Historia clinica neonatal 2020 v2.0

Habilidades y
destrezas IX
Historia clínica neonatal y
recepción del recién nacido
MA Hinojosa-Sandoval 2020
https://es.slideshare.net/MAHINOJOSA45/historia-clinica-neonatal-2020-v10

LA HISTORIA CLINICA ÚNICA DEL SISTEMA NACIONAL DE
SALUD ES EL DOCUMENTO LEGAL OBLIGATORIO PARA LA
ATENCIÓN DE CADA PACIENTE BAJO RESPONSABILIDAD DE
LOS MÉDICOS TRATANTES
Es el único registro disponible para conocer las actividades
de atención y los responsables de la atención.

1. Permite conocer los antecedentes y manejo de cada
individuo según la descripción disponible. SE
RECONOCERÁ LA COHERENCIA DEL DIAGNÓSTICO,
ASERTIVIDAD EN EL MANEJO, OPORTUNIDAD DE LA
PRESTACIÓN DEL SERVICIO E IMPORTANCIA DEL
DESENLACE
2. Establece la pauta legal en caso de disconformidad
médico paciente. SOLAMENTE EXISTE AQUELLO QUE
ESTA ESCRITO/REGISTRADO. Consentimiento informado
es indispensable
3. Tiene el valor ético para intervenciones siguientes.
4. Su ausencia es motivo de censura por carencia de
referencias confiables, suposiciones por inferencia
inadecuada y riesgo de ser sancionado justa o
injustamente.

LA H C U CONTIENE LOS
FORMULARIOS DE «H C
PERINATAL»

LA H C U CONTIENE LOS FORMULARIOS DE REGISTRO PARA
LA ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO/NEONATO CONOCIDOS
COMO «HISTORIA CLINICA PERINATAL»

• DATOS DE REGISTRO
• CONDICIÓN DE LA MADRE
• DATOS DE FILIACIÓN
• ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
MATERNOS Y PATERNOS

• ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS

• CONDICIONES DEL
EMBARAZO/PARTO/NACIMIENTO

• CONDICIONES DEL RN Y SUS ÓRGANOS
COMPLEMENTARIOS, AL NACIMIENTO

• RIESGO PERINATAL IMPORTANTE
• CONDICIÓN AL NACER
• NECESIDAD DE REANIMACIÓN
• PROFILAXIS

• GRÁFICAS DE CRECIMIENTO PARA
RN NIÑOS

• GRÁFICAS DE CRECIMIENTO PARA
RN NIÑAS

• RIESGO NEONATAL IMPORTANTE
• CLASIFICACIÓN DEL PESO Y EDAD
GESTACIONAL

LA EDAD GESTACIONAL
IMPORTANCIA:
• FUM
• TEST
SOMATONEUROLÓGICO
• ECO EXTRAPOLADO
• TEST SOMÁTICO

0
500
1000
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24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
EDAD GESTACIONAL EN SEMANAS
P
E
S
O
E
N
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R
A
M
O
S
Clasificación por Peso y Edad Gestacional
P90
P10

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24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
PRETÉRMINO TÉRMINO POSTÉRMINO
P
E
S
O
E
N
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R
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O
S
Los que tienen menos de 37 semanas de edad gestacional

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P
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S
O
E
N
G
R
A
M
O
S
Los que tienen entre 37 y 41 semanas de edad gestacional

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24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
P
E
S
O
E
N
G
R
A
M
O
S
Los que tienen más de 41 semanas de edad gestacional

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500
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4500
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P
E
S
O
E
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G
R
A
M
O
S
PEG
Los que están por debajo del P10, independiente de su EG
P10
P90

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P
E
S
O
E
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G
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A
M
O
S
AEG
Los que están entre el P10 y el P90, independiente de su EG

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24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
P
E
S
O
E
N
G
R
A
M
O
S
GEG
Los que están por arriba del P90, independiente de su EG

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4000
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24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
P
E
S
O
E
N
G
R
A
M
O
S
AEG
AEG
AEG
PEG
PEG
PEG
GEG
GEG GEG

