El documento define el insomnio y provee criterios para su diagnóstico. Explica que puede ser primario o secundario a otras condiciones y clasifica el insomnio por duración, severidad, perfil temporal y etiología. También describe la evaluación del paciente con insomnio, incluyendo historia clínica, escalas, actigrafía y polisomnografía. Finalmente, discute objetivos y opciones de tratamiento.

1. INSOMNIO DR- JORGE PESANTES CLINICA DEL SUEÑO HOSPITAL METROPOLITANO QUITO - ECUADOR

2. DEFINICION Queja del paciente de dificultad para iniciar y mantener el sueño, despertar temprano y/o sensación que el sueño no es restaurador o es de mala calidad.

3. Problemas de la definición: Subjetiva, No evidencia PSG de mala calidad de sueño Las dificultades en el sueño persisten a pesar de tener oportunidades adecuadas y un buen entorno para dormir. No se toma en cuenta tiempo de sueño que varía de acuerdo a la edad, historia previa, necesidades individuales

4. INSOMNIO NO ORGANICO Condición no satisfactoria en calidad y cantidad de sueño, que persiste por un período considerable de tiempo Incluye dificultad para conciliar sueño, mantener sueño o despertar temprano ICD – 10

5. INSOMNIOPRIMARIO 1.- Dificultad en iniciar, mantener o sueño no restaurador por al menos un mes 2.- Disturbio sueño (o fatiga asociada diurna) causa impacto significativo social, ocupacional o en otras áreas funcionamiento 3.- No ocurre exclusivamente durante narcolepsia, trastorno respiración del sueño, trastorno circadiano del sueño o parasomnia 4.- No ocurre durante desorden mental (depresión, ansiedad generalizada, delirio) 5.- No causado por efectos de sustancias (ilícitas o medicamentos) ó patología médica DSM-IV TR

7. CRITERIOS GENERALES PARA DIAGNOSTICO DE INSOMNIO 1.- Queja de dificultad para iniciar el sueño, dificultad para mantener el sueño, o despertar temprano o que el sueño no es reparador o de mala calidad. En niños, la dificultad del sueño es reportada por el cuidador y puede consistir en resistencia para ir a la cama o imposibilidad para dormir independientemente. 2.- La dificultad para dormir ocurre a pesar de tener adecuadas oportunidades y circunstancias para dormir. AASM. ICSD 2ª ed. ASDA; 2005

8. CRITERIOS GENERALES PARA DIAGNOSTICO DE INSOMNIO 3.- Al menos una de las siguientes formas de compromiso de las vida diaria, reportadas por el paciente: a.- Fatiga o malestar b.- Compromiso de memoria, atención o concentración c.- Disfunción social o mal rendimiento escolar d.- Cambios de humor o irritabilidad e.- Somnolencia diurna f.- Disminución de energía, motivación o iniciativa g.- Propensión para presentar errores en el trabajo o mientras maneja h.- Tensión, cefalea, síntomas GI en respuesta a la pérdida de sueño i.- Preocupaciones sobre el sueño AASM. ICSD 2ª ed. ASDA; 2005

9. ¡ IMPORTANTE ! ICSD, 2005 “ Queja de Insomnio debe estar acompañada de disfunción de las actividades diarias”

10. ASPECTOS DEMOGRAFICOS Problema de Salud Pública, subestimado Efectos en actividad social y ocupacional, costos de cuidados de salud, comorbilidad y calidad de vida. Costos anuales del insomnio, directos e indirectos entre $ 92,5 y 107,5 billones

11. 30 – 40% de la población refiere insomnio ocasional 10 -15% presentan insomnio crónico Más común en mujeres (1,3:1) y sobre 65 años (1,5:1) Niños: 6 meses a 2 años 20 – 30% 4 a 8 años 10 – 15% Consumidores de alcohol y drogas, personas institucionalizadas, trastornos médicos y neurológicos ASPECTOS DEMOGRAFICOS

12. Más de la mitad de pacientes con insomnio no cuentan a su médico Específicamente para problemas de sueño 44% Por otros motivos 56%

13. Adultos jóvenes  dificultad para iniciar sueño Adulto mayor  despertar precoz e intermitente durante la noche Prevalencia en jóvenes igual al adulto

14. Inadecuada identificación y tratamiento del insomnio tiene importantes implicaciones médicas y de salud pública. Insomnio crónico conduce a compromiso de las actividades laborales, disminución de la calidad de vida y costos elevados por atención médica.

