de las hernias de
manera independiente, Fruchaud
estableció que los tres tipos de
hernias dependen de un sitio
común de debilidad en la fascia
transversalis.
Varios autores, entre los que se
incluyen
Rutkow, Robbins, Gilbert, Nyhus y
Schumpelick han intentado
diseñar un sistema estandarizado
declasificación.

30. Tipo 1
Tipo 2
Tienen un anillo interno pequeño
Indirectas
Tienen un anillo interno moderadamente
dilatado
Tipo 3
El anillo es mayor de dos traveses de dedo
Tipo 4
Incluyen la afectación completa del piso inguinal
Tipo 5
Directas
Tipo 6
Rutkow y Robbins
Tipo 7
Constituyen hernias directas con abertura
diverticular pequeña que no abarca más de un
través de dedo
En pantalón, que consiste en la combinación de
un saco herniario directo e indirecto
Corresponde a la hernia femoral

31. Tipo I
Son normales en cuanto a tamaño y configuración del anillo
interno y ocurren principalmente como hernias congénitas
Tipo II
Tienen distorsión y aumento de tamaño del anillo interno, sin
invasión hacia el piso inguinal y un saco herniario pequeño.
Tipo III A
Incluyen hernias directas de tamaño pequeño moderado sin
componentes del saco a través del anillo interno
Tipo III B
Consisten en hernias indirectas grandes con defectos que afectan
el piso del conducto inguinal, por lo común con afección
secundaria de las estructuras del piso
Tipo III C
Las hernias femorales
Tipo IV
Las hernias inguinales recurrentes indicándose con
A las directas, con B las indirectas, C para las femorales y D para
la combinación de cualquiera de las tres antes mencionadas

32. L
Representa una hernia indirecta o
lateral
M
Representa una hernia directa o
Medial
F
Representa una hernia femoral
Tipo I
<1.5 cm de diámetro
Tipo II
1.5 a 3 cm de diâmetro
Tipo III
Más de 3 cm de diámetro

33. ASINTOMÁTICAS
• ANAMNESIS.
AMPLIO ESCENARIO CLÍNICO
SINTOMÁTICAS
Las hernias inguinales asintomáticas con frecuencia se
diagnostican de manera incidental durante la exploración
física o pueden llamar la atención del paciente por la
presencia de una protuberancia anormal.

34. Hernia Inguinal Sintomática  Dolor Inguinal.
Con menos frecuencia los pacientes presentan
síntomas extrainguinales como cambios en el hábito
intestinal o síntomas urinarios.
Puede indicar la presencia de una hernia por deslizamiento
que consiste en la participación del contenido intestinal o de
la vejiga como parte del saco herniario.
•
•
•
Sensación de presión generalizada.
Dolor local agudo .
Dolor irradiado.
Duración y progresión de
síntomas

35. El paciente debe ser explorado en posición de pie
 Incrementa presión intraabdominal.
INSPECCIÓN
Para identificar una protrusión anormal en
la región inguinal o en el escroto.
Si no existe una prominencia obvia, se
realiza la exploración física para confirmar
la presencia de hernia.

36. La palpación se lleva a cabo al colocar el dedo índice en el
escroto, en dirección al anillo inguinal profundo. Esto permite la
inspección del conducto inguinal. Se pide al paciente que tosa o
que incremente la presión intraabdominal para favorecer la
protrusión del contenido herniario.
HERNIA DIRECTA E INDIRECTA
La prueba de oclusión inguinal incluye la colocación
de un dedo sobre el anillo inguinal superficial y se
pide al paciente que tosa. Si la fuerza transmitida
por la tos se puede controlar, entonces la hernia es
indirecta. Si el impulso de la tos aún se
manifiesta, entonces la hernia es directa.

37. ESTUDIOS DE IMAGEN.
ECO
La presión intraabdominal positiva es
útil para favorecer la herniación del
contenido abdominal.
El movimiento de este contenido es
esencial
para
establecer
el
diagnóstico por ecografía, pero la
falta de movimiento puede ocasionar
resultados negativos falsos.
La CT y MRI proporcionan imágenes estáticas que
tienen la capacidad de delinear la anatomía inguinal
y muestran la presencia de hernias inguinales al
tiempo que permiten el diagnóstico diferencial con
otros trastornos que pueden simular el cuadro
clínico.

