La paciente de 59 años fue derivada para una coronariografía electiva antes de una cirugía de valvulopatía. Presenta una insuficiencia mitral severa según la ecocardiografía. La insuficiencia mitral crónica requiere cirugía en pacientes sintomáticos o con disfunción ventricular izquierda. Un estudio comparó los resultados quirúrgicos frente al tratamiento médico a largo plazo, mostrando mejores resultados con la cirugía. Otro estudio evaluó la reparación percutánea frente a la cirugía conven

1. CASO CLINICO Sexo: Femenino Edad: 59 años

2. CASO CLINICO Factores de riesgo CV: Niega Antecedentes CV: Insuficiencia mitral severa

3. CASO CLINICO Medicación habitual: Nevibolol Clonazepan

4. CASO CLINICO Enfermedad actual: Paciente derivada al servicio, para realización de coronariografía electiva en el contexto de evaluación pre quirúrgica de su valvulopatía. La paciente niega sintomatología.

5. CASO CLINICO Exámenes complementarios previos a la coronariografía:

6. CASO CLINICO Ecocardiograma Doppler DVI (49-31 mm) Fac 37 % SIV (8 mm) PP (7 mm) Raiz Ao 31 mm AI 31 mm

8. CASO CLINICO Ecocardiograma Doppler Transesofágico Dilatación leve de AI y de orejuela izquierda. No se observan trombos ni ecocontrste espontaneo intracavitarios. Vi de tamaño normal. Fey estimada en 72%. V. Mitral severamente mixomatosa. Se constata PVM severo de ambas valvas. Anillo mitral con diámetro de 31 mm. Se constata IM severa. Ancho del jet en origen de 8 mm. V. Tricúspide mixomatosa. Se constata prolapso de V Tricúspide a AD. PSAP 36 mmhg. Calcificación intimal a nivel del cayado y Aorta descendente.

11. Coronariografía:

16. La insuficiencia mitral es actualmente la segunda causa más frecuente de enfermedad valvular, después de la estenosis aórtica. La ecocardiografía es el examen principal y debe incluir una evaluación de la severidad.

17. Los criterios de severidad de insuficiencia mitral son: Vena contracta (la parte más estrecha del jet), > 0.7 cm Gran convergencia de flujo Flujo sistólico invertido en las venas pulmonares Eversión prominente de la VM o rotura del músculo papila Onda Continua densa, triangular. Flujo de llenado mitral con onda E dominante (E > 1,2 m/s) Aumento del tamaño del VI y AI (en especial cuando hay función normal del VI). Parámetros cuantitativos Vol. Regurgitante > 60 ml/lat. Fracción regurgitante > 50 % ORE (area del orificio regurgitante efectivo) >0.40 cm2

18. En la insuficiencia mitral asintomática , las tasas estimadas de muerte por cualquier causa, muerte por causas cardiacas y acontecimientos cardiacos (muerte por causas cardiacas, insuficiencia cardiaca o aparición de fibrilación auricular) a los 5 años, con tratamiento médico, fueron del 22 ± 3, 14 ± 3 y 33 ± 3%, respectivamente. Además de los síntomas, la edad, la fibrilación auricular, el grado de insuficiencia mitral, la dilatación auricular izquierda, la dilatación ventricular izquierda, una fracción de eyección ventricular izquierda baja y la hipertensión pulmonar son predictores de mal pronóstico. Se acepta ampliamente que la reparación valvular, cuando es factible, es el tratamiento quirúrgico óptimo en pacientes con insuficiencia mitral severa. Cuando se compara con el recambio valvular, la reparación tiene una menor mortalidad perioperatoria

19. Indicaciones de cirugía en IM crónica Pacientes sintomáticos con FEVI > 30% y DTS < 55 mm IB Pacientes asintomáticos con disfunción del VI (DTS > 45 mm y/o FEVI < 60 % IC Pacientes asintomáticos con función del VI preservada y fibrilación auricular o hipertensión pulmonar (presión arterial pulmonar sistólica de > 50 mmHg en reposo) IIa C Pacientes con disfunción severa del VI (FEVI < 30% y/o DTS > 55mm) refractarios al tratamiento médico, con alta probabilidad de reparación duradera y baja comorbilidad IIa C Pacientes asintomáticos con función preservada del VI, alta probabilidad de reparación duradera y baja morbimortalidad IIb B Pacientes con disfunción severa del VI (FEVI < 30% y/o DTS > 55 mm) refractaria al tratamiento médico, con baja probabilidad de reparación y baja comorbilidad. IIb C