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24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
P
E
S
O
E
N
G
R
A
M
O
S
BPN
Los que pesan menos de 2,500 gramos, independiente de su EG

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2500
3000
3500
4000
4500
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
P
E
S
O
E
N
G
R
A
M
O
S
MBPN
Los que pesan menos de 1,500 gramos, independiente de su EG

• TAMIZAJE DE RIESGO: PRIMER
EXAMEN FÍSICO DEL RN

• ALTA DE CALIDAD DEL
NEONATO
• PROFILAXIS Y DIAGNÓSTICO

• NOTA DE INGRESO A LA
UNIDAD DE
NEONATOLOGÍA. PARA
TODOS LOS RN CON Y SIN
PATOLOGÍA
INTERCURRENTE

• FORMATO DE HC PARA
NEONATO Y MENOR DE 2
MESES:
SNS-MSP-HCUForm028A.2010

HISTORIA CLINICA
DE 0 a 2 MESES

• FORMATO DE HC PARA NEONATO
Y MENOR DE 2 MESES:
SNS-MSP-HCUForm028A.2010

• FORMATO DE HC PARA ATENCIÓN
AL MENOR DE 2 MESES:
SNS-MSP-HCUForm028B.2010

• FORMATO DE HC PARA
NEONATO Y MENOR DE 2
MESES:
SNS-MSP- HCUForm028B.2010

Historia clínica neonatal
CONTROL DE SALUD
MA Hinojosa MD PaedsSp MSc 2020

HISTORIA CLINICA NEONATAL/PEDIATRICA : Control de salud.
POR QUÉ?
• El control de salud es el eje principal y
fundamental en el seguimiento del
crecimiento y desarrollo de niñas y niños.
• Ha cambiando su enfoque a lo largo de los
años, hoy el niño es parte integral de una
familia y un medio ambiente, que ejercen una
poderosa interacción con él y modelarán la
expresión de sus potenciales.
• El control de salud completo y amplio,
requiere ser centrado en la familia y basado
en la comunidad así como el cuidado de su
salud se realice integrando aspectos de salud,
educacionales y sociales.

HISTORIA CLINICA NEONATAL/ PEDIATRICA : Control de salud.
Las acciones?
PERIODICIDAD
de los controles en la niñez (0 a 10 años)
• RN a 6 meses: 7 días, Un mes, luego mensual
• 6 a 12 meses: C/ dos meses
• 12-24 meses: C/ tres meses
• 2 a 6 años: C/ 6 meses
• 6 a 15 años: Anual

DESARROLLO DE LA HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLINICA NEONATAL/ PEDIATRICA : Control de salud.
Los componentes?
ESQUEMA GENERAL DE EVALUACIÓN DE SALUD
PEDIÁTRICA
• La evaluación de la salud posee un esquema
general, con variaciones en el énfasis en la
anamnesis, examen físico, diagnóstico e
indicaciones según las distintas edades o
presencia de patología.
• Tipos de consultas: Por primera vez y
subsecuente o que concurre en forma regular.
• En primera consulta, será de gran importancia
los antecedentes remotos y actuales.
Personales, familiares y del medio ambiente
para un correcto diagnóstico integral.

HISTORIA CLINICA NEONATAL/ PEDIATRICA
El instrumento más importante
• TRIAGE: Al ingresar un niño a las unidades de atención
ambulatoria/hospitalización, el médico que lo recibe
deberá de inmediato calificar la urgencia y prioridad de
las acciones que hay que realizar.
• Habitualmente(*) el orden de las acciones es:
Anamnesis, Examen Físico, Diagnóstico y Tratamiento.
(*) En caso de emergencia se puede alterar el
orden para mantener la integridad del paciente