38. ANESTESIA
Reparaciones laparoscópicas por lo común se
realizan con anestesia general para la expansión
abdominal óptima y comodidad del paciente.
La anestesia regional, como la epidural, son otra
opción que se reserva para pacientes que no toleran
la anestesia general.
Las ventajas adicionales de la anestesia local y
regional incluyen la capacidad del individuo para
toser o para efectuar la maniobra de Valsalva
durante la reparación.

39. TRATAMIENTO.
ACCESO ABIERTO
ANTERIOR
POSTERIOR
PISO INGUINAL
ACCESO LAPAROSCÓPICO

40. ACCESO ABIERTO
Se realiza una incisión oblicua u horizontal sobre la región inguinal. Se elige
un punto ubicado dos traveses de dedo en dirección caudal y en dirección
medial con respecto a la espina iliaca anterosuperiorMás tarde se continúa
hacia la línea media en casi 6 a 8 cm.
Se utiliza electrocauterio para dividir el tejido subcutáneo.
fascia de Scarpa
•
•
•
Las fibras del músculo oblicuo externo se cortan.
Se hacen avanzar unas tijeras de Metzenbaum, por debajo de las
fibras en dirección externa y luego hacia la línea media hacia el anillo
inguinal externo (superficial)
Se separan para que actúen como separador con el fin de crear un
espacio y evitar la disección inadvertida del nervio ilioinguinal.

41. Movilización de las estructuras del
cordón
Se colocan pinzas hemostáticas sobre los
bordes superior e inferior de la aponeurosis y
se eleva el conducto inguinal.
Se identifican los nervios ilioinguinal e
iliohipogástrico y se separan del campo quirúrgico.
Se coloca un dren de Penrose o un anillo
metálico alrededor del cordón para permitir
su elevación del piso del conducto inguinal.
El cirujano identifica el tubérculo púbico y se
colocan los dedos índice y pulgar alrededor del
cordón conforme pasa sobre el tubérculo.
Las fibras del músculo cremáster se visualizan
conectando el piso del conducto inguinal con la
cara posterior del cordón.

42. Identificación y reducción del saco
herniario
Las hernias directas se hacen evidentes
conforme se diseca el piso del conducto
inguinal.
El saco de una hernia indirecta se encuentra en la
superficie anteroexterna del cordón espermático.
Además de la identificación del saco, debe identificarse el
conducto deferente y los vasos del cordón espermático
para permitir la disección del saco del resto del cordón.
En el borde del saco herniario las dos capas de peritoneo
se pliegan sobre sí mismas y revelan un borde
blanquecino, que facilita la identificación del saco.

43. Una vez completada la
reconstrucción
del
conducto
inguinal,
el
contenido del cordón se
coloca en su posición
anatómica.
Más tarde puede cerrarse la fascia
de Scarpa con puntos de sutura
separados con material de sutura
absorbible.
Por último, se cierra la piel con un
punto subdérmico para conservar
el aspecto estético de la incisión.
Se
aproxima
la
aponeurosis
del
músculo
oblicuo
externo, para lo cual es
útil iniciar al nivel del
anillo inguinal externo
(superficial).
Se reconstruye el anillo inguinal
externo y se cierra la aponeurosis del
músculo oblicuo externo con surgete
continuo que progresa de dirección
medial a externa.

44. Las reparaciones abiertas anteriores de hernia inguinal se realizaban al reaproximar los tejidos utilizando sólo
material de sutura. Procedimientos específicos como:
•
•
•
Bassini
Shouldice
McVay
La reparación de Bassini no sólo reduce la hernia y reparaba
el defecto, sino que intentaba reconstruir el sitio de
debilidad, si bien estas reparaciones con base en los tejidos
tienden a aplicar tensión al tejido reconstruido.
La reparación de Shouldice
es una
excepción porque la reconstrucción en
múltiples capas distribuye la tensión, con lo
que da origen a una reparación sin tensión.

