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CONSENSO NACIONAL PARA LA PREVENCION DIAGNOSTICO  Y TRATAMIENTO DEL INFARTO AGUDO  DEL MIOCARDIO Dr. CARLOS HERNANDO CARDONA O.
CALIFICACION DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA NIVEL I:  Experimento clínico aleatorizado que tenga adecuado control de   errores y además intervalos de confianza aceptables; también los   metaanálisis de calidad con estudios homogéneos. NIVEL II:  Experimento clínico aleatorizado sin control adecuado de errores   o sin intervalos de confianza aceptables; o también metaanálisis   en que los estudios no sean homogéneos. NIVEL III:  III 1: Experimentos clínicos controlados pero no aleatorizados.   III 2: Estudios de casos y controles o estudios de cohortes.   III 3: Estudios de cohortes con controles históricos o series de   Tiempo. NIVEL IV: Opinión de autoridades respetadas, o con base en experiencia   clínica no cuantificada, o informes de comité de expertos.    Igualmente evidencia proveniente de series de casos.
RECOMENDACIONES CON BASE EN LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA GRADO A:  Basada en nivel  I de evidencia  GRADO B:  Basada en nivel II de evidencia. GRADO C:  Basada en niveles III o IV de evidencia.   Recomendaciones negativas. GRADO D:  Evidencia razonable, a partir de evidencia   II, III 1 ó III 2 que permite recomendar el evitar el uso de una intervención. GRADO E:  Evidencia satisfactoria, a partir de evidencia de nivel I que permite recomendar el evitar el uso de una intervención.
INTRODUCCION ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
DEFINICION Y ETIOLOGIA NECROSIS DEL MUSCULO CARDIACO QUE  RESULTA POR LA OBSTRUCCION AL FLUJO  A TRAVES DE LAS ARTERIAS CORONARIAS ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
FISIOPATOLOGIA ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],El flujo sanguíneo coronario provee oxígeno y  substratos metabólicos al corazón y permite la  remoción eficiente de desechos metabólicos.
DIAGNOSTICO ,[object Object],[object Object],[object Object],DEBE SER TEMPRANO, AGIL Y EFECTIVO
CUADRO CLINICO ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
CLASIFICACION KILLIP CLASE  SIGNOS  MORTALIDAD CLASE I   Sin signos de falla cardiaca  6% CLASE II   Falla cardiaca leve, estertores,   S3, congestión en Rx   17% CLASE III   Edema pulmonar   38% CLASE IV   Choque cardiogénico   81%
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
DIAGNOSTICO POR E.K.G. INSTRUMENTO DIAGNOSTICO MAS  IMPORTANTE  EN LOS SINDROMES  CORONARIOS AGUDOS ,[object Object],[object Object],[object Object],PILAR FUNDAMENTAL PARA DECIDIR LA  UTILIZACION DE TERAPIA DE REPERFUSION INICIALMENTE SIEMPRE BUSCAR CAMBIOS  EN EL ST Y NO PRESENCIA DE ONDA Q
DIAGNOSTICO POR EKG SUPRADESNIVEL DEL ST INDICA LA  NECESIDAD DE REPERFUSION INMEDIATA (Recomendación grado A con nivel de evidencia I) USAR TROMBOLÍTICOS SIN SUPRADESNIVEL  DEL ST SE ASOCIA A HEMORRAGIA DE LA  PLACA CON OCLUSION Y EMBOLIZACION  DISTAL. (Recomendación grado E con nivel de evidencia I)
DIAGNOSTICO POR E.K.G. ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],FASE EVOLUTIVA
DIAGNOSTICO POR E.K.G. LOCALIZACION ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
ENZIMAS ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
ENZIMAS CK Y CK-MB La CK-MB está presente en grandes concentraciones y casi exclusivamente en el miocardio Se eleva en primeras 3 a 4 horas, alcanza pico máximo a las 24 horas y vuelve a valores normales  en 3 a 4 días El Consenso recomienda en caso de IAM medir CK y  CK-MB cada 8 horas las primeras 24 horas y luego  diariamente hasta que retornen a lo normal
ENZIMAS LDH Enzima no específica. El corazón contiene primariamente la isoenzima LDH1 Sus niveles comienzan a aumentar después de 24 a 48 horas, alcanzan pico máximo entre  3 y 6 días y retornan a lo normal entre 8 y 14 días. Su medición solo es útil si el dolor ocurrió más  de 24 horas antes del ingreso a urgencias.
