Este documento presenta la historia clínica de Yesenia López Moreno de 36 años. Ella presentó fiebre y molestia abdominal de tipo ardor al orinar. Tiene diabetes tipo 2 desde hace 3 años que no estaba controlada. En el examen físico se encontró una frecuencia cardíaca de 92 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 14 respiraciones por minuto y presión arterial de 90/50 mmHg.

1. HISTORIA CLINICA
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE: YeseniaLópezMoreno FECHA: 05-10-2017
EDAD: 36 años SEXO: FEMENINO RAZA: MESTIZA
NATURAL DE: San Jacinto OCUPACION:Amade Casa INTRUCCION:Sec. Incumpl(3°a)
RELIGION: Evangélica DOMICILIO ACTUAL: San Martin,Collique Mz5
1.- ANAMNESIS:
ENFERMEDAD ACTUAL: MOLESTIA PRINCIPAL: Fiebre
TE: 1 día FI: Brusco C: Estacionario
RELATO DE LA ENFERMEDAD DEL PACIENTE:
El paciente refiere presentarel día 03/102017, fiebre no cuantificadaaproximadamente desde
las 5 de la tarde, disminuyendoenel transcurso de las horas, perodurante la mañana volvióa
presentar fiebre, dirigiéndose a este nosocomio ya que comenzó a presentar molestia
abdominal en el lado izquierdo de tipo ardor con intensidad 4/10 al momento de terminar de
orinar.En el mesde juniodel presente añocomenzóacontrolarsu diabetesmellitustipo2que
fue diagnosticada hace 3 años, que antes no era controlada con medicamentos ni dieta.
FUNCIONESBIOLOGICAS:
APETITO: Conservado
SED: Aumentada(50%)
ORINA: Conservada,ardoral terminarde orinar
PESO: Disminuido(37%) Pesoactual 41 kg, hace 2 mesesera65 kg
SUEÑO: conservado
ENTECEDENTES PERSONALES:
FISIOLOGICOS:2 hijos,partosnormales
PATOLOGICOS:DM 2 desde hace 3 años, nocontroladahasta Junio. Empezóacontrolarse con
linagliptinaporefectos adversosde METFORMINA
HÁBITOS:
DESAYUNO:6am. Refiere antesnotomarysi tomaba, incluíaregularmente gaseosas.
ALMUERZO: 12 pm. Almuerzosnormalespero siempre acompañadosde gaseosa.
CENA: Caldosy/omazamorras
DE MEDIO:
 Viviendade ladrillo
 Saneamientosbásicos
 Tenenciapropia

2.  Numerode animales:1perro
 N° de habitantes:3
 N° de habitaciones:2
ANTECEDENTES FAMILIARES: Hijocon epilepsia,ynorefiere otrosfamiliaresconalguna
enfermedad
FUNCIONESVITALES:
 FC: 92 lat.x min
 FR: 14 res x min
 PA:90/50 mmHg
 T°: 37 °C
2.- EXAMEN FISICO:
 CABEZA: Normocéfala,no tumoraciones,cabello negrotipoleitroico,de regular
implantación
 CARA: simétrica,presenciade pliegues trasversales enlafrente
 OJOS: pupilas isocóricas,fotorreactivas,párpados:sinalteraciones,
conjuntivaspálidas.
 NARIZ: triangular,sindesviacióndeltabiquenasal,tabiqueíntegro,no
presentaalteracionesestructurales.
 BOCA: labiossimétricos,lenguasimétrica,normalmente hidrataday
con motilidad.Paladarblandoydurosinlesiones.
 CUELLO: simétrico,largo,cilíndrico,tiroidesnopalpable,pulsoscarotideospresentesy
normales,nose palpanadenopatías.
INTEGRANTES:
 LeonEvangelistaPercy
 MendozaNaucapomaLucero
 Miguel QuezadaJennifer
 MezonesSanchezJair
 Moorce CenasErwin