Este documento contiene información sobre varios temas relacionados con el electrocardiograma (ECG), incluyendo: 1) Los efectos de medicamentos como la digital, procainamida y quinidina sobre el corazón y su sistema de conducción eléctrico, así como las alteraciones que pueden aparecer en el ECG. 2) Las alteraciones que se observan en el ECG en casos de repolarización precoz y sus implicaciones para el diagnóstico. 3) Las alteraciones que se observan en el ECG en casos de hipotermia.

1. CAPÍTULO 15 Otros hallazgos en el ECG ; 237
5. Señalar los efectos excitadores e Inhibidores que inducen los medicamentos que se indican a continuación sobre el corazón y su
sistema de conducción eléctrico, así como las alteraciones características que pueden aparecer en el ECGcon cada uno de ellos:
• Digital
• Procainamida
• Quinidina
6. Describir las alteraciones que se observan característicamente en el ECGen los cuadros de repolarización precoz
y comentar las implicaciones del diagnóstico de ciertos trastornos cardíacos en el momento en que aparecen.
7. Describir las alteraciones que se observan en el ECGen la hipotermia y señalar el momento en el que aparecen.
8. Exponer las características anatómicas y la fisiopatología de las vías de conducción accesorias, las alteraciones ECG
típicas de cada una de ellas y la posibilidad de interpretar erróneamente dichas alteraciones ECG.
9. Definir el síndrome de Brugada y describir sus manifestaciones clínicas y sus características específicas en el ECG.
AUMENTO DE TAMAÑO
DE LAS CAVIDADES
Fisiopatología
El aumento de tamaño de las aurículas y los ventrículos tiene lugar
con frecuencia cuando un proceso patológico cardíaco les fuerza a
soportar una presión o un volumen mayores de los habituales. El tér­
mino «aumento de tamaño» incluye la dilatación y la hipertrofia.
Dilatación
La dilatación es la distensión de una cavidad cardíaca individual;
puede ser aguda o crónica. La dilatación aguda no suele asociarse a
hipertrofia de la pared de la cavidad, mientras que la dilatación cró­
nica generalmente sí se asocia a hipertrofia de la pared de la cavidad.
Son ejemplos de dilatación aguda de las cavidades los siguientes:
• Dilatación de la aurícula izquierda en la insuficiencia aguda
del corazón izquierdo.
• Dilatación de la aurícula y el ventrículo derechos en el edema
pulmonar agudo y en la embolia pulmonar aguda.
Son ejemplos de dilatación crónica de las cavidades los siguientes:
• Dilatación del ventrículo izquierdo en la estenosis o la insu­
ficiencia graves de la válvula aórtica.
• Dilatación de la aurícula izquierda en la estenosis o la insufi­
ciencia graves de la válvula m itral
Hipertrofia
La hipertrofia es un trastorno crónico del corazón caracterizado
por el incremento del grosor del miocardio parietal de una cavidad,
secundario al aumento de tamaño de las fibras musculares. La hiper­
trofia es la respuesta habitual del miocardio frente a un incremento
de su carga de trabajo con el transcurso del tiempo. Son ejemplos de
hipertrofia de las cavidades cardíacas los siguientes:
• Hipertrofia del ventrículo izquierdo en la estenosis o la insu­
ficiencia de la válvula aórtica, y en la hipertensión sistémica.
• Hipertrofia del ventrículo derecho en la estenosis de la válvula
pulmonar y en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC).
• Aumento de tamaño de la aurícula izquierda en la estenosis y
la insuficiencia de la válvula mitral, e hipertrofia del ventrículo
izquierdo por cualquier causa.
• Aumento de tamaño de la aurícula derecha en la estenosis y
la insuficiencia de la válvula tricúspide, y en la hipertrofia del
ventrículo derecho por cualquier causa.
La dilatación y la hipertrofia modifican de manera diferente el
ECG. La dilatación genera una distensión de las paredes del miocar­
dio, con modificación de la vía normal de la conducción. El cuadro
que aparece es similar al de un bloqueo de rama y sus efectos son
más notables en las aurículas, con prolongación de la duración de
la onda P. Dado que la hipertrofia cursa con un incremento de la
masa muscular del miocardio, da lugar a la aparición de complejos
QRS con una amplitud mayor. Las paredes de las aurículas poseen
menos masa muscular y, por ello, en estas cavidades el resultado
de cualquier tipo de sobrecarga es generalmente la dilatación. Sin
embargo, el incremento de la carga de trabajo sobre los ventrículos
da lugar predominantemente a hipertrofia.
