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HERNIAS HINGUINALES

Este documento presenta información sobre hernias inguinales. En 3 oraciones: Resume que las hernias inguinales ocurren mayormente en hombres y se presentan en la región inguinal, con tipos directos e indirectos. Explica la anatomía del conducto inguinal y los factores de riesgo como obesidad. Finalmente, analiza estudios sobre la incidencia de hernias ocultas contralaterales.

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA AUTORES: Montaño Mónica Moreno Xavier Katty Oviedo Sarango. MÓDULO. DOCENTE: VII B1 Dr. Washington Orellana LOJA-ECUADOR
No hay cifras exactas En el año 2003 se realizaron casi 800 000 Sin incluir las hernias recurrentes o bilaterales Ambulatoria Los avances en anestesia perioperatoria que incrementa la proporción del tratamiento laparoscópico de la hernia inguinal se han combinado para incrementar el porcentaje de hernias inguinales ambulatorias Encuesta realizada en el año 2003 en 17 estados de la Unión Americana 89% del total de reparaciones de hernia inguinal se realizaron de manera ambulatoria. Sin embargo la reparación laparoscópica de la hernia inguinal es relativamente baja (14%) Reparación abierta (86%)
La mayor parte de las hernias de la pared abdominal ocurren en la región inguinal 75%. En las reparaciones de hernia inguinal, 90% se realizan en varones y 10% en mujeres; 70% de las reparaciones de hernia femoral se realizan en mujeres; sin embargo, en mujeres es casi cinco veces más frecuente la reparación de hernia inguinal en comparación con hernia femoral. El tipo más común de hernia inguinal que se presenta en mujeres es la hernia inguinal indirecta.
La enseñanza clásica sugiere que la mayor parte de hernias unilaterales se originan en el lado derecho Sin embargo se ha identificado que hasta casi 33% de los pacientes sometidos a reparación de hernia inguinal unilateral desarrolla una hernia contralateral. Exploración física Un estudio examinó a pacientes con hernias inguinales unilaterales primarias y encontró Que en 22% existía una hernia contralateral oculta durante la reparación laparoscópica de la hernia inguinal. Estas hernias tienen la posibilidad de tener importancia clínica
Se estudió a varones de más de 25 años de edad y constituían 91% de los varones pobladores de la región occidental de Jerusalén. Entre los años 1969 en 1971 Se identificó un total de 459 varones y 637 hernias en la población estudiada. Los resultados se limitaron a aquellos que no habían sido sometidos con anterioridad a operación de hernia inguinal
Estudios Factores de riesgo Común
Las hernias congénitas, que constituyen la mayor parte de las hernias en la población pediátrica, pueden considerarse como un trastorno del desarrollo normal, más que una debilidad adquirida. Gubernáculo 3 trimestre de gestación El descenso del testículo es precedido por Divertículo de peritoneo que protruyen a través del conducto inguinal La falta de cierre del peritoneo da origen a un proceso vaginal permeable. PV cierra 36-40 semanas Se elimina la abertura peritoneal a nivel del anillo inguinal interno
En un estudio de casi 600 adultos sometidos a laparoscopia por motivos no relacionados con reparación de hernia inguinal La inspección bilateral de los anillos inguinales internos revelaron una incidencia de 12% de PPV No síntomas En un grupo de 300 pacientes que fueron sometidos a reparación laparoscópica unilateral de hernia inguinal, se encontró que 12% tenían PPV contralateral Esta probabilidad depende de la presencia de otros factores de riesgo como debilidad inherente de los tejidos, antecedentes familiares y actividad extenuante. La presencia de PPV tal vez predisponga al paciente a desarrollar hernia inguinal. En los siguientes cinco años desarrollaron hernias inguinales a una tasa cuatro veces superior en comparación con los individuos que tenían el anillo cerrado.
Estudio de casos y testigos 1,400 varones antecedentes heredofamiliares (+) 8 h. inguinal primaria EPOC incrementa el riesgo de hernias inguinales directas Riesgo H. inguinal 50% en comparación con varones con peso normal. 80% en comparación con individuos no obesos DIFICULTAD Para detectar las hernias
Experimentos • Latirismo yatrógeno • La exploración de la piel de pacientes con hernia demostró disminución colágena tipos I a III. • Las colagenopatías como el Síndrome de Ehlers Danlos se asocian se asocian con mayor incidencia de formación de hernias
ANATOMÍA
Conducto inguinal (4-6 cm) Tiene forma de cono, cuya base corresponde al borde superolateral de la cavidad pélvica, con el vértice dirigido en sentido inferomedial hacia la sínfisis del pubis. El conducto inicia en la región intraabdominal , en la porción profunda de la pared abdominal, mi entras que el cordón espermático pasa a través del hiato en la fascia transversalis En las mujeres Este orificio se conoce como anillo inguinal interno o profundo.
Más tarde el conducto concluye en la cara superficial de la musculatura de la pared abdominal en el anillo inguinal superficial o externo, que es el punto en el cual el cordón espermático cruza el defecto en la porción interna de la aponeurosis del músculo oblicuo externo. En situación normal, el peritoneo parietal cubre la porción intraabdominal del cordón espermático y el anillo interno. El límite superior es un arco formado por las fibras del músculo oblicuo interno. El borde inferior lo constituyen el ligamento inguinal. El cordón espermático está formado por tres arterias, tres venas y dos nervios. Contiene el plexo venoso pampiniforme en sentido anterior y el conducto deferente en su cara posterior, con tejido conjuntivo y residuos del proceso vaginal interpuestos. El cordón está envuelto en capas de fascia espermática.
Ligamento de Cooper Ligamento Inguinal Haz iliopúbico Área conjunta Puede incluir Se forma profundo en el borde inferior del músculo transverso del abdomen y la fascia transversalis Fibras del transverso del abdomen, haz iliopúbico, M. O.I, y recto del abdomen Ayuda a formar el borde inferior del anillo inguinal interno Combinación de la aponeurosis del m. transverso del abdomen, la fascia transversalis y el borde externo de la vaina del músculo recto anterior del abdomen, así como del oblicuo interno o sus fibras Porción externa del ligamento lagunar / periostio del tubérculo púbico
Nervio iliohipogástrico Origina de T12 y L1, Nervio ilioinguinal Origina (L1) Surge b.e psoas mayor pasa oblicuo a través del cuadrado lumbar En este punto cruza el oblicuo interno y entra al conducto inguinal entre los oblicuos interno y externo y sale a través del anillo inguinal superficial Inerva Piel superior e interna del muslo Varones Mujeres Trayecto/ luego que perfora la pared abdominal profunda pasa entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen inervandolos. Se ramifica en la rama cutánea externa y cutánea anterior, la cual perfora el oblicuo interno y mas tarde la aponeurosis del oblicuo externo por arriba del anillo inguinal superficial
Nervio genitofemoral Origina de L1-L2 Transcurre/sale sobre el b. anterior del psoas Nervio cutáneo femoral externo Rama genital permanece ventral a los vasos iliacos y el haz iliopúbico conforme penetra al conducto inguinal, justo por fuera del los vasos epigástricos inferiores Se origina L2 y L3 pero sale del borde externo del psoas a nivel de L4 Varones transcurre hasta el anillo inguinal superficial inerva escroto y cremáster Mas tarde pasa en sentido inferior hasta el ligamento inguinal se divide Mujeres monte de venus y labios mayores Inerva cara externa del muslo Rama femoral transcurre sobre la vaina femoral Inerva la piel anterior hasta la porción superior del triángulo femoral Atraviesa el músculo iliaco en sentido oblicuo hacia la espina iliaca anterosuperior
Perspectiva anterior Luego de atravesar el TCS, se encuentran las fibras oblicuas de la aponeurosis del músculo oblicuo externo, se origina de las ocho costillas inferiores El trayecto de las fibras es hacia abajo desde fuera hacia dentro Una vez que se expone la aponeurosis puede identificarse el anillo inguinal superficial y el ligamento inguinal.
El anillo superficial está formado por dos pilares. El pilar interno: fibras de la aponeurosis del oblicuo externo y se unen con el borde externo de la vaina del recto. Pilar inferior lo forman el ligamento inguinal, que se inserta en el pubis. El borde inferior del anillo inguinal profundo está formado por el haz iliopúbico, en tanto que el resto del anillo está formado por fibras de la fascia transversalis. Las estructuras que entran al anillo inguinal interno incluyen el cordón espermático y la rama genital del nervio genitofemoral.
Las estructuras del cordón están envueltas en tres capas de fascia. La fase interna se deriva del músculo oblicuo interno y contiene fibras del músculo cremáster. La capa externa se adhiere a la aponeurosis del músculo oblicuo externo y debe disecarse para movilizar el cordón. La fascia superficial también se conoce como fascia de Gallaudet o fascia innominada. Por arriba del cordón se observa el arco del músculo oblicuo interno desplegándose en forma de abanico para formar el techo del conducto inguinal. Las fibras superiores se orientan en sentido perpendicular a la aponeurosis del oblicuo externo; sin embargo las fibras inferiores transcurren paralelas con dicho músculo, conforme siguen su trayecto hacia el pubis
Continuando en sentido posterior hasta el conducto inguinal, el músculo transverso del abdomen se encuentra profundo al anillo inguinal. Se origina de la cresta iliaca, aponeurosis del iliopsoas, aponeurosis toracolumbar y los seis cartílagos costales inferiores Sin importar su sitio de origen, las fibras transcurren de fuera hacia dentro y se tornan menos musculares y más aponeuróticas hacia la línea media, donde contribuyen a la formación de la vaina del músculo recto y la hoz inguinal Conforme las fibras se contraen, el arco del músculo transverso del abdomen cierra el anillo inguinal interno, actuando como mecanismo de cierre. Por debajo del músculo transverso del abdomen se encuentran las hojas anterior y posterior de la fascia transversalis.
Las hernias inguinales que protruyen por fuera de los vasos epigástricos inferiores, a través del anillo inguinal profundo, se conocen como hernias inguinales indirectas. las hernias directas son protrusiones que se encuentran por dentro de los vasos epigástricos inferiores en el triángulo de Hesselbach. El arco iliopectíneo es una banda fibrosa de aponeurosis iliaca y del psoas fusionadas que subdividen el espacio por debajo del ligamento inguinal en el espacio muscular externo, que da cabida al nervio femoral, iliopsoas y nervio femoral cutáneo Contiene los vasos femorales y la rama femoral del nervio genitofemoral. Conducto femoral El conducto tiene forma de cono con el vértice dirigido hacia abajo, extendiéndose desde la fosa oval y con una abertura de la fascia lata para la vena safena mayor. El anillo femoral está limitado por estructuras rígidas
El límite posterior está formado por la aponeurosis iliaca y el ligamento de Cooper, el límite anterior por el haz iliopúbico y ligamento inguinal, en sentido interno y externo, respectivamente El contenido del conducto femoral incluye tejido preperitoneal areolar y grasa y ganglios linfáticos, en forma más importante el ganglio de Cloquet en su extremo superior. El extremo distal del conducto está cerrado por tejido adiposo denominado tabique femoral. Por el pequeño tamaño y flexibilidad limitada, el anillo femoral suele ser el sitio de encarcelamiento de hernias
Perspectiva posterior Los puntos iniciales de referencia intraperitoneal son los cinco pliegues peritoneales, vejiga, vasos epigástricos inferiores y músculo psoas Iniciando desde la línea media, puede identificarse con facilidad el pliegue umbilical mediano en la porción inferior de esta línea. En sentido radial, bilateral, justo por fuera de este pliegue, se encuentra el pliegue umbilical mediano Conforme se sigue el pliegue peritoneal mediano desde la cicatriz umbilical en sentido inferior se encuentra la sínfisis del pubis y la vejiga Por fuera del ligamento umbilical mediano se encuentra un pliegue umbilical lateral que contiene los vasos epigástricos inferiores.