15. MORBILIDAD D ificultad en concentración y memoria Disminución de la destrezas Disminución de capacidad para terminar tareas Disminución del humor Dificultad en relaciones personales Dificultad en relación familiar y social Aumento del ausentismo laboral 2 veces mayor riesgo de accidentes de auto

16. MORTALIDAD “ El insomnio estadísticamente aumenta el riesgo de muerte” Riesgo de mortalidad 3 veces mayor en el adulto mayor Mayor mortalidad en quienes duermen menos de 6 a 7 horas por noche Riesgo mayor que tabaquismo, HTA, cardiopatía

17. DIAGNOSTICO Características importantes: Frecuencia Severidad Duración

18. Combinación de criterios de frecuencia y duración Insomnio de inicio o síntomas de mantenimiento que ocurren al menos 3 noches por semana y duran al menos 6 meses Latencia de sueño de 30 minutos o más Lichstein KL. Behav Res Ther; 2003

19. CLASIFICACION DEL INSOMNIO Duración Tiempo Severidad Frecuencia y compromiso en actividades sociales Perfil temporal Etiología Primario y comórbido INSOMNIO TRANSITORIO CRONICO PRIMARIO SECUNDARIO

20. CLASIFICACION DEL INSOMNIO POR DURACION AGUDO Menos de 1 mes Transitorio  pocos días de duración Corto plazo  duración de 3 a 4 semanas CRONICO Presente por más de 1 a 3 meses

21. Estudio Europeo 41% 40% 12% 5% 2% Pocos días a la semana Cada día Unos pocos días al mes Menos frecuente NS/NC Fase 1: Frecuencia del insomnio (n = 1515)

22. CLASIFICACION DEL INSOMNIO POR SEVERIDAD LEVE Ocurrencia casi a diario; no compromiso actividades diarias MODERADO Ocurrencia diaria; compromiso leve o moderado SEVERO Ocurrencia diaria; compromiso marcado o severo

23. CLASIFICACION DEL INSOMNIO POR PERFIL TEMPORAL Insomnio de inicio Dificultad para iniciar el sueño Insomnio de mantenimiento Despertares frecuentes o prolongados Insomnio terminal Final del sueño que es más temprano que lo esperado Sueño no reparador Sensación de no estar refrescado luego del despertar

24. CLASIFICACION DEL INSOMNIO POR ETIOLOGIA INSOMNIO PRIMARIO No relacionado con trastornos médicos, neurológicos o psiquiátricos; o uso o suspensión de medicamentos INSOMNIO COMORBIDO Relacionado con trastornos médicos, neurológicos o psiquiátricos; y uso o suspensión de medicamentos

25. EVALUACION DEL PACIENTE Tiempo de evolución del trastorno (Spielman y cols. 1986) Factores predisponentes, factores precipitantes o gatillantes, factores que mantienen el insomnio

26. Factores predisponentes Características hereditarias o rasgos neurobiológicos intrínsecos, rasgos psicológicos, historia familiar Factores precipitantes o gatillantes Circunstancias de vida diaria (familia, salud, trabajo, escuela), depresión, factores ambientales (horarios de sueño) Factores perpetuantes Condicionamiento negativo, malos hábitos (alcohol, cafeína, medicación), ganancia secundaria Spielman AJ, 1991

27. VALORACION Insomnio puede ser un síntoma o un trastorno sin causas obvias ICSD – 2 Alteraciones del ritmo circadiano Desórdenes con movimientos relacionados con el sueño Trastornos respiratorios del sueño Desórdenes médicos y psiquiátricos

28. Sleep Med Clin 1: 319 – 332, 2006

29. VALORACION Evaluación inicial Cuestionarios  Causas y consecuencias del insomnio, factores contribuyentes Calidad de sueño (Escala de Pittsburgh, Cuestionario de Oviedo)) Severidad del insomnio Sleep-realted cognition Hábitos de sueño Somnolencia excesiva diurna (Escala de Epworth) Fatiga (MFI) Cambios de humor (Ansiedad, depresión)

30. Objetivo de las escalas Discriminar entre dormidores buenos y malos Discriminar entre funcionamiento normal y patológico Demostrar cambios con el tratamiento Sin embargo, no existe consenso sobre cuales escalas deben ser de uso rutinario

31. HISTORIA CLINICA DE SUEÑO Objetivo: Diagnóstico diferencial Plan de tratamiento

32. 1.- CARACTERIZACIÓN DEL INSOMNIO Dificultad para conciliar el sueño Dificultad para mantener el sueño Despertar muy temprano en la mañana Mala calidad de sueño Trabajo o estilo de vida que interfiere con el sueño Dificultad para conciliar el sueño sin medicación Definir frecuencia, severidad y efecto sobre las actividades al día siguiente (Escala 1 – 10) Identificar factores precipitantes Evaluar condición premórbida: sueño “liviano”, insomnio transitorio

