Insomnio

INSOMNIO
Dr. Jaime Otañez Diaz MRTRD

Insomnio

• Desorden del sueño mas común.

• Es un síntoma no una enfermedad.

Insomnio
Definición:
• Dificultad en el inicio y/o mantenimiento del
sueño, así como despertar antes de lo
deseado, ocurriendo a pesar de una adecuada
oportunidad y circunstancia de sueño.

Presentando por lo menos una de las
siguientes
Alteraciones durante el día:
International Classification of Sleep Disorders 2da

Insomnio

• Fatiga o malestar
• Alteración atención, concentración o memoria
• Alteración social o pobre realización escolar
• Disturbios humor/irritabilidad
• Somnolencia diurna
• Reducción iniciativa, motivación o energía
• Propenso a errores o accidentes en el trabajo
• Tensión, cefalea o síntomas gástricos en respuesta a la
perdida de sueño
• Preocupaciones o inquietudes acerca del sueño


Insomnio
Definición para estudios de Investigación:

• Latencia mayor a 30 minutos.

• Tiempo despierto después del inicio de sueño
> 30 minutos

• Eficiencia de sueño <80%.
Principles and Practice of Sleep Medicine Kryger 5ta
Sleep 2004;27:1567-1596

Insomnio Primario
Definición:
• La característica esencial del insomnio primario es la
dificultad para iniciar o mantener el sueño, o la
sensación de no haber tenido un sueño reparador
durante al menos 1 mes, que provoca un malestar
clínicamente significativo o un deterioro laboral,
social o de otras áreas importantes de la actividad
del individuo. Esta alteración no aparece
exclusivamente en el transcurso de otro trastorno
del sueño u otro trastorno mental y no es debida a
los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de
una enfermedad médica. Manual Diagnostico y Estadistico de los Trastornos Mentales IV

Insomnio crónico
• Frecuencia: Síntomas de insomnio en al
menos 3 noches a la semana.
• Severidad: Latencia de inicio a sueño/tiempo
despierto después de iniciar el sueño de al
menos 31 min/noche.
• Duración: Tener síntomas de insomnio por al
menos 6 meses.
• Tener al menos un síntoma diurno.

Clasificación
• Presentación:
– Inicial
– Intermedio
– Final
• Duración:
– Agudo, subagudo, crónico
– Transitorio, corta duración, persistente
• Severidad:
– Leve
– Moderado
– Severo

Dement W. J. Clin Psyq 1992;53:50-56

Clasificación Insomnio (ICSD-2)
Insomnio ICSD-2
Insomnio de Ajuste (insomnio Agudo)
Insomnio Psicofisiologico
Insomnio Paradójico
Insomnio debido a Desordenes Mentales
Insomnio Idiopático
Higiene de Sueño Inadecuada
Comportamiento de Insomnio en la Niñez
Insomnio debido Drogas o Substancias
Insomnio debido a Condiciones Medicas
Insomnio no debido a Substancias o Condiciones psicológicas,
Inespecífico (No Orgánico)
Insomnio Psicológico (Orgánico), Inespecífico


Clasificación Insomnio (DSM IV)
Insomnio DSM IV

Insomnio primario

Insomnio relacionado a otros trastornos mentales

Insomnio inducido por substancias

Insomnio debido a condiciones medicas generales

MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES 4ta

Epidemiología

La tasa de prevalencia en población general:

• varia del 4-48%, dependiendo definición usada.

• Con definiciones más rigurosas, la prevalencia es de
10% (insomnio crónico)

• En estudios epidemiológicos, las mujeres tienen 1.3
veces más probabilidades de tener “insomnio”

Epidemiología

• Los pacientes mayores de 65 años tienen una
prevalencia de 50% y ésta es 1.5 veces mayor
a la observada en sujetos menores de 65 años.

• Solo 13% busca ayuda profesional.

*
Insomnia symptoms included difficulty initiating or maintaining sleep. Some studies also included nonrestorative sleep as a symptom

Insomnio Como Problema de Salud
Publica
• 1995 el costo directo de uso de sistemas y cuidados
de la salud relacionados al insomnio en EAU fue de
13.9 mil millones de dólares/año.

• 1994 un estudio estimo que el costo de insomnio era
de 35 mil millones/año.

• Estimaciones recientes por costos directos e
indirectos es aun mayor de 100 mil millones.
Med Clin N Am 94 (2010) 581–591

Datos de salud publica y cargas económicas insomnio:

• Riesgo a la salud
• Utilización de servicios.
• Déficit de dominios de trabajo (reducción de
productividad)

Med Clin N Am 94 (2010) 581–591

Riesgo a la Salud
• 3445 sujetos de atención primaria
• 50% tenían insomnio crónico
• Propensos a: IAM OR 0.9
Falla Cardiaca OR 2.5
Diabetes Mellitus OR 1.0
• Comorbilidades tales como:
Osteoartritis OR 1.6
Artritis R. OR 1.8
Problemas intestinales OR 0.9
Med Clin N Am 94 (2010) 581–591

Utilización de Servicios
• Insomnio asociado con incremento de
utilización de servicios de salud (visitas a
médicos y hospitalizaciones)

• 350 sujetos con insomnio que recibieron
manejo conductual.
82% visito al medico 2 meses previos
44% al psiquiatra .

