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Septiembre 2012




            Tutor
    Dr. Angel Nicaragua
Cirugia General y Laparoscopia

          Autores
Dra. Ma. Andrea Castillo S
Dra. Y. Susana Pedroza Ch.
HISTORIA DE LA HERNIA
                   • 1869 - Lister, Primera hernia
                     estrangulada con principios
                     antisépticos
                   • 1887 – Bassini, Primer estudio de
                     reparación de hernias con suturas
                   • Se expande la técnica en el
                     mundo pero la mala
                     comunicación y distintas
                     modificaciones da malos
                     resultados.
                   • 1940 – Shouldice, usando hasta 4
                     capas de refuerzo revoluciona la
                     técnica con tensión
CONCEPTO DE HERNIA


Protrusión de cualquier
estructura anatómica por
un orificio anatómico o
adquirido,        o     un
debilitamiento de la pared
músculo-aponeurótica, el
cual hay desplazamiento
de su sitio habitual.
COMPONENTES DE UNA HERNIA

 • 2 componentes básicos:

 • Continente: saco herniario

 • Contenido: estructuras
   anatómicas
    – Habitualmente las
      vísceras más próximas y
      con mayor movilidad (ID,
      IG, apéndice, etc).
COMPONENTES DE UNA HERNIA
LOCALIZACIÓN


•   H. inguinal.
•   H. crural.
•   H. umbilical.
•   H. epigástrica.
•   H. Spiegel.
•   H. Lumbar
ETIOLOGIA
            • Congénitas: Defecto del
              desarrollo, por persistencia del
              conducto peritoneovaginal en el
              hombre (saco y contenido
              persistentes al nacer) y
              persistencia del conducto de
              NUCK en la mujer.

            • Adquiridas.

            • Recidivantes: posquirúrgico,
              eventración

            • Traumática.
EPIDEMIOLOGIA
TIPOS DE HERNIA - CONDICION
ANATOMIA REGIÓN INGUINAL

• Piel
• Tej. Celular subcutáneo:
  camp. y ecarp.
• Aponeurosis oblicuo
  mayor
• Musculo oblicuo menor y
  transverso
• Fascia tranversalis
• Grasa preperitoneal
• Peritoneo
CONDUCTO INGUINAL

• Cilindro achatado
• Aprox 4 centímetros de longitud
•  2 a 4 centímetros cefálico al ligamento inguinal.
• Cursa de lateral a intermedio, de profundo a
  superficial, y de cefálico a caudal.
• Anillo inguinal superficial: aponeurosis del m. oblicuo
  mayor
• Anillo inguinal profundo: fascia transversalis
• Contiene el cordón espermático o el ligamento
  redondo del útero
PAREDES

• Pared Anterior o Externa: oblicuo mayor y fibras del músculo
  oblicuo menor .

• Pared Posterior o Interna: fascia trans-versalis, grasa
  preperitoneal, reforzada por el tendón conjunto

• Pared Superior o Techo: bordes inferiores del oblicuo menor
  y transverso.

• Pared Inferior o Piso: ligamento inguinal.
ORIFICIO MIOPECTÍNEO DE FRUCHAUD

Límites:
Superior: arco del transverso
Inferior: músculo Psoas, cresta pectínea
 y el ligamento lacunar.
Cruzado diagonalmente por el ligamento
 inguinal

Se divide en 3 triángulos

• Triángulo Femoral

• Triángulo Medio (Triangulo de Hesselbach)

• Triángulo Lateral
ORIFICIO MIOPECTINO


 Espina antero                   Nervio y vasos
                                 femorales        Anillo interno
 superior
               Arco transverso
                                                             Vasos
                                                             epigástricos
                                                             profundos



Tracto                                                              Anillo externo
íleopectíneo
Aponeurosis
psoas
          Punto
          débil                                                        Músculo
                                                                       recto

  Ligamento Gimbernat
  (lacunar)                                                        Tubérculo
                                                                   Púbico
TRIANGULO DE HESSELBACH’S


Espina antero                        Anillo interno
superior
                   Ligamento
                   Inguinal




                                          Anillo externo



    Vasos
    epigástricos
    profundos
                               1/3            Músculo
                                              Recto
TRIANGULO LATERAL


Espina                                      Anillo Interno
antero
superior
                Arco del transverso


                                            Vasos
                                            epigástricos
                                            profundos


              1/3

                                             Músculo
                                             recto
Ligamento inguinal                    1/3
                                                 Tubérculo
                                                 púbico
TRIANGULO FEMORAL


Espina antero         Nervio y vasos   Anillo Interno
superior              femorales
          Ligamento
          inguinal

                                        Vasos
                                        epigástricos
                                        profundos

Tracto íleopectíneo
Aponeurosis psoas


                                        Músculo
                                        recto

Ligamento Gimbernat                       Tubérculo
(lacunar)
                                          púbico
Los Pilares del Orificio Inguinal Superficial




                                           Pared Anterior del
                                           Conducto Inguinal
Plano del Oblícuo Interno y del Cremaster
Planos del Oblicuo Interno y Fascia Transversalis




           Techo
      Pared
      posterior
                             Ligamento
                             Ileopúbico(Inguinal)
Planos del M. Transverso y Fascia Transversalis




