Historia médica

1. HISTORIA CLÍNICA QUIRÚRGICA
Republica Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria
Hospital Dr. Miguel Malpica
Guacara Carabobo

2. RELACION MEDICO- PACIENTE
Si la relación médico-paciente es buena, se reducirán
los errores clínicos y las pruebas complementarias
registrándose una mejor orientación diagnóstica y
adherencia a los tratamientos.

3. HISTORIA CLÍNICA DEFINICIÓN
Según la OMS
Documento médico legal:
Avala actuación del personal medico
Siendo uno de los elementos mas
importantes entre la relación medico y
paciente

4. FICHA PATRONÍMICA

5. MOTIVO DE CONSULTA
Surge de preguntas como:
¿ En que puedo ayudarle?
¿Cuál es su emergencia?
¿Que lo trajo al hospital?

6. ENFERMEDAD ACTUAL
A
L
I
C
I
A
FRE
DU
SA
TIEMPO
UBICACIÓN
ALGUN OTRO LUGAR
CARACTERISTICAS DEL DOLOR
EVA
AUMENTO

7. ANTECEDENTES PERSONALES
- Patologías de base
- -Antecedentes patológicos familiares
- -Antecedentes obstétricos en caso de ser mujer
- -Quirúrgicas -Alergia a medicamentos
- -traumáticas

8. HABITOS PSICOBIOLÓGICOS
Alcohol
Drogas
Cigarrillo

9. IPA PARA TABACO
RANGO DE
SEVERIDAD.
- 10 NULO
- 10-20 RIESGO
MODERADO
- 21-40 RIESGO
INTENSO
- +40 RIESGO ALTO

10. HABITOS PSICOBIOLOGICOS

11. EXAMEN FISICO GENERAL
SIGNOS VITALES
TEMPERATURA
TENSION ARTERIAL
FRECUENCIA CARDIACA
FRECUENCIA
RESPIRATORIA

12. ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE

13. CONCIENCIA Y ESTADO PSÍQUICO
NIVEL DE CONCIENCIA
-GRADO DE ALERTA
-ORIENTACION EN EL TIEMPO
-EN EL ESPACIO
-RECONOCIMENTO DE FAMILIARES

14. MARCHA FASCIES

15. EXAMEN FISICO FUNCIONAL

16. LABORATORIOS OPORTUNOS:

17. MAGNITUD DE LA CIRUGÍA

18. MANEJO DEL PACIENTE PRE-
OPERATORIO
Manejo integral y de preparación del paciente previo al acto quirúrgico
Comienza en el momento en el que se plantea la necesidad de recurrir a la cirugía como
medio para mejorar la salud del paciente

19. CLASIFICACION ASA

20. EVALUACION CARDIOVASCULAR

22. CONSENTIMIENTO INFORMADO
DIAGNOSTICO
ALTERNATIVAS DEL TRATAMIENTO
TECNICA QUIRURGICA
RESULTADOS DE LA RESOLUCION QUIRURGICA
POSIBLES COMPLICACIONES

23. INTRA-OPERATORIO
-Colocación de campos estériles
-Asepsia y antisepsia de zona
quirúrgica
-Se realiza incisión
-Exceresis por planos
-Se describe el tipo de incisión
-Se describen los hallazgos
-Cierre por planos
Asepsia final
Nota quirurgica

24. CUIDADOS POST-OPERATORIOS

25. CUIDADOS INMEDIATOS
Traslado del paciente
Control de signos vitales
Vigilar permeabilidad
Cuantificar diuresis
Vías aéreas permeables
Dieta absoluta
Administrar líquidos
Analgesia
Antibioticoterapia
Antieméticos
Lavatorios control

26. COMPLICACIONES DEL POST-
OPERATORIO

27. DEFINICIÓN

28. ANTISEPSIA

29. ANTISÉPTICOS

30. LAVADO DE MANOS

31. LAVADO DE MANOS QUIRÚRGICO

32. COLOCACIÓN CORRECTA DE GUANTES
ESTÉRILES

33. GRACIAS…