Aspectos generales de la hidrocefalia Medicina en imágenes

1. HIDROCEFALIA
DR. OSCAR RUIZ DIAZ POLITEO SMITH

2. ANATOMIA VENTRICULAR
• Los ventrículos son cavidades del cerebro
comunicadas entre si, donde circula y se
produce el LCR. Están rodeadas de epéndimo y
contienen a los plexos coroideos.
 Dos ventrículos laterales.
 Un tercer ventrículo.
 Un cuarto ventrículo.
 Conducto central o ependimario.
• Las interconexiones entre los ventrículos
 Foramen interventricular de Monro.
 Acueducto cerebral de Silvio.
 Apertura mediana de Magendie.
 dos aberturas laterales de Luschka.

3. PLEXOS COROIDEOS
 Los plexos coroideos se localizan en el cuerpo y asta temporal
de los ventrículos laterales y el techo del tercer ventrículo y
cuarto ventrículo.
 Existe flujo de difusión bidireccional a través del epitelio
ependimario.
 La dinámica del flujo depende en gran medida de la pulsatilidad
cardiaca y la respiración.
 La funciones del LCR son
1. Protección mecánica del encéfalo y la médula espinal
(protectora y amortiguadora).
2. Aporte nutricional/hormonal.
3. Eliminación de los productos del catabolismo y tóxicos.

5. HALLAZGOS NORMALES Y VARIANTES
 Las asimetrías de tamaño ventricular en un mismo individuo no
explicables por hallazgos asociados no deben preocuparnos y
también las hemos de clasificar como variantes normales.
 Normalmente, el ventrículo lateral izquierdo es mayor que el
derecho.
 No considerar a un individuo “atrófico cerebral” sólo porque sus
ventrículos nos parecen un poco grandes si en su contexto clínico
no hallamos relación.

6. VARIABILIDAD DE TAMAÑO

7. ASIMETRIAS

8. HALLAZGOS NORMALES
 Artefactos intraventriculares de pulsación del
LCR: Especialmente evidentes en secuencia
FLAIR.
 Calcificaciones plexos coroideos: son fisiológicas
y se pueden ver a partir de la primera década de
vida
 Remanentes quísticos ventriculares fetales
(cavums).
 Ependimitis granularis: o focos de hiperseñal T2 y
FLAIR típicamente en el ángulo anterolateral de
las astas frontales en relación a defectos
fisiológicos de la pared ependimaria que
condicionan mínimo paso de líquido
cefalorraquídeo.

9. EPENDYMITIS GRANULARIS
 Focos simétricos de
hiperintensidad periventricular
en T2/FLAIR, anterior y lateral
a los cuernos frontales.
 Generalmente pequeña, de
menos de 1 cm, y tiene una
morfología triangular que se
extiende lateralmente desde la
rodilla callosa.

10. HIDROCEFALIA
Dilatación de los ventrículos cerebrales en
consecuencia a un aumento del volumen de LCR
Los mecanismos que explican el aumento del
volumen de LCR son tres, y están relacionados
con trastornos en su producción, circulación o
absorción:
Fisiopatología.
• Producción excesiva
• Obstrucción de salida
• Obstrucción en la reabsorción
• Diagnostico
• Radiografía de cráneo
• Ecografía
• TAC y RMN

11. SIGNOS DE HIDROCEFALIA
 Cambios morfológicos ventriculares.
 Índice de Evans.
 Edema insterticial periventricular o transependimario (presentación aguda). adultos
 Distancia mamilopontina.
 Angulo calloso.
 Índice ventricular
 Ancho del asta anterior Neonatos
 Distancia tálamo-occipital

12. CAMBIOS MORFOLÓGICOS
 Balonamiento de los ventrículos laterales.
 Agrandamiento de los cuernos temporales (mejor indicador).
 Convexidad del tercer ventrículo
 arqueamiento hacia afuera de las paredes laterales.
 arqueamiento inferior del piso.
 cuarto ventrículo.
 pobre indicador de hidrocefalia ya que la naturaleza confinada de la fosa posterior previene un
agrandamiento significativo.
 un cuarto ventrículo prominente sugiere que la obstrucción está en los agujeros
de Luschka y Magendie o dentro del espacio subaracnoideo.
 Aumento en la curvatura del cuerpo calloso.
 Disminución de surcos en la periferia por efecto compresivo.

