Sindromes bronquiales y parenquimatosos

Síndromes del sistema respiratorio.
Sumario:
• Síndromes bronquiales.
• Síndromes parenquimatosos.
• Imagenología.
• Exámenes complementarios.
MsC. Dr. Gustavo Moreno Martín

Inflamación u obstrucción de un bronquio por espasmo,
aspiración de un cuerpo extraño, o cualquier otra causa, se
produce por supuesto, una disminución del calibre de la luz
bronquial que trae por consecuencia la dificultad para la
entrada o salida del aire, en cuyo caso puede ocasionar la
formación de vesículas enfisematosas, si el bronquio no se
obstruye totalmente, o de una atelectasia, si la obstrucción
es total.
Síndromes bronquiales

Entre los síndromes bronquiales trataremos:
– Síndrome bronquítico agudo. Bronquitis aguda.
– Síndrome bronquítico crónico. Bronquitis crónica.
– Síndrome obstructivo bronquial.
– Síndrome de asma bronquial.
– Síndrome bronquiectásico.

Síndrome bronquítico agudo. Bronquitis aguda.
Concepto
Se origina por la inflamación aguda de la mucosa
bronquial, por diversas causas (infecciosas,
irritativas, alérgicas) y casi siempre se acompaña
de inflamación de la mucosa traqueal
(traqueobronquitis).

Sindromografía o diagnóstico positivo
Cuadro clínico
Período inicial o crudo.
•Cosquilleo faríngeo.
•tos seca, irritativa (en forma de quintas de tos).
Expectoración ausente o escasa.
•Molestia gravativa retrosternal (al espirar el aire
profundamente da una sensación de aspereza o herida).
•Escasos síntomas generales o malestar, febrícula y
anorexia.

Cuadro clínico (cont).
Período de estado.
•Al transcurrir dos o tres días, la tos es menos molesta.
•Se transforma en húmeda, aparece la expectoración,
(sensación de bienestar, y disminuye la molestia retrosternal).
Los esputos iniciales son mucosos y transparentes.
•A continuación se tornan mucopurulentos, espesos, de color
amarillo verdoso, que se expulsan con facilidad.

Cuadro clínico (cont).
Examen físico.
Inspección: normal.
Palpación: frémito bronquial, en especial por los estertores
roncos y vibraciones vocales normales.
Percusión: sonoridad pulmonar normal.
Auscultación: murmullo vesicular normal o rudo.
Estertores roncos y sibilantes, escasos en la fase inicial y luego
abundantes, en ambos hemitórax. Ya en el período de estado
pueden aparecer, estertores subcrepitantes, sobre todo
gruesos y medianos hacia las bases, en relación con la
movilización de secreciones. Auscultación de la voz normal.

Exámenes complementarios
Radiografía de tórax. No se observa alteración alguna o
solo un refuerzo de la estructura pulmonar en forma de
red o mallas estrechas por congestión de la red vascular,
que se dirigen a los vértices y bases para formar los
cuernos hiliares superiores e inferiores.

Sindromogénesis y etiología
– Bronquitis aguda primaria, originada por diversos
agentes bacterianos y virales.
– Bronquitis aguda secundaria a una afección local:
resfriado, rinofaringitis, sinusitis, amigdalitis
(traqueobronquitis focales) o debidas a una afección
general, como el sarampión y la fiebre tifoidea.
– Traqueobronquitis por inhalación de polvos irritantes.

Síndrome bronquítico crónico. Bronquitis crónica.
Concepto
Síndrome clínico originado por inflamación crónica de la
mucosa bronquial, a punto de partida de diversos factores
infecciosos e irritantes.

Cuadro clínico
Síntomas:
Tos, que predomina en el horario matinal y que en los
casos avanzados se hace constante y penosa, que origina
insomnio y cansancio; generalmente productiva y de
timbre grave y burbujoso.

Síntomas.
Expectoración mucopurulenta, con un esputo globuloso,
de color amarillo verdoso o gris verdoso e inodoro.
En algunas formas, puede ser francamente purulento y en
raras ocasiones, fétido.
En otros casos, la expectoración puede ser mucosa, muy
filante y abundante. Por otra parte, en las formas
llamadas secas la expectoración puede ser muy escasa.

