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Rectorragia
- 1. Rectorragia Dr. Luis Muñoz Olmo Médico de Familia. Servicio Urgencias Hospital General Sta Mª del Puerto.
- 3. Hemorragia Digestiva Baja 25% Hemorragias digestivas En aumento >65 años + comorbilidad 80-90% autolimitadas Mortalidad 2-4% Descompensación pat. previa 80% origen colon (10-15% origen alto) + Frec todas edades: Hemorroides y fisura anal Muñoz D, Navajas FJ, Repiso A. Hemorragia digestiva baja. En Julián A:Manual de protocolos y actuación en Urgencias. Complejo Hospitalario de Toledo. 4º Ed. Cap 47. 463-466. 2016
- 4. Llega el paciente a Urgencias…
- 5. 1)Paciente estable/estabilizado: Anamnesis Edad del paciente (etiología probable) Comorbilidades (hepatopatía, IR, Cardiopatía isquémica, cirugía intestinal o vascular previa, AP o AF Ca. Colorrectal/pólipos/divertículos, tto endoscópico previo, hemorragias digestivas previas) Fármacos (AINEs, Cortic, Antiagreg, ACO) Caracterizar sangrado (forma presentación, color, coágulos) Tener presente posible “origen alto” HDB Síntomas acompañantes… Vélez V, García A. Hemorragia digestiva.En: Manual de Urgencias en Atención Primaria. Distrito Sanitario AP Aljarafe-Sevilla Norte. Servicio Andaluz de Salud. Cap 28. 407-416. 2015
- 6. Síntomas acompañantes - Indolora: angiodisplasias, hemorroides, divertículos - Dolor abd: divertículos, EII, isquemia - Diarrea: infeccioso, EII - Cambio ritmo intestinal+constitucional neoplasia colónica Vélez V, García A. Hemorragia digestiva.En: Manual de Urgencias en Atención Primaria. Distrito Sanitario AP Aljarafe-Sevilla Norte. Servicio Andaluz de Salud. Cap 28. 407-416. 2015 Vignote EL et al. Hemorragia digestiva baja. En: Medicina de Urgencias y Emergencias. Guías diagnósticas y protocolos de actuación. Jiménez Murillo L, Montero FJ. 5º Ed. Cap 45.290-293. 2015
- 7. Exploración Estado hemodinámico Cardiopulmonar y abdominal: masas, megalias, irritación peritoneal, cicatrices, estigmas hepatopatía Inspección anal: lesiones perianales, abscesos, fístulas, hemorroides, prolapsos. Tacto rectal: sangrado activo, masas, tono esfínter. Nuñez M, Borrego E, Anelo A. Hemorragia digestiva baja (HDB). En: Delgado AJ. Protocolos de Urgencias Médicas Hospital Santa María del Puerto. Pp 87-90. 2017
- 8. Complementarias Servicio Urgencias Hemograma. Bioquímica: Índice Urea/Creatinina <100 Coagulación Pruebas cruzadas RX simple abdomen Vignote EL et al. Hemorragia digestiva baja. En: Medicina de Urgencias y Emergencias. Guías diagnósticas y protocolos de actuación. Jiménez Murillo L, Montero FJ. 5º Ed. Cap 45.290-293. 2015
- 9. Tratamiento en el paciente estable/estabilizado Reposo absoluto/relativo en función del tipo de paciente y cuadro hemorrágico. Dieta líquida o blanda sin fibra, si tolera. SGS 1500 ml/24h. Individualizar veloc perfusión y tipo sueroterapia. Suspender medicación que pueda empeorar hemorragia. Valorar HBPM. Control PA y diuresis c/8h Vignote EL et al. Hemorragia digestiva baja. En: Medicina de Urgencias y Emergencias. Guías diagnósticas y protocolos de actuación. Jiménez Murillo L, Montero FJ. 5º Ed. Cap 45.290-293. 2015
- 10. 2)Paciente inestable Palidez, diaforesis, oliguria, frialdad. PAS <100 mmHg y/o FC >100-120 lpm Síncope como síntoma presentación Descenso 25-35% volemia Shock Hb < 9g/dl ó descenso 2g/dl respecto a basal