45. La importancia de la reparación de
Bassini se basa en el cambio de
modelo, porque incluía la disección
del cordón espermático, ligadura
del saco herniario y reconstrucción
amplia del piso del conducto
inguinal.
Después de la división del músculo
cremáster y ligadura del saco
herniario al nivel del anillo inguinal
interno, se realiza una incisión sobre
la fascia transversalis desde el
tubérculo púbico hasta el anillo
inguinal interno, con lo que se tiene
acceso al espacio preperitoneal.

46. Se realiza disección roma de la grasa
preperitoneal hasta el borde superior
del lado posterior de la fascia
transversalis
para
permitir
la
movilización adecuada de los tejidos.
Se realiza una reparación en tres capas
para restablecer la integridad del piso
inguinal.
Los músculos más cercanos a la línea
media, lo que incluye al músculo
oblicuo interno, músculo transversal
del abdomen y fascia transversalis se
fijan al borde del ligamento inguinal y al
periostio del pubis con puntos de
sutura separados. El borde externo de
la reparación es el borde interno del
anillo inguinal interno, que más tarde
será reforzado durante la reparación.

47. Al igual que con la reparación de
Bassini, el principio fundamental
del
procedimiento
incluye
disección
amplia
y
reconstrucción de la anatomía
del conducto inguinal.
El uso de un punto continuo en
múltiples capas da origen a la
ventaja actual de distribuir la
tensión sobre varias capas y
evitar
la
herniación
subsiguiente entre los puntos
de sutura separados
La descripción original de la técnica de
Shouldice incluye el uso de alambre de
acero inoxidable; sin embargo, las
modificaciones modernas han dado
origen al uso de material de sutura
sintético no absorbible.

48. La primera capa de reparación inicia al
nivel del tubérculo púbico donde se sutura
el haz iliopúbico con el borde externo de la
vaina del músculo recto del abdomen y se
continúa en dirección externa. El colgajo
inferior de la fascia transversalis, que
incluye el haz iliopúbico, se sutura en
forma continua sobre el borde posterior del
colgajo superior de lafascia transversalis
hasta que se alcanza el anillo inguinal
interno

49. Al nivel del anillo inguinal interno, la
segunda capa reaproxima el borde
superior de la fascia transversalis
hasta el borde inferior de la misma y
al borde del ligamento inguinal. El
material de sutura se anuda con el
extremo del punto inicial. Se inicia un
tercer punto de sutura para reducir el
anillo
inguinal,
uniendo
las
aponeurosis del músculo oblicuo
interno y del transverso del abdomen
con las fibras aponeuróticas del
oblicuo externo justo superficial con
el ligamento inguinal.
Este plano se continúa hasta el tubérculo púbico donde se
invierte el punto para crear una cuarta línea de sutura, que es
similar y superficial con respecto a la tercera capa.

50. La ventaja de la reparación de McVay (el
ligamento de Cooper) es la capacidad de
corregir los defectos inguinales y femorales.
Las hernias femorales que se tratan a través de
un acceso por el ligamento suprainguinal o las
situaciones donde el uso de material protésicos
está contraindicado son susceptibles a este
tipo de reparación.
Una vez que se ha aislado el
cordón, se realiza una incisión
transversa a través de la
fascia transversalis, con lo
que se tiene acceso al espacio
preperitoneal.
Se realizará una pequeña
disección sobre la cara
posterior de la aponeurosis
para permitir la movilización
del borde superior de la fascia
transversalis.

51. Una vez que se ha rebasado el conducto
femoral se colocan puntos de transición
suturando la fascia transversalis con el
ligamento inguinal. Los puntos de
transición ayudan a ocluir el conducto
femoral,
pero
de
mayor
importancia, evitan la lesión a los vasos
femorales.
La reparación puede realizarse utilizando
puntos separados o un surgete continuo.
Un
componente
esencial
del
procedimiento
es
la
incisión
de
relajación, la cual ayuda a reducir en
forma considerable la tensión que por lo
común
sobreviene
después
del
procedimiento. Antes de suturar la fascia
transversalis al ligamento de Cooper y el
ligamento inguinal se realiza una incisión
en la vaina del músculo recto anterior,
que inicia en el tubérculo del pubis y se
extiende en sentido cefálico en casi 2 a 4
cm.