Disnea, síntoma fundamental en el bronquítico crónico,
que va, desde un cuadro de malestar o cierto agobio
respiratorio en los períodos de agudización, hasta la
disnea de esfuerzo, con crisis paroxísticas
intercurrentes de tipo asmático o a forma obstructiva
matinal, que cede tras la expulsión de esputos espesos
y compactos.
Si este cuadro se mantiene puede producir
complicaciones pulmonares y cardiacas (cor pulmonale
crónico) e incluso, aparecer disnea de decúbito.

Examen físico:
Inspección general. Puede haber osteoartropatía néumica
hipertrofiante en los casos muy antiguos.
Facies: si limitación crónica del flujo aéreo, se aprecia la
facies del “abotagado azul” (blue bloater).
Palpación: vibraciones vocales normales o disminuidas.
Frémito bronquial por roncos.

Percusión: sonoridad pulmonar normal, o aumentada si
existe enfisema asociado.
Auscultación: murmullo vesicular de carácter rudo, que
puede estar disminuido, según la abundancia de
estertores.
Estertores roncos y sibilantes diseminados en ambos
hemitórax. Estertores subcrepitantes de burbujas
grandes y medianas.

Radiografía de tórax. En los bronquíticos crónicos sin
complicaciones puede ser completamente normal.
Puede aparecer solo refuerzo de las sombras normales del
pulmón, hilios y trama.

Engrosamientos de espacios intersticiales
A
B
C
D
A. Signo del “Manguito” o
engrosamiento de las paredes
bronquiales y perivasculares
del intersticio axial
B. Signo del” raíl” o
engrosamiento longitudinal de
las paredes bronquiales.
C. Lineas intersticiales
parenquimatosas.
D. Derrame sub-pulmonar u
ocupación del espacio
intersticial periférico, entre
pulmón y pleura, con
redondeamiento de seno
costofrénico.

Bronquitis
crónica

Síndrome obstructivo bronquial.
Concepto
Se caracteriza, como su nombre lo indica, por una
obstrucción total o parcial de los bronquios, que puede
aparecer súbitamente o de forma más lenta, de acuerdo
con la causa que lo produjo.

Cuadro clínico
Obstrucción aguda: como cuando se aspira un cuerpo
extraño, la sintomatología es ruidosa con tos paroxística,
disnea y a veces cianosis o rubicundez exagerada de la
facies.
Obstrucción es lenta: el cuadro es al comienzo menos
llamativo; aparece una tos no tan pertinaz, pero que puede
llevar a un enfisema o a una atelectasia localizada, en
dependencia de si la obstrucción es parcial o total.

Examen físico: variará de acuerdo con la causa de la
obstrucción, la forma de instalación y las consecuencias de
la misma.
Examen localizado:
Inspección: disminución de la movilidad respiratoria
de la zona.
Palpación: disminución localizada de las vibraciones
vocales.
Percusión: hipersonoridad del área afectada.
Auscultación: disminución del murmullo vesicular y
estertores secos localizados.

Radiografía de tórax: se observa a veces la causa de la
obstrucción (cuerpos extraños radiopacos, tumoraciones,
adenopatías u otra causa), o 1os signos indirectos de la
obstrucción tales como área de mayor radiotransparencia
localizada a nivel del bronquio afectado.
En radiografías de tórax realizadas en espiración forzada se
comprueba el atrapamiento del aire, pudiendo observarse
la desviación mediastinal hacia el lado sano.

Síndrome de asma bronquial.
Concepto
Esta afección se expresa clínicamente por un síndrome
obstructivo bronquial con características especiales, ya que
en el asma bronquial, además de la obstrucción de las vías
aéreas, reversible espontáneamente o con tratamiento,
existe, inflamación bronquial e hiperactividad de estos a
diversos estímulos

Cuadro clínico
Se caracteriza por una disnea súbita de tipo espiratorio sin
relación con los esfuerzos, a veces, acompañada de tos
molesta y seca que obliga al paciente a adoptar la posición
sentada, la cual le permite ampliar lo más posible la caja
torácica; en la fase final de la crisis puede expulsar esputos
mucosos adherentes, perlados, coincidiendo su aparición
con el alivio del paciente.