            Fascia
            Transversalis
Tendón
Conjunto
Plano de la Fascia Transversalis




           Triángulo de
           Hesselbach
Protrusiones Herniarias


  Vasos
  Epigástricos
Los Orificios Herniarios Profundos


Triangulo de
Hesselbach                            HI

                             HD




                           HC
CONTENIDO CANAL INGUINAL

• Hombres: cordon espermatico y nervio ilioinguinal
• Mujeres: ligamento redondo y nervio ilioinguinal
ESPACIO PREPERITONEAL

                        • Espacio de Retzius
                        • Espacio de Bogros
                        • Inf. Epigastrico
                        • Vas deferens
                        • Nervio femoral
                          cutaneo lateral
                        • El nervio
                          genitofemoral
ETIOLOGIA Y PATOGENIA

A) Factores Predisponentes
1. Herencia: 25% pacientes; padres o abuelos tuvieron hernia
inguinal, hay tendencia heredofamiliar por proceso o conducto
peritoneovaginal permeable.
2. Edad:
• Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en jóvenes en el
primer año de vida, porcentaje de incidencia más alta entre los
15 a 20 años, gran repunte de incidencia por los ejercicios físicos.
• Hernia Inguinal Directa: Más frecuente en la edad adulta,
rara en niño
3. Sexo:
• Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en hombres que
  en mujeres en relación de 9 a 1 por desarrollo embriológico
  testicular.
• Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por tener éstas la
  pared posterior más resistente.

4. Obesidad: Por aumento de la presión intrabdominal por
infiltración grasa a la pared, epiplón y peritoneo, Infiltración
grasa del músculo transverso,
• Deterioro musculo aponeurótico especialmente en las
  directas,
• Otros factores posturales que a la larga van a relajar los
  músculos y anillos inguinales.
B) Factores Desencadenantes

• Aumento de la presión intraabdominal como
  principal factor.

Otros:
1. Estreñimiento.
2. Estrechez uretral en la mujer.
3. Sindrome prostático en el hombre.
4. Bronquitis crónica.
5. Enfisema pulmonar.
6. Asma.
CAUSAS

CONGÉNITAS:
• Falta de obliteración del proceso vaginal
• deformidades pélvicas
• Atrofia de la vejiga
• Patologías del colágeno

ADQUIRIDAS:
• Tensiones y esfuerzos durante la vida:
• Esfuerzo intenso al orinar, defecar, toser, y el
  levantar objetos pesados.
• Trauma.
DIAGNOSTICO

• CLÍNICO:
• Abombamiento en la región inguinal
• Dolor de menor importancia o malestar vago
  asociado al abombamiento,
• Dolor extremo: encarcelamiento o compromiso
  vascular intestinal
• Parestesia: compromiso de los nervios por
  compresión
EXAMEN FÍSICO ABDOMINAL

Paciente de pie:
• Inspección: perdida de simetría
  en el área inguinal o
  abombamiento discreto
• Maniobra de Valsalva o tos
  pueden acentuar el
  abombamiento.

• Palpación: Maniobra de
  Landivar.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL


• Linfoma                     •   Hernia Femoral
• Tuberculosis                •   Adenitis Inguinal
• Neoplasia Metastasica       •   Testículos Ectópicos
• Epididimitis                •   Lipoma
• Torsión Testicular          •   Varicocele
• Aneurisma o                 •   Hematoma
  pseudoaneurisma             •   Absceso del Psoas
  Femoral                     •   Adenitis Femoral
• Quiste Sebáceo              •   Hidrocele
• Hidradenitis de glándulas
  apocrinas inguinales
CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS
         INGUINALES
 CLASIFICACIÓN   • Estadio I: hernia inguinal
 DE CASTEN         indirectas con anillo inguinal
 (1967)
                   interno intacto. (lactantes y
                   niños)
                 • Estadio II: hernia indirecta con
                   anillo interno aumentado de
                   tamaño, distorsionado.
                 • Estadio III: hernias directas y
                   femorales
CLASIFICACIÓN   • Estadio 1: hernia indirecta
DE MC VAY         pequeña (ligadura alta del saco y
(1970)
                  recontracción del anillo interno
                • Estadio 2: hernia inguinal
                  mediana
                • Estadio 3: hernias inguinales
                  directas o indirectas de gran
                  tamaño
                • Estadio 4: hernias femorales o
                  crurales
                • Estadio 2,3 y 4 herniorrafia al
                  ligamento de cooper
CLASIFICACIÓN DE GILBERT
(1989)


• Tipo I: hernia indirecta con
  anillo interno pequeño,
  estrecho, apretado apto para la
  colocación de una prótesis
  prolene® de 6x11 cm plegada
  en forma de paraguas a través
  del orificio

• Tipo II: anillo interno
  moderadamente aumentado
  de tamaño no mas de 4cm con
  capacidad aún de sostener la
  protesis
• Tipo III: anillo interno con mas
  de 4 cm y un componente de
  deslizamiento o escrotal que
  puede incidir sobre los vasos
  epigástricos.

• Tipo IV: hernia directa, todo el
  piso del conducto inguinal
  esta defetuoso.