AUMENTO DE TAMAÑO
DE LA AURÍCULA DERECHA
Fisiopatología
El aumento de tamaño de la aurícula derecha (generalmente, más
dilatación que hipertrofia) suele deberse al incremento de la presión,
del volumen o de ambos en la aurícula derecha, es decir, a una 50-
brecarga de la aurícula derecha. Puede observarse en los trastornos
siguientes:
• Estenosis de la válvula pulmonar.
• Estenosis e insuficiencia de la válvula tricúspide (relativamente
infrecuente).
• Hipertensión pulmonar por diversas causas, como por ejem­
plo:
o EPOC.
o Estado asmático,
o Embolia pulmonar,
o Edema pulmonar.
o Estenosis o insuficiencia de la válvula mitral,
o Cardiopatía congénita.
Característicamente, el resultado del aumento de tamaño de la
aurícula derecha es una onda P alta, simétrica y picuda, la denomi­
nada onda P pulmonar.
Características en el ECG (fig. 15-1)
Ondas P
Duración. La duración de las ondas P es generalmente normal
(<0,10s).
Configuración. Las ondas P características del aumento de tama­
ño de la aurícula derecha son las siguientes:

2. 238 ; CAPÍTULO 15 Otros hallazgos en el ECG
Aumento de tamaño de la aurícula derecha
FIGURA 15-1 Aumento de tamaño de la aurícula derectia.
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Aumento de tam año de la aurícula izquierda
FIGURA 15-2 Aumento de tamaño de la aurícula Izquierda.
• Ondas P típicamente altas y simétricamente picudas, es decir,
las denominadas ondas P pulmonares que aparecen en las
derivaciones II, III y aVF.
• Ondas P bifásicas y marcadamente picudas que aparecen en
las derivaciones Vi y V2.
Dirección. La dirección de las ondas P es positiva (ascendente)
en las derivaciones II, III y aVF, y bifásica en las derivaciones Vi yV2,
con la desviación inicial mayor que la desviación terminal.
Amplitud. La amplitud de las ondas P es de 2,5 mm o más en las
derivaciones II, III y aVF.
DEFINICIÓN CLAVE
]
La onda Ppulm onares una onda P alta y simétricamente picuda típica
del aumento de tamaño de la aurícula derecha.
AUMENTO DE TAMAÑO
DE U AURiCUUV IZQUIERDA
Fisiopatología
El aumento de tamaño de la aurícula izquierda (generalmente, más
dilatación que hipertrofia) suele deberse al incremento de la presión,
el volumen o ambos en la aurícula izquierda, es decir, a una sobrecar­
ga de la aurícula izquierda. Se observa en los trastornos siguientes:
• Estenosis e insuficiencia de la válvula mitral.
• Infarto de miocardio (IM) agudo.
• Insuficiencia cardíaca izquierda.
• Hipertrofia ventricular izquierda por diversas causas, como
por ejemplo:
o Estenosis o insuficiencia de la válvula aórtica,
o Hipertensión sistémica.
o Miocardiopatía hipertrófica.
El resultado del aumento de tamaño de la aurícula izquierda es
típicamente la aparición de una onda P ancha y mellada, la deno­
minada onda P mitral. Estas ondas P también pueden deberse a un
retraso o bloqueo de la progresión de los impulsos eléctricos a través
del tracto de conducción interauricular (haz de Bachmann), entre
las aurículas derecha e izquierda.
Características en el ECG (fig. 15-2)
Ondas P
Duración. La duración de las ondas P es habitualmente superior
a 0 ,1 0 s.
Configuración. Las ondas P características del aumento de tama­
ño de la aurícula izquierda son las siguientes:
• Una onda P ancha y positiva (ascendente), con una duración
de 0 , 1 0 s o más, en cualquier derivación.
• Una onda P ancha y mellada con dos «jorobas» separadas
por 0,04 s o más, la denominada onda P mitral. La primera
joroba representa la despolarización de la aurícula derecha y
la segunda joroba, la despolarización de la aurícula izquierda
aumentada de tamaño. La onda P mitral suele observarse en
las derivaciones I, II y V4-V6.