- 11. Paciente inestable Canalizar 2 VVP grueso calibre (volemia y transfusión) Trendelemburg Monitorización continua (PA, FC, FR, perfusión). EKG: valorar cardiopatía. Control diuresis (sonda vesical) st si hepatópata, nefrópata o cardiópata. Objetivo 0.5ml/kg/h. Pruebas cruzadas. Reservar al menos 2 concentrados hematíes. Analítica: Hemograma, coag, glucosa, fx renal, iones, fx hepática. Reponer volemia con cristaloides. Bolo inicial 1000 ml SSF o RL. Valorar expansores de plasma tipo coloides (hidroxetil almidón 6%, poligenina 3.5%, etc) Valorar complejo protrombínico. Oxigenoterapia (gafas nasales) si hipovolemia franca, shock, anemia. Determinar origen hemorragia, detenerla y evitar recurrencia: se recomienda colonoscopia precoz una vez estabilizado. Iniciar estudio con gastroscopia. Hervás AJ. Hemorragia digestiva baja. En: Montoro M, García JC. Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología.Cap 11. 71-76. 2010
- 12. Delgado AJ. Protocolos de Urgencias Médicas Hospital Santa María del Puerto. p213. 2017
- 13. Aspectos a tener en cuenta…
- 14. Técnicas de imagen Colonoscopia: Elección <72h. Paciente estable. Angio-TAC Abdomen: Hemorragia activa grave que no cede con medidas habituales. Arteriografía mesentérica selectiva: Permite Tto. Laparotomía urgente: Hemorragia masiva, persistente o recurrente en la que no se consigue filiar y/o controlar el sangrado tras colonoscopia o arteriografía. Gastroscopia: Si sospecha origen alto. Inestable. RX Tórax-Abdomen: Obstrucción, neumoperitoneo. Muñoz D, Navajas FJ, Repiso A. Hemorragia digestiva baja. En Julián A:Manual de protocolos y actuación en Urgencias. Complejo Hospitalario de Toledo. 4º Ed. Cap 47. 463-466. 2016
- 15. Manejo transfusional Pacientes jóvenes, sin comorbilidades, sin síntomas asociados a la anemia: Si <7 g/dl Ancianos, comorbilidades (cardiopatía): Si <8-9 g/dl. Nunca si >10 g/dl Siempre si <6 g/dl o síntomas anemia (dolor torácico, hipoTA, IC). Muñoz D, Navajas FJ, Repiso A. Hemorragia digestiva baja. En Julián A:Manual de protocolos y actuación en Urgencias. Complejo Hospitalario de Toledo. 4º Ed. Cap 47. 463-466. 2016 Vignote EL et al. Hemorragia digestiva baja. En: Medicina de Urgencias y Emergencias. Guías diagnósticas y protocolos de actuación. Jiménez Murillo L, Montero FJ. 5º Ed. Cap 45.290-293. 2015
- 16. Anticoagulantes/Antiagregantes Dicumarínicos: Plasma fresco congelado 15-30 ml/kg + Vit K 10mg 20min. Valorar Concentrado factores protrombina (Prothomplex). ACOD: Valorar carbón activado (<2h) - Si estable, estudio endoscópico 12h. - Si inestable, revertir con CCP, Ac.tranexámico y/o Factor VII activado (baja evidencia). Valorar antídotos (Dabigatrán -> Idarucizumab. Rivaroxaban/Apixaban -> Andexanet Alfa) Antiagregantes: - Si alto riesgo tromboembólico: Suspender sólo si inestabilidad con riesgo vital. - Si bajo riesgo tromboembólico: Suspender máx 3d. Reintroducir primeras 72h tras hemostasia. Muñoz D, Navajas FJ, Repiso A. Hemorragia digestiva baja. En Julián A:Manual de protocolos y actuación en Urgencias. Complejo Hospitalario de Toledo. 4º Ed. Cap 47. 463-466. 2016
- 18. Vélez V, García A. Hemorragia digestiva.En: Manual de Urgencias en Atención Primaria. Distrito Sanitario AP Aljarafe-Sevilla Norte. Servicio Andaluz de Salud. Cap 28. 407-416. 2015
- 19. Muñoz D, Navajas FJ, Repiso A. Hemorragia digestiva baja. En Julián A:Manual de protocolos y actuación en Urgencias. Complejo Hospitalario de Toledo. 4º Ed. Cap 47. 463-466. 2016
- 20. Carneado J. Cisneros JM.. Hemorragia digestiva.Manual de Urgencias Hospitales Virgen del Rocío. Cap 11. pp 179-184. 2009.