La arteria epigástrica inferior constituye el borde externo del triángulo de Hesselbach y de esta forma proporciona una referencia anatómica útil para diferenciar entre las hernias inguinales directas e indirectas Un defecto por dentro de los vasos epigástricos inferiores se considera como hernia directa, en tanto que si el defecto se encuentra por fuera de éstos representa una hernia indirecta. La fosa interna se localiza entre los pliegues umbilicales medial y lateral y es el sitio de las hernias directas. La fosa externa se encuentra por fuera del ligamento umbilical lateral y es el sitio donde se encuentra el anillo inguinal profundo y por tanto es el sitio donde se ubican las hernias inguinales indirectas.
Entre el peritoneo y la hoja posterior de la fascia transversalis se encuentra el espacio de Bogros, esta área contiene grasa preperitoneal y tejido areolar laxo. Existe un espacio menos prominente entre las hojas posterior y anterior de la fascia transversalis, conocida como espacio vascular El borde más interno del espacio peritoneal, que yace por arriba de la vejiga, también se conoce como espacio de Retzius. Un hallazgo común es la corona mortis que se localiza sobre el ligamento de Cooper y representa la conexión entre los vasos epigástricos inferiores y los vasos obturatrices.
Los vasos iliacos circunflejos profundos se originan vasos iliacos externos Deben protegerse porque tienen relación con la porción interna del haz iliopúbico. La exposición de los vasos iliacos permite la identificación de la rama genital del nervio genitofemoral en su trayecto con la arteria iliaca externa. En el anillo inguinal interno, el nervio se une con el cordón espermático conforme entra al conducto inguinal.
El triángulo de la fatalidad está delimitado en dirección interna por el conducto deferente y por fuera por los vasos del cordón espermático, con lo que apunta a un vértice superior. El contenido del espacio incluye los vasos iliacos externos, la vena iliaca circunfleja profunda, el nervio femoral y la rama genital del nervio genitofemoral El triángulo del dolor puede conceptualizarse como el espacio delimitado por el haz iliopúbico y los vasos gonadales. Las estructuras en este espacio incluye los nervios como la rama femoral del nervio cutáneo, femoral externo y la rama femoral. El círculo de la muerte es una continuación vascular formada por la arteria iliaca común, iliaca interna, arteria obturatriz, arteria obturatriz aberrante, vasos epigástricos inferiores y vasos iliacos externos.
Un sistema común de clasificación clínica se basa en la ubicación y subdivide a las hernias en indirectas, directas y femorales, aunque éste no considere la complejidad de la hernia. Dicho sistema ha sufrido transformación considerable con el concepto del orificio miopectíneo de Fruchaud. En lugar de examinar las diversas localizaciones de las hernias de manera independiente, Fruchaud estableció que los tres tipos de hernias dependen de un sitio común de debilidad en la fascia transversalis. Varios autores, entre los que se incluyen Rutkow, Robbins, Gilbert, Nyhus y Schumpelick han intentado diseñar un sistema estandarizado declasificación.
Tipo 1 Tipo 2 Tienen un anillo interno pequeño Indirectas Tienen un anillo interno moderadamente dilatado Tipo 3 El anillo es mayor de dos traveses de dedo Tipo 4 Incluyen la afectación completa del piso inguinal Tipo 5 Directas Tipo 6 Rutkow y Robbins Tipo 7 Constituyen hernias directas con abertura diverticular pequeña que no abarca más de un través de dedo En pantalón, que consiste en la combinación de un saco herniario directo e indirecto Corresponde a la hernia femoral
Tipo I Son normales en cuanto a tamaño y configuración del anillo interno y ocurren principalmente como hernias congénitas Tipo II Tienen distorsión y aumento de tamaño del anillo interno, sin invasión hacia el piso inguinal y un saco herniario pequeño. Tipo III A Incluyen hernias directas de tamaño pequeño moderado sin componentes del saco a través del anillo interno Tipo III B Consisten en hernias indirectas grandes con defectos que afectan el piso del conducto inguinal, por lo común con afección secundaria de las estructuras del piso Tipo III C Las hernias femorales Tipo IV Las hernias inguinales recurrentes indicándose con A las directas, con B las indirectas, C para las femorales y D para la combinación de cualquiera de las tres antes mencionadas
L Representa una hernia indirecta o lateral M Representa una hernia directa o Medial F Representa una hernia femoral Tipo I <1.5 cm de diámetro Tipo II 1.5 a 3 cm de diâmetro Tipo III Más de 3 cm de diámetro
ASINTOMÁTICAS • ANAMNESIS. AMPLIO ESCENARIO CLÍNICO SINTOMÁTICAS Las hernias inguinales asintomáticas con frecuencia se diagnostican de manera incidental durante la exploración física o pueden llamar la atención del paciente por la presencia de una protuberancia anormal.
Hernia Inguinal Sintomática  Dolor Inguinal. Con menos frecuencia los pacientes presentan síntomas extrainguinales como cambios en el hábito intestinal o síntomas urinarios. Puede indicar la presencia de una hernia por deslizamiento que consiste en la participación del contenido intestinal o de la vejiga como parte del saco herniario. • • • Sensación de presión generalizada. Dolor local agudo . Dolor irradiado. Duración y progresión de síntomas
El paciente debe ser explorado en posición de pie  Incrementa presión intraabdominal. INSPECCIÓN Para identificar una protrusión anormal en la región inguinal o en el escroto. Si no existe una prominencia obvia, se realiza la exploración física para confirmar la presencia de hernia.
La palpación se lleva a cabo al colocar el dedo índice en el escroto, en dirección al anillo inguinal profundo. Esto permite la inspección del conducto inguinal. Se pide al paciente que tosa o que incremente la presión intraabdominal para favorecer la protrusión del contenido herniario. HERNIA DIRECTA E INDIRECTA La prueba de oclusión inguinal incluye la colocación de un dedo sobre el anillo inguinal superficial y se pide al paciente que tosa. Si la fuerza transmitida por la tos se puede controlar, entonces la hernia es indirecta. Si el impulso de la tos aún se manifiesta, entonces la hernia es directa.
ESTUDIOS DE IMAGEN. ECO La presión intraabdominal positiva es útil para favorecer la herniación del contenido abdominal. El movimiento de este contenido es esencial para establecer el diagnóstico por ecografía, pero la falta de movimiento puede ocasionar resultados negativos falsos. La CT y MRI proporcionan imágenes estáticas que tienen la capacidad de delinear la anatomía inguinal y muestran la presencia de hernias inguinales al tiempo que permiten el diagnóstico diferencial con otros trastornos que pueden simular el cuadro clínico.
ANESTESIA Reparaciones laparoscópicas por lo común se realizan con anestesia general para la expansión abdominal óptima y comodidad del paciente. La anestesia regional, como la epidural, son otra opción que se reserva para pacientes que no toleran la anestesia general. Las ventajas adicionales de la anestesia local y regional incluyen la capacidad del individuo para toser o para efectuar la maniobra de Valsalva durante la reparación.
TRATAMIENTO. ACCESO ABIERTO ANTERIOR POSTERIOR PISO INGUINAL ACCESO LAPAROSCÓPICO
ACCESO ABIERTO Se realiza una incisión oblicua u horizontal sobre la región inguinal. Se elige un punto ubicado dos traveses de dedo en dirección caudal y en dirección medial con respecto a la espina iliaca anterosuperiorMás tarde se continúa hacia la línea media en casi 6 a 8 cm. Se utiliza electrocauterio para dividir el tejido subcutáneo. fascia de Scarpa • • • Las fibras del músculo oblicuo externo se cortan. Se hacen avanzar unas tijeras de Metzenbaum, por debajo de las fibras en dirección externa y luego hacia la línea media hacia el anillo inguinal externo (superficial) Se separan para que actúen como separador con el fin de crear un espacio y evitar la disección inadvertida del nervio ilioinguinal.
Movilización de las estructuras del cordón Se colocan pinzas hemostáticas sobre los bordes superior e inferior de la aponeurosis y se eleva el conducto inguinal. Se identifican los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico y se separan del campo quirúrgico. Se coloca un dren de Penrose o un anillo metálico alrededor del cordón para permitir su elevación del piso del conducto inguinal. El cirujano identifica el tubérculo púbico y se colocan los dedos índice y pulgar alrededor del cordón conforme pasa sobre el tubérculo. Las fibras del músculo cremáster se visualizan conectando el piso del conducto inguinal con la cara posterior del cordón.
Identificación y reducción del saco herniario Las hernias directas se hacen evidentes conforme se diseca el piso del conducto inguinal. El saco de una hernia indirecta se encuentra en la superficie anteroexterna del cordón espermático. Además de la identificación del saco, debe identificarse el conducto deferente y los vasos del cordón espermático para permitir la disección del saco del resto del cordón. En el borde del saco herniario las dos capas de peritoneo se pliegan sobre sí mismas y revelan un borde blanquecino, que facilita la identificación del saco.
Una vez completada la reconstrucción del conducto inguinal, el contenido del cordón se coloca en su posición anatómica. Más tarde puede cerrarse la fascia de Scarpa con puntos de sutura separados con material de sutura absorbible. Por último, se cierra la piel con un punto subdérmico para conservar el aspecto estético de la incisión. Se aproxima la aponeurosis del músculo oblicuo externo, para lo cual es útil iniciar al nivel del anillo inguinal externo (superficial). Se reconstruye el anillo inguinal externo y se cierra la aponeurosis del músculo oblicuo externo con surgete continuo que progresa de dirección medial a externa.
Las reparaciones abiertas anteriores de hernia inguinal se realizaban al reaproximar los tejidos utilizando sólo material de sutura. Procedimientos específicos como: • • • Bassini Shouldice McVay La reparación de Bassini no sólo reduce la hernia y reparaba el defecto, sino que intentaba reconstruir el sitio de debilidad, si bien estas reparaciones con base en los tejidos tienden a aplicar tensión al tejido reconstruido. La reparación de Shouldice es una excepción porque la reconstrucción en múltiples capas distribuye la tensión, con lo que da origen a una reparación sin tensión.