Med Clin N Am 94 (2010) 581–591

Impacto en el Dominio del Trabajo
• Asociado con días de trabajo perdidos y reducción de
productividad.

• Se estima que los empelados con Dx de insomnio
pierden en promedio 3.1 días mas de trabajo al año
en relación a los sanos.

• 27.6 días en perdida de productividad
probablemente relacionado a falta de concentración
y fatiga.
Med Clin N Am 94 (2010) 581–591

• 498 pacientes
970 millones de dólares canadienses se
pierden anualmente (ausentarse al trabajo)

5 billones de dólares canadienses por perdida
de productividad en el trabajo.

Med Clin N Am 94 (2010) 581–591

Factores de riesgo
– Sexo
– Edad
– Origen Étnico
– Depresión
– Ansiedad
– Abuso de sustancias
– Problemas recurrentes de salud
– Comorbilidades médicas o psiquiátricas

Factores de Riesgo
Sexo:
• Es mas común en mujeres.

• Teoría que la fluctuación en los niveles de
hormonas pueden jugar un rol incrementando
la propensidad para mujeres, de reportar
desordenes de salud mental. Siendo relevante
por que algunas hormonas van a interactuar
con la programación del sueño.

Factores de Riesgo
Sexo:

• Otra teoría de que están mas en riesgo a
desarrollar problemas mentales, es el uso de
diferentes estilos de afrontamiento siendo
mas susceptibles a darle mas vueltas a sus
problemas.


Factores de Riesgo
• Lichstein and Cols. Reportaron la tasa de
prevalencia general para insomnio y síntomas
de insomnio en su revisión de 42 estudios
epidemiológicos
Table 76-5 -- Overall Prevalence Rates for Insomnia and Insomnia Symptoms by Gender
INSOMNIA (%) DIFFICULTY INITIATING SLEEP (%) DIFFICULTY MAINTAINING SLEEP (%) EARLY-MORNING AWAKENING (%)

Women 18.2 15.4 17.6 13.6

Men 12.4 11.4 13.2 11.8

Adapted from Lichstein KL, Durrence HH, Riedel BW, et al. Epidemiology of sleep: age, gender, and ethnicity. Mahwah, NJ: Erlbaum; 2004


Factores de Riesgo
Lichstein and Cols.

Estudios prospectivos epidemiológicos
Dieron soporte a la mayor prevalencia
en mujeres de insomnio.

Insomnia prevalence by sex and age. Each value on the abscissa represents the
beginning of an age decade as in 20 (to 29) and 30 (to 39).
(Data from Lichstein KL, Durrence HH, Riedel BW, et al. Epidemiology of sleep: age,
gender, and ethnicity. Mahwah, NJ: Erlbaum; 2004.)


Factores de Riesgo
Edad:
• Estudios epidemiológicos concluyen que la
prevalencia de insomnio incrementa
conforme avanza la edad.

• En una revisión de 20 estudios se encontró
que en la mayoría, se mostraba un
incremento en la prevalencia y severidad del
insomnio con la edad.

Factores de Riesgo
Origen Étnico:
• La mayoría de los datos epidemiológicos sobre
etnicidad e insomnio se han enfocado en
comparar blancos y afroamericanos.

• Determinando que el insomnio es mas
probable que sea mas severo y mas
prevalente entre afroamericanas que entre
blancos.

Factores de Riesgo
Origen Étnico:
• Observando que el insomnio es mas severo en
mujeres Afroamericanas

• Insomnio es mas prevalente en la edad media en
Afroamericanos comparado con la edad media en
blancos.

• Insomnio es mas prevalente en blancos adultos
comparado con Afroamericanos adultos

Factores de Riesgo

Comunidad de Zurich, Suiza.
N=591 adultos jóvenes (298 H, 299 M)
6 entrevistas 1979, 1981,1986, 1988, 1993, 1999
3 gpos. de sujetos: Insomnio puro, Insomnio comorbido con
depresión, depresión pura.
Realizaron una relación lineal y transversal usando un modelo log-
linear

SLEEP, Vol. 31, No. 4, 2008

Relación longitudinal y transversal de insomnio
puro, insomnio comorbido y depresión pura.

Asociación dentro del gpo de insomnio puro a
través de las entrevistas OR 2.5-4.
Insomnio comorbido OR 3.5-14.5
Depresión pura OR 2.8-4.5

Asociación entre insomnio puro e insomnio
comorbido fue fuerte y significante

Todas las 10 asociaciones longitudinales entre
insomnio puro e insomnio comorbido fueron
significantes P< 0.05

Ninguna de las asociaciones entre insomnio
puro y depresión pura fueron significativas.