ENZIMAS TROPONINAS  Proteínas que se encuentran en el citosol. Regulan el funcionamiento de la parte contráctil del músculo cardiaco. TROPONINA T - Menos específica que la Troponina I. - Tiene una curva similar a la Troponina I - Es un poderoso predictor de morbilidad y  mortalidad. - Poco usada.
ENZIMAS TROPONINA I - Enzima altamente específica. - Inicia su elevación a las 2 a 5 horas, con pico a las 12 a 24 horas y se mantiene por 7 a 10 días. - Útil para detectar pequeños infartos no Q con CK normal.  El Consenso recomienda medir Troponina I en  Casos sugestivos de infarto sin cambios EKG claros (no supradesnivel del ST, cambios inespecíficos de Onda T, bloqueo de rama izquierda)
RAYOS X DE TORAX ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
ECOCARDIOGRAMA ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
ASPECTOS PSICOLOGICOS EN IAM ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
TRATAMIENTO DE IAM 1-  PREVENCION DE LA ARTERIOESCLEROSIS. 2-  PREVENCION DEL INFARTO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD CORONARIA. 3-  INTERRUPCION DEL DAÑO ISQUEMICO  UNA VEZ HA COMENZADO. 4-  TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES.
TRATAMIENTO DEL IAM 1-  ALIVIO DEL DOLOR 2-  LIMITAR EL TAMAÑO DEL INFARTO 3-  EVITAR O CORREGIR LAS COMPLICACIONES MECANICAS O ELECTRICAS 4-  DISMINUIR LA MORTALIDAD TEMPRANA  Y/O TARDIA 5-  DISMINUIR LA PROBABILIDAD DE  REINFARTO 6-  REHABILITACION
MANEJO EN URGENCIAS DEL IAM ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
MANEJO EN URGENCIAS DEL IAM ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
MEDIDAS GENERALES EN IAM ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
ANTIAGREGANTES EN IAM ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
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NITRATOS EN IAM NITROGLICERINA S.L. EN FASE INICIAL. NITROGLICERINA I.V. SI S.L. NO ACTUA.  A DOSIS DE 0.5 a 5 mcg./K/min. SU USO I.V. EN PRIMERAS 48 HORAS  DISMINUYE LA MORTALIDAD. SU USO V.O. A LARGO PLAZO NO  DISMINUYE MORTALIDAD.
BETABLOQUEADORES EN IAM BHAT, NORUEGO, ISIS, TIMI DEMOSTRARON DISMINUCION SIGNIFICATIVA EN LA  MORTALIDAD. POSEEN EFECTOS ANTIARRITMICOS,  ANTIISQUÉMICOS Y ANTIHIPERTENSIVOS. EN IAM DISMINUYEN EL DOLOR, EL STRESS DE PARED Y EL TAMAÑO DEL INFARTO
BETABLOQUEADORES EN IAM EFECTO EN TODAS LAS EDADES, TODAS LAS  LOCALIZACIONES, IM PREVIO, IM CON O SIN COMPLICACIONES, IM NO Q Y DIABETICOS. DISMINUYEN MORTALIDAD TEMPRANA Y  TARDIA. EL CONSENSO RECOMIENDA USARLOS EN  TODOS LOS PACIENTES INICIALMENTE I.V. Y  LUEGO V.O. Y CONTINUARLOS 3 A 6 AÑOS. (Recomendación grado A con nivel de evidencia I)
ANTICALCICOS EN IAM ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
INHIBIDORES DE LA  ECA EN IAM ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
INHIBIDORES DE LA  ECA EN IAM ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
HIPOLIPEMIANTES EN IAM SE DEBEN USAR COMO PREVENCION SECUNDARIA EN POS-INFARTO USAR CUALQUIER ESTATINA ASOCIAR SIEMPRE A DIETA BAJA EN GRASAS SATURADAS Y COLESTEROL REDUCEN MORTALIDAD CORONARIA Y POR  ECV. EN 24% EL OBJETIVO ES REDUCIR LDL POR DEBAJO  DE 100 mg/dl.