Examen físico:
Inspección: inspiración corta y espiración larga (bradipnea
espiratoria), ortopnea y tórax en inspiración forzada con
presencia de tiraje.
Palpación: disminución de la amplitud del tórax con ronquidos
palpables y vibraciones vocales normales o disminuidas.
Percusión: normal, ligera hipersonoridad con disminución
de la matidez cardiaca por distensión de las lengüetas
pulmonares.
Auscultación: estertores roncos y sibilantes diseminados,
a veces audibles a distancia. Pueden aparecer estertores
subcrepitantes al final de la crisis.

En la radiografía AP de tórax se puede apreciar durante la
crisis un aumento de la transparencia de todo el campo
pulmonar con reforzamiento de los trazos lineales que
corresponden a bronquios y vasos. El diafragma está muy
descendido.
En placa lateral se observa bien el aspecto globuloso
del tórax y el aplanamiento de las cúpulas diafragmáticas.

Síndrome de asma bronquial. Signos radiológicos.
• Atrapamiento aéreo:
– Hiperclaridad parenquimatosa
– Descenso, aplanamiento o inversión del diafragma
– Silueta cardíaca estrecha
• Tapones mucosos
– Focos de atelectasia o consolidación
• Entre crisis, pulmón normal

1
2
3
4
• Entre crisis, pulmón normal
1. Hiperclaridad
parenquimatosa
2. Descenso,
aplanamiento o
inversión del
diafragma
3. Silueta cardíaca
estrecha
• Tapones mucosos
4. Focos de atelectasia
o consolidación

Tórax en
“campana” por
asma crónica

Sindromogénesis y etiología
– Asma atópica o alérgica (extrínseca).
– Asma no atópica no reagínica (relacionada con
infecciones respiratorias).
– Asma sensible a la aspirina (AINES).
– Asma ocupacional.
– Aspergilosis broncopulmonar alérgica.
– Otras.

Síndrome bronquiectásico.
Concepto
Son dilataciones bronquiales de distinto tipo que suelen
acompañarse de un proceso infeccioso.
Puede definirse como la dilatación anormal permanente
de uno o más bronquios, debida a destrucción de los
componentes elásticos y musculares de la pared bronquial.
De acuerdo con el aspecto de los bronquios en la
broncografía se usan los términos de bronquiectasia
sacular (quística), principalmente en los grandes bronquios
proximales, bronquiectasia cilíndrica (fusiforme), que
afecta los bronquios de sexta a décima generación y
bronquiectasia varicosa, intermedia entre las dos
anteriores.

Cuadro clínico
Expectoración que es abundante por las mañanas al
levantarse y que es de carácter purulento y a veces
fétida. Este tipo de expectoración no se presenta en las
llamadas bronquiectasias secas hemoptoicas que con
frecuencia asientan en los lóbulos superiores.

Cuadro clínico
Como toda bronconeumopatía crónica que se acompaña
de anoxia mantenida, puede dar lugar a dedos en palillos
de tambor.
El examen físico variará de acuerdo con la localización de
la bronquiectasia, el tipo de la misma (sacciforme,
tubular), el grado de infección del bronquio o del
parénquima circundante (neumonía peribronquiectásica) y
el grado de repleción de la misma por las secreciones.

Radiografía simple de tórax:
reforzamiento de la trama broncovascular observándose, a
veces, imágenes redondeadas en forma de anillos
transparentes superpuestos, que traducen bronquios
dilatados captados transversalmente. El diagnóstico se
confirma con la broncografía, en la cual se emplea un
material de contraste que moldea la luz bronquial y
permite observar las dilataciones de la misma.

Sindromogénesis o fisiopatología
Causa más importante:
parece ser la inflamación necrosante, habitualmente de
origen infeccioso, asociado o no a factores genéticos, como
el denominado “síndrome de los cilios inmóviles”, que
incluye el síndrome de Kartagener.
Etiología
Ha sido señalada en la fisiopatología, casi siempre con
una base infecciosa.