La importancia de la reparación de Bassini se basa en el cambio de modelo, porque incluía la disección del cordón espermático, ligadura del saco herniario y reconstrucción amplia del piso del conducto inguinal. Después de la división del músculo cremáster y ligadura del saco herniario al nivel del anillo inguinal interno, se realiza una incisión sobre la fascia transversalis desde el tubérculo púbico hasta el anillo inguinal interno, con lo que se tiene acceso al espacio preperitoneal.
Se realiza disección roma de la grasa preperitoneal hasta el borde superior del lado posterior de la fascia transversalis para permitir la movilización adecuada de los tejidos. Se realiza una reparación en tres capas para restablecer la integridad del piso inguinal. Los músculos más cercanos a la línea media, lo que incluye al músculo oblicuo interno, músculo transversal del abdomen y fascia transversalis se fijan al borde del ligamento inguinal y al periostio del pubis con puntos de sutura separados. El borde externo de la reparación es el borde interno del anillo inguinal interno, que más tarde será reforzado durante la reparación.
Al igual que con la reparación de Bassini, el principio fundamental del procedimiento incluye disección amplia y reconstrucción de la anatomía del conducto inguinal. El uso de un punto continuo en múltiples capas da origen a la ventaja actual de distribuir la tensión sobre varias capas y evitar la herniación subsiguiente entre los puntos de sutura separados La descripción original de la técnica de Shouldice incluye el uso de alambre de acero inoxidable; sin embargo, las modificaciones modernas han dado origen al uso de material de sutura sintético no absorbible.
La primera capa de reparación inicia al nivel del tubérculo púbico donde se sutura el haz iliopúbico con el borde externo de la vaina del músculo recto del abdomen y se continúa en dirección externa. El colgajo inferior de la fascia transversalis, que incluye el haz iliopúbico, se sutura en forma continua sobre el borde posterior del colgajo superior de lafascia transversalis hasta que se alcanza el anillo inguinal interno
Al nivel del anillo inguinal interno, la segunda capa reaproxima el borde superior de la fascia transversalis hasta el borde inferior de la misma y al borde del ligamento inguinal. El material de sutura se anuda con el extremo del punto inicial. Se inicia un tercer punto de sutura para reducir el anillo inguinal, uniendo las aponeurosis del músculo oblicuo interno y del transverso del abdomen con las fibras aponeuróticas del oblicuo externo justo superficial con el ligamento inguinal. Este plano se continúa hasta el tubérculo púbico donde se invierte el punto para crear una cuarta línea de sutura, que es similar y superficial con respecto a la tercera capa.
La ventaja de la reparación de McVay (el ligamento de Cooper) es la capacidad de corregir los defectos inguinales y femorales. Las hernias femorales que se tratan a través de un acceso por el ligamento suprainguinal o las situaciones donde el uso de material protésicos está contraindicado son susceptibles a este tipo de reparación. Una vez que se ha aislado el cordón, se realiza una incisión transversa a través de la fascia transversalis, con lo que se tiene acceso al espacio preperitoneal. Se realizará una pequeña disección sobre la cara posterior de la aponeurosis para permitir la movilización del borde superior de la fascia transversalis.
Una vez que se ha rebasado el conducto femoral se colocan puntos de transición suturando la fascia transversalis con el ligamento inguinal. Los puntos de transición ayudan a ocluir el conducto femoral, pero de mayor importancia, evitan la lesión a los vasos femorales. La reparación puede realizarse utilizando puntos separados o un surgete continuo. Un componente esencial del procedimiento es la incisión de relajación, la cual ayuda a reducir en forma considerable la tensión que por lo común sobreviene después del procedimiento. Antes de suturar la fascia transversalis al ligamento de Cooper y el ligamento inguinal se realiza una incisión en la vaina del músculo recto anterior, que inicia en el tubérculo del pubis y se extiende en sentido cefálico en casi 2 a 4 cm.
La reparación de Lichtenstein no incluye la división sistemática de la fascia transversalis, lo que impide la identificación de hernias femorales inadvertidas. Sin embargo, en el caso de hernias de importancia clínica que no se visualicen hasta penetrar el conducto inguinal, un método puede ser entrar al espacio preperitoneal para valorar el conducto femoral. La falta de división del piso inguinal también indica que no se reconstruirá el anillo inguinal internoutilizando las estructuras del conducto
La malla tiene forma rectangular, con bordes redondeados en el vértice, lo que corresponde al borde interno; por otra parte, ésta debe dividirse para dar cabida al cordón espermático. La prótesis con malla debe ser lo suficientemente grande para cubrir en forma adecuada la pared posterior del conducto inguinal y se recorta de tamaño tal que se pueda colocar en el campo quirúrgico.
El borde redondeado se une a la vaina del músculo recto anterior, justo hacia la línea media del tubérculo púbico, asegurando que exista una superposición adecuada hacia la línea media para evitar las recurrencias. El punto de sutura se anuda al nivel del anillo interno y la malla se ajusta alrededor del cordón al nivel de dicho anillo. La hendidura en el extremo lateral de la malla puede requerir ampliación para dar cabida al cordón y evitar el estrangulamiento del contenido del cordón. Se coloca un punto de sutura continua para fijar la malla alrededor del tubérculo púbico con gran cuidado para evitar la colocación de sutura directamente en el periostio del tubérculo púbico, lo que podría dar origen a dolor posoperatorio persistente. El borde inferior de la malla se sutura al ligamento inguinal conforme la reparación se continúa alejándose de la línea media.
Además de colocar la prótesis en forma similar a la reparación de Lichtenstein (es decir, el parche), la técnica incluía la colocación de una prótesis (el tapón) a través del anillo interno
La técnica en principio consistía en dar a una pieza plana de polipropileno la forma de un cilindro y colocarla a un lado del cordón espermático conforme pasa a través del anillo interno. Las modificaciones adicionales han incluido dar al tapón la forma de una flor o una configuración de sombrilla, con el vértice apuntando hacia la cavidad abdominal, lo que en efecto actúa como prótesis preperitoneal. El incremento de la presión abdominal actúa sobre el tapón, abriendo sus “hojas” y creando una válvula protectora. La cicatrización normal fijaría las prótesis en su lugar y proporcionaría fuerza al conducto inguinal.
Cheatle fue el primero en realizar la reparación preperitoneal posterior de las hernias inguinales, por lo común a través de una incisión en la línea media en la porción baja del abdomen utilizando una incisión de Pfannenstiel.
La colocación de una prótesis con superposición amplia en el espacio preperitoneal utilizando un acceso abierto finalmente dio las bases para la cirugía laparoscópica. Se reforzaba a la fascia transversalis mediante la adición de una prótesis profunda a ésta.
Los incrementos en la presión intraabdominal servían para hacer presión de la malla contra el piso del conducto inguinal, a diferencia de la colocación anterior de la malla, donde ésta era desplazada. El acceso posterior para reparaciones preperitoneales evita el acceso al conducto inguinal y permite el cierre opcional del defecto herniario.
El acceso anterior para la reparación preperitoneal, logra el acceso a la región inguinal utilizando una incisión inguinal estándar Se realiza una incisión sobre la fascia transversalis y disección roma amplia del espacio preperitoneal para dar cabida a una prótesis grande.
Se identifica el cordón espermático al nivel del anillo interno y se realiza la disección de éste del peritoneo en sentido proximal hasta la porción pélvica del conducto deferente, el cual se separa de los vasos espermáticos durante la parietalización del cordón.
Se coloca en el espacio preperitoneal una pieza completa de malla de casi 16 12 cm, sobre el cordón espermático, asegurando que presente superposición con el ligamento de Cooper hacia la línea media, con la espina iliaca anterosuperior en sentido lateral y hasta el borde de la disección preperitoneal en sentido inferior. La malla se fija con tres puntos de sutura, al ligamento de Cooper, al tubérculo púbico y al músculo psoas. Más tarde se cierra la fascia transversalis y el conducto inguinal en la forma habitual para los accesos abiertos.
Las incisiones suelen ser de 8 a 10 cm desde la línea media hacia ambos lados, por arriba del nivel del anillo inguinal interno (profundo). Se intenta la exposición de la cara externa de la vaina del músculo recto anterior que se divide junto con los músculos oblicuos por una distancia de 10 cm.
Se separan los músculos de la pared abdominal para exponer la fascia transversalis, permitiendo su incisión. El peritoneo se deja intacto para mantener el procedimiento en el espacio preperitoneal. Más tarde se realiza disección amplia por detrás de la vaina del músculo recto y de los vasos epigástricos inferiores La disección inicia en la línea media y continúa en sentido lateral más allá de la espina iliaca anterosuperior. En sentido inferior se realiza la disección del peritoneo hasta la división de los vasos espermáticos y el conducto deferente.
A continuación se prepara una malla grande con técnica aséptica para colocación en el espacio de disección. El ancho de la malla debe abarcar la distancia entre la cicatriz umbilical y la espina iliaca anterosuperior, menos 1 cm y la altura es de casi 14 cm. La técnica de Wantzrecomienda la colocación de tres puntos de sutura absorbibles que unen el borde superior de la malla con la pared abdominal anterior por arriba del defecto herniario directo o indirecto.
La ubicación de los puntos de sutura de fijación incluyen la línea blanca, línea semilunar y espina iliaca anterosuperior. Se colocan pinzas grandes sobre el borde inferior de la prótesis para facilitar la colocación plana sobre el borde inferior del espacio preperitoneal
Las pinzas se colocan sobre las esquinas inferiores de la malla y una a la mitad de la distancia entre las otras pinzas. La malla se coloca en posición plana, tensa, evitando el desplazamiento del borde inferior. La pinza colocada en la línea media se dirige hacia el espacio de Retzius, la pinza colocada la mitad de la distancia se coloca sobre las ramas del pubis y los vasos iliacos y la pinza externa se coloca en la fosa iliaca para cubrir el cordón espermático.
En el caso de hernias bilaterales, Stoppa recomienda el uso de una sola malla grande que abarque el área entre las dos espinas iliacas anterosuperiores restando 2 cm. La altura es la distancia entre la cicatriz umbilical y el pubis. La malla larga precisa de la aplicación de ocho pinzas en el borde inferior para facilitar la colocación apropiada.
El acceso preperitoneal no permite la visualización del ligamento inguinal; sin embargo el haz iliopúbico tiene una función análoga en el espacio preperitoneal al proporcionar un punto fuerte de fijación. La reparación combina la reparación preperitoneal basada en los tejidos con la implantación de una malla. Se logra el acceso al espacio preperitoneal a través de una incisión abdominal transversa realizada dos traveses de dedo por arriba de la sínfisis del pubis. Se realiza una incisión sobre la vaina del músculo recto anterior y se separa dicho músculo hacia la línea media para exponer la cara posterior de la vaina.
La exposición preperitoneal y la disección son similares a la de otras técnicas preperitoneales abiertas. La reconstrucción del piso inguinal se realiza al suturar el arco aponeurótico transverso con el ligamento de Cooper y con el haz iliopúbico utilizando puntos de sutura separados Al suturar la fascia transversalis al ligamento de Cooper se oblitera el conducto femoral. Alrededor del anillo interno se suturan las hojas de la fascia transversalis al haz iliopúbico para estrechar el anillo inguinal. A continuación se coloca una prótesis de malla sobre la cara posterior de la fascia transversalis y se fija al ligamento de Cooper y al haz iliopúbico.