52. La reparación de Lichtenstein no incluye la división
sistemática de la fascia transversalis, lo que impide la
identificación de hernias femorales inadvertidas. Sin
embargo, en el caso de hernias de importancia clínica
que no se visualicen hasta penetrar el conducto
inguinal, un método puede ser entrar al espacio
preperitoneal para valorar el conducto femoral. La falta
de división del piso inguinal también indica que no se
reconstruirá el anillo inguinal internoutilizando las
estructuras del conducto

53. La malla tiene forma
rectangular, con bordes
redondeados en el vértice,
lo que corresponde al
borde interno; por otra
parte, ésta debe dividirse
para dar cabida al cordón
espermático.
La prótesis con malla debe
ser
lo
suficientemente
grande para cubrir en
forma adecuada la pared
posterior
del conducto
inguinal y se recorta de
tamaño tal que se pueda
colocar en el campo
quirúrgico.

54. El borde redondeado se une a la vaina del
músculo recto anterior, justo hacia la línea
media del tubérculo púbico, asegurando
que exista una superposición adecuada hacia la
línea media para evitar las
recurrencias.
El punto de sutura se anuda al nivel
del anillo interno y la malla se ajusta
alrededor del cordón al nivel de
dicho anillo. La hendidura en el
extremo lateral de la malla puede
requerir ampliación para dar cabida
al
cordón
y
evitar
el
estrangulamiento del contenido del
cordón.
Se coloca un punto de sutura
continua para fijar la malla
alrededor del tubérculo púbico
con gran cuidado para evitar la
colocación
de
sutura
directamente en el periostio del
tubérculo púbico, lo que podría
dar origen a dolor posoperatorio
persistente. El borde inferior de la
malla se sutura al ligamento
inguinal conforme la reparación
se continúa alejándose
de la línea media.

55. Además de colocar la prótesis en
forma similar a la reparación de
Lichtenstein (es decir, el parche), la
técnica incluía la colocación de una
prótesis (el tapón) a través del anillo
interno

56. La técnica en principio consistía en dar a una
pieza plana de polipropileno la forma de un
cilindro y colocarla a un lado del cordón
espermático conforme pasa a través del anillo
interno.
Las modificaciones adicionales han
incluido dar al tapón la forma de una flor
o una configuración de sombrilla, con el
vértice apuntando hacia la cavidad
abdominal, lo que en efecto actúa como
prótesis preperitoneal.
El incremento de la presión abdominal
actúa sobre el tapón, abriendo sus “hojas”
y creando una válvula protectora.
La cicatrización normal fijaría las prótesis en su
lugar y proporcionaría fuerza al conducto inguinal.

57. Cheatle fue el primero en realizar la reparación preperitoneal posterior de
las hernias inguinales, por lo común a través de una incisión en la línea
media en la porción baja del abdomen utilizando una incisión de
Pfannenstiel.

58. La colocación de una prótesis con superposición amplia en el espacio
preperitoneal utilizando un acceso abierto finalmente dio las bases
para la cirugía laparoscópica. Se reforzaba a la fascia transversalis
mediante la adición de una prótesis profunda a ésta.

59. Los incrementos en la presión intraabdominal servían
para hacer presión de la malla contra el piso del
conducto inguinal, a diferencia de la colocación
anterior de la malla, donde ésta era desplazada.
El acceso posterior para
reparaciones preperitoneales
evita el acceso al conducto
inguinal y permite el cierre
opcional del defecto
herniario.

61. El acceso anterior para la
reparación
preperitoneal,
logra el acceso a la región
inguinal
utilizando
una
incisión inguinal estándar
Se realiza una incisión sobre la
fascia transversalis y disección
roma amplia del espacio
preperitoneal para dar cabida a
una prótesis grande.

62. Se identifica el cordón espermático al nivel del anillo interno y se
realiza la disección de éste del peritoneo en sentido proximal hasta la
porción pélvica del conducto deferente, el cual se separa de los
vasos espermáticos durante la parietalización del cordón.