- 21. Guardiola J et al. Manejo de la hemorragia digestiva baja aguda: documento de posicionamiento de la Societat Catalana de Digestologia. DOI: 10.1016/j.gastrohep.2013.04.002
- 22. Nuñez M, Borrego E, Anelo A. Hemorragia digestiva baja (HDB). En: Delgado AJ. Protocolos de Urgencias Médicas Hospital Santa María del Puerto. Pp 87-90. 2017
- 23. Nuñez M, Borrego E, Anelo A. Hemorragia digestiva baja (HDB). En: Delgado AJ. Protocolos de Urgencias Médicas Hospital Santa María del Puerto. Pp 87-90. 2017
- 24. Conclusiones 1. Confirmar que se trata de una verdadera hemorragia: Anamnesis y Exploración. 2. Descartar que sea HDA (origen alto). 3. Valorar gravedad del sangrado. 4. Determinar el origen y naturaleza de la lesión responsable: técnicas de imagen (3-20% no se localiza punto sangrante). 5. Tratar situación inestabilidad y la causa. 6. Valorar ingreso de manera individualizada: volumen, cese o persistencia del sangrado; sospecha de naturaleza beniga/maligna de la lesión; comorbilidades; y contexto del paciente (lejanía del hospital, apoyo familiar). 7. Cirugía Vignote EL et al. Hemorragia digestiva baja. En: Medicina de Urgencias y Emergencias. Guías diagnósticas y protocolos de actuación. Jiménez Murillo L, Montero FJ. 5º Ed. Cap 45.290-293. 2015 Nuñez M, Borrego E, Anelo A. Hemorragia digestiva baja (HDB). En: Delgado AJ. Protocolos de Urgencias Médicas Hospital Santa María del Puerto. Pp 87-90. 2017
- 25. Dr. Luis Muñoz Olmo Médico de Familia. Servicio Urgencias Hospital General Sta Mª del Puerto Gracias
Notas del editor
- *Definición clásica HDB: Aquella distal al ángulo de Treitz (curva pronunciada divide duodeno y yeyuno). Puede ser rectorragia, hematoquecia (puede considerarse HDA de tránsito rápido o HDB) o melenas (HDA o HDB de tránsito lento). Actualmente gracias a técnicas dx permiten explorar intestino delgado (pej cápsula endoscópica), surge concepto HDM (media) para explicar hemorragias en ID (5-10%); quedando HDB relegada a la perteneciente a origen colónico. Pero se habla desde el punto de vista clásico para mejor comprensión y facilidad. *Diferenciar entre rectorragia en sí (sangre roja brillante, aislada de la defecación, expulsada por el ano y que suele originarse en las porciones más distales) y hematoquecia (sangre roja mezclada con sangre)
- *EN AUMENTO: Debido al envejecimiento poblacional, disminución HDA, aumento consumo AINES, ACO, Antiagregantes. *ETIOLOGÍA: En todas las edades la causa más frec son las hemorroides y fisura anal. Pero por grupos de edad, adultos y edad avanzada destacan divertículos (+ frec), colitis isquémicas y angiodisplasias. En adolescentes y adultos jóvenes, destacar EII y divertículo de Meckel ¿? *Es impt destacar que hasta 10-15% casos HDB tiene origen alto, que habrá que tener presente en la anamnesis: Si inestab hemodinámica, urea elevada con Cr normal, antec úlcera, toma AINE, Qx gástrica previa, HDA previa, hepatópatas. * MANEJO MULTIDISCIPLINAR: QX, RX, URG, DIGESTIVO
- Deberá venir derivado desde AP todo paciente con rectorragia y deterioro hemodinámico, o con sospecha de causa isquémica, megacolon tóxico o comorbilidades que pueden agravar el proceso (SAMFYC)
- Hemograma: Permite diferenciar anemia y su gravedad. BQ: Urea, Cr, Got, GPT, FA, GGT (en hepatópatas). Índice Urea/Creatitina <100 indicativo HDB (>100 HDA). Es una manera objetivable de diferenciarlas si tenemos dudas cuando nos planteamos clínicamente que pude tener un origen alto. Pruebas cruzadas si se prevee transfusión RX simple abdomen: descartar causas quirúrgicas como obstrucción intestinal o isquemia mesentérica. Paciente con HDB estable y sin dudas respecto a origen alto del sangrado -> colonoscopia programada en 72h Inestable, estabilizado -> colonoscopia en 24h Los inestables más adelante Cociente urea creatinina: En la HDA la urea aumenta (no en HDB) hasta 2-3 veces su valor en sangre (tb en la hipovolemia) hasta en 60% casos. Es debido a una disminucion filtrado glomerular por la hipovolemia y tb debido a la absorción intestinal de metabolitos nitrogenados propios de la digestión y metabolización de la sangre. Elevación máx 24-48h y puede persistir hasta 3-5d. Cifras mayores de este cociente >90-100 (Relación Urea:Creat ->100:1)da 90% posibilidades origen alto del sangrado (relación normal 10:1)
- Suspenderemos AINEs, Antiagregantes, ACO. Si es imprescindible la anticoagulación, valorar HBPM. Control diuresis sobre todo en hepatópata, nefrópata y cardiópatas
- Se deben dar dos o más de las características para definirlo como inestable. La necesidad de más de dos transfusiones concentrados de hematíes es un criterio también de inestabilidad.
