Hemorragia tubo digestivo alto

1. Hemorragia de
tubo digestivo
Alto
Patricia Janeth Martínez
Rentería
R1 MI

2. CASO CLÍNICO
Paciente femenino de 62 años, originaria de Guadalajara, Jalisco y
residente de Torreón Coahuila, acude por cuadro de 3 días de
evolución caracterizado por;
Dispepsia, dolor ardoroso en epigastrio acompañado por fatiga,
hiporexia, náusea y refiere evacuaciones disminuidas en
consistencia, fétidas, abundantes, de coloración negra en 5
ocasiones desde hace 3 días. Al interrogatorio dirigido niega vómito
en posos de café o hematemesis.

3. 01
Definición y
Clasificación de
HTDA

4. ● Hemorragia originada en
cualquier parte del tracto
digestivo proximal al
ligamento de Treitz
● Esófago, estómago y
duodeno.
Hemorragia de tubo
digestivo alto
ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and
Ulcer BleedingAm J Gastroenterol 2021;116:899–917.

5. HTDA
VARICEAL NO VARICEAL
Clasificación:
Difieren en tratamiento y
pronóstico

6. EPIDEMIOLOGÍA
México:
1.- HTDA Variceal más frecuente
2.- úlcera péptica por AINES
3.- Mortalidad 8.5%
En E.U.A. y Europa las úlceras
pépticas son la causa más
frecuente de ingreso por HTDA.
Mortalidad 1.9 – 2.5%
BMJ 2019;364:l536 doi: 10.1136/bmj.l536

7. 02
Presentaciones del
sangrado en tubo
digestivo alto:

8. Hematoquesia
Hemorragia mayor.
Tránsito GI rápido
Melena
Hb más baja
comparada con la
hematemesis
Hematemesis
- Hematemesis
- Vómito posos
café
Presentación del sangrado
BMJ 2019;364:l536 doi: 10.1136/bmj.l536

9. CONTINUACIÓN CASO CLÍNICO
Recientemente diagnosticada con hernia discal de L2 a L3 en manejo
analgésico con ketorolaco 10 mg cada 12 horas 5 días antes.
Refiere antecedente de histerectomía total abierta hace 15 años
complicada con hemorragia, por lo que requirió transfusión de un
paquete globular;
Diagnóstico de hipertensión arterial sistémica desde los 35 años, en
tratamiento actual con amlodipino (5 mg cada 24 horas) y ácido
acetilsalicílico (100 mg).
Ingesta de alcohol diario con una copa de vino tinto desde los 30 años.

10. 03
Factores de riesgo que
presenta la paciente para
su padecimiento actual

11. Factores de
riesgo
- Edad
- Ketorolaco
- ASA
N Engl J Med 2018;378:2506-16.
DOI: 10.1056/NEJMra1605507

12. 04
CAUSAS DE HTDA.
¿Cuál es más frecuente?

13. CAUSAS PRINCIPALES
Úlcera péptica:
• Casusa más frecuente en EUA y
Europa.
• (AINES/H.Pylori)
Varices esofágicas
• En México es la primera causa.
• Hipertensión Portal
N Engl J Med 2018;378:2506-16.
DOI: 10.1056/NEJMra1605507
OTRAS CAUSAS
• Esofagitis
• Malignidad
• Mallory-Weiss
• Angiectasias y telangiectasias
• Erosiones
• Lesión de Dieulafoy
• Iatrogenia
• Hemobilia
• Fistula Aortoentérica

14. 05
¿Qué datos esperarías
encontrar en la EF y
estudios de laboratorio?

15. CONTINUACIÓN CASO CLÍNICO
A su llegada a urgencias presenta los siguientes signos vitales:
Temp: 36,5 °C FC: 125 lpm FR: 22 rpm TA: 90/50 mm Hg SO2: 93%
EF  palidez de tegumentos y retardo en el llenado capilar, mucosas subhidratadas.
Cardiopulmonar con taquicardia, no se auscultan soplos, con dolor en epigastrio y
mesogastrio, abdomen timpánico, peristalsis aumentada. Tacto rectal con melena.
Se solicitan laboratorios a la paciente obteniendo los siguientes resultados:
Hb7.8 g/dl, BUN 23.2, Urea 55, Albúmina 4.1, PFH sin ateraciones, Tiempos de
coagulación: normales
Resto sin alteraciones.

16. HTDA GRAVE
La HDA grave se define por:
● Compromiso hemodinámico que
requiere reanimación agresiva
con volumen
● Disminución Hb 2 g/dL desde el
inicio
● Hb <8 g/ dL, que a menudo
requiere una transfusión de PG.
BMJ 2019;364:l536 doi: 10.1136/bmj.l536

17. 06
Manejo Inicial en esta
paciente

18. Manejo Inicial
A-B-C
Step 1 Step 2 Step 3 Step 4
HC, Confirmar HD,
Evaluación
hemodinámica y EF
Estratificar riesgo
Colocar 2 vías
periféricas gruesas
Líquidos IV y evaluar
hemotransfusión
BMJ 2019;364:l536 doi: 10.1136/bmj.l536

19. Manejo Inicial
Control regular del pulso,
SO2 y TA.
Ayuno
Reservar al menos 2PG
La corrección precoz
de la hipotensión es la
medida inicial más
eficaz para reducir de
manera significativa la
mortalidad de la HDA
BMJ 2019;364:l536 doi: 10.1136/bmj.l536

20. 07
¿Está recomendada la
terapia con soluciones IV?