63. Se coloca en el espacio preperitoneal una pieza
completa de malla de casi 16 12 cm, sobre el
cordón espermático, asegurando que presente
superposición con el ligamento de Cooper hacia
la línea media, con la espina iliaca anterosuperior
en sentido lateral y hasta el borde de la disección
preperitoneal en sentido inferior.
La malla se fija con tres puntos de
sutura, al ligamento de Cooper, al
tubérculo púbico y al músculo psoas.
Más tarde se cierra la fascia
transversalis y el conducto inguinal en
la forma habitual para los accesos
abiertos.

64. Las incisiones suelen
ser de 8 a 10 cm desde
la línea media hacia
ambos lados, por arriba
del nivel del anillo
inguinal interno
(profundo). Se intenta la
exposición de la cara
externa de la vaina del
músculo recto anterior
que se divide junto con
los músculos oblicuos
por una distancia de 10
cm.

65. Se separan los músculos de la pared abdominal para exponer la
fascia transversalis, permitiendo su incisión. El peritoneo se deja
intacto para mantener el procedimiento en el espacio
preperitoneal.
Más tarde se realiza disección amplia por detrás de la vaina del
músculo recto y de los vasos epigástricos inferiores
La disección inicia en la línea
media y continúa en sentido
lateral más allá de la espina iliaca
anterosuperior.
En
sentido
inferior se realiza la disección del
peritoneo hasta la división de los
vasos
espermáticos
y
el
conducto deferente.

66. A continuación se prepara una malla
grande con técnica aséptica para
colocación en el espacio de
disección. El ancho de la malla debe
abarcar la distancia entre la cicatriz
umbilical y la espina iliaca
anterosuperior, menos 1 cm y la
altura es de casi 14 cm.
La técnica de Wantzrecomienda la
colocación de tres puntos de sutura
absorbibles que unen el borde
superior de la malla con la pared
abdominal anterior por arriba
del defecto herniario directo o
indirecto.

67. La ubicación de los puntos de sutura de fijación incluyen
la línea blanca, línea semilunar y espina iliaca
anterosuperior. Se colocan pinzas grandes sobre el borde
inferior de la prótesis para facilitar la colocación plana
sobre el borde inferior del espacio preperitoneal

68. Las pinzas se colocan sobre las esquinas inferiores de la
malla y una a la mitad de la distancia entre las otras
pinzas. La malla se coloca en posición plana, tensa,
evitando el desplazamiento del borde inferior.
La pinza colocada en la línea media se dirige hacia el espacio
de Retzius, la pinza colocada la mitad de la distancia se coloca
sobre las ramas del pubis y los vasos iliacos y la pinza externa
se coloca en la fosa
iliaca para cubrir el cordón espermático.

69. En el caso de hernias bilaterales, Stoppa recomienda el uso de una sola
malla grande que abarque el área entre las dos espinas iliacas
anterosuperiores restando 2 cm. La altura es la distancia entre la cicatriz
umbilical y el pubis. La malla larga precisa de la aplicación de ocho pinzas
en el borde inferior para facilitar la colocación apropiada.

70. El acceso preperitoneal no permite la visualización del ligamento
inguinal; sin embargo el haz iliopúbico tiene una función análoga
en el espacio preperitoneal al proporcionar un punto fuerte de
fijación. La reparación combina la reparación preperitoneal
basada en los tejidos con la implantación de una malla.
Se logra el acceso al espacio preperitoneal a través de una
incisión abdominal transversa realizada dos traveses de
dedo por arriba de la sínfisis del pubis.
Se realiza una incisión sobre la vaina del músculo recto
anterior y se separa dicho músculo hacia la línea media para
exponer la cara posterior de la vaina.

71. La exposición preperitoneal y la disección son similares a la de
otras técnicas preperitoneales abiertas. La reconstrucción del
piso inguinal se realiza al suturar el arco aponeurótico
transverso con el ligamento de Cooper y con el haz iliopúbico
utilizando puntos de sutura separados
Al suturar la fascia transversalis al ligamento de
Cooper se oblitera el conducto femoral. Alrededor
del anillo interno se suturan las hojas de la fascia
transversalis al haz iliopúbico para estrechar el
anillo inguinal.
A continuación se coloca una prótesis de
malla sobre la cara posterior de la fascia
transversalis y se fija al ligamento de
Cooper y al haz iliopúbico.