Esta reparación se dirige a llevar al máximo el acceso preperitoneal con incisiones pequeñas de la piel y aponeurosis. Se realiza una incisión cutánea oblicua casi 2 a 3 cm por arriba del anillo inguinal profundo, que se calcula se ubica a la mitad de la distancia entre la espina iliaca anterosuperior y el tubérculo púbico. Se realiza una incisión de 3 a 4 cm de longitud en la unión del tercio externo con los dos tercios internos entre estas dos estructuras. Se realiza una incisión sobre la aponeurosis del músculo oblicuo externo, se separan las fibras del oblicuo interno y se abre la fascia transversalis en sentido vertical 3 cm, evitando el anillo inguinal profundo. Se continúa la disección roma en el espacio preperitoneal, por debajo de los vasos epigástricos inferiores. Se palpan el ligamento de Cooper, el tubérculo púbico, los vasos iliacos y el saco herniario para facilitar la identificación anatómica. La disección y división del saco herniario, si son necesarias, se realizan en forma similar a otros accesos preperitoneales abiertos.
Este sistema se construyó para tomar ventaja de los beneficios de la reparación anterior y preperitoneal utilizando un acceso abierto. La malla consiste en dos hojas grandes (una hoja para el espacio preperitoneal y otra externa) con un conector interpuesto. Una capa se ubica en el espacio preperitoneal en tanto que el resto descansa sobre el piso del conducto inguinal.
La exposición del conducto inguinal es idéntico al de los accesos abiertos estándar. Se tiene acceso al espacio preperitoneal con base en el sitio del defecto. Se realiza disección de los sacos herniarios indirectos desde el cordón espermático y más tarde se lleva a cabo disección roma del espacio preperitoneal a través del anillo inguinal interno. La mayor ventaja con esta técnica es que añade un refuerzo preperitoneal adicional en comparación con otras reparaciones sin tensión. La capa interna refuerza el piso inguinal de la misma forma que una reparación sin tensión. Sólo se fija la capa anterior de la malla con tres o cuatro puntos de sutura separados al tubérculo púbico, ligamento inguinal y músculo oblicuo interno. La capa externa concontiene una hendidura para dar cabida al cordón espermático. El conector de ambas capas evita la migración de la malla y asegura la posición correcta.
HERNIOPLASTIA LAPAROSCÓPICA
Instrumentos de laparoscopia
TÉCNICAS LAPAROCÓPICAS ACCESO LAPAROSCÓPICO T. PREDOMINANTES Reparación preperitoneal transabdominal- TAPP Totalmente extraperitoneales-TEP T. < FRECUENCIA Reparación intraperitoneal solo con malla- IPOM
Acceso laparoscópico
TÉCNICAS LAPAROSCÓPICAS
Procedimiento transabdominal preperitoneal -TAPP TRANSABDOMINAL PREPERITONEAL Colocación de sonda vesical .Paciente en decúbito dorsal Anestesia general Se talla un colgajo de peritoneo desde la altura de la EIAS hasta el ligamento vesical Neumoperitoneo con técnica cerrada y presión de 12mmHg .Un trocar umbilical de 12mm para la cámara y dos de 5mm coloca una malla amplia de 10 x 15cm de polipropileno Cierre del colgajo peritoneal Sección parcial del saco y exposición de los elementos de la región Suturas, grapas Evacuar el gas Se retira la sonda vesical Se retiran los trócares y se cierran los orificios de más de 5mm.
Totalmente extraperitoneales - TEP TOTALLY EXTRAPERITONEAL Anestesia general Se diseca el espacio preperitoneal Se introduce la malla de 10 x 15cm Colocación de sonda vesical Colocación de dos trócares de 5mm en ambos flancos Se controla la hemostasia y se retira el neumoperitoneo Paciente en decúbito dorsal se insufla para crear un neumopreperitoneo Cierre de aponeurosis y piel incisión periumbilical, se diseca la cara anterior de la Se separa el músculo recto lateralmente aponeurosis del recto anterior del abdomen, y se introduce un trócar con balón.
Procedimiento intraperitoneal con malla superpuesta - IPOM (INTRAPERITONEAL ONLAY MESH) Acceso laparoscópico sin disección del espacio preperitoneal Se fija con suturas o grapas politetrafluoroetileno Malla de polipropileno Adherencia del intestino y posible erosión hacia estructuras contiguas Descripta por Fitzgibbons y Franklin Se aplica una prótesis sobre la hernia Idéntica al TAPP Malla de poliéster cubierta con colágeno porcino Integración celular sobre la superficie de poliéster Proporciona una barrera para el contenido intestinal El saco herniario no se reduce Pérdida del espacio preperitoneal prostactécto mía Hernia inguinal
IPOM 1991 Uso alto Reducción del tiempo quirúrgico NEURALGIA 11% Recurrencias 41% en 2años Falta de identificacion del N. cutaneo externo del muslo y del N. genitofemoral
TRATAMIENTO CONSERVADOR DEFECTO HERNIARIO encarcelamiento Incremente de tamaño MANIOBRAS SIMPLES Hernias inguinales asintomáticas o con pocos síntomas Posición en decúbito Utilización estrangulamiento Cinturón elástico Braguero Dispositivo 65% de alivio Mayor tasa de encarcelameinto Dolor HERNIA INGUINAL Sensación de presión Protrusión del contenido abdominal H. estrangulada H. encarcelada 2,8%(3 meses) 0,3% 4,5%(2 años)
TRATAMIENTO DE URGENCIA INDICACIONES ENCARCELAMIENTO DESLIZAMIENTO ESTRANGULAMIENTO Solo una pared de la víscera hueca está en el saco herniario Presión sobre una poción del intestino Razones no puede ser reducida Clínica Clínica Vomito Gran cantidad de contenido intestinal Adherencias crónicas y densas Intentar la reducción Estreñimiento Incapacidad para evacuar o canalizar gases Distensión abdominal Fiebre Leucocitosis Inestabilidad hemodinámica
ALGORÍTMO TERAPEÚTICO PARA HERNIAS
REPARACIÓN PROGRAMADA REPARACIÓN DE LA HERNIA INGUINAL VÍA LAPAROSCÓPICA VIA ABIERTA
COMPLICACIONES Dolor Lesión del cordón inguinal y testículos Retención urinaria Osteítis del pubis COMPLICACIONES Lesión vesical Infección de la herida seroma hematoma
COMPLICACIONES DOLOR Dolor posoperatorio CRÓNICO SINDROMES DOLOROSOS + 3 meses Atrapamiento del nervio, tejido cicatrizal o de la adherencia de la malla Dolor agudo localizado, parestesias. N. Ilioinguinal D. SOMÁTICO * Común * Lesión de ligamentos y músculos N. Iliohipogástrico N. Cutaneo femoral externo * NSAID D. NEUROPÁTICO * agudo, localizado * Función de las vísceras: eyaculación * Urente o lacerante * Lesión del plexo nervioso simpático * Lesión directa o atrapamiento del Nervio * NSAID * NSAID * Reposo R. Genital y femoral del N. genitofemoral D. VISCERAL * tranquilización * Esteroides * Anestésicos * NEURECTOMÍA
LESIÓN DEL CORDÓN INGUINAL Y TESTÍCULOS VARONES * CORDÓN ESPERMÁTICO * Muy vascularizada MUJERES LIGAMENTO REDONDO * Mantiene la anteversion del útero * isquemia, hematomas HEMATOMA ESCROTAL Compresas de agua fría o caliente ORQUITIS ISQUÉMICA *lesión del plexo pampiniforme. * NSAID * Medidas de comodidad * Orquetectomía HIDROCELE * Tto idéntico a los hidroceles primarios LESIÓN O SECCIÓN DEL CONDUCTO DEFERENTE
INFECCIÓN DE LA HERIDA SEROMA * Hernias primarias, 1-2% * Acumulación tabicada de líquido * Antibióticos * Incisión y drenaje de la herida * Retirar la malla de polipropileno * En las primeras semanas HEMATOMA * Acumulación localizada o difusa de sangre * Masa compresible en ingle o escroto * Herida, retroperitoneo, vaina del musculo recto anterior. * Dolorosos, incomodos * H. grandes, dolor, íleo. * Evitar la aspiración * Rara vez se los abre * Compresión y aplicación de calor.
LESIÓN VESICAL RETENCIÓN URINARIA OSTEÍTIS DEL PUBIS *Reparaciones abiertas anteriores. * Complicación común a corto plazo * Hernias por deslizamiento * Inflamación de la sínfisis púbica * Efecto de anestesia * Cirugías abdominales previas * Dolor en la región interna de la ingle o sobre la sínfisis del pubis. * Dolor posoperatorio * Tto, cierre primario en varias capas con descompresión con catéter de Foley por 1-2 semanas. * Tto, conservador, control de síntomas * reposo, hielo, NSAID, fisioterapia, inyección local de corticoesteroides. * Hasta 6 meses * Analgésicos narcóticos * Distensión vesical * Descompresión de la vejiga con cateterismo de corta duración.
COMPLICACIONES LAPAROSCOPÍA * Hipercapnia * Embolia gaseosa * Neumotórax * Íleo paralítico LESIONES VASCULARES Y VISCERALES * Intestino delgado * Colon * vejiga * Epigástricos inferiores * Iliacos internos OBSTRUCCIÓN INTESTINAL * herniación
PREVENCIÓN Entrenar la musculatura abdominal problemas de próstata Evitar el sobrepeso Vigilar antecedentes familiares Fibrosis quística embarazo Evitar levantar objetos pesados Ascitis Evitar el estreñimiento
BIBLIOGRAFíA  SCHWARTZ. 2010. Principios de Cirugía. 9na Edición. Capítulo 37: Hernias Inguinales. Pag: 1305-1316.  http://www.sld.cu/galerias/pdf/uvs/cirured/capitulo_4.pdf  http://www.asociacioncirugiageneralsv.com/wpcontent/themes/Dolci/pdf/toolclasificacionhernia.pdf  http://www.onmeda.es/enfermedades/hernia_inguinal.html  http://www.facs.org/public_info/operation/brochures/hernia-espanol.pdf  http://enfermerovega.blogspot.com/2012/03/posiciones-quirurgicas.html  http://www.sacd.org.ar/utreintaydos.pdf  http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10029-007-0318-0#page-2  Science Journal of Clinical Medicine http://www.sciencepublishinggroup.com/j/sjcm  Revista Médica de los PostGrados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008  http://www.bvs.hn/RMP/pdf/2008/pdf/Vol11-2-2008-10.pdf  http://www.sacd.org.ar/uuno.pdf  Tratado de Medicina Interna. Farreras, Rozman; 16º Ed. 2008; Elsevier.

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HERNIAS HINGUINALES

  • 1.
    UNIVERSIDAD NACIONAL DELOJA AUTORES: Montaño Mónica Moreno Xavier Katty Oviedo Sarango. MÓDULO. DOCENTE: VII B1 Dr. Washington Orellana LOJA-ECUADOR
  • 2.