14. INDICE DE EVANS
 Es la relación entre el ancho máximo de los
cuernos frontales de los ventrículos
laterales y el diámetro interno máximo del
cráneo al mismo nivel empleado en las
imágenes axiales de TC y RM.
 Es mayor del 30% (0.3) en la hidrocefalia.
 Un índice de Evans normal es inferior a 0,3,
pero puede ser más alto en una persona
mayor normal y sana

15. EDEMA INTERSTICIAL PERIVENTRICULAR
 Ocurre con el aumento de la presión dentro de
los ventrículos cerebrales.
 FLAIR es la secuencia de resonancia magnética
más sensible para la detección.
 La RNM hace la distinción entre el edema
transependimario de LCR como una hipersenal
subependimaria en T2 y leucoencefalopatía
(leucoaraiosis) como hiperseñales en T2 más
distantes de los ventrículos.
 La leucoaraiosis es producida por procesos
isquémicos repetitivos en la sustancia blanca.

17. DISTANCIA MAMILOPONTINA
 Se define como la distancia entre la
cara inferior de los cuerpos
mamilares y la cara superior de
la protuberancia.
 Debe ser> 9 mm.
 Disminuye en condiciones que
deprimen el piso del tercer ventrículo.
 Hidrocefalia: como uno de los
cambios morfológicos en la
resonancia magnética corte sagital.
 Hipotensión intracraneal: el valor de
corte es inferior a 5,5 mm.

18. ANGULO CALLOSO
 Es un marcador útil de pacientes con hidrocefalia
idiopática de presión normal , útil para distinguir a estos
pacientes de aquellos con ventriculomegalia ex-vacuo.
 Es una medida esencial como hallazgo estructural
sugestivo de hidrocefalia y con valor predictivo positivo de
buena respuesta al tratamiento.
 Interpretación
 Un valor normal suele estar entre 100 y 120 °. En pacientes
con iNPH ese valor es menor.

19. ANGULO CALLOSO

20. SIGNOS DE HIDROCEFALIA EN NEONATOS
 Índice ventricular: mayor a 14 mm.
 Ancho del asta anterior: mayor a 4 mm.
 Distancia tálamo-occipital: mayor a 24 mm.
 Índice de Evans mayor a 0,3.
 Ancho del ventrículo lateral a nivel de la hendidura caudo-
talámica: mayor a 5 mm.

21. ÍNDICE DE LEVENE O VENTRICULAR.
 Utilizado fundamentalmente en neonatos hasta las 40 semanas de edad
gestacional.
 El índice de Levene es la distancia absoluta entre la hoz del cerebro y la pared
lateral del cuerno anterior del ventrículo lateral en el tercer plano coronal a la
altura del tercer ventrículo.
 Se medirán ambos ventrículos
 Existen curvas de referencia para comparar los valores obtenidos
 Tiene poca sensibilidad para dilataciones ventriculares leves.
 mayor a 14 mm.

22. ANCHO DEL CUERNO ANTERIOR
DEL VENTRÍCULO LATERAL:
 Es la medida del cuerno anterior del ventrículo lateral en su
punto más ancho obtenida en el tercer plano coronal
 mayor a 4 mm.

23. DISTANCIA TÁLAMO-OCCIPITAL:
 Se mide en plano sagital visualizando la totalidad del ventrículo
lateral con el cuerno anterior, el atrio, y los cuernos temporales y
occipitales (en su máxima extensión).
 Se medirá la distancia entre el punto más alejado del centro del
tálamo en su unión con el plexo coroideo y el punto más alejado
del cuerno occipital a nivel posterior.
 Esta medida es la más sensible en dilataciones ventriculares leves
puesto que la dilatación de los ventrículos laterales se manifiesta
inicialmente en los cuernos occipitales.
 mayor a 24 mm.

24. ÍNDICE DE EVANS:
 Para obtener este índice utilizaremos el mismo tercer plano coronal. Se
obtiene mediante la relación entre la distancia más larga entre los
cuernos frontales de los ventrículos laterales y el máximo diámetro
biparietal.
 Serán patológicos valores por encima de 0.3.
 Este índice puede presentar alta variabilidad intra e inter-observador.

25. ANCHO DEL VENTRÍCULO LATERAL A NIVEL
DE LA HENDIDURA CAUDO-TALÁMICA:
 Se obtiene en un corte sagital a nivel del agujero de Monro.
Se mide el cuerpo del ventrículo lateral desde la hendidura
caudotalámica hasta el epéndimo del contorno superior
 Normal: < 5mm
 Dilatación leve 5 – 10
mm
 Dilatación moderada
10 – 15mm
 Dilatación grave >
15mm

26. CLASIFICACION
 Aguda: días Semanas
 Crónica: Meses o años
TEMPORAL
ETIOLÓGICA
FUNCIONAL
 Comunicante
 No comunicante
 Congénitas
 Adquiridas
 Estenosis del Acueducto de Silvio.
 Malformación de Chiari.
 Malformación de Dandy Walker.
 Malformaciones vasculares.
 Quistes interventriculares.
 Atresia de los forámenes de Monro.
 Atresia de los forámenes de Magendie y
Lushka.
 Infecciosas.
 Esclerosis del espacio subaracnoideo y
granulaciones por :
 Pos infecciosa, hemorrágica, quirúrgica,
traumática.
 Secundaria a lesiones ocupantes de
espacio.
 Obstrucción venosa trombosis venosa.
 Tumores intramedulares.