• Tipo V: pequeños defectos
  diverticulares de 1 o 2 cm de
  diametro
CLASIFICACIÓN   • Tipo I = Hernia Inguinal Indirecta – Anillo
DE NYHUS          inguinal interno normal
(1991)          • Tipo II = Hernia Inguinal Indirecta –
                  Anillo Inguinal Interno dilatado, pared
                  inguinal posterior intacta.
                • Tipo III = Defecto en la pared posterior
                             a-Hernia Inguinal directa
                             b-Hernia Inguino escrotal, por
                             deslizamiento, en pantalón.
                             c-Hernia femoral
                • Tipo IV = Hernia recurrente
CLASIFICACIÓN   • Tipo 1: hernia indirecta con
DE STOPPA         anillo interno normal (- 2cm)
(1996-1998)     • Tipo 2: anillo mayor de 2cm o
                  tipo 1 con un factor agravante
                • Tipo 3: piso inguinal
                  debilitado y/o tipo 2 con
                  factores agravantes
                • Tipo 4: hernias recidivantes
                  y/o tipo 3 con factores
                  agravantes.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TÉCNICAS CON TENSIÓN



        • Bassini
        • Mc Vay
        • Shouldice
TÉCNICA
DE BASSINI   • Descrita en 1890 por Edoardo Bassini
             • Disección del saco y resección en su
               base
             • Cierre del defecto herniario con
               puntos simples
             • Plastia uniendo tendón conjunto con
               ligamento inguinal con puntos
               simples.
             • Indice de complicaciones 7-10%
             • Indice de Recidivas 15-25%
TÉCNICA DE BASSINI

    Se sutura el tendón conjunto (músculo oblicuo interno y
        transverso del abdomen) al ligamento inguinal.
– Aislamiento del saco herniario
– Ligadura del saco a nivel del orificio
  inguinal interno
– Apertura de la fascia transversal desde
  el orificio inguinal profundo hasta el
  pubis
– Reparación con sutura no absorbible

    • Puntos separados de la triple capa
      (Oblicuo menor, Transverso, Fascia
      Transversalis)
    • Reposición de los elementos del
      cordón en la pared posterior          Comentarios:
      formada                               • Mucho dolor Post – Op
    • Cierre de aponeurosis del oblicuo     • Alto Grado de recurrencias
      mayor                                 • Tejidos Anormales
Plastia. Puntos del tendón
                               Conjunto al ligamento inguinal




Ligadura del saco y
Cierre del defecto herniario
La pared posterior del canal es abierta y los vasos
epigástricos son expuestos.
TÉCNICA DE MC VAY


• 1967, Chester McVay      • Indice complicaciones7-15%
• Disección del saco y     • Indice de recidivas 15-20%.
  resección en su base.
• Cierre del defecto
  herniario con puntos     • Hernias inguinales grandes,
  simples                    hernias inguinales directas,
                             hernias recurrentes de la ingle,
• Plastia uniendo tendón     y hernias
  conjunto con ligamento
  de Cooper con puntos
  simples.
Plastia. Puntos del tendón
   MC VAY                      Conjunto al ligamento de Cooper




    Ligadura del saco y
Cierre del defecto herniario
TÉCNICA DE SHOULDICE

• Diseñada en 1945 por Earle Shouldice
                                             • Indice de complicaciones
• Disección y ligadura del saco en su base
                                               del 5-10%
• Apertura de fascia transversalis del
  anillo hasta pubis
• Sutura en 4 planos                         • Indice de recidivas del 1%
   – Vaina del recto a cintilla iliopúbica     en clínica Shouldice.
   – Arco del transverso a ligamento         • 10% en el resto de los
       inguinal                                cirujanos
   – Tendón conjunto a ligamento
       inguinal
   – Tendón conjunto a aponeurosis del
       oblicuo mayor
• Aislamiento del Saco
• Apertura del piso del canal
   desde el anillo interno al
   Pubis
• Cierre de 4 capas con material
   no absorbible, continua.
  a. Fascia Transversalis
  b. Músculo oblicuo menor
  c. Tracto iliopúbico
  d. Ligamento inguinal )
Primera línea de sutura de ida y
  vuelta (Espina del Pubis, Orificio
  inguinal profundo, Espina del
  Pubis) Se sutura la fascia en dos
  planos (tipo “chaleco”)

Segunda línea de sutura de ida y
  vuelta (Orificio Inguinal Profundo,
  Espina del Pubis, Orificio Inguinal
  Profundo), se aproxima el
  músculo oblicuo menor al
  ligamento inguinal

  Cierre de aponeurosis del oblicuo
  externo
Apertura de fascia
                                          transversalis




Primer plano: vaina de recto   Segundo plano: arco del
a cintilla iliopúbica          transverso a ligamento inguinal
TÉCNICA DE
      SHOULDICE
                                  Cuarto plano: Tendón conjunto a
                                  hoja de oblicuo mayor




Tercer plano: tendón conjunto a
ligamento inguinal
TECNICAS SIN TENSIÓN


     •   Stoppa
     •   Lichtenstein
     •   Gilbert (PHS)
     •   Nyhus
     •   Laparoscopica
TÉCNICA DE STOPPA