INFORMACIÓN SUBJETIVA Y OBJETIVA:
• Diferenciar desde el inicio lo que corresponde a cada una de
estas opciones
• Evitar la tendencia (de lxs médicxs) a desestimar la
información por considerar exageraciones o mentiras de la
fuente de información o del mismo niño, o a sobreestimar la
información del mismo origen.
• Ubicar lo más cercano a la realidad circunscribiéndola con
preguntas que eliminen la excesiva subjetividad.
• Preguntar primero en forma abierta y luego cerrando la
posibilidad de respuesta. Ejemplo: MD: “Que está comiendo
su niña?” Respuesta: “Doctora, no quiere comer, solo le gusta
estar colgada en el seno (abierta)……..” , MD: “Entiendo que le
da solamente el seno” Respuesta: “Si” (cerrada)

COMUNICACIÓN EFECTIVA: es lo más importante de la
relación médico-paciente para obtener información
fidedigna y conseguir una atención eficaz e integral.
• Establecer el mayor nivel de empatía.
• Lenguaje verbal y no verbal adecuados
• Mostrar interés real
• No juzgar
• Respuestas empáticas
• Tranquilizar
• Corresponsabilizar a cuidadores en la información
• Verificar mediante preguntas

ASPECTOS CLAVE
• “Tomar nota de inmediato”
• Dejar espacios para completar información que pudiera ser
necesaria y se nota que aun no se ha completado
• No confiar en la memoria, especialmente cuando son datos
específicos como fechas, mediciones, etc.
• Mantener el orden, para recordar y dejar información
comprensible y apropiada (Secuencia y cronología)
• Subraye lo esencial

HISTORIA CLÍNICA (ORIENTADA POR
PROBLEMAS) Manejo del Registro Médico
Orientado por Problemas (MRMOP)
PEDIATRIA
M A Hinojosa-Sandoval
2020
La clase de anatomía- Rembrandt. Rijks Museum Amsterdam

Análisis crítico del modelo actual de
historia clínica:
CONCLUSIONES GENERALES:
1.- El modelo actual de historia clínica amerita un análisis
crítico y quizás un cambio
2.- Si bien teóricamente existe un modelo único, su
aplicación no es uniforme, aun dentro de una misma
institución asistencial
O SERIA MEJOR UN SISTEMA DE PROCESAMIENTO Y
ANALISIS DE LA INFORMACION INDEPENDIENTE DEL
MODELO DE HISTORIA CLINICA?

“En lo que respecta a la excelencia no
es suficiente saber, sino que debemos
tratar de lograrla y ejercerla”
Aristóteles, Ética Nicomaquea, Libro I, Cap. 9

“El sistema o, como prefiero
denominarlo, la virtud de un método, es
el arreo sin el cual únicamente corren
los corceles del genio”
Sir. William Osler

“No es correcto un sistema mediante el cual un
médico puede aprender desarrollando una actividad,
pero dedica la mayor parte del tiempo a otra. Sería
más sensato elaborar un sistema que vincule lo que
se hace todos los días con el proceso de aprendizaje;
un sistema que integre el aprendizaje con la práctica;
un sistema que perfeccione la comunicación entre
médicos, enfermeras, otros profesionales de la salud y
el paciente.”
J. W. Hurst, El ejercicio de la Medicina,
Medicina Interna de Hurst

HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS
FUNDAMENTOS:
• 1. Base de datos
• 2. Lista de problemas
• 3. Hipótesis
• 4. Planes
• 5. Evolución
• 6. Sustento científico

1. BASE DE DATOS
Historia Clínica: Recolección de los datos
• Anamnesis
• Datos de filiación
• Motivo de consulta o ingreso
• Perfil del paciente (hábitos, factores
epidemiológicos de riesgo,
personalidad, situación sociofamiliar,
etc.)
• Antecedentes familiares y personales
relevantes (Árbol genealógico)

• 1. BASE DE DATOS
Historia Clínica: Recolección de
los datos
Anamnesis
• Historia del problema actual
• Anamnesis por aparatos o
sistemas
• Datos complementarios
disponibles

• 1. BASE DE DATOS
Historia Clínica: Recolección de los datos
Examen físico
• (Aplicación de la Semiotecnia general y
especial)

