El documento describe el problema del manejo inadecuado de las pruebas de función tiroidal por el personal médico del servicio de medicina interna en un hospital. Resolviendo este problema se podrían ahorrar recursos y mejorar el manejo de los pacientes hospitalizados, lo que se podría verificar revisando las historias clínicas.

1. HIPOTIROIDISMO
HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL DOCENTE DE RIOBAMBA
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
MD. GALO OCAÑA
MEDICO RESIDENTE
MEDICINA INTERNA

2. El problema
• MANEJO INADECUADO DE LAS PRUEBAS
DE FUNCION TIROIDEA]
¿Cuál es el problema?
• PERSONAL MEDICO DEL SERVICIO DE
MEDICINA INTERNA
¿Quién tiene este
problema?
• AHORRAR RECURSO
• MEJORAR EL MANEJO DE LOS PACIENTES
HOSPITALIZADOS]
¿Por qué debería
resolverse este problema?
• REVISION DE HISTORIAS CLINICAS
¿Cómo sabré que este
problema se ha resuelto?

3. HIPOTIROIDISMO
 Déficit de secreción de hormonas tiroideas, producida por una alteración orgánica o
funcional o por un déficit de estimulación de la TSH.
INICIO
• Congénito
• Adquirido
Etiología
• Primario
• Secundario
• Terciario
Severidad
• Clínico
• Subclínico
Hipotiroidismo primario
TSH elevada, por lo general
por encima de 10 mIU/L, en
combinación con una T4 libre
por debajo de lo normal
Hipotiroidismo subclínico
TSH sérica por encima del
límite superior de referencia
en combinación con una
tiroxina libre normal (T4
leve cuando presentan niveles de
TSH mayor de 4.5 pero menor de
10 mUI/L
severo los que presentan niveles
de TSH mayores de
10mUI/L
TSH inapropiadamente normal
o baja, con niveles bajos de
T4L.
El hipotiroidismo secundario

4. Factores de riesgo
• Mujeres posparto
• Sujetos con historia familiar de desórdenes
tiroideos autoinmunes
• Pacientes con irradiación o cirugía previa de
cabeza y cuello o de la tiroides.
• Condiciones endocrinas autoinmunes
Diabetes mellitus tipo 1
Insuficiencia adrenal e insuficiencia ovárica
• Desordenes no endocrinos
Enfermedad celiaca
Vitíligo
Anemia perniciosa
Síndrome de Sjögren
Esclerosis múltiple
• Otras entidades como hipertensión pulmonar
primaria, síndrome de Down y síndrome de
Turner.

5. ETIOLOGIA
FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. 19 va
Edición. Editorial Elsevier. Barcelona 2020.Págs.:
1966

6. ETIOLOGIA
HARRISON .- Principios de medicina interna. 20va Edición
. Editorial Mc GrawHill. México 2019,Pags.:2698

7. ETIOLOGIA
HARRISON .- Principios de medicina interna. 20va Edición
. Editorial Mc GrawHill. México 2019,Pags.:2698

8. HARRISON .- Principios de medicina interna. 20va Edición . Editorial
Mc GrawHill. México 2019,Pags.:2698

9. HIPOTIROIDISMO AUTOINMUNITARIO
Bocio (tiroiditis de Hashimoto o
tiroiditis bociosa tiroiditis atrófica
hay tejido tiroideo residual mínimo
La incidencia anual es de cuatro por
1 000 mujeres y uno por 1000 varones.
El promedio de edad es de 60 años y
la prevalencia del hipotiroidismo
manifiesto aumenta con la edad.
Se detecta hipotiroidismo subclínico
en 6 a 8% de las mujeres y 3% de los
varones.
El riesgo anual de desarrollar
hipotiroidismo clínico es 4 % cuando
el hipotiroidismo subclínico se
acompaña de anticuerpos TPO

12. HARRISON .- Principios de medicina interna. 20va
Edición . Editorial Mc GrawHill. México
2019,Pags.:2698

13.  Cardiovascular
• Disminución del gasto cardiaco
• Vasoconstricción periférica
• Aumento del área cardiaca en RX
• Respiratorio
• Derrame pleural
• Alteración del centro respiratorio
• Hipovolemia
• Ap. Digestivo
• Macroglosia
• Estreñimiento
• Aclorhidria
• Anemia
• Sist. Nervioso
• Lentitud de funciones intelectuales
• Somnolencia
• Falta de concentración y memoria
• Órganos de los sentidos
• Ceguera nocturna
• Sordera
• Sind túnel carpiano
FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. 19 va Edición. Editorial Elsevier. Barcelona 2020.Págs.: 1966

14. FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. 19 va Edición. Editorial Elsevier. Barcelona 2020.Págs.: 1966
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

15. Tamizaje • Síntomas y signos clínicos
• Exploración física anormal
• Antecedente de enfermedad endocrina autoinmune
• -Diabetes mellitus 1
• -Insuficiencia adrenal
• -Insuficiencia ovárica
• Antecedente de enfermedad no endocrina autoinmune
• -Vitiligo,
• -Artritis reumatoide
• -Lupus eritematoso sistémico
• -Síndrome de Sobren
• -Enfermedad celiaca
• -Esclerosis múltiple
• -Hipertensión pulmonar primaria.
• Familiares de primer grado con enfermedad tiroidea autoinmune.
• Antecedente de radiación en cuello (yodo radioactivo o radiación externa).
• Antecedente de cirugía o enfermedad tiroidea.
• Enfermedad psiquiátrica.
• Medicamentos que afecten la función tiroidea (litio, anidaron, interferón alfa,
stavudina).
• Síndrome de Turner.
• Síndrome de Down.
• Síndrome de apnea obstructiva de sueno.
CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR HYPOTHYROIDISM IN ADULTS:
COSPONSORED BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL

16. DIAGNOSTICO
• Valor normal de TSH entre 0,5 a 4,2 mUI/L,
• Asociación Americana de endocrinólogos Clínicos
(AACE); 0,3 - 3 mUI/L,
• Academia Nacional Americana de Bioquímicos Clínicos
(NACB) 0,3 - 2,5 mUI/L y 4,5 para mayores de 80 año
En el primer trimestre de gestación la TSH cae a < 0,1 por
actividad de la HCG (gonadotropina coriónica humana),
que compite estimulando el receptor de TSH.
En semanas posteriores tiende a normalizar, por ello un
valor > 2,5 en gestante debe ser observado con cautela y
estudiado.
no tener antecedentes médicos de
enfermedad tiroidea, bocio, ni gestación, el
límite superior de TSH fue 4,5 mUI/L.
Pero, si la data excluye a usuarios de
medicación crónica y presencia de
anticuerpos anti tiroideos, el valor máximo es
4,1 mUI/L.
La medición de TSH sérica
• Detección primaria para la disfunción
tiroidea
• evaluación del reemplazo de la hormona
tiroidea en pacientes con hipotiroidismo
primario
• evaluación de la terapia de supresión en
pacientes con cáncer de tiroides derivado
de células foliculares
Se recomienda considerar como
rango de normalidad
valores de TSH entre 0.45-4.5
mUI/L en población general.

17. En adultos mayores
TSH 5.9 mUI/L edades de 70 a 79 años
TSH 7.5 mUI/L en mayores de 80 años
Embarazada
Hipotiroidismo clínico
concentraciones de TSH mayor
de 10 mUI/L
independientemente de las
concentraciones de T4L
hipotiroidismo subclínico en esta
población se define como un nivel
de TSH mayor de 2.5mUI/l
pero menor de 10mUI/L con
niveles normales de T4L.
NHANES III
Durante el envejecimiento se
incrementan las concentraciones
de TSH, sin que indique patologia
tiroidea,
esto se debe a:
Cambios en la sensibilidad de la
hipofisis y alteracion en
la retroalimentacion entre TSH y
T4L.
Reduccion en la depuracion de
T4 hasta de un 25%.
Por cada aumento de edad de 10 años
después de los 30-39 años, TSH sérica
aumenta en 0,3 mIU/L.

18. En pacientes con sobrepeso y obesidad se ha
documentado
que las concentraciones de TSH estan elevadas, sin ser
indicativo de hipotiroidismo subclinico especialmente
cuando tiene anticuerpos anti-TPO negativos.
No se recomienda realizar de manera rutinaria anti-TPO
en
pacientes con hipotiroidismo clínico.
Los factores de riesgo para progresión de hipotiroidismo
subclínico a hipotiroidismo clínico son:
Niveles de TSH mayor de 10 mUI/L.
Genero femenino.
Anticuerpos Anti-TPO positivos.