33. 2.- TRATAMIENTOS REALIZADOS Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO (80%) Evaluación de esfuerzos terapéuticos para sugerir modificaciones Uso de hipnóticos, alcohol (< 15%) Evaluación incluye medicación de mostrador, estrategias no farmacológicas, alcohol Tipo, dosis, frecuencia y tiempo de administración, respuesta y motivos de cambio de tratamiento Aceptación a terapias farmacológicas y no farmacológicas

34. 3.- PATRON DE SUEÑO ACTUAL Y CONSECUENCIAS EN LA ACTIVIDAD DIARIA Hora de acostarse, hora de levantarse, tiempo para dormir, número y duración de despertares durante la noche; último despertar; estimación del TST Frecuencia y duración de las siestas durante el día Percepción de la calidad de sueño, descanso matutino Patrón de sueño en días de descanso Actividades antes de acostarse Alteración de las actividades de la vida diaria  consulta médica

35. 4.- PENSAMIENTOS Y CONDUCTAS NO COMPATIBLES CON EL SUEÑO E HIGIENE DE SUEÑO Pacientes desarrollan patrones de conducta y comportamiento que perpetuan el insomnio Actividades diarias que interfieren con el sueño Estrategias de compensación para mejorar el sueño (hora de acostarse y levantarse, tiempo en cama) o sus consecuencias durante el día (siestas, café) Mala higiene de sueño

36. 5.- EVALUACION DE CONDICIONES COMORBIDAS Patología médica y psiquiátrica, otros trastornos del sueño, uso de substancias Desafío terapéutico  Condiciones establecidas son predisponentes, precipitantes o perpetuantes Insomnio puede persistir luego de resolución y requiere tratamiento independiente “ INSOMNIO COMORBIDO”

37. MEDICAMENTOS QUE CONTRIBUYEN AL INSOMNIO ANTICONVULSIVANTES Lamotrigina ANTIDEPRESIVOS Bupropion Fluoxetina Venlafaxina Protriptilina Tranileypromina BETA-BLOQUEADORES Propanolol Pindolol Metoprolol BRONCODILATADORES Teofilina DESCONGESTIONANTES Fenilpropanolamina Pseudoefedrina ESTEROIDES Prednisona ESTIMULANTES Dextroanfetamina Metamfetamina Metilfenidato Modafinil Pemolina

38. 6.- HISTORIA FAMILIAR Y PSICOSOCIAL Familiares de 1er grado especialmente de línea materna Antecedentes psiquiátricos predisponentes de insomnio Antecedentes de trabajo, rendimiento escolar Presencia de factores psicosociales estresantes

39. 7.- OTROS DATOS IMPORTANTES Referidos por otras personas información colateral sobre el sueño y repercusión diurna Util en diagnóstico diferencial con trastornos respiratorios del sueño, movimiento periódico de las extremidades, parasomnias

40. DIAGNOSTICO INICIAL De acuerdo a modelo evolutivo del insomnio, hipótesis de trabajo, diagnóstico diferencial y estrategia de tratamiento Puede ser modificable

41. EVALUACION POSTERIOR DIARIOS DE SUEÑO Cuantitativos, analógico visual, nominal Objetivo: Evaluar eficiencia de sueño Registro de 1 a 2 semanas Pobre correlación con PSG o actigrafía Es la principal herramienta para evaluación y seguimiento Sleep Med Clin 1: 319 – 332; 2006

43. 1er día 2do día 3er día 4to día Hora de acostarse 10:45 pm Hora de levantarse 7:00 am Tiempo en dormirse 30 minutos Número de despertares y tiempo despierto 5 veces 2 horas Horas de sueño 4 horas Siestas: número, duración 1, 3:30 pm 45 minutos Alcohol 1 trago 8:00 pm Medicación Inderal 40 mg BID Lista de tensiones Discusión con esposa Grado de irritabilidad Muy irritable

44. ACTIGRAFIA Evaluación de trastornos del ritmo circadiano y probablemente insomnio paradójico Registra nivel de actividad que se correlaciona con el sueño y el registro de diario de sueño VENTAJAS: Costo – eficiencia Registro de 24 horas de actividad en el ambiente natural del paciente

46. POLISOMNOGRAFIA No indicado para evaluación de rutina de insomnio transitorio o crónico o asociado con otros trastornos del sueño INDICACIONES Sospecha de Insomnio Paradójico Trastornos respiratorios del sueño Movimiento periódico de las extremidades Diagnóstico no claro Falla en el tratamiento Conducta violenta durante el sueño Efecto reverso de la primera noche AASM - Sleep 26: 754 – 760; 2003

47. HALLAZGOS POLISOMNOGRAFICOS latencia de sueño eficiencia de sueño tiempo total de sueño etapas 3 y 4 no REM tiempo despierto después del inicio de sueño (microdespertares) ¡ PUEDE SER NORMAL !