• 2. LISTA DE PROBLEMAS
Análisis de los síntomas y signos:
• Elaboración de una lista de las probables estructuras o
estadios de la función en la que se origina cada síntoma
• Análisis para seleccionar la estructura o el estadio de la
función en la que se origina cada síntoma
• Análisis para establecer las razones por las cuales se
presente este síntoma
NOTA: Los dos aspectos de análisis pueden tratarse
simultáneamente

• 3. HIPÓTESIS
• Formación de los síndromes (Primer nivel de
hipótesis diagnóstica)
• Elaboración de una lista de los exámenes
complementarios necesarios para confirmar los
síndromes, y análisis de dichos exámenes
• (Aplicación de la Anatomía Patológica, Fisiopatología
y Semiología. Prerrequisito: Ciencias Básicas)

• 3. HIPÓTESIS ………
• Diagnóstico diferencial por exclusión
(Segundo nivel de hipótesis diagnóstica)
• Formulación de una lista de probables
entidades nosológicas a las cuales pudieran
pertenecer los síndromes
• Análisis de cada una de las entidades
nosológicas propuestas
• Toma de decisión sobre la entidad nosológica
más probable

• 3. HIPÓTESIS……..
• Diagnóstico diferencial por exclusión (Segundo nivel
de hipótesis diagnóstica)
• Formulación de una lista de exámenes
complementarios específicos para el caso, y análisis
de los mismos
• Toma de decisión sobre el diagnóstico nosológico
definitivo
• (Aplicación de la Semiología y la Nosología)
• Diagnóstico (CIE 10)

• 4. PLANES
• Formulación de un esquema terapéutico:
• Elaboración de una lista de medidas generales y su
justificación
• Elaboración de una lista de medicamentos a usarse y
su justificación.
• Prescripciones generales
• Prescripciones de fármacos e insumos médicos

• 4. PLANES
• Formulación de un esquema
terapéutico:
• Recomendaciones para cada caso
• Establecimiento del criterio pronóstico
utilizando códigos de alarma rojo, amarillo y
verde
• (Aplicación de Farmacología/Buenas Prácticas
de Prescripción)

• 5. EVOLUCIÓN Y SÍNTESIS
• Criterios para el establecimiento del
pronóstico y evolución
• Elaboración de una lista de criterios
educativos, profilácticos y de otros órdenes,
debidamente justificados por el análisis
• Aplicación de conceptos nutricionales,
higiénicos, éticos y otros

Evolución
• Aplicación del esquema SOAP para el registro
ordenado y sistemático de la evolución del
paciente hospitalizado
Síntesis o desenlace
• Lista condensada de diagnósticos y manejo
• Informe médico final (Epicrisis)

• (S) SUBJETIVO: referido a los síntomas manifestados por el
paciente durante su evaluación o la variabilidad de los
mismos;
• (O) OBJETIVO: referido a los signos que se evidencia al
examinar al paciente;
• (A) ANÁLISIS: referido al análisis lógico de la nueva
información en el contexto de la previa, con una finalidad
diagnóstica y pronostica; y,
• (P) PLANES: como corolario dinámico y lógico en las tres
esferas previamente comentadas.

PRESCRIPCIÓN en Neonatos
• ADMISION Y AMBIENTE
• CONDICION
• VITALES SIGNOS
• ACTIVIDAD = Manejo materno, etc
• NURSE = Cuidados de enfermería
• DIETA
• INGRESOS
• EGRESOS
• MEDICACION
• EXÁMENES ESPECIALES
• LABORATORIO
• INTERCONSULTAS
• OTROS
DOCUMENTACIÓN
• Consolidación del proceso de atención hospitalaria en la Historia clínica
“ESCRIBIR TODO LO QUE SE HACE”
• Corregir no ocultar lo escrito
• Firmas de responsabilidad

PRESCRIPCIÓN en Neonatos
• ALTA DE CALIDAD AL TERCER DIA
• INGRESO
• ALTA
• DIETA
• ACTIVIDAD (Manejo en el Hogar)
• MEDICAMENTOS
• EDUCACION (Cuidados al alta)
• SCONTROL DE SALUD
• OTROS
PRIMER CONTROL AL TERCER DIA LUEGO DEL ALTA

