Historia CLÍNICA

1. HISTORIA CLÍNICA QUIRÚRGICA
Republica Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria
Hospital Dr. Miguel Malpica
Guacara Carabobo

2. HISTORIA CLÍNICA DEFINICIÓN
Según la OMS
Documento médico legal:
Avala actuación del personal medico
Siendo uno de los elementos mas
importantes entre la relación medico y
paciente

3. DATOS PERSONALES

4. MOTIVO DE CONSULTA
Surge de preguntas como:
¿ En que puedo ayudarle?
¿Cuál es su emergencia?
¿Que lo trajo al hospital?

5. ENFERMEDAD ACTUAL
A
L
I
C
I
A
FRE
DU
SA
TIEMPO
UBICACIÓN
ALGUN OTRO LUGAR
CARACTERISTICAS DEL DOLOR
EVA
AUMENTO

6. ANTECEDENTES PERSONALES
- Patologías de base
- -Quirúrgicas -Alergia a medicamentos
- -traumáticas

7. HABITOS TOXICOS
Hábitos psicobiológicos
Alcohol
Drogas

8. IPA PARA TABACO
RANGO DE
SEVERIDAD.
- 10 NULO
- 10-20 RIESGO
MODERADO
- 21-40 RIESGO
INTENSO
- +40 RIESGO ALTO

9. HABITOS PSICOBIOLOGICOS

10. EXAMEN FISICO GENERAL
SIGNOS VITALES
TEMPERATURA
TENSION ARTERIAL
FRECUENCIA CARDIACA
FRECUENCIA
RESPIRATORIA

11. ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE

12. CONCIENCIA Y ESTADO PSÍQUICO
NIVEL DE CONCIENCIA
-GRADO DE ALERTA
-ORIENTACION EN EL TIEMPO
-EN EL ESPACIO
-RECONOCIMENTO DE FAMILIARES

13. MARCHA FASCIES

14. EXAMEN FISICO REGIONAL

15. MANEJO DEL PACIENTE PRE-
OPERATORIO
Manejo integral y de preparación del paciente previo al acto quirúrgico
Comienza en el momento en el que se plantea la necesidad de recurrir a la cirugía como
medio para mejorar la salud del paciente

16. LABORATORIOS OPORTUNOS:

17. MAGNITUD DE LA CIRUGÍA

18. CLASIFICACION ASA

19. EVALUACION CARDIOVASCULAR

21. CONSENTIMIENTO INFORMADO
DIAGNOSTICO
ALTERNATIVAS DEL TRATAMIENTO
TECNICA QUIRURGICA
RESULTADOS DE LA RESOLUCION QUIRURGICA
POSIBLES COMPLICACIONES

22. INTRA-OPERATORIO
-Colocación de campos estériles
-Asepsia y antisepsia de zona
quirúrgica
-Se realiza incisión
-Exceresis por planos
-Se describe el tipo de incisión
-Se describen los hallazgos
-Cierre por planos
Asepsia final
Nota quirurgica

23. CUIDADOS POST-OPERATORIOS

24. CUIDADOS INMEDIATOS
Traslado del paciente
Control de signos vitales
Vigilar permeabilidad
Cuantificar diuresis
Vías aéreas permeables
Dieta absoluta
Administrar líquidos
Analgesia
Antibioticoterapia
Antieméticos
Lavatorios control

25. COMPLICACIONES DEL POST-
OPERATORIO

26. DEFINICIÓN

27. ANTISEPSIA

28. ANTISEPTICOS

29. LAVADO DE MANOS

30. LAVADO DE MANOS QUIRÚRGICO

31. COLOCACIÓN CORRECTA DE GUANTES
ESTÉRILES

32. GRACIAS…