• Una onda P bifásica que tiene una duración total superior
a 0 , 1 0 s, con un componente negativo term inal cuya pro­
fundidad es de 1mm (0,1 mV) o superior, y cuya duración
es de 1mm (0,04 s) o más (es decir, un cuadrado pequeño
o más). El componente positivo (ascendente) inicial de la
onda P representa la despolarización de la aurícula derecha; el
componente negativo terminal representa la despolarización
de la aurícula izquierda aumentada de tamaño. Estas ondas P
bifásicas se observan a menudo en las derivaciones V1-V2.
Dirección. La dirección de las ondas P es positiva (ascendente)
en las derivaciones I, II y V4-Ve,y trifásica en las derivaciones V1-V2.
La onda P puede ser negativa en las derivaciones III y aVR
Ampiitud. La amplitud de las ondas P es generalmente normal
(0,5 a 2,5 mm).
HIPERTROFIA DEL VENTRICULO
DERECHO
Fisiopatología
La hipertrofia del ventrículo derecho se debe generalmente al incre­
mento de la presión, el volumen o ambos en el ventrículo derecho, es
decir, a la sobrecarga de éste. Aparece en los trastornos siguientes:
• Estenosis de la válvula pulmonar y otras cardiopatías con-
génitas (p. ej., comunicaciones interauricular e interven­
tricular).

3. CAPÍTULO 15 Otros hallazgos en el ECG ; 239
• Insuficiencia de la válvula tricúspide (relativamente infre­
cuente).
• Hipertensión pulmonar por causas diversas, como por ejemplo:
o EPOC.
o Estado asmático,
o Embolia pulmonar
o Edema pulmonar
o Estenosis o insuficiencia de la válvula mitral.
La hipertrofia del ventrículo derecho genera fuerzas eléctricas
intensas y anómalas que tienen una dirección hacia la derecha y que
discurren hacia la derivación Vi y en alejamiento de las derivaciones
precordiales izquierdas V^-Vó. No obstante, la secuencia de la des­
polarización de los ventrículos es normal.
Características en el ECG (fig. 15-3)
Ondas P
Aparecen cambios indicativos del aumento de tamaño de la aurícula
derecha (es decir, ondas P altas y simétricamente picudas [ondas P
pulmonares] en las derivaciones II, III y aVF, y ondas P bifásicas y
marcadamente picudas en las derivaciones y V2).
Complejos QRS
Duración. La duración de los complejos QRS es de 0,12 s o
menos.
Eje QRS. Generalmente se observa una desviación del eje hacia
la derecha de -1-90“ o más: -1-110“ en los adultos y -1-120“ en los
jóvenes.
Tiempo de activación ventricular (TAV). El TAV está prolongado
por encima del límite superior de la normalidad de 0,035 s en las
derivaciones precordiales derechas Vi y Vj.
Patrón del complejo QRS.
• Ondas R: aparecen ondas R altas en las derivaciones ILIII y
Vi. Las ondas R tienen generalmente una altura de 7 mm o
más (0,7 mV) en la derivación Vi. En esta misma derivación
su profundidad es igual o superior a la de las ondas S. Tam­
bién aparecen ondas R relativamente altas en las derivaciones
precordiales adyacentes V2-V3.
• Ondas S; aparecen ondas S con una profundidad relativa­
mente mayor de la normal en la derivación I y en las deriva­
ciones precordiales izquierdas V4-V5. En la derivación Vs la
profundidad de las ondas S puede ser superior a la altura de
las ondas R.
[
Las ondas Raltas iguales o más grandes que ias ondas S
en la derivación V, también pueden estar presentes en el iM
agudo de ia pared posterior
ILa depresión descendente dei segmento ST y ia Inversión de
ia ondaT constituyen, en conjunto, el patrón de «sobrecarga»
característico de ia hipertrofia ventricular derecha o izquierda
de larga evolución. Este patrón hace que el complejo QRS-T
tenga el aspecto denominado «en palo de hocl<ey».
Segmentos ST
Puede observarse una «inclinación descendente» del segmento ST
de I mm o más en las derivaciones II, III, aVF y Vi, y, en ocasiones,
también en las derivaciones V2 y V3.
Ondas T
A menudo se observa una inversión de las ondas T en las deriva­
ciones II, III, aVE y Vi, y, en ocasiones, también en las derivaciones
V^yVj.