    No hay cifrasexactas En el año 2003 se realizaron casi 800 000 Sin incluir las hernias recurrentes o bilaterales Ambulatoria Los avances en anestesia perioperatoria que incrementa la proporción del tratamiento laparoscópico de la hernia inguinal se han combinado para incrementar el porcentaje de hernias inguinales ambulatorias Encuesta realizada en el año 2003 en 17 estados de la Unión Americana 89% del total de reparaciones de hernia inguinal se realizaron de manera ambulatoria. Sin embargo la reparación laparoscópica de la hernia inguinal es relativamente baja (14%) Reparación abierta (86%)
  • 3.
    La mayor partede las hernias de la pared abdominal ocurren en la región inguinal 75%. En las reparaciones de hernia inguinal, 90% se realizan en varones y 10% en mujeres; 70% de las reparaciones de hernia femoral se realizan en mujeres; sin embargo, en mujeres es casi cinco veces más frecuente la reparación de hernia inguinal en comparación con hernia femoral. El tipo más común de hernia inguinal que se presenta en mujeres es la hernia inguinal indirecta.
  • 4.
    La enseñanza clásica sugiere quela mayor parte de hernias unilaterales se originan en el lado derecho Sin embargo se ha identificado que hasta casi 33% de los pacientes sometidos a reparación de hernia inguinal unilateral desarrolla una hernia contralateral. Exploración física Un estudio examinó a pacientes con hernias inguinales unilaterales primarias y encontró Que en 22% existía una hernia contralateral oculta durante la reparación laparoscópica de la hernia inguinal. Estas hernias tienen la posibilidad de tener importancia clínica
  • 5.
    Se estudió avarones de más de 25 años de edad y constituían 91% de los varones pobladores de la región occidental de Jerusalén. Entre los años 1969 en 1971 Se identificó un total de 459 varones y 637 hernias en la población estudiada. Los resultados se limitaron a aquellos que no habían sido sometidos con anterioridad a operación de hernia inguinal
  • 6.
  • 7.
    Las hernias congénitas,que constituyen la mayor parte de las hernias en la población pediátrica, pueden considerarse como un trastorno del desarrollo normal, más que una debilidad adquirida. Gubernáculo 3 trimestre de gestación El descenso del testículo es precedido por Divertículo de peritoneo que protruyen a través del conducto inguinal La falta de cierre del peritoneo da origen a un proceso vaginal permeable. PV cierra 36-40 semanas Se elimina la abertura peritoneal a nivel del anillo inguinal interno
  • 8.
    En un estudiode casi 600 adultos sometidos a laparoscopia por motivos no relacionados con reparación de hernia inguinal La inspección bilateral de los anillos inguinales internos revelaron una incidencia de 12% de PPV No síntomas En un grupo de 300 pacientes que fueron sometidos a reparación laparoscópica unilateral de hernia inguinal, se encontró que 12% tenían PPV contralateral Esta probabilidad depende de la presencia de otros factores de riesgo como debilidad inherente de los tejidos, antecedentes familiares y actividad extenuante. La presencia de PPV tal vez predisponga al paciente a desarrollar hernia inguinal. En los siguientes cinco años desarrollaron hernias inguinales a una tasa cuatro veces superior en comparación con los individuos que tenían el anillo cerrado.
  • 9.
    Estudio de casosy testigos 1,400 varones antecedentes heredofamiliares (+) 8 h. inguinal primaria EPOC incrementa el riesgo de hernias inguinales directas Riesgo H. inguinal 50% en comparación con varones con peso normal. 80% en comparación con individuos no obesos DIFICULTAD Para detectar las hernias
  • 10.
    Experimentos • Latirismo yatrógeno •La exploración de la piel de pacientes con hernia demostró disminución colágena tipos I a III. • Las colagenopatías como el Síndrome de Ehlers Danlos se asocian se asocian con mayor incidencia de formación de hernias
  • 11.
  • 12.
    Conducto inguinal (4-6 cm) Tiene formade cono, cuya base corresponde al borde superolateral de la cavidad pélvica, con el vértice dirigido en sentido inferomedial hacia la sínfisis del pubis. El conducto inicia en la región intraabdominal , en la porción profunda de la pared abdominal, mi entras que el cordón espermático pasa a través del hiato en la fascia transversalis En las mujeres Este orificio se conoce como anillo inguinal interno o profundo.
  • 13.
    Más tarde elconducto concluye en la cara superficial de la musculatura de la pared abdominal en el anillo inguinal superficial o externo, que es el punto en el cual el cordón espermático cruza el defecto en la porción interna de la aponeurosis del músculo oblicuo externo. En situación normal, el peritoneo parietal cubre la porción intraabdominal del cordón espermático y el anillo interno. El límite superior es un arco formado por las fibras del músculo oblicuo interno. El borde inferior lo constituyen el ligamento inguinal. El cordón espermático está formado por tres arterias, tres venas y dos nervios. Contiene el plexo venoso pampiniforme en sentido anterior y el conducto deferente en su cara posterior, con tejido conjuntivo y residuos del proceso vaginal interpuestos. El cordón está envuelto en capas de fascia espermática.
  • 14.
    Ligamento de Cooper Ligamento Inguinal Haz iliopúbico Áreaconjunta Puede incluir Se forma profundo en el borde inferior del músculo transverso del abdomen y la fascia transversalis Fibras del transverso del abdomen, haz iliopúbico, M. O.I, y recto del abdomen Ayuda a formar el borde inferior del anillo inguinal interno Combinación de la aponeurosis del m. transverso del abdomen, la fascia transversalis y el borde externo de la vaina del músculo recto anterior del abdomen, así como del oblicuo interno o sus fibras Porción externa del ligamento lagunar / periostio del tubérculo púbico
  • 15.
    Nervio iliohipogástrico Origina deT12 y L1, Nervio ilioinguinal Origina (L1) Surge b.e psoas mayor pasa oblicuo a través del cuadrado lumbar En este punto cruza el oblicuo interno y entra al conducto inguinal entre los oblicuos interno y externo y sale a través del anillo inguinal superficial Inerva Piel superior e interna del muslo Varones Mujeres Trayecto/ luego que perfora la pared abdominal profunda pasa entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen inervandolos. Se ramifica en la rama cutánea externa y cutánea anterior, la cual perfora el oblicuo interno y mas tarde la aponeurosis del oblicuo externo por arriba del anillo inguinal superficial
  • 16.
    Nervio genitofemoral Origina deL1-L2 Transcurre/sale sobre el b. anterior del psoas Nervio cutáneo femoral externo Rama genital permanece ventral a los vasos iliacos y el haz iliopúbico conforme penetra al conducto inguinal, justo por fuera del los vasos epigástricos inferiores Se origina L2 y L3 pero sale del borde externo del psoas a nivel de L4 Varones transcurre hasta el anillo inguinal superficial inerva escroto y cremáster Mas tarde pasa en sentido inferior hasta el ligamento inguinal se divide Mujeres monte de venus y labios mayores Inerva cara externa del muslo Rama femoral transcurre sobre la vaina femoral Inerva la piel anterior hasta la porción superior del triángulo femoral Atraviesa el músculo iliaco en sentido oblicuo hacia la espina iliaca anterosuperior
  • 17.
    Perspectiva anterior Luego deatravesar el TCS, se encuentran las fibras oblicuas de la aponeurosis del músculo oblicuo externo, se origina de las ocho costillas inferiores El trayecto de las fibras es hacia abajo desde fuera hacia dentro Una vez que se expone la aponeurosis puede identificarse el anillo inguinal superficial y el ligamento inguinal.
  • 18.
    El anillo superficialestá formado por dos pilares. El pilar interno: fibras de la aponeurosis del oblicuo externo y se unen con el borde externo de la vaina del recto. Pilar inferior lo forman el ligamento inguinal, que se inserta en el pubis. El borde inferior del anillo inguinal profundo está formado por el haz iliopúbico, en tanto que el resto del anillo está formado por fibras de la fascia transversalis. Las estructuras que entran al anillo inguinal interno incluyen el cordón espermático y la rama genital del nervio genitofemoral.
  • 19.
    Las estructuras delcordón están envueltas en tres capas de fascia. La fase interna se deriva del músculo oblicuo interno y contiene fibras del músculo cremáster. La capa externa se adhiere a la aponeurosis del músculo oblicuo externo y debe disecarse para movilizar el cordón. La fascia superficial también se conoce como fascia de Gallaudet o fascia innominada. Por arriba del cordón se observa el arco del músculo oblicuo interno desplegándose en forma de abanico para formar el techo del conducto inguinal. Las fibras superiores se orientan en sentido perpendicular a la aponeurosis del oblicuo externo; sin embargo las fibras inferiores transcurren paralelas con dicho músculo, conforme siguen su trayecto hacia el pubis
  • 20.
    Continuando en sentidoposterior hasta el conducto inguinal, el músculo transverso del abdomen se encuentra profundo al anillo inguinal. Se origina de la cresta iliaca, aponeurosis del iliopsoas, aponeurosis toracolumbar y los seis cartílagos costales inferiores Sin importar su sitio de origen, las fibras transcurren de fuera hacia dentro y se tornan menos musculares y más aponeuróticas hacia la línea media, donde contribuyen a la formación de la vaina del músculo recto y la hoz inguinal Conforme las fibras se contraen, el arco del músculo transverso del abdomen cierra el anillo inguinal interno, actuando como mecanismo de cierre. Por debajo del músculo transverso del abdomen se encuentran las hojas anterior y posterior de la fascia transversalis.
  • 21.
    Las hernias inguinalesque protruyen por fuera de los vasos epigástricos inferiores, a través del anillo inguinal profundo, se conocen como hernias inguinales indirectas. las hernias directas son protrusiones que se encuentran por dentro de los vasos epigástricos inferiores en el triángulo de Hesselbach. El arco iliopectíneo es una banda fibrosa de aponeurosis iliaca y del psoas fusionadas que subdividen el espacio por debajo del ligamento inguinal en el espacio muscular externo, que da cabida al nervio femoral, iliopsoas y nervio femoral cutáneo Contiene los vasos femorales y la rama femoral del nervio genitofemoral. Conducto femoral El conducto tiene forma de cono con el vértice dirigido hacia abajo, extendiéndose desde la fosa oval y con una abertura de la fascia lata para la vena safena mayor. El anillo femoral está limitado por estructuras rígidas
  • 22.
    El límite posteriorestá formado por la aponeurosis iliaca y el ligamento de Cooper, el límite anterior por el haz iliopúbico y ligamento inguinal, en sentido interno y externo, respectivamente El contenido del conducto femoral incluye tejido preperitoneal areolar y grasa y ganglios linfáticos, en forma más importante el ganglio de Cloquet en su extremo superior. El extremo distal del conducto está cerrado por tejido adiposo denominado tabique femoral. Por el pequeño tamaño y flexibilidad limitada, el anillo femoral suele ser el sitio de encarcelamiento de hernias
  • 23.