Síndrome bronquiectásico. Signos radiológicos.
A
B
C
D
E
A. Normal
B. Quistes de pared fina
C. Quistes de pared
gruesa
D. Ocupación parcial: “Nidos
de golondrina”
E. Ocupación completa:
Nódulos

Bronquiectasias
en base derecha

Bronquiectasias
difusas

Síndromes pulmonares.
SÍNDROMES PULMONARES
Alteraciones a nivel bronquial e intersticial conjuntamente con
la patología alveolar.
En este grupo incluimos aquellos síndromes en los cuales
prevalece el componente parenquimatoso.
Estudiaremos:
– Síndrome enfisematoso.
– Síndrome de condensación inflamatoria.
– Síndrome de condensación atelectásica.
– Síndrome de condensación tumoral.
– Síndrome cavitario

SÍNDROME ENFISEMATOSO.
Puede ocurrir una insuflación pulmonar aguda pasajera
en el asma bronquial, pero cuando la obstrucción es
crónica como en las bronquitis a repetición, los alvéolos
rompen sus paredes, se funden unos con otros formando
bulas de paredes finas con pérdida del tejido elástico y
contenido aéreo atrapado. Se compromete además la
perfusión pulmonar por mutilaciones arteriolocapilares.
(cor-pulmonale crónico).

Cuadro clínico
El síntoma principal es la disnea provocada al menor
esfuerzo, o lo que es más habitual, mantenida. El paciente
puede presentar “hambre de aire” que trata de compensar
adoptando la posición especial con los codos apoyados sobre
las rodillas y los hombros elevados para aprovechar toda la
capacidad torácica; con tal finalidad utiliza todos los
músculos accesorios de la respiración.
La disnea puede ser de tipo sibilante como en el asma
bronquial. Las infecciones respiratorias la empeoran, pueden
aparecer fiebre, tos y expectoración.

Examen físico:
Inspección: tórax en tonel ya descrito.
Palpación: expansibilidad torácica disminuidos; el paciente
utiliza mucho los músculos del abdomen para la
respiración. Las VV están disminuidas.
Percusión: hipersonoridad pulmonar. Reducción de la
matidez cardiaca y descenso de las bases pulmonares.
Auscultación: MV disminuido con espiración prolongada.
Pueden aparecer estertores sibilantes y hasta de tipo
húmedo cuando se asocia un cuadro infeccioso.

En la radiografía AP de tórax se observa una imagen parecida
a la del asma bronquial, pero con gran aumento de imágenes
lineales que traducen un componente fibroso. La gran
distensión alveolar determina una disminución de la red
vascular. Hay aumento de los espacios intercostales, las
costillas se ven horizontales y el diafragma descendido con
aumento del diámetro vertical.
En la fluoroscopia se observa disminución de las incursiones
diafragmáticas y los diafragmas aparecen casi planos con
borramiento de los senos costofrénicos.

ENFISEMA: Signos radiológicos
1. Hiperclaridad
parenquimatosa no
homogénea
2. Descenso,
aplanamiento o
inversión del
diafragma
• Cambios en la caja torácica
3. Horizontalización de
costillas
4 Tórax campaniforme
1
2
4
3

SÍNDROME DE CONDENSACIÓN INFLAMATORIA.
Este síndrome comprende las neumopatías inflamatorias de
tipo neumónico siendo la de tipo lobar (lobular) la más
florida en sus manifestaciones clínicas.
En la práctica deben considerarse dos síndromes:
II. Síndrome de condensación inflamatoria lobar (lobular)
o neumónica.
II. Síndrome de condensación inflamatoria lobulillar,
multifocal o bronconeumónica.

Síndrome de condensación inflamatoria lobar (lobular)
o neumónica
Alvéolos llenos de un material exudativo a base de fibrina y
leucocitos, como resultado de la inflamación pulmonar. El
proceso puede limitarse a un lóbulo (neumonía) o ser difuso
como ocurre con la bronconeumonía en la cual hay varias
partes de los pulmones afectadas añadiéndosele un
componente bronquial.
En ocasiones lo que se inflama es el intersticio pulmonar, como
ocurre en las neumonitis virales.