ANTICOAGULACION EN IAM ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
TERAPIA DE REPERFUSION EN IAM AVANCE MAS IMPORTANTE EN LAS DOS  ULTIMAS DECADAS. TIPOS:   - TROMBOLISIS - ANGIOPLASTIA PRIMARIA - REVASCULARIZACION QUIRURGICA ANGIOPLASTIA PRIMARIA IGUAL DE EFECTIVA O MAS QUE LA TROMBOLISIS
TROMBOLISIS EN IAM REDUCE MORBILIDAD Y MORTALIDAD USARLA EN ASOCIO CON ASA INICIAR ANTES DE 12 HORAS DEL EVENT0  SOLO CUANDO EL EKG MUESTRA UN SUPRADESNIVEL DEL ST EN 2 O MAS  DERIVACIONES CONTIGUAS NO UTILIZAR EN ASOCIADA CON HEPARINA (Todas son recomendaciones grado A con evidencia I)
ANGIOPLASTIA  PRIMARIA  EN  IAM METODO IDEAL EN PACIENTES CON DIFICIL DIAGNOSTICO O CONTRAINDICACION PARA TROMBOLISIS METODO DE ELECCIÓN DE REPERFUSION UTIL CUANDO DESPUES DE 36 HORAS EL ST PERSISTE ELEVADO O HAY NUEVO BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA DE ELECCION EN SHOCK CARDIOGENICO (Todas son recomendaciones grado A con evidencia I)
ANGIOGRAFIA EN IAM ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
ANTIARRITMICOS EN IAM CARDIOVERSION ELECTRICA EN FIBRILACION AURICULAR CON COMPROMISO HEMODINAMICO DESFIBRILACION ELECTRICA EN FIBRILACION VENTRICULAR VERSION ELECTRICA ASINCRONICA EN CASO DE TAQUICARDIA VENTRICULAR SOSTENIDA (Todos tienen recomendación grado A con evidencia I) NO USAR ANTIARRITMICOS PROFILACTICOS EN TERAPIA TROMBOLITICA.
CIRUGIA EN IAM ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
REHABILITACION CARDIACA ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
“ TU MEJOR EPOCA PARA SEMBRAR  NARANJAS FUE HACE UN TIEMPO: YA TENDRIAS  UN NARANJAL” Anónimo

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  • 1. CONSENSO NACIONAL PARA LA PREVENCION DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO Dr. CARLOS HERNANDO CARDONA O.
  • 2. CALIFICACION DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA NIVEL I: Experimento clínico aleatorizado que tenga adecuado control de errores y además intervalos de confianza aceptables; también los metaanálisis de calidad con estudios homogéneos. NIVEL II: Experimento clínico aleatorizado sin control adecuado de errores o sin intervalos de confianza aceptables; o también metaanálisis en que los estudios no sean homogéneos. NIVEL III: III 1: Experimentos clínicos controlados pero no aleatorizados. III 2: Estudios de casos y controles o estudios de cohortes. III 3: Estudios de cohortes con controles históricos o series de Tiempo. NIVEL IV: Opinión de autoridades respetadas, o con base en experiencia clínica no cuantificada, o informes de comité de expertos. Igualmente evidencia proveniente de series de casos.