    Perspectiva posterior Los puntos inicialesde referencia intraperitoneal son los cinco pliegues peritoneales, vejiga, vasos epigástricos inferiores y músculo psoas Iniciando desde la línea media, puede identificarse con facilidad el pliegue umbilical mediano en la porción inferior de esta línea. En sentido radial, bilateral, justo por fuera de este pliegue, se encuentra el pliegue umbilical mediano Conforme se sigue el pliegue peritoneal mediano desde la cicatriz umbilical en sentido inferior se encuentra la sínfisis del pubis y la vejiga Por fuera del ligamento umbilical mediano se encuentra un pliegue umbilical lateral que contiene los vasos epigástricos inferiores.
  • 24.
    La arteria epigástricainferior constituye el borde externo del triángulo de Hesselbach y de esta forma proporciona una referencia anatómica útil para diferenciar entre las hernias inguinales directas e indirectas Un defecto por dentro de los vasos epigástricos inferiores se considera como hernia directa, en tanto que si el defecto se encuentra por fuera de éstos representa una hernia indirecta. La fosa interna se localiza entre los pliegues umbilicales medial y lateral y es el sitio de las hernias directas. La fosa externa se encuentra por fuera del ligamento umbilical lateral y es el sitio donde se encuentra el anillo inguinal profundo y por tanto es el sitio donde se ubican las hernias inguinales indirectas.
  • 25.
    Entre el peritoneoy la hoja posterior de la fascia transversalis se encuentra el espacio de Bogros, esta área contiene grasa preperitoneal y tejido areolar laxo. Existe un espacio menos prominente entre las hojas posterior y anterior de la fascia transversalis, conocida como espacio vascular El borde más interno del espacio peritoneal, que yace por arriba de la vejiga, también se conoce como espacio de Retzius. Un hallazgo común es la corona mortis que se localiza sobre el ligamento de Cooper y representa la conexión entre los vasos epigástricos inferiores y los vasos obturatrices.
  • 26.
    Los vasos iliacoscircunflejos profundos se originan vasos iliacos externos Deben protegerse porque tienen relación con la porción interna del haz iliopúbico. La exposición de los vasos iliacos permite la identificación de la rama genital del nervio genitofemoral en su trayecto con la arteria iliaca externa. En el anillo inguinal interno, el nervio se une con el cordón espermático conforme entra al conducto inguinal.
  • 27.
    El triángulo dela fatalidad está delimitado en dirección interna por el conducto deferente y por fuera por los vasos del cordón espermático, con lo que apunta a un vértice superior. El contenido del espacio incluye los vasos iliacos externos, la vena iliaca circunfleja profunda, el nervio femoral y la rama genital del nervio genitofemoral El triángulo del dolor puede conceptualizarse como el espacio delimitado por el haz iliopúbico y los vasos gonadales. Las estructuras en este espacio incluye los nervios como la rama femoral del nervio cutáneo, femoral externo y la rama femoral. El círculo de la muerte es una continuación vascular formada por la arteria iliaca común, iliaca interna, arteria obturatriz, arteria obturatriz aberrante, vasos epigástricos inferiores y vasos iliacos externos.
  • 29.
    Un sistema comúnde clasificación clínica se basa en la ubicación y subdivide a las hernias en indirectas, directas y femorales, aunque éste no considere la complejidad de la hernia. Dicho sistema ha sufrido transformación considerable con el concepto del orificio miopectíneo de Fruchaud. En lugar de examinar las diversas localizaciones de las hernias de manera independiente, Fruchaud estableció que los tres tipos de hernias dependen de un sitio común de debilidad en la fascia transversalis. Varios autores, entre los que se incluyen Rutkow, Robbins, Gilbert, Nyhus y Schumpelick han intentado diseñar un sistema estandarizado declasificación.
  • 30.
    Tipo 1 Tipo 2 Tienenun anillo interno pequeño Indirectas Tienen un anillo interno moderadamente dilatado Tipo 3 El anillo es mayor de dos traveses de dedo Tipo 4 Incluyen la afectación completa del piso inguinal Tipo 5 Directas Tipo 6 Rutkow y Robbins Tipo 7 Constituyen hernias directas con abertura diverticular pequeña que no abarca más de un través de dedo En pantalón, que consiste en la combinación de un saco herniario directo e indirecto Corresponde a la hernia femoral
  • 31.
    Tipo I Son normalesen cuanto a tamaño y configuración del anillo interno y ocurren principalmente como hernias congénitas Tipo II Tienen distorsión y aumento de tamaño del anillo interno, sin invasión hacia el piso inguinal y un saco herniario pequeño. Tipo III A Incluyen hernias directas de tamaño pequeño moderado sin componentes del saco a través del anillo interno Tipo III B Consisten en hernias indirectas grandes con defectos que afectan el piso del conducto inguinal, por lo común con afección secundaria de las estructuras del piso Tipo III C Las hernias femorales Tipo IV Las hernias inguinales recurrentes indicándose con A las directas, con B las indirectas, C para las femorales y D para la combinación de cualquiera de las tres antes mencionadas
  • 32.
    L Representa una herniaindirecta o lateral M Representa una hernia directa o Medial F Representa una hernia femoral Tipo I <1.5 cm de diámetro Tipo II 1.5 a 3 cm de diâmetro Tipo III Más de 3 cm de diámetro
  • 33.
    ASINTOMÁTICAS • ANAMNESIS. AMPLIO ESCENARIOCLÍNICO SINTOMÁTICAS Las hernias inguinales asintomáticas con frecuencia se diagnostican de manera incidental durante la exploración física o pueden llamar la atención del paciente por la presencia de una protuberancia anormal.
  • 34.
    Hernia Inguinal Sintomática Dolor Inguinal. Con menos frecuencia los pacientes presentan síntomas extrainguinales como cambios en el hábito intestinal o síntomas urinarios. Puede indicar la presencia de una hernia por deslizamiento que consiste en la participación del contenido intestinal o de la vejiga como parte del saco herniario. • • • Sensación de presión generalizada. Dolor local agudo . Dolor irradiado. Duración y progresión de síntomas
  • 35.
    El paciente debeser explorado en posición de pie  Incrementa presión intraabdominal. INSPECCIÓN Para identificar una protrusión anormal en la región inguinal o en el escroto. Si no existe una prominencia obvia, se realiza la exploración física para confirmar la presencia de hernia.
  • 36.
    La palpación selleva a cabo al colocar el dedo índice en el escroto, en dirección al anillo inguinal profundo. Esto permite la inspección del conducto inguinal. Se pide al paciente que tosa o que incremente la presión intraabdominal para favorecer la protrusión del contenido herniario. HERNIA DIRECTA E INDIRECTA La prueba de oclusión inguinal incluye la colocación de un dedo sobre el anillo inguinal superficial y se pide al paciente que tosa. Si la fuerza transmitida por la tos se puede controlar, entonces la hernia es indirecta. Si el impulso de la tos aún se manifiesta, entonces la hernia es directa.
  • 37.
    ESTUDIOS DE IMAGEN. ECO Lapresión intraabdominal positiva es útil para favorecer la herniación del contenido abdominal. El movimiento de este contenido es esencial para establecer el diagnóstico por ecografía, pero la falta de movimiento puede ocasionar resultados negativos falsos. La CT y MRI proporcionan imágenes estáticas que tienen la capacidad de delinear la anatomía inguinal y muestran la presencia de hernias inguinales al tiempo que permiten el diagnóstico diferencial con otros trastornos que pueden simular el cuadro clínico.
  • 38.
    ANESTESIA Reparaciones laparoscópicas porlo común se realizan con anestesia general para la expansión abdominal óptima y comodidad del paciente. La anestesia regional, como la epidural, son otra opción que se reserva para pacientes que no toleran la anestesia general. Las ventajas adicionales de la anestesia local y regional incluyen la capacidad del individuo para toser o para efectuar la maniobra de Valsalva durante la reparación.
  • 39.
  • 40.
    ACCESO ABIERTO Se realizauna incisión oblicua u horizontal sobre la región inguinal. Se elige un punto ubicado dos traveses de dedo en dirección caudal y en dirección medial con respecto a la espina iliaca anterosuperiorMás tarde se continúa hacia la línea media en casi 6 a 8 cm. Se utiliza electrocauterio para dividir el tejido subcutáneo. fascia de Scarpa • • • Las fibras del músculo oblicuo externo se cortan. Se hacen avanzar unas tijeras de Metzenbaum, por debajo de las fibras en dirección externa y luego hacia la línea media hacia el anillo inguinal externo (superficial) Se separan para que actúen como separador con el fin de crear un espacio y evitar la disección inadvertida del nervio ilioinguinal.
  • 41.
    Movilización de lasestructuras del cordón Se colocan pinzas hemostáticas sobre los bordes superior e inferior de la aponeurosis y se eleva el conducto inguinal. Se identifican los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico y se separan del campo quirúrgico. Se coloca un dren de Penrose o un anillo metálico alrededor del cordón para permitir su elevación del piso del conducto inguinal. El cirujano identifica el tubérculo púbico y se colocan los dedos índice y pulgar alrededor del cordón conforme pasa sobre el tubérculo. Las fibras del músculo cremáster se visualizan conectando el piso del conducto inguinal con la cara posterior del cordón.
  • 42.
    Identificación y reduccióndel saco herniario Las hernias directas se hacen evidentes conforme se diseca el piso del conducto inguinal. El saco de una hernia indirecta se encuentra en la superficie anteroexterna del cordón espermático. Además de la identificación del saco, debe identificarse el conducto deferente y los vasos del cordón espermático para permitir la disección del saco del resto del cordón. En el borde del saco herniario las dos capas de peritoneo se pliegan sobre sí mismas y revelan un borde blanquecino, que facilita la identificación del saco.
  • 43.
    Una vez completadala reconstrucción del conducto inguinal, el contenido del cordón se coloca en su posición anatómica. Más tarde puede cerrarse la fascia de Scarpa con puntos de sutura separados con material de sutura absorbible. Por último, se cierra la piel con un punto subdérmico para conservar el aspecto estético de la incisión. Se aproxima la aponeurosis del músculo oblicuo externo, para lo cual es útil iniciar al nivel del anillo inguinal externo (superficial). Se reconstruye el anillo inguinal externo y se cierra la aponeurosis del músculo oblicuo externo con surgete continuo que progresa de dirección medial a externa.
  • 44.
    Las reparaciones abiertasanteriores de hernia inguinal se realizaban al reaproximar los tejidos utilizando sólo material de sutura. Procedimientos específicos como: • • • Bassini Shouldice McVay La reparación de Bassini no sólo reduce la hernia y reparaba el defecto, sino que intentaba reconstruir el sitio de debilidad, si bien estas reparaciones con base en los tejidos tienden a aplicar tensión al tejido reconstruido. La reparación de Shouldice es una excepción porque la reconstrucción en múltiples capas distribuye la tensión, con lo que da origen a una reparación sin tensión.
  • 45.
    La importancia dela reparación de Bassini se basa en el cambio de modelo, porque incluía la disección del cordón espermático, ligadura del saco herniario y reconstrucción amplia del piso del conducto inguinal. Después de la división del músculo cremáster y ligadura del saco herniario al nivel del anillo inguinal interno, se realiza una incisión sobre la fascia transversalis desde el tubérculo púbico hasta el anillo inguinal interno, con lo que se tiene acceso al espacio preperitoneal.