Cuadro clínico
(neumonía lobar o lobular). Los síntomas corresponden a
los de un proceso infeccioso del sistema respiratorio.
El paciente puede presentar escalofríos, punta de costado,
fiebre, tos seca al comienzo y productiva después con
expectoración de tipo purulento, herrumbroso que a veces
puede llegar a ser hemoptoica.
Con frecuencia los síntomas no son tan manifiestos.

Cuadro clínico
Si la condensación neumónica está alejada de la superficie
pulmonar puede ser normal el examen físico y si es de poca
extensión, aunque esté próxima a la superficie, podremos
encontrar un discreto aumento de las vibraciones vocales,
una ligera submatidez y estertores húmedos.

Si la condensación neumónica es extensa (fig. 36.4) y ocupa
todo un lóbulo pulmonar, encontraremos:
Inspección: disminución o retardo de la respiración en
el lado afectado.
Palpación: aumento de las vibraciones vocales.
Percusión: matidez.
Auscultación: ausencia de MV, soplo tubárico, estertores
crepitantes y subcrepitantes.

Radiografía de tórax.
En el inicio aparece una opacidad en velo difusa, que
rápidamente aumenta en densidad y se extiende adoptando
en ocasiones una forma triangular con base hacia la
periferia. La consolidación del proceso suele traducirse por
una sombra densa, homogénea, bien delimitada y que ocupa
uno o varios lóbulos pulmonares.
La placa lateral permite situar con mayor propiedad la
localización del proceso y la forma del mismo en la que
puede precisarse el vértice dirigido hacia el hilio pulmonar.

Foco de
aumento de
densidad en
base
derecha

Condensación
múltiple
inmunosuprimi
do

Síndrome de condensación inflamatoria lobar (lobular)
o neumónica
Etiología
– Neumococos (Streptococcus pneumoniae): del 90- 95 %.
Los más frecuentes son los tipos 1, 3, 7 y 2. El tipo 3
produce una forma muy virulenta y neumonía lobar.
– Menos frecuentes:
Klebsiella pneumoniae.
Estafilococos.
Estreptococos.
Haemophilus influenzae.
Algunos microorganismos gramnegativos como:
Pseudomonas y Proteus.

Síndrome de condensación inflamatoria lobulillar, multifocal
o bronconeumónica
Sindromogénesis o fisiopatología.
Se origina una consolidación multifocal, del pulmón. En los
procesos infecciosos, los focos son áreas de consolidación
supurativa. La infección del parénquima suele originarse por
extensión de bronquitis o bronquiolitis previas.
El punto de partida, puede ser la aspiración de secreciones
nasofaríngeas o gástricas, la inoculación directa de
microorganismos por vía aérea y la diseminación
hematógena.

Cuadro clínico
a) Antecedentes.
Pacientes ancianos, encamados, desnutridos, con
infecciones de vías respiratorias previas, o con aspiración
de contenido gástrico (broncoaspiraciones).
b) Síntomas y signos generales.
Disnea, que puede variar según el compromiso
respiratorio; desde ligera hasta intensa. Tos frecuente.
Expectoración mucopurulenta. Fiebre, por lo general entre
38 y 39,5 °C. Toma del estado general. Pulso acelerado.

c) Examen de respiratorio.
Inspección: disminución global de la expansibilidad torácica
bilateral o unilateral, según el grado de afectación. Polipnea.
Palpación: vibraciones vocales aumentadas.
Percusión: submatidez, si hay confluencia de focos (más
evidente en la forma pseudolobar). Puede haber resonancia
timpánica, si los focos están diseminados en medio de un
tejido pulmonar que suple la función de las áreas enfermas.
Auscultación: Focos dispersos de estertores crepitantes y
sobre todo, subcrepitantes finos. Estertores roncos y
sibilantes, según la participación bronquial.

Radiografía de tórax. Opacidades mal limitadas, de tamaño
variable, en ambos campos pulmonares.

Etiología
Causas infecciosas.
Bronconeumonías extrahospitalarias o ambulatorias.
Los principales gérmenes son: Streptococcus pneumoniae
(neumococo), que por lo general se expresa como una
neumonía, con un síndrome de condensación inflamatoria
lobar, estafilococos, Micoplasma pneumoniae, Legionella
pneumophila, Haemophilus influenzae, Pseudomonas
aeruginosa, bacilos gramnegativos, virus, etcétera.