Factores de Riesgo
Comorbilidades Medicas:
• Estudios longitudinales concluyen que el
estado medico es un factor de riesgo en
insomnio.

• Un estudio en adultos de 50 años y mas,
encontraron que una o mas condiciones
medicas crónicas eran un factor de riesgo
significante para desarrollar insomnio en 1
año de seguimiento. Principles and Practice of Sleep Medicine Kryger 5ta

Factores de Riesgo
Comorbilidades Medicas:
• Otro estudio encontró que síntomas
respiratorios eran un factor de riesgo para
desarrollar insomnio en Africoamericanos, la
disfunción física en blancos y una pobre
percepción de salud en ambos.


Factores de Riesgo

Estudio restrospectivo, transversal
Población 772 hombres y mujeres

SLEEP 2007;30(2):213-218.

Etiología
Varios modelos patogénesis de Insomnio:
• Control de estímulos
• Spielman/3 P/3 Factores
• Neurocognocitivo
• Inhibición Psicobiologica
• Drosophila
• Caja de Cambio


Etiología
Modelo 3 P(predisponentes, precipitantes y perpetuantes)
• Este organiza las múltiples determinantes de
insomnio en factores predisponentes, precipitantes y
perpetuantes.
Predisponentes:
• Biológicos: Niveles elevados de cortisol, incremento
en la tasa metabólica, hiperreactividad, alteraciones
en el sistema neurotransmisor de sueño/vigilia.
• Psicológicos: Tendencia a la preocupación
• Sociales: Horario trabajo incompatible c/horario
sueño. Principles and Practice of Sleep Medicine Kryger 5ta

Etiología
Precipitantes: (desencadenan insomnio agudo)
• Eventos estresantes de la vida, incluyendo
enfermedades medicas y psiquiátricas.

Perpetuantes: (desencadenan insomnio crónico)
• Habilidades de afrontamiento desadaptativas
• Extensión de tiempo en cama


La evaluación clínica de estos 3 factores permite tratar
dirigidamente las condiciones actuales que producen y
sostienen el insomnio.

Evaluación
• Se deben de investigar síntomas nocturnos:

– Movimientos periódicos/sx de piernas inquietas
– Disnea
– Ataques nocturnos de pánico
– Síndromes dolorosos
– Cefalea
– ERGE

Evaluación
• Tipo de insomnio
– Transitorio, corta evolución, agudo, persistente, crónico,
intermitente crónico
• Patrones de sueño
– Insomnio de inicio, dificultad en el mantenimiento del
sueño, despertar temprano, sueño no reparador
• Eventos asociados
– Enfermedades médicas y psiquiátricas y su Rp, estrés
psicosocial, cambios de talante, precipitantes inmediatos

Evaluación
• Historia de sueño previa
– Calidad previa de sueño
– Episodios previos de insomnio y su respuesta al
tratamiento
– Somnolencia
– Diarios de sueño
– Actigrafía
• Historia de higiene del sueño
– Horarios, variaciones con los fines de semana, cambios de
horario laboral, siestas, ejercicio, consumo de cafeína o
alcohol.
• Historia del compañero (a) de cama
– Ronquido, respiración irregular, movimientos durante el
sueño

Diagnóstico diferencial
• Enfermedades psiquiátricas
– Alcoholismo, uso de drogas ilícitas, trastornos del
estado de ánimo, ansiedad, psicosis
• Enfermedades médicas
– Enfermedades respiratorias (EPOC, asma), ERGE,
Fibromialgia
• Enfermedades neurológicas
– Parkinson, Sx demenciales, EVC, epilepsia,
insomnio familiar fatal, cefalea.

Diagnóstico diferencial
• Trastornos de origen ambiental
• Trastornos del ritmo circadiano
– Jet-Lag, horarios de trabajo, fase de sueño, patrón de
sueño irregular
• Trastornos conductuales
– Insomnio psicofisiológico, higiene de sueño inadecuada
• Trastornos primarios del sueño
– Mala percepción del sueño, insomnio idiopático, AOS,
PLM, parasomnias

Tratamiento
• Diagnóstico correcto
• Personalizar tratamiento
• Higiene del dormir
• Técnicas no farmacológicas
• Fármacos Hipnóticos
– Dosis mínima necesaria
– Menor tiempo posible: No más de tres semanas!!!

Tratamiento no farmacológico
• Higiene del Sueño
• Terapia de control de estímulos
• Terapia de restricción a sueño
• Terapias de relajación
– Relajación “somática”
– Relajación cognoscitiva
• Atención paradójica

Higiene de sueño

• En la mañana:
• Despierte a la misma hora todos los días.
• