manejo de hipotiroidismo

1. Hipotiroidismo
Juan José Hurtado Guerra
Residente Medicina Interna UdeA
Curso Futuros Residentes 2018 - 2019

2. Curso Futuros Residentes 2018 - 2019
Pregunta 1
Mujer de 23 años, con fatiga, frio, tristeza inmotivada, caída del cabello, disminución de libido hace 4
meses, empeorados en último mes. FUM: hace 2 semanas. Su hermana toma levo tiroxina desde los 27
años. Niega consumo de yodo en suplementos. Al examen físico bocio grado 1, difuso, no nódulo
dominante, frecuencia cardiaca: 64 por min. Piel seca.
Con base en esta información responda las siguientes preguntas
1 ¿Cuál sería su impresión diagnóstica?
a. Hipotiroidismo central
b. Hipotiroidismo subclínico
c. Hipotiroidismo primario autoinmune
d. Hipotiroidismo por déficit de yodo

3. Curso Futuros Residentes 2018 - 2019
Pregunta 2
La paciente trae TSH en 18 mUI/L (0.4-4), T4 libre: 0.87 (0.9-1.7 ng/dl), anti TPO: 234 (ref hasta 40).
Podemos afirmar que:
a. Tiene hipotiroidismo subclínico y no debe iniciarse levotiroxina
b. Tiene alta probabilidad de recuperarse en el tiempo y no necesitar uso de levotiroxina
c. Puede tener asociación con desarrollo de otras enfermedades autoinmunes
d. Debe repetirse la TSH en 8 semanas para confirmar el diagnóstico

4. Curso Futuros Residentes 2018 - 2019
Pregunta 3
En caso de decidir iniciar tratamiento, si la paciente pesa 60 kilos,¿ cuál sería su propuesta terapéutica?
a. levotiroxina 75 ug diario, en ayunas, con agua
b. levotiroxina 125 ug lunes a viernes, en ayunas, con agua
c. levotiroxina 25 ug diario de lunes a domingo
d. levotiroxina 150 ug diario de lunes a domingo

5. Curso Futuros Residentes 2018 - 2019
Definición
• Déficit de hormona tiroidea
• Hipotiroidismo  definición meramente BIOQUÍMICA
• Hipotiroidismo primario clínico/manifiesto  TSH alta y T4 baja
• Hipotiroidismo primario subclínico  TSH alta y T4 normal
• Clasificación:
• Primario  99%
• Secundario y terciario  1%
TSH inapropiadamente normal o baja y T4 baja
Lancet 2017; 390: 1550–62

6. Curso Futuros Residentes 2018 - 2019
• Eje
Globulina fijadora
de tiroxina (TBG)

7. Lancet 2017; 390: 1550–62
Curso Futuros Residentes 2018 - 2019
Epidemiología
• Hipotiroidismo manifiesto  prevalencia  varía entre 0.3 – 3.7%
• Varía de acuerdo la suplencia de yodo  aumenta en los extremos
• NHANES III  Hipotiroidismo 4.6% (manifiesto 0.3% - subclínico 4.3%)
• Rln mujer:hombre  5-8:1
• >65 años
• Blancos
• Más en otras enfermedades autoinmunes
• Menos en fumadores y consumo moderado de alcohol

8. Curso Futuros Residentes 2018 - 2019
Etiología
Disorders that cause hypothyroidism. Ross D. Uptodate. Apr. 2017.
90 – 95%

9. Curso Futuros Residentes 2018 - 2019
Tiroiditis de Hashimoto
• También llamada tiroiditis autoinmune crónica
• Destrucción de la g. tiroidea mediada por células y Acs
• Forma atrófica y bocio
• Incidencia total en 20 años 46.4 por 1000 personas
• Historia natural: pérdida gradual de función tiroidea
• Usualmente permanente
• Muy pocos pacientes tienen remisión
Disorders that cause hypothyroidism. Ross D. Uptodate. Apr. 2017.

10. Curso Futuros Residentes 2018 - 2019
Tiroiditis de Hashimoto
Disorders that cause hypothyroidism. Ross D. Uptodate. Apr. 2017.