21. Líquidos IV
Semler MW, Balanced crystalloids versus saline in critically ill adults. N
Engl J Med 2018;378:829-39. 10.1056/ NEJMoa1711584 pmid:29485925.
Evento
Cristaloides
balanceados
Solución salina
Evento renal
adverso
14.3% 15.4%
Necesidad TSR 2.5% 2.9%
Disfunción renal
persistente
6.4% 6.6%
Mortalidad
intrahospitalaria
30 días
10.3% 11.1%

22. 08
¿Está indicada la
hemotransfusión en esta
paciente?

23. Hemotransfusión
Pacientes estables
sin patolgía CV
Mantener Hb 7-9
g/dl (7 g/dl)
Patología CV o
hemorragia activa
Mantener Hb 9-10
g/dl (8 g/dl)
Mars
Mars is actually
a cold place
MENOR MORTALIDAD HOSPITALARIA
BMJ 2019;364:l536 doi: 10.1136/bmj.l536

24. 09
Escala Glasgow-Blatchford y
Rockall

25. GLASGOW BLATCHFORD 13
variable Marcador de riesgo en la
admisión
Puntuación
Urea sérica mmol/l <6,5 <39 0
6,5 -7,9 39-47 2
8-9,9 48-59 3
10-24,9 60-150 4
≥25 >150 6
Hemoglobina g/dl (mujeres) ≥12 0
≥10<12 1
<10 6
Presión arterial sistólica
(mmHg)
>110 0
100-109 1
90-99 2
<90 3
Otros marcadores Frecuencia cardiaca ≥ 100
bpm
1
Presentación con melenas 1
Presentación con síncope 2
Enfermedad hepática 2
Insuficiencia cardiaca 2

26. ROCKALL
0 = BAJO RIESGO
1 O > = ALTO RIESGO

27. 10
¿En qué momento está
indicada la endoscopía?

28. ENDOSCOPÍA
Reanimación Adecuada  Endoscopía primeras 24 hrs
12 hrs
Cirrosis Compromiso
hemodinámico
GBS >8
Electiva
>48 hrs
Estables
Sin
comrbilidades
BMJ 2019;364:l536 doi: 10.1136/bmj.l536

29. CONTINUACIÓN CASO CLÍNICO
Se realiza una panendoscopÍa a las 12 horas de la admisión de la
paciente con hallazgo de úlcera Forrest IIC….

31. 11
MODALIDADES TRATAMIENTO
ENDOSCÓPICO

32. Tratamiento endoscópico
Inyección
epinefrina
No debe usarse como
tratamiento único
Inyección
esclerosantes
Etanol
Dispositivos de
contacto térmico
Mars is actually a cold
place
El tratamiento endoscópico no es necesario para las
úlceras. con manchas planas de pigmento o base limpia
(Forrest 2c o 3)
N Engl J Med 2018;378:2506-16. DOI: 10.1056/NEJMra1605507

35. 12
Recomendaciones
farmacológicas
preendoscópicas y
postendoscópicas

36. Preendoscópico
• Terlipresina 2 mg c/4 hrs  1
mg c/4 hrs x 5 días
• Somatostatina
• Octreotide
• PROCINÉTICO:
Eritromicina 250 mg 30-120
min antes de endoscopía
Rahman R, Nguyen DL, Sohail U, et al. Pre-endoscopic erythromycin
administration in upper gastrointestinal bleeding: an updated meta-analysis and
systematic review. Ann Gastroenterol 2016;
• IBP
80mg de IBP intravenoso,
seguido de una perfusión de
8mg/h disuelto en suero
fisiológico

37. Post endoscopía
Rahman R, Nguyen DL, Sohail U, et al. Pre-endoscopic erythromycin
administration in upper gastrointestinal bleeding: an updated meta-analysis and
systematic review. Ann Gastroenterol 2016;
• IBP
80mg de IBP intravenoso, seguido
de una perfusión de 8mg/h disuelto
en suero fisiológico.
Mortalidad
• IBP
Tolera VO  IBP oral
Alto riesgo  dosis alta 72 hrs
Bajo riesgo  dosis habitual

38. 13
¿Está indicado continuar
con ASA una vez que egrese
esta paciente?

39. CONTINUAR O NO CON ASA
¿Se usa para prevención primaria o secundaria?
Secundaria  Continuar o reintroducir en los 3 primeros días
BMJ 2019;364:l536 doi: 10.1136/bmj.l536

40. 14
¿cuáles son las evidencias
sobre el uso de SNG en
HTDA?

41. SNG
• No se recomienda su uso
rutinario
• Doloroso
• Pocas indicaciones; diferencias
HTDB de HTDA tránsito rápido;
retirarla una vez se cnfirma el
sangrado
http://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2015.12.006
0210-5705/© 2016 Elsevier Espa˜na, S

42. 15
Tratamiento De las recidivas

43. Recidivas
● 1ª recidiva  tratamiento endoscópico
● 2ª recidiva  Arteriografía con embolización o cirugía
N Engl J Med 2018;378:2506-16. DOI: 10.1056/NEJMra1605507

44. HTDA
Incidencia
Causa frecuente de
ingreso a hospitales
Escalas
Es importante
clasificar para decidir
el manejo y valorar el
riesgo
Transfusiones
Enfoque restrictivo
ASA
Reintroducción
temprana
IBP
Altas dosis post
endoscopía