19. El 99,7% de T4 circula ligado a proteínas con alta
posibilidad que muchos factores afecten
la cantidad o afinidad de estas proteínas. Esto avala el
uso de T4 libre para diagnóstico.
La T3 total y libre son de poca utilidad porque TSH sobre
estimula los remanentes funcionales a su producción y los
mecanismos de adaptación de desyodinasas, pese a un
estado disfuncional, los valores de T3 sean normales.
Una evaluación de T4 libre en suero es la prueba
principal para detectar hipotiroidismo en pacientes
tratados con medicamentos antitiroideos o quirúrgicos o
sometidos a ablación con yodo radiactivo con
hipertiroidismo previo en quienes la TSH sérica puede
permanecer baja durante muchas semanas o meses

20. TSH está suprimida, normal o
elevada
TSH normal
excluye una anomalía primaria de la
función tiroidea
Si la concentración de TSH es anormal se
deben cuantificar las concentraciones
de hormona tiroidea circulante para confirmar
el diagnóstico de hipertiroidismo (supresión de
TSH) o de hipotiroidismo ( elevación de TSH).
Por consiguiente, debe
cuantificarse la concentración de
T3 libre en los
pacientes con supresión de la
TSH pero con concentraciones
de T 4 libre
normal
Las pruebas para cuantificar los efectos del exceso o
deficiencia de hormonas
tiroideas sobre los órganos efectores, como la medición
de la tasa
metabólica basal, la velocidad de los reflejos tendinosos o
el colesterol
en suero, no son de utilidad como determinantes clínicos
de la función
tiroidea.

21. • No se recomienda el uso rutinario de
ultrasonido
• PACIENTES CON SOSPECHA DE
NODULOS TIROIDEOS
ECO TIROIDEO
• NO SE UTILIZA DE RUTINA
• no se recomienda como parte del
estudio de hipotiroidismo.
CAPTACION DE
YODO RADIOACTIVO
Y GAMAGRAFIA
TIROIDEA
• imprescindible para establecer el
diagnóstico etiológico de tiroiditis
autoinmunitaria
ANTICUERPOS
ANTITIROIDEOS
La determinación de los anticuerpos anticélula parietal
gástrica y
otros autoanticuerpos organoespecíficos está justificada

22. ECO DE TIROIDES
• Bocio
• Nódulo palpable o visible,
• Disfagia
• Tos crónica
• Disfonía, dolor cervical
• Antecedentes de cáncer
tiroideo familiar
• Historia de radiación cervical
en la infancia o adolescencia,
Diagnostico precoz y prevención en cáncer de cabeza y
cuello .- revista medica clínica condes 2018 .- disponible
en https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-
clinica-las-condes-202-pdf-S071686401830083X
• Evaluación, localización y caracterización de lesiones
palpables en el cuello
• Confirmar la presencia de un nódulo tiroideo cuando el
examen físico es equívoco.
• Seguimiento de nódulos tiroideos.
• lesiones tiroideas detectadas incidentalmente por otros
métodos diagnósticos.
• Para evaluación del volumen tiroideo en poblaciones con
riesgo de bocio endémico por deficiencia de yodo.
• Evaluar cambios difusos en el parénquima tiroideo.
• Detectar tejido tiroideo post-operatorio, tumores
recurrentes en el lecho tiroideo o aparición de adenopatía
sospechosa de malignidad en pacientes sometidos a cirugía
tiroidea sobre todo en caso de carcinoma de tiroides.
No se recomienda como un método de tamizaje en la
población general o en pacientes con tiroides normal
Guía para la realización de informes de ecografía tiroidea .- Sociedad
Peruana de endocrinología.- Miluska K.Huachin .- disponible en
https://endocrinoperu.org/sites/default/files/Guia%20para%20la%20R
ealizacion%20e%20Informe%20de%20la%20Ecografia%20Tirodea.pdf

23. • Pacientes con riesgo de malignidad
tiroidea.
• Historia de irradiación de cabeza y
cuello.
• Historia familiar de carcinoma medular
o carcinoma papilar de tiroides o de
Neoplasia Endocrina Múltiple tipo
• Edad menor de 14 o mayor de 70 años.
• Nódulo cervical que aumenta de
tamaño de consistencia firme o dura.
• Presencia de disfonía, disfagia o
disnea.
• Pacientes con un nódulo palpable o con
bocio multilocular.
• Guía para biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF)
de un nódulo tiroideo o bocio multinodular.
• Guía para biopsia de adenopatía cervical sugestiva de
malignidad.
• Ablación de nódulos tiroideos con inyección percutánea
de etanol, con láser o radiofrecuencia.
Ecografía Tiroidea para realizar procedimientos o
tratamientos guiados por ultrasonido
Guía para la realización de informes de ecografía tiroidea .- Sociedad Peruana de endocrinología.- Miluska
K.Huachin .- disponible en
https://endocrinoperu.org/sites/default/files/Guia%20para%20la%20Realizacion%20e%20Informe%20de%20la%20E
cografia%20Tirodea.pdf
Diagnosis and Pathology Characterization of Thyroid
Gland Using Different Radiological Techniques.-European Journal of Molecular and clinical medicine 2022.-
disponible en https://ejmcm.com/article_16751_9a573b5bef562334d6b4a4e6b9856d1d.pdf