  • 46.
    Se realiza disecciónroma de la grasa preperitoneal hasta el borde superior del lado posterior de la fascia transversalis para permitir la movilización adecuada de los tejidos. Se realiza una reparación en tres capas para restablecer la integridad del piso inguinal. Los músculos más cercanos a la línea media, lo que incluye al músculo oblicuo interno, músculo transversal del abdomen y fascia transversalis se fijan al borde del ligamento inguinal y al periostio del pubis con puntos de sutura separados. El borde externo de la reparación es el borde interno del anillo inguinal interno, que más tarde será reforzado durante la reparación.
  • 47.
    Al igual quecon la reparación de Bassini, el principio fundamental del procedimiento incluye disección amplia y reconstrucción de la anatomía del conducto inguinal. El uso de un punto continuo en múltiples capas da origen a la ventaja actual de distribuir la tensión sobre varias capas y evitar la herniación subsiguiente entre los puntos de sutura separados La descripción original de la técnica de Shouldice incluye el uso de alambre de acero inoxidable; sin embargo, las modificaciones modernas han dado origen al uso de material de sutura sintético no absorbible.
  • 48.
    La primera capade reparación inicia al nivel del tubérculo púbico donde se sutura el haz iliopúbico con el borde externo de la vaina del músculo recto del abdomen y se continúa en dirección externa. El colgajo inferior de la fascia transversalis, que incluye el haz iliopúbico, se sutura en forma continua sobre el borde posterior del colgajo superior de lafascia transversalis hasta que se alcanza el anillo inguinal interno
  • 49.
    Al nivel delanillo inguinal interno, la segunda capa reaproxima el borde superior de la fascia transversalis hasta el borde inferior de la misma y al borde del ligamento inguinal. El material de sutura se anuda con el extremo del punto inicial. Se inicia un tercer punto de sutura para reducir el anillo inguinal, uniendo las aponeurosis del músculo oblicuo interno y del transverso del abdomen con las fibras aponeuróticas del oblicuo externo justo superficial con el ligamento inguinal. Este plano se continúa hasta el tubérculo púbico donde se invierte el punto para crear una cuarta línea de sutura, que es similar y superficial con respecto a la tercera capa.
  • 50.
    La ventaja dela reparación de McVay (el ligamento de Cooper) es la capacidad de corregir los defectos inguinales y femorales. Las hernias femorales que se tratan a través de un acceso por el ligamento suprainguinal o las situaciones donde el uso de material protésicos está contraindicado son susceptibles a este tipo de reparación. Una vez que se ha aislado el cordón, se realiza una incisión transversa a través de la fascia transversalis, con lo que se tiene acceso al espacio preperitoneal. Se realizará una pequeña disección sobre la cara posterior de la aponeurosis para permitir la movilización del borde superior de la fascia transversalis.
  • 51.
    Una vez quese ha rebasado el conducto femoral se colocan puntos de transición suturando la fascia transversalis con el ligamento inguinal. Los puntos de transición ayudan a ocluir el conducto femoral, pero de mayor importancia, evitan la lesión a los vasos femorales. La reparación puede realizarse utilizando puntos separados o un surgete continuo. Un componente esencial del procedimiento es la incisión de relajación, la cual ayuda a reducir en forma considerable la tensión que por lo común sobreviene después del procedimiento. Antes de suturar la fascia transversalis al ligamento de Cooper y el ligamento inguinal se realiza una incisión en la vaina del músculo recto anterior, que inicia en el tubérculo del pubis y se extiende en sentido cefálico en casi 2 a 4 cm.
  • 52.
    La reparación deLichtenstein no incluye la división sistemática de la fascia transversalis, lo que impide la identificación de hernias femorales inadvertidas. Sin embargo, en el caso de hernias de importancia clínica que no se visualicen hasta penetrar el conducto inguinal, un método puede ser entrar al espacio preperitoneal para valorar el conducto femoral. La falta de división del piso inguinal también indica que no se reconstruirá el anillo inguinal internoutilizando las estructuras del conducto
  • 53.
    La malla tieneforma rectangular, con bordes redondeados en el vértice, lo que corresponde al borde interno; por otra parte, ésta debe dividirse para dar cabida al cordón espermático. La prótesis con malla debe ser lo suficientemente grande para cubrir en forma adecuada la pared posterior del conducto inguinal y se recorta de tamaño tal que se pueda colocar en el campo quirúrgico.
  • 54.
    El borde redondeadose une a la vaina del músculo recto anterior, justo hacia la línea media del tubérculo púbico, asegurando que exista una superposición adecuada hacia la línea media para evitar las recurrencias. El punto de sutura se anuda al nivel del anillo interno y la malla se ajusta alrededor del cordón al nivel de dicho anillo. La hendidura en el extremo lateral de la malla puede requerir ampliación para dar cabida al cordón y evitar el estrangulamiento del contenido del cordón. Se coloca un punto de sutura continua para fijar la malla alrededor del tubérculo púbico con gran cuidado para evitar la colocación de sutura directamente en el periostio del tubérculo púbico, lo que podría dar origen a dolor posoperatorio persistente. El borde inferior de la malla se sutura al ligamento inguinal conforme la reparación se continúa alejándose de la línea media.
  • 55.
    Además de colocarla prótesis en forma similar a la reparación de Lichtenstein (es decir, el parche), la técnica incluía la colocación de una prótesis (el tapón) a través del anillo interno
  • 56.
    La técnica enprincipio consistía en dar a una pieza plana de polipropileno la forma de un cilindro y colocarla a un lado del cordón espermático conforme pasa a través del anillo interno. Las modificaciones adicionales han incluido dar al tapón la forma de una flor o una configuración de sombrilla, con el vértice apuntando hacia la cavidad abdominal, lo que en efecto actúa como prótesis preperitoneal. El incremento de la presión abdominal actúa sobre el tapón, abriendo sus “hojas” y creando una válvula protectora. La cicatrización normal fijaría las prótesis en su lugar y proporcionaría fuerza al conducto inguinal.
  • 57.
    Cheatle fue elprimero en realizar la reparación preperitoneal posterior de las hernias inguinales, por lo común a través de una incisión en la línea media en la porción baja del abdomen utilizando una incisión de Pfannenstiel.
  • 58.
    La colocación deuna prótesis con superposición amplia en el espacio preperitoneal utilizando un acceso abierto finalmente dio las bases para la cirugía laparoscópica. Se reforzaba a la fascia transversalis mediante la adición de una prótesis profunda a ésta.
  • 59.
    Los incrementos enla presión intraabdominal servían para hacer presión de la malla contra el piso del conducto inguinal, a diferencia de la colocación anterior de la malla, donde ésta era desplazada. El acceso posterior para reparaciones preperitoneales evita el acceso al conducto inguinal y permite el cierre opcional del defecto herniario.
  • 61.
    El acceso anteriorpara la reparación preperitoneal, logra el acceso a la región inguinal utilizando una incisión inguinal estándar Se realiza una incisión sobre la fascia transversalis y disección roma amplia del espacio preperitoneal para dar cabida a una prótesis grande.
  • 62.
    Se identifica elcordón espermático al nivel del anillo interno y se realiza la disección de éste del peritoneo en sentido proximal hasta la porción pélvica del conducto deferente, el cual se separa de los vasos espermáticos durante la parietalización del cordón.
  • 63.
    Se coloca enel espacio preperitoneal una pieza completa de malla de casi 16 12 cm, sobre el cordón espermático, asegurando que presente superposición con el ligamento de Cooper hacia la línea media, con la espina iliaca anterosuperior en sentido lateral y hasta el borde de la disección preperitoneal en sentido inferior. La malla se fija con tres puntos de sutura, al ligamento de Cooper, al tubérculo púbico y al músculo psoas. Más tarde se cierra la fascia transversalis y el conducto inguinal en la forma habitual para los accesos abiertos.
  • 64.
    Las incisiones suelen serde 8 a 10 cm desde la línea media hacia ambos lados, por arriba del nivel del anillo inguinal interno (profundo). Se intenta la exposición de la cara externa de la vaina del músculo recto anterior que se divide junto con los músculos oblicuos por una distancia de 10 cm.
  • 65.
    Se separan losmúsculos de la pared abdominal para exponer la fascia transversalis, permitiendo su incisión. El peritoneo se deja intacto para mantener el procedimiento en el espacio preperitoneal. Más tarde se realiza disección amplia por detrás de la vaina del músculo recto y de los vasos epigástricos inferiores La disección inicia en la línea media y continúa en sentido lateral más allá de la espina iliaca anterosuperior. En sentido inferior se realiza la disección del peritoneo hasta la división de los vasos espermáticos y el conducto deferente.
  • 66.
    A continuación seprepara una malla grande con técnica aséptica para colocación en el espacio de disección. El ancho de la malla debe abarcar la distancia entre la cicatriz umbilical y la espina iliaca anterosuperior, menos 1 cm y la altura es de casi 14 cm. La técnica de Wantzrecomienda la colocación de tres puntos de sutura absorbibles que unen el borde superior de la malla con la pared abdominal anterior por arriba del defecto herniario directo o indirecto.
  • 67.
    La ubicación delos puntos de sutura de fijación incluyen la línea blanca, línea semilunar y espina iliaca anterosuperior. Se colocan pinzas grandes sobre el borde inferior de la prótesis para facilitar la colocación plana sobre el borde inferior del espacio preperitoneal
  • 68.
    Las pinzas secolocan sobre las esquinas inferiores de la malla y una a la mitad de la distancia entre las otras pinzas. La malla se coloca en posición plana, tensa, evitando el desplazamiento del borde inferior. La pinza colocada en la línea media se dirige hacia el espacio de Retzius, la pinza colocada la mitad de la distancia se coloca sobre las ramas del pubis y los vasos iliacos y la pinza externa se coloca en la fosa iliaca para cubrir el cordón espermático.
  • 69.
    En el casode hernias bilaterales, Stoppa recomienda el uso de una sola malla grande que abarque el área entre las dos espinas iliacas anterosuperiores restando 2 cm. La altura es la distancia entre la cicatriz umbilical y el pubis. La malla larga precisa de la aplicación de ocho pinzas en el borde inferior para facilitar la colocación apropiada.
  • 70.
    El acceso preperitonealno permite la visualización del ligamento inguinal; sin embargo el haz iliopúbico tiene una función análoga en el espacio preperitoneal al proporcionar un punto fuerte de fijación. La reparación combina la reparación preperitoneal basada en los tejidos con la implantación de una malla. Se logra el acceso al espacio preperitoneal a través de una incisión abdominal transversa realizada dos traveses de dedo por arriba de la sínfisis del pubis. Se realiza una incisión sobre la vaina del músculo recto anterior y se separa dicho músculo hacia la línea media para exponer la cara posterior de la vaina.
  • 71.