72. Esta reparación se dirige
a llevar al máximo el
acceso preperitoneal con
incisiones pequeñas de
la piel y aponeurosis.
Se realiza una incisión cutánea oblicua casi 2 a 3
cm por arriba del anillo inguinal profundo, que se
calcula se ubica a la mitad de la distancia entre la
espina iliaca anterosuperior y el tubérculo púbico.
Se realiza una incisión de 3 a 4 cm de longitud en la
unión del tercio externo con los dos tercios internos
entre estas dos estructuras.
Se realiza una incisión sobre la aponeurosis del músculo oblicuo externo, se
separan las fibras del oblicuo interno y se abre la fascia transversalis en
sentido vertical 3 cm, evitando el anillo inguinal profundo. Se continúa la
disección roma en el espacio preperitoneal, por debajo de los vasos
epigástricos inferiores. Se palpan el ligamento de Cooper, el tubérculo
púbico, los vasos iliacos y el saco herniario para facilitar la identificación
anatómica. La disección y división del saco herniario, si son necesarias, se
realizan en forma similar a otros accesos preperitoneales abiertos.

73. Este sistema se construyó
para tomar ventaja de los
beneficios de la reparación
anterior
y
preperitoneal
utilizando un acceso abierto.
La malla consiste en dos
hojas grandes (una hoja para
el espacio preperitoneal y
otra externa) con un conector
interpuesto.
Una capa se ubica en el espacio
preperitoneal en tanto que el resto
descansa sobre el piso del conducto
inguinal.

74. La exposición del conducto
inguinal es idéntico al de los
accesos abiertos estándar. Se
tiene acceso al espacio
preperitoneal con base en el
sitio del defecto. Se realiza
disección de los sacos
herniarios indirectos desde el
cordón espermático y más
tarde se lleva a cabo
disección roma del espacio
preperitoneal a través del
anillo inguinal interno.
La mayor ventaja con esta técnica es que añade un
refuerzo preperitoneal adicional en comparación
con otras reparaciones sin tensión.
La capa interna refuerza el
piso inguinal de la misma
forma que una reparación sin
tensión. Sólo se fija la capa
anterior de la malla con tres o
cuatro puntos de sutura
separados al tubérculo púbico,
ligamento inguinal y músculo
oblicuo interno.
La capa externa concontiene una
hendidura para dar cabida al cordón
espermático. El conector de ambas
capas evita la migración de la malla y
asegura la posición correcta.

75. HERNIOPLASTIA
LAPAROSCÓPICA

76. Instrumentos de laparoscopia

77. TÉCNICAS LAPAROCÓPICAS
ACCESO LAPAROSCÓPICO
T. PREDOMINANTES
Reparación
preperitoneal
transabdominal- TAPP
Totalmente
extraperitoneales-TEP
T. < FRECUENCIA
Reparación
intraperitoneal solo con
malla- IPOM

78. Acceso laparoscópico

79. TÉCNICAS LAPAROSCÓPICAS

80. Procedimiento transabdominal preperitoneal -TAPP
TRANSABDOMINAL PREPERITONEAL
Colocación de sonda
vesical
.Paciente en decúbito
dorsal
Anestesia general
Se talla un colgajo de
peritoneo desde la
altura de la EIAS hasta
el ligamento vesical
Neumoperitoneo con
técnica cerrada y
presión de 12mmHg
.Un trocar umbilical
de 12mm para la
cámara y dos de 5mm
coloca una malla
amplia de 10 x 15cm
de polipropileno
Cierre del colgajo
peritoneal
Sección parcial del
saco y exposición de
los elementos
de la región
Suturas, grapas
Evacuar el gas
Se retira la sonda
vesical
Se retiran los trócares y se
cierran los orificios de
más de 5mm.