27.  Comunicantes. El LCR circula libremente entre los ventriculos. Se produce por
aumento en la resistencia a la absorción (pos hemorrágica, pos infecciosa,
postraumática o idiopática) o en la producción.
 No comunicantes (Obstructivas). Obstrucción proximal a un sector del sistema
ventricular.
 Las hidrocefalias no comunicantes cursan siempre con hipertensión intracraneal y
presentan un gradiente de presión entre los ventrículos y el espacio
Esta contraindicado realizar una punción lumbar por el riesgo de herniación.
CLASIFICACION

29.  Con
obstrucción a
la reabsorción
de LCR
COMUNICANTE
NO COMUNICANTE
U OBSTRUCTIVA
 Sin obstrucción
a la reabsorción
de LCR o tipos
Especiales.
 Con obstrucción
del flujo de LCR
 Hemorragia subaracnoidea
 Meningitis infecciosa (tanto durante la
infección como crónica)
 Carcinomatosis leptomeníngea
 Aumento en la presión venosa (shunts AV,
malformación de la vena de galeno)
 Aumento en la concentración de proteínas
(tumores como el neurinoma acústico)
 Hidrocefalia de presión normal (NPH).
 Papilomas del plexo coroideo.
 Hidrocefalia ex vacuo.
 Efectos de masa o LOE: ACV
isquémico/hemorrágico, tumores
 Foramen de Monro : quiste coloide
del tercer ventrículo.
 Acueducto de Silvio : estenosis del
acueducto , glioma tectal
 Cuarto ventrículo: tumores de la fosa
posterior o hemorragia cerebelosa.

30. QUISTE COLOIDE DEL TERCER VENTRICULO
 Son quistes benignos revestidos de epitelio con características
de imagen características.
 rara vez pueden presentarse con hidrocefalia aguda
 Lesión redondeada bien definida en el techo del tercer
ventrículo:
 Unilocular.
 Típicamente hiperdenso.
 Los quistes isodensos e hipodensos son poco frecuentes.
 La calcificación es poco común.
NO COMUNICANTES U OBSTRUCTIVAS

32.  T1: variable
 ~ 50% señal alta
 el resto son hipointensos
o isointensos al cerebro
adyacente.
•T2: variable
• la mayoría son de
baja señal T2
•FLAIR: los quistes que
son de baja señal en
T2 aparecerán similares
al LCR atenuado en
FLAIR y, por lo tanto,
son difíciles de apreciar.

33.  La estenosis acueductal es la causa más
común de hidrocefalia
obstructiva congénita , pero también
puede verse en adultos como una
anomalía adquirida.
 congénito
 membranas acueductales
 adquirido
 compresión extrínseca
 Glioma tectal, tumor pineal, tumor de la
posterior.
 malformación vascular cerebral.
 intrínseco
 Infección: meningitis / ventriculitis
 Hemorragia subaracnoidea
NO COMUNICANTES U OBSTRUCTIVAS

34. HALLAZGOS EN TC Y RMN
 Agrandamiento (a menudo
marcado) de los ventrículos
laterales y tercer ventriculo.
 El cuarto ventrículo no está
dilatado.
 T2 sagital : la ausencia
de intensidad de
la señal de flujo-vacío.
 Estudio del flujo de LCR :
disminución del volumen
sistólico del acueductal y de
la velocidad sistólica máxima

35. PAPILOMA DEL PLEXO COROIDEO
 Tipo comunicante, sobreproducción y alteración en la reabsorción.
 Tumor intraventricular neuroepitelial benigno (grado I de la OMS) poco
común, que puede ocurrir tanto en la población pediátrica (más común)
como en la población adulta.
 Localización:
 adultos: la mayoría de las veces (70%) ocurren en el cuarto ventrículo.
 niños: ocurren con mayor frecuencia en los ventrículos laterales.
COMUNICANTE

36. TC
 Masas con bordes lobulados, bien definidas, iso o algo hiperdensas en comparación con el cerebro adyacente.
 Realce homogéneo, apariencia similar a la de una coliflor.
 Si hay un realce de contraste marcadamente heterogéneo, se debe sospechar un carcinoma de plexo coroideo
 Calcificación fina y moteada dentro del tumor en aproximadamente el 25% de los casos.