  • 3. RECOMENDACIONES CON BASE EN LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA GRADO A: Basada en nivel I de evidencia GRADO B: Basada en nivel II de evidencia. GRADO C: Basada en niveles III o IV de evidencia. Recomendaciones negativas. GRADO D: Evidencia razonable, a partir de evidencia II, III 1 ó III 2 que permite recomendar el evitar el uso de una intervención. GRADO E: Evidencia satisfactoria, a partir de evidencia de nivel I que permite recomendar el evitar el uso de una intervención.
  • 4.
  • 5.
  • 6.
  • 7.
  • 8.
  • 9. CLASIFICACION KILLIP CLASE SIGNOS MORTALIDAD CLASE I Sin signos de falla cardiaca 6% CLASE II Falla cardiaca leve, estertores, S3, congestión en Rx 17% CLASE III Edema pulmonar 38% CLASE IV Choque cardiogénico 81%
  • 10.
  • 11.
  • 12. DIAGNOSTICO POR EKG SUPRADESNIVEL DEL ST INDICA LA NECESIDAD DE REPERFUSION INMEDIATA (Recomendación grado A con nivel de evidencia I) USAR TROMBOLÍTICOS SIN SUPRADESNIVEL DEL ST SE ASOCIA A HEMORRAGIA DE LA PLACA CON OCLUSION Y EMBOLIZACION DISTAL. (Recomendación grado E con nivel de evidencia I)
  • 13.
  • 14.
  • 15.
  • 16. ENZIMAS CK Y CK-MB La CK-MB está presente en grandes concentraciones y casi exclusivamente en el miocardio Se eleva en primeras 3 a 4 horas, alcanza pico máximo a las 24 horas y vuelve a valores normales en 3 a 4 días El Consenso recomienda en caso de IAM medir CK y CK-MB cada 8 horas las primeras 24 horas y luego diariamente hasta que retornen a lo normal
  • 17. ENZIMAS LDH Enzima no específica. El corazón contiene primariamente la isoenzima LDH1 Sus niveles comienzan a aumentar después de 24 a 48 horas, alcanzan pico máximo entre 3 y 6 días y retornan a lo normal entre 8 y 14 días. Su medición solo es útil si el dolor ocurrió más de 24 horas antes del ingreso a urgencias.
  • 18. ENZIMAS TROPONINAS Proteínas que se encuentran en el citosol. Regulan el funcionamiento de la parte contráctil del músculo cardiaco. TROPONINA T - Menos específica que la Troponina I. - Tiene una curva similar a la Troponina I - Es un poderoso predictor de morbilidad y mortalidad. - Poco usada.
  • 19. ENZIMAS TROPONINA I - Enzima altamente específica. - Inicia su elevación a las 2 a 5 horas, con pico a las 12 a 24 horas y se mantiene por 7 a 10 días. - Útil para detectar pequeños infartos no Q con CK normal. El Consenso recomienda medir Troponina I en Casos sugestivos de infarto sin cambios EKG claros (no supradesnivel del ST, cambios inespecíficos de Onda T, bloqueo de rama izquierda)
  • 20.
  • 21.
  • 22.
  • 23. TRATAMIENTO DE IAM 1- PREVENCION DE LA ARTERIOESCLEROSIS. 2- PREVENCION DEL INFARTO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD CORONARIA. 3- INTERRUPCION DEL DAÑO ISQUEMICO UNA VEZ HA COMENZADO. 4- TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES.
  • 24. TRATAMIENTO DEL IAM 1- ALIVIO DEL DOLOR 2- LIMITAR EL TAMAÑO DEL INFARTO 3- EVITAR O CORREGIR LAS COMPLICACIONES MECANICAS O ELECTRICAS 4- DISMINUIR LA MORTALIDAD TEMPRANA Y/O TARDIA 5- DISMINUIR LA PROBABILIDAD DE REINFARTO 6- REHABILITACION
  • 25.
  • 26.
  • 27.
  • 28.
  • 29.
  • 30.
  • 31. NITRATOS EN IAM NITROGLICERINA S.L. EN FASE INICIAL. NITROGLICERINA I.V. SI S.L. NO ACTUA. A DOSIS DE 0.5 a 5 mcg./K/min. SU USO I.V. EN PRIMERAS 48 HORAS DISMINUYE LA MORTALIDAD. SU USO V.O. A LARGO PLAZO NO DISMINUYE MORTALIDAD.