81. Totalmente extraperitoneales - TEP
TOTALLY EXTRAPERITONEAL
Anestesia general
Se diseca el espacio
preperitoneal
Se introduce la malla de
10 x 15cm
Colocación de sonda
vesical
Colocación de dos
trócares de 5mm en
ambos flancos
Se controla la hemostasia
y se retira el
neumoperitoneo
Paciente en decúbito
dorsal
se insufla para crear un
neumopreperitoneo
Cierre de aponeurosis y
piel
incisión periumbilical, se
diseca la cara anterior de
la
Se separa el músculo
recto lateralmente
aponeurosis del recto
anterior del abdomen,
y se introduce un trócar
con balón.

82. Procedimiento intraperitoneal con malla superpuesta - IPOM
(INTRAPERITONEAL ONLAY MESH)
Acceso
laparoscópico
sin disección del
espacio
preperitoneal
Se fija con
suturas o
grapas
politetrafluoroetileno
Malla de
polipropileno
Adherencia del intestino y
posible erosión hacia
estructuras contiguas
Descripta por
Fitzgibbons y
Franklin
Se aplica una
prótesis sobre
la hernia
Idéntica al
TAPP
Malla de poliéster
cubierta con
colágeno porcino
Integración celular
sobre la superficie
de poliéster
Proporciona una
barrera para el
contenido intestinal
El saco
herniario no
se reduce
Pérdida del
espacio
preperitoneal
prostactécto
mía
Hernia
inguinal

83. IPOM
1991
Uso alto
Reducción del
tiempo
quirúrgico
NEURALGIA 11%
Recurrencias 41% en
2años
Falta de
identificacion del
N. cutaneo
externo del
muslo y del N.
genitofemoral

84. TRATAMIENTO CONSERVADOR
DEFECTO
HERNIARIO
encarcelamiento
Incremente de
tamaño
MANIOBRAS SIMPLES
Hernias inguinales
asintomáticas o con
pocos síntomas
Posición en
decúbito
Utilización
estrangulamiento
Cinturón elástico
Braguero
Dispositivo
65% de alivio
Mayor tasa de
encarcelameinto
Dolor
HERNIA
INGUINAL
Sensación
de presión
Protrusión
del
contenido
abdominal
H. estrangulada
H. encarcelada
2,8%(3 meses)
0,3%
4,5%(2 años)

85. TRATAMIENTO DE URGENCIA
INDICACIONES
ENCARCELAMIENTO
DESLIZAMIENTO
ESTRANGULAMIENTO
Solo una pared de la
víscera hueca está en el
saco herniario
Presión sobre una poción del
intestino
Razones
no puede ser
reducida
Clínica
Clínica
Vomito
Gran cantidad de contenido
intestinal
Adherencias crónicas y
densas
Intentar la reducción
Estreñimiento
Incapacidad para evacuar o canalizar
gases
Distensión abdominal
Fiebre
Leucocitosis
Inestabilidad hemodinámica

86. ALGORÍTMO TERAPEÚTICO PARA HERNIAS

87. REPARACIÓN PROGRAMADA
REPARACIÓN DE LA HERNIA
INGUINAL VÍA LAPAROSCÓPICA
VIA ABIERTA

88. COMPLICACIONES
Dolor
Lesión del
cordón
inguinal y
testículos
Retención
urinaria
Osteítis
del pubis
COMPLICACIONES
Lesión
vesical
Infección
de la
herida
seroma
hematoma

89. COMPLICACIONES
DOLOR
Dolor posoperatorio
CRÓNICO
SINDROMES DOLOROSOS
+ 3 meses
Atrapamiento del nervio, tejido
cicatrizal o de la adherencia de la
malla
Dolor agudo localizado,
parestesias.
N. Ilioinguinal
D. SOMÁTICO
* Común
* Lesión de ligamentos y
músculos
N. Iliohipogástrico
N. Cutaneo femoral externo
* NSAID
D. NEUROPÁTICO
* agudo, localizado
* Función de las vísceras:
eyaculación
* Urente o lacerante
* Lesión del plexo
nervioso simpático
* Lesión directa o
atrapamiento del Nervio
* NSAID
* NSAID
* Reposo
R. Genital y femoral del N.
genitofemoral
D. VISCERAL
* tranquilización
* Esteroides
* Anestésicos
* NEURECTOMÍA