11. Curso Futuros Residentes 2018 - 2019
Probabilidad de progresión a hipotiroidismo clínico
TSH > 6 + anti
TPO positivo
TSH alta
Anti TPO
positivo
4.3%/año
3%/año
2%/año

12. Curso Futuros Residentes 2018 - 2019
Díez and Iglesias • Subclinical Hypothyroidism: Patients over 55 Yr J Clin Endocrinol Metab, October 2004, 89(10):4890–4897

13. Curso Futuros Residentes 2018 - 2019
Hipotiroidismo central
• Más común de origen hipofisiario
• Más de la mitad secundarios a adenoma hipofisiario
• Trauma, cirugía, radiación, enfermedades infiltrativas
Lancet 2017; 390: 1550–62

14. Curso Futuros Residentes 2018 - 2019
Manifestaciones
clínicas
• Síntomas inespecíficos
• Gran variación en su presentación
clínica y en su gravedad
Lancet 2017; 390: 1550–62

15. Curso Futuros Residentes 2018 - 2019
Diagnóstico
• Inicialmente medir TSH
• Tener en cuenta:
• TSH tiene crecimiento exponencial
• T4 movimiento lineal
• ¿Cual es el valor normal de la TSH?
• NHANES III P 2.5 – 97.5 0.45 – 4.12 mU/L
• Límites son variables en los laboratorios
• Varía según edad, embarazo
Tomado de: http://www.endocrino.org.co/wp-content/uploads/2016/10/2.-Dr.-Builes-Retos-en-la-Interpretaci%C3%B3n-Pruebas-Tiroideas-pdf.pdf
En general, se usan valores de
referencia de TSH 0.4 – 4.0 mUI/L

16. Curso Futuros Residentes 2018 - 2019
Diagnóstico
• Anti – TPO  no se miden de manera rutinaria
• Tiroiditis de Hashimoto  95%
• Enfermedad de Graves  75%
• Anti tiroglobulina raramente se solicitan
• T3  NO útil en el diagnóstico de hipotiroidismo
• Ecografía de tiroides
• NO tiene utilidad en hipotiroidismo
• Se puede encontrar cambios en la ecogenicidad
• Solicitar sólo en sospecha de nódulo tiroideo
• Gammagrafía de tiroides  NO tiene utilidad en hipotiroidismo

17. Curso Futuros Residentes 2018 - 2019
Diagnóstico diferencial
• Obesidad  hiperleptinemia  aumento leve de TSH
• Fase de recuperación de tiroiditis subaguda
• El hipotiroidismo primario se asocia a:
• Anemia perniciosa 10%
• Enfermedad celiaca 5%
• Enfermedades endocrinas (DM1 o insuficiencia adrenal) 3-10%
Lancet 2017; 390: 1550–62

18. Curso Futuros Residentes 2018 - 2019
Pronóstico
• En hipotiroidismo subclínico: >80 años
• Incremento en el riesgo de enfermedad coronaria
• Incremento en el riesgo de falla cardiaca
• Incremento en el riesgo de de mortalidad
• Se puede asociar con retraso cognitivo y demencia??
• Se ha sugerido también asociación con (aunque no demostrado) NAFLD, disfunción renal, diabetes
Principalmente en
TSH >10 mUI/L
Lancet 2017; 390: 1550–62

19. Curso Futuros Residentes 2018 - 2019
Tratamiento
• Levotiroxina
• Primera línea de tratamiento
• Se absorbe 70-80% de la dosis ingerida
• Pico sanguíneo entre 2-4 horas
• Vida media cercana a 7días
• Diferentes concentraciones
• Barato
• Recomendaciones en la toma:
• En ayunas (1 hora antes del desayuno)
• Ojo con el café e interacción con otros medicamentos
• Sensible a la luz
Lancet 2017; 390: 1550–62

20. Curso Futuros Residentes 2018 - 2019
Tratamiento
• Levotiroxina
• ¿Qué dosis iniciar?
• 1.6 mcg/Kg/día  a todo el mundo???
Tiroidectomía total,
post - yodo, TSH >20:
1.3 - 1.6 mcg/Kg/día
TSH < 10: 0.6 – 0.7
mcg/Kg/día
TSH 10-20: 1.2 – 1.3
mcg/Kg/día
Tiroidectomía total por
cáncer: 2.2 mcg/Kg/día

21. Curso Futuros Residentes 2018 - 2019
Tratamiento
• ¿Cuando tratar hipotiroidismo subclínico?
• Anti – TPO positivo
• TSH >10 mUI/L
• Bocio
• Infertilidad
• Deseo de embarazo
• Embarazo
• Síntomas depresivos refractarios
• Riesgo cardiovascular
Lancet 2017; 390: 1550–62

22. Curso Futuros Residentes 2018 - 2019
Consideraciones especiales
• ¿En quién iniciar dosis menores?
• Ancianos (>60 años) e historia de cardiopatía
• 25 – 50 mcg/día
• ¿Y en caso de embarazo?
• Aumentar la dosis en 30%
• TSH primer trimestre < 2.5 mUI/L
• TSH segundo y tercer trimestre <3.0 mUI/L
• En hipotiroidismo central
• Antes de iniciar tratamiento evaluar insuficiencia adrenal
Lancet 2017; 390: 1550–62

23. Curso Futuros Residentes 2018 - 2019
Tratamiento
• Monitoreo del tratamiento:
• Primario: TSH entre 4-12 semanas (8 semanas)
• Central: T4L
• Una vez estable seguimiento cada 6 – 12 meses
• Meta de tratamiento:
• Mejorar los síntomas
• Normalizar nivel de TSH
• Realizar ajustes de la dosis 15-20%
• Normalizar T4L – mitad superior de la normalidad
Lancet 2017; 390: 1550–62
Treatment of primary hypothyroidism in adults. Ross D. Uptodate. Sept, 2017

24. Curso Futuros Residentes 2018 - 2019
Efectos adversos
• A causa del sobretratamiento:
• Hipertiroidismo subclínico o hipertiroidismo manifiesto
• Fibrilación atrial  3 veces más frecuente incluso con hipertiroidismo
subclínico
• Pérdida acelerada de densidad mineral ósea  osteoporosis  Rx de
fractura 2 veces mayor
Treatment of primary hypothyroidism in adults. Ross D. Uptodate. Sept, 2017

25. Curso Futuros Residentes 2018 - 2019
En conclusión
• Enfermedad muy frecuente  hasta 4.6%
• Síntomas demasiado sistémicos – inespecíficos
• Primera causa es primario y específicamente tiroiditis de Hashimoto
• Hipotiroidismo subclínico  tratamiento para algunos
• Seguimiento con TSH (primario) y T4L (central)
• TSH cada 8 semanas
• Ajustes de la dosis entre 15 – 20%

26. Curso Futuros Residentes 2018 - 2019
Respuesta pregunta 1
Mujer de 23 años, con fatiga, frio, tristeza inmotivada, caída del cabello, disminución de libido hace 4
meses, empeorados en último mes. FUM: hace 2 semanas. Su hermana toma levo tiroxina desde los 27
años. Niega consumo de yodo en suplementos. Al examen físico bocio grado 1, difuso, no nódulo
dominante, frecuencia cardiaca: 64 por min. Piel seca.
Con base en esta información responda las siguientes preguntas
1 ¿Cuál sería su impresión diagnóstica?
a. Hipotiroidismo central
b. Hipotiroidismo subclínico
c. Hipotiroidismo primario autoinmune
d. Hipotiroidismo por déficit de yodo

27. Curso Futuros Residentes 2018 - 2019
Respuesta pregunta 2
La paciente trae TSH en 18 mUI/L (0.4-4), T4 libre: 0.87 (0.9-1.7 ng/dl), anti TPO: 234 (ref hasta 40).
Podemos afirmar que:
a. Tiene hipotiroidismo subclínico y no debe iniciarse levotiroxina
b. Tiene alta probabilidad de recuperarse en el tiempo y no necesitar uso de levotiroxina
c. Puede tener asociación con desarrollo de otras enfermedades autoinmunes
d. Debe repetirse la TSH en 8 semanas para confirmar el diagnóstico

28. Curso Futuros Residentes 2018 - 2019
Respuesta pregunta 3
En caso de decidir iniciar tratamiento, si la paciente pesa 60 kilos,¿ cuál sería su propuesta terapéutica?
a. levotiroxina 75 ug diario, en ayunas, con agua
b. levotiroxina 125 ug lunes a viernes, en ayunas, con agua
c. levotiroxina 25 ug diario de lunes a domingo
d. levotiroxina 100 ug diario de lunes a domingo

29. Curso Futuros Residentes 2018 - 2019
Agradecimientos
Juan José Hurtado Guerra
Correo: juanjohguerra22@hotmail.com