   • Diseñada en 1973 por Rene Stoppa
     y Jean Rives
   • Acceso anterior por línea media
   • Disección del espacio preperitoneal
   • Disección del saco uni o
     bilateralmente
   • Colocación de malla preperitoneal
   • Indice de recurrencias del 5%
TÉCNICA DE LICHTENSTEIN

• Diseñada en 1974 por Irving        • Hernioplastia con malla libre de
  Lichtenstein                         tensión
• Disección del saco sin ligarlo.    • Refuerzo el piso del conducto
                                       inguinal con una malla de
  Solo se reduce                       polipropileno
• Colocación de malla plana          • El borde inferior de la malla se
• Indice de complicaciones del         sutura al ligamento inguinal con
  1.1- 7%                              sutura continua (no más de 4
• Indice de recurrencia del 0.1 al     pasadas), terminando lateral al
                                       orificio profundo
  2%
Invaginación del saco
                        directo




Invaginación del saco
indirecto
Apertura de la malla y paso del
                                    cordón

Fijación al arco del transverso y
ligamento inguinal con surgete
continuo
Fijación al ligamento inguinal



Fijación a tendón conjunto con
dos puntos simples y
cruzamiento de las colas
GILBERT (PHS)


   • Diseñada en 1997 por Arthur Gilbert
   • Disección e invaginación del saco indirecto o
     “circuncisión” del saco directo
   • Disección del espacio pre-peritoneal
   • Introducción del dispositivo interno en espacio
     preperitoneal
   • Conector en el defecto herniario
   • Fijación de flap superior en piso inguinal
   • Indice de complicaciones 2,7%
   • Indice de recidivas 0.0067%
• Reparación :
   – Reducir el saco
   – Disecar espacio preperitonial
   – Se inserta PHS y se abre la malla
     inferior en el espacio pre-peritoneal
     cubriendo todo el orificio
     miopectino
   – Se extiende la parte superior sobre
     el músculo transverso y se recorta
     la malla para acomodar los
     elementos del cordón
   – Se colocan un punto de sutura al        Comentarios
     ligamento inguinal, uno al arco del
     transverso y uno al tubérculo           Protección total de la zona inguinal
     pubico                                  previniendo futuras hernias

                                             Reparación en 3 dimensioneción
Disección del espacio preperitoneal
con gasa, introducción del dispositivo y
fijación del flap superior al tendón
conjunto, ligamento inguinal y pubis
con puntos simples
TÉCNICA DE NYHUS

• Cierre mediante 2-3 puntos aproximando el tracto iliopúbico
  al ligamento de Cooper, desde el borde medial (pubis) al
  borde lateral (vasos iliacos). Si se considera necesario, se
  puede realizar una incisión de relajación en el recto anterior
  del abdomen.
• Por delante del peritoneo se coloca la malla
• Incisión 3 a 4 cm sobre el pubis
• Se abre pared posterior del estuche de los rectos, toda la
  anatomía de la pared posterior
• Se reduce el saco herniario y se aplica malla (según defecto)
  preperitoneal.
TÉCNICA LAPAROSCÓPICA


• Visualizar el defecto de la hernia y la anatomía
  circundante con claridad y ampliación realzadas.
• Transabdominal-Preperitoneal (TAPP) utiliza los
  trocars intraperitoneales y la creación de un
  colgajo peritoneal sobre el área inguinal posterior
• Totalmente Extraperitoneal (TEPA) proporciona
  el acceso al espacio preperitoneal sin entrar en la
  cavidad peritoneal.
TEP =El Endoscopio=
                                                                   El Globo




 Introducción del Endoscopio con el Balón
 inflable,que separa el saco peritoneal de la   Saco peritoneal y pared posterior del abdomen y
 pared posterior del abdomen y de la            pelvis separados.Se observan los orificios
 pelvis(espacio preperitonal)                   herniarios profundos
Espacio Preperitoneal abierto
Anatomía de la pared posterior .Puntos
                                                       Herniarios

“Orificios Herniarios” profundos                                                     Anillo
                                                                                     Inguinal
                                        T. De         Vasos
                                                      Epigástricos                   Profundo
                                        Hesselbach
                                                                      Triángulo de
                                                                      Hesselbach




      Protrusión Herniaria
                                                     Malla “cubriendo” los orificios herniarios
                                                     Técnica Endoscópica“Pre-peritoneal”


     Hernia                  Hernia
     Inguinal                Inguinal
     Indirecta               Directa
T.Qx Hernia Inguinal-Método TAPP
Laparoscopio




 Multofire Endo
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                  Sitio Herniario
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                    Triangulo de   Hernia Inguinal Directa
                    Hesselbach
                Vasos
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   Indirecta


                                                                Musculo Recto
                                                                 Tuberculo
Ligamento                                                        del Pubis
Inguinal
                                                                  Lig.de
                                                                  Gimbernat

Cordón                                                           Ligamento
                                              HerniaCrural       de Cooper
            Vasos
            Testiculares                        Vasos Iliacos
Apertura de la
                       Ventana peritoneal