24. RECOMENDACIONES SEGÚN LA ATA

26. ¿Cuándo se deben medir los niveles de TSH en pacientes que están siendo tratado por
hipotiroidismo?

27. niveles de TSH para tratamiento con L-
tiroxina
niveles séricos de TSH superan los 10 mIU/L
presentan mayor riesgo de insuficiencia
cardiaca y mortalidad cardiovascular, y debe
ser considerado para el tratamiento

28. TRATAMIENTO
un control clínico y analítico
TSH a las 4-6 semanas
incrementar la dosis entre 25-50 mg/día. Objetivo terapéutico = desaparición de los signos y síntomas y
conseguir una concentración de TSH entre 0,5-2 mU/L
Reajust
e
FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. 17va Edición. Editorial Elsevier. Barcelona 2012.Págs.: 1877-1880.
Resolver los síntomas de hipotiroidismo.
Normalizar los niveles de TSH y las concentraciones
de
hormonas tiroideas.
Evitar sobre tratamiento especialmente en el adulto
mayor. (Tirotoxicosis iatrogenica).
Dosis inicial de levotiroxina de 1.6 mcg/kg/dia
población mayor de 65 anos o con
comorbilidad cardiovascular, dosis
bajas 12.5–25 mcg/dia
60 minutos antes del desayuno o 3
horas después de la cena
realizar mediciones de TSH cada 6-8
semanas despues de cualquier cambio de dosis
hasta lograr
la meta de TSH.

29. En cancer diferenciado de tiroides se recomienda una
dosis
promedio de levotiroxina es de 2.1-2.7 mcg/kg/dia para
lograr supresion de TSH (TSH menor 0.1 mUI/L). Las
metas
de supresion de TSH son:
TSH menor 0.1 mUI/L en pacientes de alto riesgo.
TSH de 0.1-0.5 mUI/L en pacientes de riesgo
intermedio.
TSH de 0.5-2.0 en pacientes de bajo riesgo.
Se recomienda iniciar tratamiento con levotiroxina en
hipotiroidismo subclinico en el caso de:
TSH mayor a 10 mUI/L con o sin sintomas.
En pacientes con hemitiroidectomia
En pacientes con bocio nodular o difuso.
Hipotiroidismo subclinico sintomaticos.
Aquellos que tengan factores de riesgo cardiovascular.
Mujeres embarazadas.
Sujetos con bocio y anti-TPO positivos.
Infertilidad.
se recomienda
una dosis inicial de levotiroxina de 1.1–
1.2mcg/kg/dia.

30. TRATAMIENTO • TSH entre el límite superior de un laboratorio dado el rango de referencia y 10
mIU/L
• síntomas sugestivo de hipotiroidismo,
• TPOAb positivo
• evidencia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia cardíaca
Basado en factores individuales
mujeres en edad fértil , en el primer trimestre del embarazo o planean un
embarazo ,en un futuro inmediato con niveles séricos de TSH entre 2,5 mIU/L y el
límite superior de la normalidad
mujeres en el segundo trimestre del embarazo con niveles séricos de TSH entre 3,0
mIU/L y el límite superior normal
el tercer trimestre del embarazo con niveles séricos de TSH. entre 3,5 mIU/L y el
límite superior normal
mujeres en edad fértil con niveles séricos normales de TSH cuando estén embarazadas
o planeando un embarazo, futuro inmediato, si tienen o han tenido niveles séricos
TPOAb positivos, particularmente cuando hay antecedentes de aborto espontáneo o
antecedentes de hipotiroidismo

31. Tratamiento
Los pacientes con hipotiroidismo deben ser tratados con
monoterapia con L-tiroxina.
La evidencia no respalda el uso de combinaciones de L-
tiroxina y L-triyodotironina para tratar el hipotiroidismo
Las combinaciones de L-tiroxina y Ltriyodotironina no
deben administrarse a mujeres embarazadas o que
planean quedarse embarazadas
la hormona tiroidea desecada no debe usarse para el
tratamiento del hipotiroidismo
El ácido 3,5,3´-triyodotiroacético
(TRIAC; tiratricol) no debe usarse
para tratar el hipotiroidismo
primario y central
Los tratamientos utilizados para el
hipotiroidismo son:
Levotiroxina (monoterapia).
Levotiroxina/Liotironina (terapia
combinada).
Liotironina (monoterapia).