- Expansores de plasma permiten aumentar volemia con menor aporte. Indicado si no respuesta a cristaloides y/o TAS <100 y/o hemorragias masivas. Una vez estabilizado se recomienda colonoscopia precoz: aumenta tasa de dx, disminuye estancia media hospitalaria, y disminuye necesidad transfusión hemoderivados. No disminuye mortalidad ni necesidad de cirugía.
- *COLONOSCOPIA: Prueba de elección por su seguridad, sensibilidad y potencial terapéutico (hemostasia). La colonoscopia precoz (<24h) no es superior a la programada (<72h) ya que hasta el 80% HDB ceden espontáneamente en las primeras 24h y <20% se encuentran lesiones subsidiarias de manejo endoscópico. Existen importantes guías (pej Murillo y urg gastroenterologia) que siguen aconsejando primeras 24h en pacientes inestables una vez estabilizados. Se realiza en pacientes estables previa preparación con solución evacuante oral. No usar enemas de limpieza pues moviliza sangrado hacia proximal y dificulta localizarlo. En ciertos pacientes en los que no se puede demorar la técnica, podemos evitar la preparación pero ello provoca menor sensibilidad y mayor riesgo de perforaciones. *Angio-TAC Abdomen: Hemorragia activa grave que no cede con medidas habituales y normalmente con colonoscopia negativa. Identifica sangrado activo, tumores, divertículos, pólipos, angiodisplasias. Permite seleccionar pacientes beneficien arteriografía. *Arteriografía mesentérica selectiva: Permite dx y tto. Sólo positiva si débito hemático importante (0.5-1ml/min) y asociada a complicaciones 20%. *GASTROSCOPIA: Siempre que exista duda fundada de origen alto del sangrado, pues es la única prueba que permite excluir el origen alto. Prueba importantísima en el paciente inestable o sangrado grave, pues es la primera a realizar para descartar inicialmente origen alto. Si no sangre en el aspirado, realizar colonoscopia. Si sangre, realizar EDA. *RX Torax y Abdomen (guía SAMFYC): descartar neumoperitoneo, masas, obstrucción intestinal, etc.
- Un concentrado de hematíes aumenta Hto 3% y Hb 1g/dl
- *Si sangrado activo y compromiso vital se deben revertir las alteraciones de la coagulación de forma inmediata: Dicumarínicos. Con plasma fresco congelado (PFC) + Vit K. Si precisa rápida reversión, valorar concentrado de factores de protrombina (CCP). Paciente estable con INR alto, usar vit K (tiempo acción 4h) valorando individualmente riesgo-beneficio en pacientes con alto riesgo trombótico. ACOD. Si TTPA en Dabigatrán y tiempo protrombina en ribaroxabán, apixabán, edoxabán normales, se puede concluir que el efecto anticoagulante es escaso. El efecto de estos fármacos es de 12h, por lo que si el paciente está estable lo ideal es posponer exploración endoscópica estas horas. SI no es posible y el paciente se encuentra inestable, intentar revertir efecto. Valorar lavado gástrico con carbón activado si ingesta fármaco últimas 2 horas. Antiagregantes: Suspenderlos está demostrado aumenta la mortalidad por eventos tromboembólicos, st en pacientes de alto riesgo. (y mas aun en los primeros 6 meses portadores stents). Solo suspenderlos si riesgo vital en pacietnes de alto riesgo tromboembolico. Si bajo riesgo, podemos suspenderlo max 3 dias con reintroducción precoz. En pacientes doblemente antiagregados una opcion seria el mas hemorragico que es el clopidogrel, sin aumentar asi el riesgo tromboembolico. Si solo toma AAS a altas dosis, bajar a 100mg.
- Videocápsula endoscópica indicada en pacientes estables con colonoscopia negativa. Debe realizarse lo más próximo al episodio de sangrado para aumentar su rendimiento.
- *Descartar que sea HDA: se basa en las características clínicas y de la hemorragia, además del índice urea/creatinina (<100 si HDB). Si seguimos teniendo dudas, la prueba oro para confirmar sería gastroscopia (endoscopia digestiva alta) precoz. *CIRUGÍA: Se reserva para hemorragias masivas y persistentes cuando las técnicas previas no estén disponibles, la condición del paciente no lo permite o no se ha conseguido la hemostasia (o causa quirúrgica como la obstrucción).