Las estructuras
sub(pre)peritoneales
El “parche” de malla,cubre los orificios herniarios
TECNICAS ABIERTAS
ANESTESIA LOCORREGIONAL
COMPLICACIONES
• Retención urinaria: exceso de liquido por vía parenteral, uso de
  opiáceos y analgésicos.
• Infección: personas mayores de 60 años.
• Recurrencia: no hay técnica que se salve
• Atrofia testicular / Orquitis isquémica: sección y ligadura de las
  pequeñas venas del cordón, dolor escrotal y fiebre
• Diseyaculación: sensación quemante antes y durante la
  eyaculación.
• Seroma: colección de suero en una herida operatoria, que
  contiene leucocitos y algunos eritrocitos, trauma tisular y
  reacción a cuerpo extraño.
• Hematomas.
• Dolor postoperatorio
• Parestesia escrotal: lesión del nervio ilioinguinal.
“Yo conozco más de cien
cirujanos a quienes permitiría
 alegremente que operaran mi
vesícula biliar, pero sólo uno, o
  quizá dos, a quienes dejaría
 exponer mi canal inguinal.”
               Heneage Ogilvie.

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Hernia inguinal

  • 1. Septiembre 2012 Tutor Dr. Angel Nicaragua Cirugia General y Laparoscopia Autores Dra. Ma. Andrea Castillo S Dra. Y. Susana Pedroza Ch.
  • 2. HISTORIA DE LA HERNIA • 1869 - Lister, Primera hernia estrangulada con principios antisépticos • 1887 – Bassini, Primer estudio de reparación de hernias con suturas • Se expande la técnica en el mundo pero la mala comunicación y distintas modificaciones da malos resultados. • 1940 – Shouldice, usando hasta 4 capas de refuerzo revoluciona la técnica con tensión
  • 3. CONCEPTO DE HERNIA Protrusión de cualquier estructura anatómica por un orificio anatómico o adquirido, o un debilitamiento de la pared músculo-aponeurótica, el cual hay desplazamiento de su sitio habitual.
  • 4. COMPONENTES DE UNA HERNIA • 2 componentes básicos: • Continente: saco herniario • Contenido: estructuras anatómicas – Habitualmente las vísceras más próximas y con mayor movilidad (ID, IG, apéndice, etc).
  • 6. LOCALIZACIÓN • H. inguinal. • H. crural. • H. umbilical. • H. epigástrica. • H. Spiegel. • H. Lumbar
  • 7. ETIOLOGIA • Congénitas: Defecto del desarrollo, por persistencia del conducto peritoneovaginal en el hombre (saco y contenido persistentes al nacer) y persistencia del conducto de NUCK en la mujer. • Adquiridas. • Recidivantes: posquirúrgico, eventración • Traumática.
  • 9.
  • 10. TIPOS DE HERNIA - CONDICION
  • 11. ANATOMIA REGIÓN INGUINAL • Piel • Tej. Celular subcutáneo: camp. y ecarp. • Aponeurosis oblicuo mayor • Musculo oblicuo menor y transverso • Fascia tranversalis • Grasa preperitoneal • Peritoneo
  • 12. CONDUCTO INGUINAL • Cilindro achatado • Aprox 4 centímetros de longitud • 2 a 4 centímetros cefálico al ligamento inguinal. • Cursa de lateral a intermedio, de profundo a superficial, y de cefálico a caudal. • Anillo inguinal superficial: aponeurosis del m. oblicuo mayor • Anillo inguinal profundo: fascia transversalis • Contiene el cordón espermático o el ligamento redondo del útero
  • 13. PAREDES • Pared Anterior o Externa: oblicuo mayor y fibras del músculo oblicuo menor . • Pared Posterior o Interna: fascia trans-versalis, grasa preperitoneal, reforzada por el tendón conjunto • Pared Superior o Techo: bordes inferiores del oblicuo menor y transverso. • Pared Inferior o Piso: ligamento inguinal.
  • 14. ORIFICIO MIOPECTÍNEO DE FRUCHAUD Límites: Superior: arco del transverso Inferior: músculo Psoas, cresta pectínea y el ligamento lacunar. Cruzado diagonalmente por el ligamento inguinal Se divide en 3 triángulos • Triángulo Femoral • Triángulo Medio (Triangulo de Hesselbach) • Triángulo Lateral
  • 15. ORIFICIO MIOPECTINO Espina antero Nervio y vasos femorales Anillo interno superior Arco transverso Vasos epigástricos profundos Tracto Anillo externo íleopectíneo Aponeurosis psoas Punto débil Músculo recto Ligamento Gimbernat (lacunar) Tubérculo Púbico
  • 16. TRIANGULO DE HESSELBACH’S Espina antero Anillo interno superior Ligamento Inguinal Anillo externo Vasos epigástricos profundos 1/3 Músculo Recto
  • 17. TRIANGULO LATERAL Espina Anillo Interno antero superior Arco del transverso Vasos epigástricos profundos 1/3 Músculo recto Ligamento inguinal 1/3 Tubérculo púbico
  • 18. TRIANGULO FEMORAL Espina antero Nervio y vasos Anillo Interno superior femorales Ligamento inguinal Vasos epigástricos profundos Tracto íleopectíneo Aponeurosis psoas Músculo recto Ligamento Gimbernat Tubérculo (lacunar) púbico
  • 19. Los Pilares del Orificio Inguinal Superficial Pared Anterior del Conducto Inguinal