32. Tratamiento
Los pacientes que reanudan la terapia con L-tiroxina
después de la interrupción (menos de 6 semanas) y sin un
evento cardíaco intercurrente o pérdida de peso
marcada pueden reanudar sus dosis de reemplazo
completas empleadas anteriormente
Al iniciar el tratamiento en adultos jóvenes sanos con
hipotiroidismo evidente, se debe considerar comenzar el
tratamiento con dosis completas de reemplazo.
Al iniciar la terapia en pacientes mayores de 50-60 años
con sobre hipotiroidismo, sin evidencia de enfermedad
coronaria, se debe considerar una dosis de Ltiroxina de
50 µg diarios
En pacientes con hipotiroidismo
subclínico, la dosis inicial de L-tiroxina
es generalmente más baja que la
requerida en el tratamiento del
hipotiroidismo manifiesto. Se debe
considerar una dosis diaria de 25 a 75
µg, dependiendo del grado de elevación
de TSH. Los ajustes posteriores deben
guiarse por la respuesta clínica y las
determinaciones de laboratorio de
seguimiento, incluidos los valores de
TSH
El tratamiento con glucocorticoides en
pacientes con insuficiencia suprarrenal
combinada e hipotiroidismo debe preceder
al tratamiento con L-tiroxina.

33. tratamiento
En pacientes con hipotiroidismo central, las evaluaciones
de T4 libre en suero debe guiar la terapia y apuntar a
exceder el valor del rango normal medio para el ensayo
que se está utilizando
En pacientes embarazadas con hipotiroidismo tratadas
con L-tiroxina, se debe medir la TSH sérica
inmediatamente después de la concepción y ajustar la
dosis de L-tiroxina por edad, con una meta de TSH de
menos de 2,5 mIU/L durante el primer trimestre.
Se debe monitorear la TSH sérica materna (y la T4 total)
cada 4 semanas durante la primera mitad del embarazo y
al menos una vez entre las semanas 26 y 32 de gestación
y ajustar las dosis de L-tiroxina según se indique.
En pacientes que reciben tratamiento con
L-tiroxina para el hipotiroidismo, se debe
volver a medir la TSH sérica dentro de las
4 a 8 semanas posteriores al inicio del
tratamiento

34. Pacientes que deben ser manejados por
un endocrinólogo
• niños y lactantes
• Difícil logro y mantenimiento del estado eutiroideo
• embarazo
• mujeres que planean concebir
• enfermedad cardíaca
• presencia de bocio, nódulo u otros cambios
estructurales en la glándula tiroides
• presencia de otra enfermedad endocrina como
trastornos suprarrenales y pituitarios,
• constelación inusual de resultados de pruebas de
función tiroidea
• causas inusuales de hipotiroidismo

35. Qué pacientes no deben ser tratados con
hormona tiroidea
Las hormonas tiroideas no deben usarse para tratar
síntomas sugestivos de hipotiroidismo sin confirmación
bioquímica del diagnóstico.
Las hormonas tiroideas no deben utilizarse para tratar la
obesidad en pacientes eutiroideos
No hay evidencia suficiente para apoyar el uso de
hormonas tiroideas para tratar la depresión en pacientes
eutiroideos

36. Objetivos del tratamiento
En pacientes con hipotiroidismo que no están embarazadas, el rango objetivo debe ser
el rango normal
primer trimestre, 2,5 mIU/L; segundo trimestre, 3,0 mIU/L; y tercer trimestre, 3,5
mIU/L.

37. riesgo de
fibrilación
auricular
osteoporosis fracturas

38. Complicaciones del hipotiroidismo
aumentan el riesgo cardiovascular,
causan morbilidad y son
reversibles con el inicio de la
terapia de reemplazo.
dislipidemia coagulopatia
disfuncion
endotelial
trastornos
menstruales
Hipertensión
arterial

39. HARRISON .- Principios de medicina interna. 20va Edición
. Editorial Mc GrawHill. México 2019,Pags.:2698