  • 32. BETABLOQUEADORES EN IAM BHAT, NORUEGO, ISIS, TIMI DEMOSTRARON DISMINUCION SIGNIFICATIVA EN LA MORTALIDAD. POSEEN EFECTOS ANTIARRITMICOS, ANTIISQUÉMICOS Y ANTIHIPERTENSIVOS. EN IAM DISMINUYEN EL DOLOR, EL STRESS DE PARED Y EL TAMAÑO DEL INFARTO
  • 33. BETABLOQUEADORES EN IAM EFECTO EN TODAS LAS EDADES, TODAS LAS LOCALIZACIONES, IM PREVIO, IM CON O SIN COMPLICACIONES, IM NO Q Y DIABETICOS. DISMINUYEN MORTALIDAD TEMPRANA Y TARDIA. EL CONSENSO RECOMIENDA USARLOS EN TODOS LOS PACIENTES INICIALMENTE I.V. Y LUEGO V.O. Y CONTINUARLOS 3 A 6 AÑOS. (Recomendación grado A con nivel de evidencia I)
  • 34.
  • 35.
  • 36.
  • 37. HIPOLIPEMIANTES EN IAM SE DEBEN USAR COMO PREVENCION SECUNDARIA EN POS-INFARTO USAR CUALQUIER ESTATINA ASOCIAR SIEMPRE A DIETA BAJA EN GRASAS SATURADAS Y COLESTEROL REDUCEN MORTALIDAD CORONARIA Y POR ECV. EN 24% EL OBJETIVO ES REDUCIR LDL POR DEBAJO DE 100 mg/dl.
  • 38.
  • 39. TERAPIA DE REPERFUSION EN IAM AVANCE MAS IMPORTANTE EN LAS DOS ULTIMAS DECADAS. TIPOS: - TROMBOLISIS - ANGIOPLASTIA PRIMARIA - REVASCULARIZACION QUIRURGICA ANGIOPLASTIA PRIMARIA IGUAL DE EFECTIVA O MAS QUE LA TROMBOLISIS
  • 40. TROMBOLISIS EN IAM REDUCE MORBILIDAD Y MORTALIDAD USARLA EN ASOCIO CON ASA INICIAR ANTES DE 12 HORAS DEL EVENT0 SOLO CUANDO EL EKG MUESTRA UN SUPRADESNIVEL DEL ST EN 2 O MAS DERIVACIONES CONTIGUAS NO UTILIZAR EN ASOCIADA CON HEPARINA (Todas son recomendaciones grado A con evidencia I)
  • 41. ANGIOPLASTIA PRIMARIA EN IAM METODO IDEAL EN PACIENTES CON DIFICIL DIAGNOSTICO O CONTRAINDICACION PARA TROMBOLISIS METODO DE ELECCIÓN DE REPERFUSION UTIL CUANDO DESPUES DE 36 HORAS EL ST PERSISTE ELEVADO O HAY NUEVO BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA DE ELECCION EN SHOCK CARDIOGENICO (Todas son recomendaciones grado A con evidencia I)
  • 42.
  • 43. ANTIARRITMICOS EN IAM CARDIOVERSION ELECTRICA EN FIBRILACION AURICULAR CON COMPROMISO HEMODINAMICO DESFIBRILACION ELECTRICA EN FIBRILACION VENTRICULAR VERSION ELECTRICA ASINCRONICA EN CASO DE TAQUICARDIA VENTRICULAR SOSTENIDA (Todos tienen recomendación grado A con evidencia I) NO USAR ANTIARRITMICOS PROFILACTICOS EN TERAPIA TROMBOLITICA.
  • 44.
  • 45.
  • 46. “ TU MEJOR EPOCA PARA SEMBRAR NARANJAS FUE HACE UN TIEMPO: YA TENDRIAS UN NARANJAL” Anónimo