Etiología
Causas infecciosas.
Bronconeumonías intrahospitalarias o nosocomiales.
Los principales gérmenes son los bacilos gramnegativos por
enterobacterias, como Klebsiella pneumoniae, Enterobacter
aerogenes, Escherichia coli, y no enterobacterias, como
Pseudomonas aeruginosa. Pueden producirse también por
cocos grampositivos como Staphylococcus aureus y
pneumoniae, y en menor proporción, hongos y Legionella
pneumophila.

Causas no infecciosas de condensación pulmonar
– Edema pulmonar cardiogénico y SDRA.
– Infartos pulmonares.
– Neoplasias.
– Alveolitis alérgica extrínseca.
– Vasculitis y síndrome eosinófilo.
– Neumonitis química.

SÍNDROME DE CONDENSACIÓN ATELÉCTASICA.
Concepto.
En este caso los alvéolos se pliegan sobre sí mismos con
desaparición del contenido gaseoso, por procesos que
obstruyen las vías aéreas interfiriendo la entrada del aire y
permitiendo con ello que el contenido alveolar pase a la
sangre; esto origina el síndrome de atelectasia pulmonar.

Sindromogénesis o fosiopatología.
Obstrucción de causa intrínseca o extrínseca.
Intrínseca: Tumores de las vías aéreas, el estancamiento de
exudados y los cuerpos extraños, entre otras.
Extrínseca: Compresiones de la luz bronquial por masas
tumorales, adenopatías u otra causa.
Una vez obstruido el bronquio, los alvéolos pierden su
contenido gaseoso por pase de los gases a la sangre, se
pliegan sus paredes y se ingurgitan los capilares; si no
desaparece la obstrucción que permita aerear de nuevo la
zona afectada, se organiza entonces la fibrosis con pérdida
total de las características del órgano (condensación
atelectásica).

Cuadro clínico.
El cuadro sintomático varía con la extensión del
proceso. Si la obstrucción afecta un bronquio tronco, la
atelectasia será masiva; si un bronquio mediano, será
parcial o lobar; pero si son bronquios de pequeño
calibre se constituirá una atelectasia segmentaria.
Estas últimas suelen carecer de manifestaciones
clínicas, pero las masivas y lobares, sobre todo si son de
instalación brusca, se acompañan de disnea, punta de
costado y fiebre.

Examen físico
Inspección: disminución de la expansión respiratoria. En la
atelectasia masiva puede haber retracción del hemitórax,
tiraje y reducción de los espacios intercostales.
Palpación: disminución de la expansión respiratoria. Las
vibraciones vocales están disminuidas o abolidas.
Percusión: matidez. En las atelectasias de gran extensión
puede apreciarse la desviación de la matidez del
mediastino hacia el lado afectado.
Auscultación: MV abolido con silencio respiratorio. No
auscultación de la voz.

Radiografía de tórax. En la atelectasia parcial se aprecia
una opacidad completa del lóbulo afectado y una mayor
transparencia de los lóbulos restantes debida a función
vicariante.
En la atelectasia masiva, la opacidad del hemitórax es
total y homogénea; se aprecia la retracción del hemitórax
y de los espacios intercostales aumentando la oblicuidad
de las costillas.

La zona de transparencia
traqueal también se
desvía hacia el lado de la
atelectasia, así como el
hemidiafragma
correspondiente, que se
eleva atraído por el
proceso.

SÍNDROME DE CONDENSACIÓN TUMORAL.
Sus manifestaciones están en dependencia de:
1. Su naturaleza.
2. Su localización.
3. Su volumen.
4. El grado de invasión.
5. La presencia de metástasis.
6. La infección secundaria.
7. Las modificaciones que imprimen a las diversas
estructuras del sistema respiratorio.
(Síndrome general , manifestaciones, bronquiales,
parenquimatosas y pleurales).

Bibliografía.
Propedéutica clínica y semiología médica, capítulo 36.
Estudio individual.
-Síndrome cavitario.
-Resumen de los síndromes bronquiales y parenquimatosos
en cuanto a:
• Concepto.
• Examen físico (inspección, palpación, percusión y
auscultación).
Realizar en equipos de 3 alumnos.

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