  • 20. Plano del Oblícuo Interno y del Cremaster
  • 21. Planos del Oblicuo Interno y Fascia Transversalis Techo Pared posterior Ligamento Ileopúbico(Inguinal)
  • 22. Planos del M. Transverso y Fascia Transversalis Fascia Transversalis Tendón Conjunto
  • 23. Plano de la Fascia Transversalis Triángulo de Hesselbach
  • 24. Protrusiones Herniarias Vasos Epigástricos
  • 25. Los Orificios Herniarios Profundos Triangulo de Hesselbach HI HD HC
  • 26. CONTENIDO CANAL INGUINAL • Hombres: cordon espermatico y nervio ilioinguinal • Mujeres: ligamento redondo y nervio ilioinguinal
  • 27. ESPACIO PREPERITONEAL • Espacio de Retzius • Espacio de Bogros • Inf. Epigastrico • Vas deferens • Nervio femoral cutaneo lateral • El nervio genitofemoral
  • 28. ETIOLOGIA Y PATOGENIA A) Factores Predisponentes 1. Herencia: 25% pacientes; padres o abuelos tuvieron hernia inguinal, hay tendencia heredofamiliar por proceso o conducto peritoneovaginal permeable. 2. Edad: • Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en jóvenes en el primer año de vida, porcentaje de incidencia más alta entre los 15 a 20 años, gran repunte de incidencia por los ejercicios físicos. • Hernia Inguinal Directa: Más frecuente en la edad adulta, rara en niño
  • 29. 3. Sexo: • Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en hombres que en mujeres en relación de 9 a 1 por desarrollo embriológico testicular. • Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por tener éstas la pared posterior más resistente. 4. Obesidad: Por aumento de la presión intrabdominal por infiltración grasa a la pared, epiplón y peritoneo, Infiltración grasa del músculo transverso, • Deterioro musculo aponeurótico especialmente en las directas, • Otros factores posturales que a la larga van a relajar los músculos y anillos inguinales.
  • 30. B) Factores Desencadenantes • Aumento de la presión intraabdominal como principal factor. Otros: 1. Estreñimiento. 2. Estrechez uretral en la mujer. 3. Sindrome prostático en el hombre. 4. Bronquitis crónica. 5. Enfisema pulmonar. 6. Asma.
  • 31. CAUSAS CONGÉNITAS: • Falta de obliteración del proceso vaginal • deformidades pélvicas • Atrofia de la vejiga • Patologías del colágeno ADQUIRIDAS: • Tensiones y esfuerzos durante la vida: • Esfuerzo intenso al orinar, defecar, toser, y el levantar objetos pesados. • Trauma.
  • 32. DIAGNOSTICO • CLÍNICO: • Abombamiento en la región inguinal • Dolor de menor importancia o malestar vago asociado al abombamiento, • Dolor extremo: encarcelamiento o compromiso vascular intestinal • Parestesia: compromiso de los nervios por compresión
  • 33. EXAMEN FÍSICO ABDOMINAL Paciente de pie: • Inspección: perdida de simetría en el área inguinal o abombamiento discreto • Maniobra de Valsalva o tos pueden acentuar el abombamiento. • Palpación: Maniobra de Landivar.
  • 34. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Linfoma • Hernia Femoral • Tuberculosis • Adenitis Inguinal • Neoplasia Metastasica • Testículos Ectópicos • Epididimitis • Lipoma • Torsión Testicular • Varicocele • Aneurisma o • Hematoma pseudoaneurisma • Absceso del Psoas Femoral • Adenitis Femoral • Quiste Sebáceo • Hidrocele • Hidradenitis de glándulas apocrinas inguinales
  • 35. CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS INGUINALES CLASIFICACIÓN • Estadio I: hernia inguinal DE CASTEN indirectas con anillo inguinal (1967) interno intacto. (lactantes y niños) • Estadio II: hernia indirecta con anillo interno aumentado de tamaño, distorsionado. • Estadio III: hernias directas y femorales
  • 36. CLASIFICACIÓN • Estadio 1: hernia indirecta DE MC VAY pequeña (ligadura alta del saco y (1970) recontracción del anillo interno • Estadio 2: hernia inguinal mediana • Estadio 3: hernias inguinales directas o indirectas de gran tamaño • Estadio 4: hernias femorales o crurales • Estadio 2,3 y 4 herniorrafia al ligamento de cooper
  • 37. CLASIFICACIÓN DE GILBERT (1989) • Tipo I: hernia indirecta con anillo interno pequeño, estrecho, apretado apto para la colocación de una prótesis prolene® de 6x11 cm plegada en forma de paraguas a través del orificio • Tipo II: anillo interno moderadamente aumentado de tamaño no mas de 4cm con capacidad aún de sostener la protesis
  • 38. • Tipo III: anillo interno con mas de 4 cm y un componente de deslizamiento o escrotal que puede incidir sobre los vasos epigástricos. • Tipo IV: hernia directa, todo el piso del conducto inguinal esta defetuoso. • Tipo V: pequeños defectos diverticulares de 1 o 2 cm de diametro