HISTORIA CLÍNICA del SISTEMA NACIONAL DE SALUD:
EPICRISIS Y LISTA DE PROBLEMAS

• 6. SUSTENTO CIENTÍFICO
• El proceso debe aplicar Medicina Basada en
Evidencias
• Bibliografía
• American Board of Internal Medicine. Clinical competence in Internal Medicine. Ann Intern Med 1979; 90: 402-11.
• Campbell EJ. El pensamiento diagnóstico. Lancet (Edición. esp.) 1987; 11: 132-4.
• Castillo C, Suárez JJ, Hidalgo R. Historia Clínica Orientada por Problemas. En Hidalgo R. Medicina Basada en Evidencias. Cuadernos Académicos de la Facultad de Medicina. PUCE. Quito, 1999.
• Foz G, Prieto A, Fábrega S. Historia clínica y sistema de registro. En: Martín-Zurro A, Cano F, editores. Manual de atención primaria, 2a edición. Barcelona: Doyma, 1988.
• Griner PF, Mayewski RJ, Mushlin AI, Grunland P. Selection and interpretation of diagnostic tests and procedures. Ann Intern Med 1981; 94: 553-600.
• Guarderas C. Guía para el análisis y discusión de un caso clínico. En: Reforma de la Escuela de Medicina de la Universidad Central. Editorial Casa del Estudiante. Quito. 2003.
• Hurst JW, Walker H. The problem-oriented system. Baltimore: Williams Wilkins, 1972.
• Hurst JW, Walker HK, Hall WD. More reasons why Weed is right. N Engl J Med 1973; 288: 629-30.
• Hurst JW. El ejercicio de la medicina. En Hurst JW, ed. Medicina Interna. Tratado para la práctica médica. Madrid: Panamericana, 1984.
• Kassirer JP. Diagnostic reasoning. Ann Intern Med 1989; 110: 893-900.
• Lalama M, Terán R. Buenas prácticas de prescripción. Editorial Color Offsett. Quito. 2000.
• Pozo Rodríguez F. La eficacia de las pruebas diagnósticas (I y II). Med Clin (Barc) 1988; 90: 779-89 y 91: 177-83.
• Quill TE. Recognizing and adjusting to barriers in Doctor- Patient communication. Ann Intern Med 1989; 111: 51-7.
• Reiser SJ. The clinical record in medicine (part I). Learning from cases. Ann Intern Med 1991; 114: 902-7.
• Reiser SJ. The clinical record in medicine (part II). Reforming content and purpose. Ann Intern Med 1991; 114: 980-5.
• Suárez JJ. Registro Médico Orientado por Problemas. En Carrillo E. Problemas en Medicina Interna-SOAP. Abya-Yala. Quito. 2001.
• Suárez JJ, Hidalgo R. Registro Médico Orientado por Problemas. En Hidalgo R. Medicina Basada en Evidencias. Libro Universitario Regional. Costa Rica. 2002.
• Walker HK, Hall WD, Hurst JW. Clinical Methods: The history, physical, and laboratory examinations. 2d edición. Boston: Butterworths, 1980.
• Weed IL. Medical records, patient care, and medical education. Brish J M Sc 1964; 6: 271- 282.
• Weed IL. New approach to medical teaching. Resident Physician. Brish J M Sc 1967; 13: 77-93
• Weed IL. Patient record as extension of basic science training of physician. Syllabus, case presented at Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio, 1967.
• Weed IL. Medical records that guide and teach. N Engl J Med 1968; 278: 593-600, 652- 657.
• Weed IL. Medical Records, Medical Education, and Patient Care: The problem-oriented record as basic tool. Cleveland. The Press of Case Western Reserve University, 1969.
• Weed IL. Medical records, medical education, and patient care. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1969.

HISTORIA CLÍNICA del
SISTEMA NACIONAL DE
SALUD:
LISTA DE PROBLEMAS

GRACIAS POR
ATENDER
La clase de anatomía Rembrandt. Rijks Museum Amsterdam

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Historia clinica neonatal 2020 v2.0

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