37. T1: típicamente isointenso en
comparación con el cerebro
adyacente; puede ser algo
hipointenso
T2
iso a hiperintenso
Se pueden ver pequeños huecos
de flujo dentro del tumor.
T1 C +
(Gd): marcado
realce, tiende a ser
homogéneo

38. HIDROCEFALIA NORMOTENSIVA
 Tipo comunicante.
 Varones mayores de 60 años.
 Hay muchas causas de hidrocefalia comunicante sin presiones elevadas del LCR de apertura ,
como traumatismos, hemorragia subaracnoidea y meningitis previa .
 Generada por fibrosis leptomeningea reactiva a la hemorragia o fibrosis leptomeningea e
inflamación del acueducto de Silvio posmeningitis.
 La mayoría de los casos son idiopáticos.
 Triada clínica clásica incluyen
1. Alteración de la marcha
2. Demencia.
3. Incontinencia de orina.
 Diagnósticos diferenciales
 Demencia tipo Alzheimer.
 Hidrocefalia ex vacuo o secundaria a atrofia cerebral.

39. HIDROCEFALIA DE PRESIÓN NORMAL
 CAMBIOS MORFOLOGICOS
 índice de Evans > 0,3
 Asta temporal del ventrículo lateral > 6 mm
 ángulo calloso disminuido, menor a 90 grados, entre 50 a 80.
 arqueamiento superior del cuerpo calloso.
 AUMENTO DEL ESPACIO SUBARACNOIDEO.
 Dilatación de cisura lateral de Silvio.
 Dilatación focal de surcos hacia la convexidad.
 HIPERINTENSIDADES PERIVENTRICULARES/ EDEMA TRANSEPENDIMARIO.

40. HIDROCEFALIA DE PRESIÓN NORMAL

41. RMN
 Técnicas para evaluación de flujo sin necesidad de contraste.
1. Tiempo de vuelo (TOF, time of flight).
2. Técnicas de contraste de fase.

42. RMN contraste de fase
 Medición cualitativa y cuantitativa del movimiento del flujo
 Existe un gradiente bipolar en la secuencia después del pulso de RF.
 La circulación del LCR presenta un flujo continuo y uno pulsátil.(sístole y
diástole)
 Durante la sístole presenta un movimiento cráneo-caudal.
 Durante la diástole presenta un movimiento caudo- craneal.

43. RMN contraste de fase

44. RMN contraste de fase

45. LIMITACIONES
 Axial, perpendicular al acueducto de
Silvio.
 Análisis en un solo plano.
 Tamaño del ROI puede afectar la mayoría
de variables cuantitativas
 Única variable independiente del tamaño
del ROI es el volumen pico.
 Movimiento del acueducto cerebral
 Aliasing: codificación de velocidad un
poco mayor a la velocidad estimada de
flujo para evitar el artefacto.

46. RMN contraste de fase

47. HIDROCEFALIA DE PRESIÓN NORMAL
 Aumento del volumen sistólico del LCR acueductal.
 Aumento de la velocidad máxima del acueductal.
 Varias publicaciones han establecido varios rangos normales y
anormales.
 caudal> 24,5 ml / min 95% específico para NPH. Flujo mayor a 18 ml/min
en otros artículos.
 Un volumen sistólico de ≥42 μL mostrado en un artículo para predecir
una buena respuesta a la derivación , sin embargo, un artículo más
reciente ha arrojado serias dudas sobre la utilidad del volumen sistólico
del acueducto en la selección de pacientes para la derivación VP

48. Mucha discrepancia entre artículos.
 Se sugiere ahora que el límite superior del volumen sistólico es variable entre
instituciones debido a las diferencias intrínsecas del escáner; por lo tanto, cada
centro debe obtener sus propios "valores normales", sugiriendo el límite superior
como dos veces el valor normal.
 Los estudios han demostrado que el volumen sistólico acueductal disminuye más
tarde en el proceso de la enfermedad a pesar de la progresión clínica.
HIDROCEFALIA DE PRESIÓN NORMAL

49. HIDROCEFALIA VERSUS ATROFIA
Características radiográficas
 Las características que favorecen la hidrocefalia incluyen:
 Dilatación de los cuernos temporales y tercer ventrículo convexo.
 Surcos aplanados.
 Falta de dilatación de fisuras parahipocampales.
 Edema transependimario.
 Vacío de flujo acueductal.
 Ensanchamiento de los recesos del tercer ventricular: Corte sagital.
 Desplazamiento ascendente del cuerpo calloso : corte sagital.
 Disminución de la distancia mamilopontina : corte sagital.
 Angulo calloso estrecho.

50. HIDROCEFALIA EX VACUO
 También conocida como agrandamiento compensatorio de los espacios
del LCR.
 Agrandamiento de los ventrículos cerebrales y los espacios
subaracnoideos, causado por la pérdida de volumen encefálico.