48. EVALUACION NEUROPSICOLOGICA MMPI  Perfil de personalidad Escala de Hamilton  Ansiedad, depresión EVALUACION NEUROCONDUCTUAL Compromiso durante el día del insomnio  vigilia, función psicomotora

49. EVALUACION MEDICA No rutinaria Trastornos respiratorios del sueño: IMC, circunferencia del cuello Endócrina: Tiroides, estrógenos Ferritina PSA

50. TRATAMIENTO OBJETIVOS Alivio del trastorno de sueño Mejoría de las consecuencias diurnas

51. TRATAMIENTO Insomnio resulta de varias causas  identificar factores que pueden precipitar o perpetuar e iniciar medidas correctivas Identificar trastornos de sueño comorbidos  Trastornos respiratorios de sueño, Sd. de piernas inquietas, dolor crónico, trastornos de ánimo y humor

52. TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES Reconocer y tratar Insomnio Transitorio antes que se perpetue y adopte patrones maladaptativos Tratamiento de Insomnio comórbido: OSAS  Obesidad, Cirugía, CPAP, RLS – PLMD  Dopamina, agonistas dopaminérgicos, FAE, opioides, Fe Trastornos de ánimo, humo, ansiedad, psicosis  Intervención psicofarmaco terapéutica Reflujo gastroesofáfico, angor pectoris, asma nocturna

53. TRATAMIENTO MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS Higiene de Sueño Técnicas de relajación Control de estímulos Restricción de sueño Terapia cognitiva Intención paradójica

54. TRATAMIENTO MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS Idealmente personalizadas Historia Factibilidad Fijar expectativas Mediano plazo Paciente coterapeuta Diario de sueño Objetivar resultados cumplimiento

55. Higiene de sueño Medidas generales que favorezcan el sueño Factores ambientales Uso estimulantes Ejercicio En nuestro medio se uso como sinónimo del conjunto de medidas no farmacológicas

56. Higiene de sueño Factores ambientales ruido luz T° colchón ronquido de cónyuge Otros baño caliente Caída compensatoria de T° corporal

57. Higiene de sueño Ejercicio Inmediato: contraproducente Inmediato: alza temperatura corporal Endorfinas Ideal : término 2 a 3 hrs antes de inicio de sueño Baja compensatoria de T° corporal Induce sueño En la mañana: menos efecto

58. Control de estímulos Reasociar cama y pieza con rápido inicio del sueño Restricción de actividades diurnas en dormitorio

59. Técnicas de relajación Objetivo Centrar atención en pensamientos monótonos, emocionalmente neutros o positivos Evitar preocupaciones Probablemente tipo e intensidad de relajación no son lo central Evitar centrar tensión en “tratar de dormir”

60. Intención Paradójica Evitar ansiedad por no dormir Se pide que intente mantenerse despierto Leyendo, oyendo música, etc Se intente evitar enfocar atención en insomnio

61. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Objetivo Hipnóticos aumentan la somnolencia y facilitan el inicio del sueño Indicación Disrupción transitoria del sueño  jet lag, trabajos en turnos, estrés agudo Insomnio crónico que no responde a tratamiento conductual o insomnio comórbido

62. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Consideraciones de uso Eficacia hipnótica, perfil de absorción y eliminación, inicio y duración de acción, efecto sobre etapas de sueño, riesgos de tolerancia, dependencia y suspensión, abuso potencial, posibles interacciones farmacológicas, costo. Características del paciente Enfermedades médicas o psiquiátricas, edad, embarazo o lactancia, ocupación, otros medicamentos, historia previa de dependencia

63. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Indicaciones de uso Informar al paciente beneficios y riesgos Tiempo corto Dosis mínima efectiva Si requiere más tiempo  uso intermitente Monitorización continua Efectividad Reacciones adversas Alteración de condición médica o psiquiátrica Auto-aumento de dosis

64. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Benzodiacepinas Agonistas de los receptores de benzodiacepinas Antidepresivos Agonistas de receptores de melatonina Otros Antagonistas de histamina Melatonina Compuestos naturales

65. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO vs. NO FARMACOLÓGICO Mc Clusky et al (1984) Control de estímulos y relajación vs triazolam por 3 semanas Resultados equivalentes post tratamiento Seguimiento: mejor tto no farmacológico Primera semana : mejor triazolam Hauri et al (1997) Higiene de sueño y relajación sola asociada a triazolam ocasional placebo sin diferencia en grupos activos

66. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO vs. NO FARMACOLÓGICO Morin et al (1999) terapia cognitivo-conductual sola asociada a temazepam temazepam solo Placebo sin diferencia en grupos activos Efecto sostenido sólo con terapia no farmacológica