Current DKA

1. Cetoacidosis diabética
Caso clínico
Interna MH: HUAMANÍ CHARAGUA PAMELA
HNDM
21 de Mayo del 2015, Lima
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina
Escuela de Medicina Humana
Servicio de Santo Toribio
Medicina interna
“Año de la promoción de la industria
responsable y el compromiso climático”

2. Caso clínico:
 Paciente refiere que desde hace 5 días presenta malestar general, nauseas,
vómitos alimentarios (6 veces/ día), y se agrega episodios de diarrea desde
hace 3 días (>3 cámaras). Asociado a cefalea global.
 Antecedentes: DM hace 08 años en tto (NPH:20-15)
 Edad: 39 años
 Soltero
 Taxista
 08 hospitalizaciones previas (2013 y 2014)

3. Evaluación
FC: 78/56 FC:107 FR:18 HGT:537
Glasgow: 14 (RM:6, RO:4, RV:4)
LOTEP, somnoliento
Piel poco hidratada y mucosa oral seca
A. Cardiovascular, respiratorio y abdomen sin hallazgos contributorios.
Diagnósticos de EMG:
DM descompensada
Hiperglicemia D/C CAD
Hipotensión: Deshidratación severa

4. Rp:
 Nacl 0.9% 1000cc } Pasar a chorro en 20 min (I)
 (II) y (III) en 1hora
SS: Hemograma, Urea, Creatinina, AGA, examen de orina
 Resultados>>> PH:7.29, HCO3:9.7,
 Nuevo Rp:
 Agua libre vía oral
 Nacl 0.9% 1000cc } 300cc/hora
 Insulina R 100 UI + Nacl 0.9% 100cc } 6cc/hora
 Ranitidina 50mg EV c/12h
Pase a UTS D/C CAD
 Plan: Insulina en infusión, hidratación EV, AGA control
01:45 05:00 07:40
537 481 316

5. Cetoacidosis diabética (DKA)
 Complicación aguda de la diabetes
caracterizada por hiperglicemia,
cetosis y acidosis metabólica.
EPIDEMIOLOGÍA
 Estudios poblacionales:
 40 % (mayores de 40 años).
 20 % (mayores del 55 años).
 Mortalidad ha disminuido de 7.96 %
a 0.67 %.

10. Uptodate: DKA

11. Cetoacidosis diabética (DKA)
 Joint British Diabetes
(2011)
 Glucosa > 11 mmol/L o
diabetes conocida.
 Bicarbonato < 15 mmol/L
y/o pH < 7.3.
 Cetonas > 3 mmol/L o > 2+
en orina mediante tiras
reactivas.
 American Diabetes
Association (2009)
 Glucosa > 13.8 mmol/L
 pH < 7.3
 Bicarbonato < 18 mmol/L
 Reacción por nitroprusiato
positiva para cetonas en
orina o suero.
S. Misra and N. S. Oliver. Utility of ketone measurement in the prevention, diagnosis and management of diabetic ketoacidosis. Diabet. Med. 32, 14–23 (2015)

12. Resumen de Guías
S. Misra and N. S. Oliver. Utility of
ketone measurement in the
prevention, diagnosis and
management of diabetic
ketoacidosis. Diabet. Med. 32, 14–23
(2015)

13. Clasificación de la cetoacidosis
diabética por severidad

14. Fisiopatología de la CAD y el EH
Diabetic Ketoacidosis and hyperosmolar crisis in adults. Ketan Dhatariya. Medicine 42:12
Otros factores
1.Alcoholismo
2.Gestación
3.Anorexia nerviosa
4.Dosis inadecuada de insulina

16. Hallazgos laboratoriales en CAD
 Hiperkalemia e hiperfosfatemia.
 Déficit de insulina
 Acidosis
 Pérdidas renales y gastrointestinales
 Leucocitosis
 Hipertrigliceridemia.
 Incremento en lipasa y amilasa
 16 – 25 % de pacientes con CAD
 Relación con pH y osmolaridad.

17. Manejo de la CAD
Fluidoterapia
 Resucitación inicial: 15–20 ml/kg/1h
 NaCl 0.9 %
 Después de la estabilización inicial:
4 – 14 ml/Kg/h (250 – 500 ml/h)
 NaCl 0.9 %
 NaCl 0.45 %
 La estabilización no debe exceder los
50 ml/Kg (primeras 4 hrs).
 Reponer 50 % del déficit de volumen:
Primeras 8 – 12 hr.
Algoritmo
Erin Gabriel, Sonia Soni. Diabetic Ketoacidosis. Hosp Med Clin 3 (2014) 556–566

18. Manejo de CAD
Algoritmo
Ketan Dhatariya. Diabetic Ketoacidosis and hyperosmolar crisis in adults. Medicine 42:12

19. Manejo de CAD
Insulinoterapia
 Contraindicación:
 Hipokalemia < 3.5 mmol/L.
 Uso recomendable: 1 hr después de
fluidoterapia enérgica en EH.
 El objetivo es disminuir la glucosa
entre 50-75 mg/dL/h.
Algoritmo
Erin Gabriel, Sonia Soni. Diabetic Ketoacidosis. Hosp Med Clin 3 (2014) 556–566

20. Manejo de CAD
Uso de bicarbonato
Horng Ruey Chua et al. Bicarbonate in diabetic ketoacidosis – a systematic review. Annals of Intensive Care 2011, 1:23

21. Manejo de CAD
Manejo de hipokalemia
 El potasio sérico debe ser medido
cada 1-2 hr especialmente las
primeras 5 hrs.
Algoritmo
Ketan Dhatariya. Diabetic Ketoacidosis and hyperosmolar crisis in adults. Medicine 42:12

22. Aspectos controversiales
Grupos de riesgo
 Mayores
 Gestantes
 Jóvenes entre los 18 y 25 años
 Pacientes con falla renal o
cardíaca.
 Otras serias comorbilidades.
 ¿pH arterial o venoso?
 Bicarbonato arterial o venoso.
 Usar cristaloides o coloides.
 Velocidad de infusión.
 Uso de bolo inicial de insulina
 Uso de bicarbonato endovenoso
 Uso de fosfato endovenoso

23. Manejo de la CAD
 Resolución de la CA:
 pH > 7.3
 Bicarbonato sérico > 15
mmol/L.
 Cetonas en sangre < 0.6
mmol/L.

24. Complicaciones
 Las principales complicaciones son:
 Hipoglicemia
 Hipokalemia.
 Acidosis metabólica anión gap normal por hipercloremia.
 Edema cerebral.
 Crisis epilépticas.
 Bradicardia.
 Edema pulmonar no cardiogénico.
 Tromboembolismo.
Gretchen Perilli et al. Diabetic Ketoacidosis: A Review and Update. Curr Emerg Hosp Med Rep (2013) 1:10–17

25. Criterios de ingreso a UCI
 Cuerpos cetónicos > 6 mmol/L.
 Bicarbonato sérico < 5 mmol/L.
 pH < 7.1
 Hipokalemia (<3.5 mmol/L).
 ECG < 12
 SO2 < 92 con FiO2 de 21 %.
 PAS < 90 mm Hg.
 FC < 60 ó > 100 lpm.
 Anión gap > 16