21. El estudio comparó la estrategia quirúrgica temprana con el tratamiento médico convencional a largo plazo. Fueron evaluados 447 pacientes con IM severa degenerativa, asintomáticos con FSVI preservada (161 al grupo cirugía y 286 al convencional). El end point fue una combinación de mortalidad operatoria, muerte cardíaca, necesidad de reoperación o internación por ICC. El seguimiento promedio fue de 2118 días en el grupo cirugía y de 19o8 días en el gurpo convencional. No hubo muertes en cirugía, 7 muertes no cardíacas y no hubo muertes cardíacas en el grupo quirúrgico. Hubo 5 muertes no cardíacas y 12 muertes de causa cardíaca en el grupo convencional. La tasa de supervivencia a 7 años fue de 99 % vs 85 % en favor del grupor quirúrgico (p=0.007) Durante el seguimiento 79 pacientes del grupo convencional desarrollaron criterios de cirugía. La tasa de supervivencia libre de indicación de cirugía fue de 75% a 5 años y de 67 % a 7 años. 53 de estos 79 fueron operados. El resultado de estos 53 ptes, fue similar al del grupo quirúrgico, se diferenciaron en los volúmenes de FS y FD que furon mayores en los operados en forma tardía.

22. El estudio demostró mejores resultados a largo plazo de la estrategia quirúrgica sobre el tratamiento médico en pacientes con IM degenerativa severa y FSVI conservada, a expensas de una menor mortalidad y menos internaciones por ICC. Se observó una diferencia significativa en los volúmenes de fin de sístole y fin de diástole en los pacientes operados en forma temprana y en forma tardía.

23. Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study (EVEREST II ) Estudio realizado en 37 centros de Canadá y Estados Unidos. Se incluyeron 279 pacientes, los cuales fueron asignados 2 a 1 a intervención percutánea (184) o a cirugía (95). El end point primario de eficacia fue un punto compuesto de pacientes libres de muerte, cirugía por disfunción valvular mitral o regurgitación mitral grado 3 o 4, en un seguimiento de 12 meses. El end point primario de seguridad a 30 días, estuvo compuesto por la combinación de muerte, IAM, nueva cirugía, cirugía cardíaca no electiva por efectos adversos, falla renal, stroke, infecciones, nueva FA, ARM por más de 48 horas, transfusión de 2 o más unidades de sangre. End points secundarios : cambios en volúmenes o diámetros del VI, clsae funcional de NYHA, calidad de vida.

24. Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study (EVEREST II ) Del grupo de intervención percutanea 41 (23%) presentaron IM grado 3-4, previa al alta, de los cuales 28 fueron intervenidos quirúrgicamente. En el grupo de cirugía, todos fueron dados de alta con IM grado 2 o menos. En el 86% de los casos se realizó reparación valvular.

25. Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study (EVEREST II )

26. Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study (EVEREST II ) En cuanto a la severidad de la regurgitación mitral, la mejoría fue mayor en el grupo quirúrgico y a la vez en este grupo el grado de IM fue de 1 o menos en los se realizó reemplazo valvular. Las dimensiones y volúmenes del VI se redujeron en ambos grupos. El vol. de fin de diástole mejoró más en el grupo quirúrgico, al igual que la FE. La clase funcional (NYHA) y la calidad de vida tuvieron mejoras de similar magnitud en ambos grupos. Comparando ambos grupos, en cuanto al end point primario, en un analisis de subgrupos la intervención percutanea tuvo mejores resultados en mayores de 70 años y en IM funcional. Como conclusión, se observó que a pesar de ser la cirugía más efectiva en cuanto a reducir la RM previa al alta, a 12 y 24 meses, las tasas de reducción de RM fueron similares. La intervención percutanea probó ser una técnica segura, que otorga mejorías en cuanto a las dimensiones del VI, clsae funcional y calidad de vida. El seguimiento a 5 años va a aportar mayor información.