    La exposición preperitonealy la disección son similares a la de otras técnicas preperitoneales abiertas. La reconstrucción del piso inguinal se realiza al suturar el arco aponeurótico transverso con el ligamento de Cooper y con el haz iliopúbico utilizando puntos de sutura separados Al suturar la fascia transversalis al ligamento de Cooper se oblitera el conducto femoral. Alrededor del anillo interno se suturan las hojas de la fascia transversalis al haz iliopúbico para estrechar el anillo inguinal. A continuación se coloca una prótesis de malla sobre la cara posterior de la fascia transversalis y se fija al ligamento de Cooper y al haz iliopúbico.
  • 72.
    Esta reparación sedirige a llevar al máximo el acceso preperitoneal con incisiones pequeñas de la piel y aponeurosis. Se realiza una incisión cutánea oblicua casi 2 a 3 cm por arriba del anillo inguinal profundo, que se calcula se ubica a la mitad de la distancia entre la espina iliaca anterosuperior y el tubérculo púbico. Se realiza una incisión de 3 a 4 cm de longitud en la unión del tercio externo con los dos tercios internos entre estas dos estructuras. Se realiza una incisión sobre la aponeurosis del músculo oblicuo externo, se separan las fibras del oblicuo interno y se abre la fascia transversalis en sentido vertical 3 cm, evitando el anillo inguinal profundo. Se continúa la disección roma en el espacio preperitoneal, por debajo de los vasos epigástricos inferiores. Se palpan el ligamento de Cooper, el tubérculo púbico, los vasos iliacos y el saco herniario para facilitar la identificación anatómica. La disección y división del saco herniario, si son necesarias, se realizan en forma similar a otros accesos preperitoneales abiertos.
  • 73.
    Este sistema seconstruyó para tomar ventaja de los beneficios de la reparación anterior y preperitoneal utilizando un acceso abierto. La malla consiste en dos hojas grandes (una hoja para el espacio preperitoneal y otra externa) con un conector interpuesto. Una capa se ubica en el espacio preperitoneal en tanto que el resto descansa sobre el piso del conducto inguinal.
  • 74.
    La exposición delconducto inguinal es idéntico al de los accesos abiertos estándar. Se tiene acceso al espacio preperitoneal con base en el sitio del defecto. Se realiza disección de los sacos herniarios indirectos desde el cordón espermático y más tarde se lleva a cabo disección roma del espacio preperitoneal a través del anillo inguinal interno. La mayor ventaja con esta técnica es que añade un refuerzo preperitoneal adicional en comparación con otras reparaciones sin tensión. La capa interna refuerza el piso inguinal de la misma forma que una reparación sin tensión. Sólo se fija la capa anterior de la malla con tres o cuatro puntos de sutura separados al tubérculo púbico, ligamento inguinal y músculo oblicuo interno. La capa externa concontiene una hendidura para dar cabida al cordón espermático. El conector de ambas capas evita la migración de la malla y asegura la posición correcta.
  • 75.
  • 76.
  • 77.
    TÉCNICAS LAPAROCÓPICAS ACCESO LAPAROSCÓPICO T.PREDOMINANTES Reparación preperitoneal transabdominal- TAPP Totalmente extraperitoneales-TEP T. < FRECUENCIA Reparación intraperitoneal solo con malla- IPOM
  • 78.
  • 79.
  • 80.
    Procedimiento transabdominal preperitoneal-TAPP TRANSABDOMINAL PREPERITONEAL Colocación de sonda vesical .Paciente en decúbito dorsal Anestesia general Se talla un colgajo de peritoneo desde la altura de la EIAS hasta el ligamento vesical Neumoperitoneo con técnica cerrada y presión de 12mmHg .Un trocar umbilical de 12mm para la cámara y dos de 5mm coloca una malla amplia de 10 x 15cm de polipropileno Cierre del colgajo peritoneal Sección parcial del saco y exposición de los elementos de la región Suturas, grapas Evacuar el gas Se retira la sonda vesical Se retiran los trócares y se cierran los orificios de más de 5mm.
  • 81.
    Totalmente extraperitoneales -TEP TOTALLY EXTRAPERITONEAL Anestesia general Se diseca el espacio preperitoneal Se introduce la malla de 10 x 15cm Colocación de sonda vesical Colocación de dos trócares de 5mm en ambos flancos Se controla la hemostasia y se retira el neumoperitoneo Paciente en decúbito dorsal se insufla para crear un neumopreperitoneo Cierre de aponeurosis y piel incisión periumbilical, se diseca la cara anterior de la Se separa el músculo recto lateralmente aponeurosis del recto anterior del abdomen, y se introduce un trócar con balón.
  • 82.
    Procedimiento intraperitoneal conmalla superpuesta - IPOM (INTRAPERITONEAL ONLAY MESH) Acceso laparoscópico sin disección del espacio preperitoneal Se fija con suturas o grapas politetrafluoroetileno Malla de polipropileno Adherencia del intestino y posible erosión hacia estructuras contiguas Descripta por Fitzgibbons y Franklin Se aplica una prótesis sobre la hernia Idéntica al TAPP Malla de poliéster cubierta con colágeno porcino Integración celular sobre la superficie de poliéster Proporciona una barrera para el contenido intestinal El saco herniario no se reduce Pérdida del espacio preperitoneal prostactécto mía Hernia inguinal
  • 83.
    IPOM 1991 Uso alto Reducción del tiempo quirúrgico NEURALGIA11% Recurrencias 41% en 2años Falta de identificacion del N. cutaneo externo del muslo y del N. genitofemoral
  • 84.
    TRATAMIENTO CONSERVADOR DEFECTO HERNIARIO encarcelamiento Incremente de tamaño MANIOBRASSIMPLES Hernias inguinales asintomáticas o con pocos síntomas Posición en decúbito Utilización estrangulamiento Cinturón elástico Braguero Dispositivo 65% de alivio Mayor tasa de encarcelameinto Dolor HERNIA INGUINAL Sensación de presión Protrusión del contenido abdominal H. estrangulada H. encarcelada 2,8%(3 meses) 0,3% 4,5%(2 años)
  • 85.
    TRATAMIENTO DE URGENCIA INDICACIONES ENCARCELAMIENTO DESLIZAMIENTO ESTRANGULAMIENTO Solouna pared de la víscera hueca está en el saco herniario Presión sobre una poción del intestino Razones no puede ser reducida Clínica Clínica Vomito Gran cantidad de contenido intestinal Adherencias crónicas y densas Intentar la reducción Estreñimiento Incapacidad para evacuar o canalizar gases Distensión abdominal Fiebre Leucocitosis Inestabilidad hemodinámica
  • 86.
  • 87.
    REPARACIÓN PROGRAMADA REPARACIÓN DELA HERNIA INGUINAL VÍA LAPAROSCÓPICA VIA ABIERTA
  • 88.
    COMPLICACIONES Dolor Lesión del cordón inguinal y testículos Retención urinaria Osteítis delpubis COMPLICACIONES Lesión vesical Infección de la herida seroma hematoma
  • 89.
    COMPLICACIONES DOLOR Dolor posoperatorio CRÓNICO SINDROMES DOLOROSOS +3 meses Atrapamiento del nervio, tejido cicatrizal o de la adherencia de la malla Dolor agudo localizado, parestesias. N. Ilioinguinal D. SOMÁTICO * Común * Lesión de ligamentos y músculos N. Iliohipogástrico N. Cutaneo femoral externo * NSAID D. NEUROPÁTICO * agudo, localizado * Función de las vísceras: eyaculación * Urente o lacerante * Lesión del plexo nervioso simpático * Lesión directa o atrapamiento del Nervio * NSAID * NSAID * Reposo R. Genital y femoral del N. genitofemoral D. VISCERAL * tranquilización * Esteroides * Anestésicos * NEURECTOMÍA
  • 90.
    LESIÓN DEL CORDÓNINGUINAL Y TESTÍCULOS VARONES * CORDÓN ESPERMÁTICO * Muy vascularizada MUJERES LIGAMENTO REDONDO * Mantiene la anteversion del útero * isquemia, hematomas HEMATOMA ESCROTAL Compresas de agua fría o caliente ORQUITIS ISQUÉMICA *lesión del plexo pampiniforme. * NSAID * Medidas de comodidad * Orquetectomía HIDROCELE * Tto idéntico a los hidroceles primarios LESIÓN O SECCIÓN DEL CONDUCTO DEFERENTE
  • 91.
    INFECCIÓN DE LAHERIDA SEROMA * Hernias primarias, 1-2% * Acumulación tabicada de líquido * Antibióticos * Incisión y drenaje de la herida * Retirar la malla de polipropileno * En las primeras semanas HEMATOMA * Acumulación localizada o difusa de sangre * Masa compresible en ingle o escroto * Herida, retroperitoneo, vaina del musculo recto anterior. * Dolorosos, incomodos * H. grandes, dolor, íleo. * Evitar la aspiración * Rara vez se los abre * Compresión y aplicación de calor.
  • 92.
    LESIÓN VESICAL RETENCIÓN URINARIA OSTEÍTISDEL PUBIS *Reparaciones abiertas anteriores. * Complicación común a corto plazo * Hernias por deslizamiento * Inflamación de la sínfisis púbica * Efecto de anestesia * Cirugías abdominales previas * Dolor en la región interna de la ingle o sobre la sínfisis del pubis. * Dolor posoperatorio * Tto, cierre primario en varias capas con descompresión con catéter de Foley por 1-2 semanas. * Tto, conservador, control de síntomas * reposo, hielo, NSAID, fisioterapia, inyección local de corticoesteroides. * Hasta 6 meses * Analgésicos narcóticos * Distensión vesical * Descompresión de la vejiga con cateterismo de corta duración.
  • 93.
    COMPLICACIONES LAPAROSCOPÍA * Hipercapnia * Emboliagaseosa * Neumotórax * Íleo paralítico LESIONES VASCULARES Y VISCERALES * Intestino delgado * Colon * vejiga * Epigástricos inferiores * Iliacos internos OBSTRUCCIÓN INTESTINAL * herniación
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    BIBLIOGRAFíA  SCHWARTZ. 2010.Principios de Cirugía. 9na Edición. Capítulo 37: Hernias Inguinales. Pag: 1305-1316.  http://www.sld.cu/galerias/pdf/uvs/cirured/capitulo_4.pdf  http://www.asociacioncirugiageneralsv.com/wpcontent/themes/Dolci/pdf/toolclasificacionhernia.pdf  http://www.onmeda.es/enfermedades/hernia_inguinal.html  http://www.facs.org/public_info/operation/brochures/hernia-espanol.pdf  http://enfermerovega.blogspot.com/2012/03/posiciones-quirurgicas.html  http://www.sacd.org.ar/utreintaydos.pdf  http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10029-007-0318-0#page-2  Science Journal of Clinical Medicine http://www.sciencepublishinggroup.com/j/sjcm  Revista Médica de los PostGrados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008  http://www.bvs.hn/RMP/pdf/2008/pdf/Vol11-2-2008-10.pdf  http://www.sacd.org.ar/uuno.pdf  Tratado de Medicina Interna. Farreras, Rozman; 16º Ed. 2008; Elsevier.