90. LESIÓN DEL CORDÓN INGUINAL Y TESTÍCULOS
VARONES
* CORDÓN ESPERMÁTICO
* Muy vascularizada
MUJERES
LIGAMENTO REDONDO
* Mantiene la anteversion del útero
* isquemia, hematomas
HEMATOMA ESCROTAL
Compresas de agua fría o caliente
ORQUITIS ISQUÉMICA
*lesión del plexo pampiniforme.
* NSAID
* Medidas de comodidad
* Orquetectomía
HIDROCELE
* Tto idéntico a los hidroceles primarios
LESIÓN O SECCIÓN DEL CONDUCTO DEFERENTE

91. INFECCIÓN DE LA HERIDA
SEROMA
* Hernias primarias, 1-2%
* Acumulación tabicada de líquido
* Antibióticos
* Incisión y drenaje de la herida
* Retirar la malla de polipropileno
* En las primeras semanas
HEMATOMA
* Acumulación localizada o difusa de
sangre
* Masa compresible en ingle o escroto
* Herida, retroperitoneo, vaina del musculo
recto anterior.
* Dolorosos, incomodos
* H. grandes, dolor, íleo.
* Evitar la aspiración
* Rara vez se los abre
* Compresión y aplicación de calor.

92. LESIÓN VESICAL
RETENCIÓN URINARIA
OSTEÍTIS DEL PUBIS
*Reparaciones abiertas anteriores.
* Complicación común a corto plazo
* Hernias por deslizamiento
* Inflamación de la sínfisis púbica
* Efecto de anestesia
* Cirugías abdominales previas
* Dolor en la región interna de la ingle o sobre
la sínfisis del pubis.
* Dolor posoperatorio
* Tto, cierre primario en varias capas con
descompresión con catéter de Foley por 1-2
semanas.
* Tto, conservador, control de síntomas
* reposo, hielo, NSAID, fisioterapia, inyección
local de corticoesteroides.
* Hasta 6 meses
* Analgésicos narcóticos
* Distensión vesical
* Descompresión de la vejiga con cateterismo
de corta duración.

93. COMPLICACIONES
LAPAROSCOPÍA
* Hipercapnia
* Embolia gaseosa
* Neumotórax
* Íleo paralítico
LESIONES VASCULARES Y
VISCERALES
* Intestino delgado
* Colon
* vejiga
* Epigástricos inferiores
* Iliacos internos
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
* herniación

94. PREVENCIÓN
Entrenar la
musculatura
abdominal
problemas
de
próstata
Evitar el
sobrepeso
Vigilar
antecedentes
familiares
Fibrosis
quística
embarazo
Evitar
levantar
objetos
pesados
Ascitis
Evitar el
estreñimiento

96. BIBLIOGRAFíA
 SCHWARTZ. 2010. Principios de Cirugía. 9na Edición. Capítulo 37: Hernias Inguinales.
Pag: 1305-1316.
 http://www.sld.cu/galerias/pdf/uvs/cirured/capitulo_4.pdf
 http://www.asociacioncirugiageneralsv.com/wpcontent/themes/Dolci/pdf/toolclasificacionhernia.pdf
 http://www.onmeda.es/enfermedades/hernia_inguinal.html
 http://www.facs.org/public_info/operation/brochures/hernia-espanol.pdf
 http://enfermerovega.blogspot.com/2012/03/posiciones-quirurgicas.html
 http://www.sacd.org.ar/utreintaydos.pdf
 http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10029-007-0318-0#page-2
 Science Journal of Clinical Medicine
http://www.sciencepublishinggroup.com/j/sjcm
 Revista Médica de los PostGrados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto
2008
 http://www.bvs.hn/RMP/pdf/2008/pdf/Vol11-2-2008-10.pdf
 http://www.sacd.org.ar/uuno.pdf
 Tratado de Medicina Interna. Farreras, Rozman; 16º Ed. 2008; Elsevier.