  • 39. CLASIFICACIÓN • Tipo I = Hernia Inguinal Indirecta – Anillo DE NYHUS inguinal interno normal (1991) • Tipo II = Hernia Inguinal Indirecta – Anillo Inguinal Interno dilatado, pared inguinal posterior intacta. • Tipo III = Defecto en la pared posterior a-Hernia Inguinal directa b-Hernia Inguino escrotal, por deslizamiento, en pantalón. c-Hernia femoral • Tipo IV = Hernia recurrente
  • 40. CLASIFICACIÓN • Tipo 1: hernia indirecta con DE STOPPA anillo interno normal (- 2cm) (1996-1998) • Tipo 2: anillo mayor de 2cm o tipo 1 con un factor agravante • Tipo 3: piso inguinal debilitado y/o tipo 2 con factores agravantes • Tipo 4: hernias recidivantes y/o tipo 3 con factores agravantes.
  • 42. TÉCNICAS CON TENSIÓN • Bassini • Mc Vay • Shouldice
  • 43. TÉCNICA DE BASSINI • Descrita en 1890 por Edoardo Bassini • Disección del saco y resección en su base • Cierre del defecto herniario con puntos simples • Plastia uniendo tendón conjunto con ligamento inguinal con puntos simples. • Indice de complicaciones 7-10% • Indice de Recidivas 15-25%
  • 44. TÉCNICA DE BASSINI Se sutura el tendón conjunto (músculo oblicuo interno y transverso del abdomen) al ligamento inguinal. – Aislamiento del saco herniario – Ligadura del saco a nivel del orificio inguinal interno – Apertura de la fascia transversal desde el orificio inguinal profundo hasta el pubis – Reparación con sutura no absorbible • Puntos separados de la triple capa (Oblicuo menor, Transverso, Fascia Transversalis) • Reposición de los elementos del cordón en la pared posterior Comentarios: formada • Mucho dolor Post – Op • Cierre de aponeurosis del oblicuo • Alto Grado de recurrencias mayor • Tejidos Anormales
  • 45. Plastia. Puntos del tendón Conjunto al ligamento inguinal Ligadura del saco y Cierre del defecto herniario
  • 46. La pared posterior del canal es abierta y los vasos epigástricos son expuestos.
  • 47. TÉCNICA DE MC VAY • 1967, Chester McVay • Indice complicaciones7-15% • Disección del saco y • Indice de recidivas 15-20%. resección en su base. • Cierre del defecto herniario con puntos • Hernias inguinales grandes, simples hernias inguinales directas, hernias recurrentes de la ingle, • Plastia uniendo tendón y hernias conjunto con ligamento de Cooper con puntos simples.
  • 48. Plastia. Puntos del tendón MC VAY Conjunto al ligamento de Cooper Ligadura del saco y Cierre del defecto herniario
  • 49. TÉCNICA DE SHOULDICE • Diseñada en 1945 por Earle Shouldice • Indice de complicaciones • Disección y ligadura del saco en su base del 5-10% • Apertura de fascia transversalis del anillo hasta pubis • Sutura en 4 planos • Indice de recidivas del 1% – Vaina del recto a cintilla iliopúbica en clínica Shouldice. – Arco del transverso a ligamento • 10% en el resto de los inguinal cirujanos – Tendón conjunto a ligamento inguinal – Tendón conjunto a aponeurosis del oblicuo mayor
  • 50. • Aislamiento del Saco • Apertura del piso del canal desde el anillo interno al Pubis • Cierre de 4 capas con material no absorbible, continua. a. Fascia Transversalis b. Músculo oblicuo menor c. Tracto iliopúbico d. Ligamento inguinal )
  • 51. Primera línea de sutura de ida y vuelta (Espina del Pubis, Orificio inguinal profundo, Espina del Pubis) Se sutura la fascia en dos planos (tipo “chaleco”) Segunda línea de sutura de ida y vuelta (Orificio Inguinal Profundo, Espina del Pubis, Orificio Inguinal Profundo), se aproxima el músculo oblicuo menor al ligamento inguinal Cierre de aponeurosis del oblicuo externo
  • 52. Apertura de fascia transversalis Primer plano: vaina de recto Segundo plano: arco del a cintilla iliopúbica transverso a ligamento inguinal
  • 53. TÉCNICA DE SHOULDICE Cuarto plano: Tendón conjunto a hoja de oblicuo mayor Tercer plano: tendón conjunto a ligamento inguinal
  • 54.
  • 55.
  • 56.
  • 57.
  • 58.
  • 59.
  • 60. TECNICAS SIN TENSIÓN • Stoppa • Lichtenstein • Gilbert (PHS) • Nyhus • Laparoscopica
  • 61. TÉCNICA DE STOPPA • Diseñada en 1973 por Rene Stoppa y Jean Rives • Acceso anterior por línea media • Disección del espacio preperitoneal • Disección del saco uni o bilateralmente • Colocación de malla preperitoneal • Indice de recurrencias del 5%
  • 62.