HIPERTROFIA DEL VENTRICULO
IZQUIERDO
Fisiopatología
La hipertrofia del ventrículo izquierdo se debe generalmente a un
aumento de la presión, el volumen o ambos en el ventrículo izquier­
do, es decir, a una sobrecarga de éste. Se observa en los trastornos
siguientes:
• Insuficiencia mitral.
• Estenosis o insuficiencia de la válvula aórtica.
• Hipertensión sistémica.
• IM agudo.
• Miocardiopatía hipertrófica.
La hipertrofia del ventrículo izquierdo genera fuerzas eléctricas
intensas y anómalas que se dirigen hacia la izquierda y que discurren
en direcciones de acercamiento a las derivaciones precordiales iz­
quierdas V5-V6 y de alejamiento de la derivación No obstante, la
secuencia de despolarización de los ventrículos es normal.
Características en el ECG (fig. 15-4)
Ondas P
Aparecen cambios indicativos del aumento de tamaño de la aurícula
izquierda (es decir, ondas P anchas y melladas [ondas P mitrales] en
las derivaciones I, ILV jy Vs,y ondas P bifásicas en las derivaciones
ViyV^).
Complejos QRS
Duración. La duración de los complejos QRS es de 0,12 s o menos.
Eje QRS. El eje QRS suele ser normal, pero también puede estar
desviado hacia la izquierda (es decir, desviación del eje hacia la
izquierda > —30°).
Tiempo de activación ventricular. El TAV está prolongado por
encima del límite superior de la normalidad de 0,04, hasta 0,05 s o
más, en las derivaciones precordiales izquierdas V5 y Ve.
Patrón del complejo QRS.
• Ondas R: aparecen ondas R altas en las derivaciones I y aVL,
y también en las derivaciones precordiales izquierdas Vg-Ve.
Para el diagnóstico de la hipertrofia del ventrículo izquierdo
se aplican los criterios siguientes, relativos a la amplitud (o el
voltaje) de la onda R en diversas derivaciones:
o Una onda R de 20 mm (2,0mV)* o más en la derivación I.
o Una onda R de 11mm (1,1 mV) o más en la derivación aVL.
o Una onda R de 30 mm (3,0 mV) o más en las derivaciones
V5 0 V6.
• Ondas S: aparecen ondas Sprofundas en la derivación III y en
las derivaciones precordiales derechas Vi y V2.Para el diagnós­
tico de la hipertrofia del ventrículo izquierdo se aplican los
criterios siguientes, relativos a la profundidad (o el voltaje) de
la onda S en diversas derivaciones:
*10mm = 1,0 mV.

4. 24 0 : CAPÍTULO 15 Otros hallazgos en el ECG
Hipertrofia del ventrículo derecho
-9 0 °
aVR
;;;3
V i
P1: onda P pulm onar
P2: onda P bifásica
V4
V2
aVF V3
FIGURA 15-3 Hipertrofia del ventrículo derecho con aumento de tamaño de la aurícula derecha.

5. C APÍTULO 15 Otros hallazgos en el ECG ; 241
P1: onda P ancha
P2: onda P ancha y m ellada (onda P mitral)
P3: onda P bifásica
aVR V1
aVF
V2
Vs
m
Ve
FIGURA 15-4 Hipertrofia del ventrículo izquierdo con aumento de tamaño de la aurícula izquierda.

6. 24 2 : CAPÍTULO 15 Otros hallazgos en el ECG
o Una onda S de 20 mm (2,0mV) o más en la derivación III.
o Una onda S de 30 mm (3,0 mV) o más en las derivaciones
Vi o Vj.
• Suma de las ondas R y S: la suma de la altura de las ondas R y de
la profundidad de las ondas S (en mm o en mV) en las derivacio­
nes en las que estas ondas son más prominentes es a menudo el
parámetro utilizado para determinar la presencia de hipertrofia
del ventrículo izquierdo. Se considera que existe esta hipertrofia
cuando se supera cualquiera de las sumas siguientes:
o La suma de cualquier onda R y de cualquier onda S en
cualquiera de las derivaciones de los miembros I, II o III
es de 20 mm (2,0 mV) o más.