  • 63. TÉCNICA DE LICHTENSTEIN • Diseñada en 1974 por Irving • Hernioplastia con malla libre de Lichtenstein tensión • Disección del saco sin ligarlo. • Refuerzo el piso del conducto inguinal con una malla de Solo se reduce polipropileno • Colocación de malla plana • El borde inferior de la malla se • Indice de complicaciones del sutura al ligamento inguinal con 1.1- 7% sutura continua (no más de 4 • Indice de recurrencia del 0.1 al pasadas), terminando lateral al orificio profundo 2%
  • 64. Invaginación del saco directo Invaginación del saco indirecto
  • 65. Apertura de la malla y paso del cordón Fijación al arco del transverso y ligamento inguinal con surgete continuo
  • 66. Fijación al ligamento inguinal Fijación a tendón conjunto con dos puntos simples y cruzamiento de las colas
  • 67. GILBERT (PHS) • Diseñada en 1997 por Arthur Gilbert • Disección e invaginación del saco indirecto o “circuncisión” del saco directo • Disección del espacio pre-peritoneal • Introducción del dispositivo interno en espacio preperitoneal • Conector en el defecto herniario • Fijación de flap superior en piso inguinal • Indice de complicaciones 2,7% • Indice de recidivas 0.0067%
  • 68. • Reparación : – Reducir el saco – Disecar espacio preperitonial – Se inserta PHS y se abre la malla inferior en el espacio pre-peritoneal cubriendo todo el orificio miopectino – Se extiende la parte superior sobre el músculo transverso y se recorta la malla para acomodar los elementos del cordón – Se colocan un punto de sutura al Comentarios ligamento inguinal, uno al arco del transverso y uno al tubérculo Protección total de la zona inguinal pubico previniendo futuras hernias Reparación en 3 dimensioneción
  • 69. Disección del espacio preperitoneal con gasa, introducción del dispositivo y fijación del flap superior al tendón conjunto, ligamento inguinal y pubis con puntos simples
  • 70. TÉCNICA DE NYHUS • Cierre mediante 2-3 puntos aproximando el tracto iliopúbico al ligamento de Cooper, desde el borde medial (pubis) al borde lateral (vasos iliacos). Si se considera necesario, se puede realizar una incisión de relajación en el recto anterior del abdomen. • Por delante del peritoneo se coloca la malla • Incisión 3 a 4 cm sobre el pubis • Se abre pared posterior del estuche de los rectos, toda la anatomía de la pared posterior • Se reduce el saco herniario y se aplica malla (según defecto) preperitoneal.
  • 71.
  • 72. TÉCNICA LAPAROSCÓPICA • Visualizar el defecto de la hernia y la anatomía circundante con claridad y ampliación realzadas. • Transabdominal-Preperitoneal (TAPP) utiliza los trocars intraperitoneales y la creación de un colgajo peritoneal sobre el área inguinal posterior • Totalmente Extraperitoneal (TEPA) proporciona el acceso al espacio preperitoneal sin entrar en la cavidad peritoneal.
  • 73. TEP =El Endoscopio= El Globo Introducción del Endoscopio con el Balón inflable,que separa el saco peritoneal de la Saco peritoneal y pared posterior del abdomen y pared posterior del abdomen y de la pelvis separados.Se observan los orificios pelvis(espacio preperitonal) herniarios profundos
  • 75. Anatomía de la pared posterior .Puntos Herniarios “Orificios Herniarios” profundos Anillo Inguinal T. De Vasos Epigástricos Profundo Hesselbach Triángulo de Hesselbach Protrusión Herniaria Malla “cubriendo” los orificios herniarios Técnica Endoscópica“Pre-peritoneal” Hernia Hernia Inguinal Inguinal Indirecta Directa
  • 77. Laparoscopio Multofire Endo Hernia Stapler Sitio Herniario
  • 78. La Anatomia Triangulo de Hernia Inguinal Directa Hesselbach Vasos Hernia Epigastricos Indirecta Musculo Recto Tuberculo Ligamento del Pubis Inguinal Lig.de Gimbernat Cordón Ligamento HerniaCrural de Cooper Vasos Testiculares Vasos Iliacos
  • 79. Apertura de la Ventana peritoneal Las estructuras sub(pre)peritoneales
  • 80. El “parche” de malla,cubre los orificios herniarios
  • 83.
  • 84.
  • 85. COMPLICACIONES • Retención urinaria: exceso de liquido por vía parenteral, uso de opiáceos y analgésicos. • Infección: personas mayores de 60 años. • Recurrencia: no hay técnica que se salve • Atrofia testicular / Orquitis isquémica: sección y ligadura de las pequeñas venas del cordón, dolor escrotal y fiebre • Diseyaculación: sensación quemante antes y durante la eyaculación. • Seroma: colección de suero en una herida operatoria, que contiene leucocitos y algunos eritrocitos, trauma tisular y reacción a cuerpo extraño. • Hematomas. • Dolor postoperatorio • Parestesia escrotal: lesión del nervio ilioinguinal.
  • 86. “Yo conozco más de cien cirujanos a quienes permitiría alegremente que operaran mi vesícula biliar, pero sólo uno, o quizá dos, a quienes dejaría exponer mi canal inguinal.” Heneage Ogilvie.