R (I, II o III) + S (I, II o III) > 20 mm (= 2,0 mV)
o La suma de la onda R en la derivación I y de la onda S en
la derivación III es de 25 mm (2,5 mV) o más.
R I + SIII > 25mm (= 2,5 mV)
o Lasimia de la onda Sen las derivacionesVi oV2 y de la onda R
en las derivaciones V5 o Ve es de 35mm (= 3,5mV) o más.
SVi (o SV2) + R V5 (o R Vfi) > 35 mm (= 3,5 mV)
Segmentos ST
Aparece una «inclinación descendente» del segmento ST de 1mm
o más en las derivaciones I, aVL y
Ondas T
Se observa una inversión de la onda T en las derivaciones I, aVL y
V,-V,.
La depresión descendente del segmento ST y la inversión
de la onda T en un contexto de liipertrofla ventricular se
denominan «patrón de sobrecarga», debido a que la hipertrofia
miocárdica obliga a una despolarización más intensa
y a una repolarización subsiguiente también más intensa.
La repolarización influye en el segmento ST y en la onda T
DIAGNÓSTICO DE LA HIPERTROFIA DEL VENTRÍCULO
IZQUIERDO
Muchos de los criterios utilizados para el diagnóstico de la hiper­
trofia del ventrículo izquierdo pueden aparecer también en otros
trastornos; no obstante, hay tres características principales en el
ECG:
• Aumento de la amplitud o la profiandidad de las ondas R y S
en derivaciones específicas de los miembros y precordiales.
• El eje QRS es superior a —15° (desviación del eje hacia la
izquierda).
• Depresión del segmento ST.
Un conjunto aceptable de criterios para establecer el diagnóstico
de hipertrofia ventrículo izquierdo y que permite diferenciarla de
otras posibilidades diagnósticas son los siguientes:
• Aumento de la amplitud o de la profundidad de las ondas R
y S en cualquier derivación adecuada con satisfacción de los
criterios de amplitud (o voltaje) de la hipertrofia del ventrículo
izquierdo, expresados en mm o mV (tabla 15-1):
TABLA 15-1 Criterios relativos a la altura o la profundidad de las ondas Ry S utilizados para el diagnóstico de la hipertrofia
ventricular izquierda
Onda
OndaR
Ondas
Suma
I III
>20 mm
>20 mm
R (I, II o III) + S (I, II o 111)=>20 mm (>20 mV)
R 1+ 8111= >25 (>2,5mV)
S V ,0 V2-l-RV50Ve=>35m m (>3,5 mV)
aVL
>11 mm
Derivación
V,oV;
>30 mm
V=o Vb
>30 mm
Onda R I

7. CAPÍTULO 15 Otros hallazgos en el ECG ; 243
TABLA 15-1 Criterios reiativos a ia altura o ia profundidad de ias ondas R y S utilizados para ei diagnóstico de ia hipertrofia
ventricular izquierda (cont.)
Derivación
Onda I III aVL ViOV^ V^oVb
Onda S III V.-Vj
Sunna R (I, II, II S (I, II, I Rl SV./Vj
R+S = >20m m R+S = >25m m S+R = >35m m
1. La amplitud de la onda R en la derivación I o la profundidad de la
onda S en la derivación III es de 20mm (= 2,0mV) o superior.
O bien
2. La suma de la onda S en las derivaciones V i o Vj y de la onda R
en las derivaciones V5 o Ve es superior a 35 mm (= 3,5 mV).
Y uno de los criterios siguientes:
1. El eje QRS está entre —15“y —30“, o bien es superior a —30“
(desviación del eje hacia la izquierda).
O bien
2. El segmento ST presenta una depresión de 1mm en las deri­
vaciones en las que la onda R cumple los criterios de amplitud
(o voltaje) de la hipertrofia del ventrículo izquierdo.
PERICARDITIS
FISIOPATOLOGÍA
La pericarditis es una enfermedad inflamatoria del pericardio que
afecta directamente al epicardio y que cursa con la presencia de
células inflamatorias y de una cantidad variable de exudado seroso,
fibrinoso, purulento o hemorrágico en el saco pericárdico. Según las
características del exudado, pueden aparecer cuadros de pericarditis
fibrinosa aguda, derrame pericárdico, taponamiento cardíaco o
pericarditis obstructiva. Hay diversos microorganismos y trastornos
que pueden dar lugar a una pericarditis aguda, como por ejemplo: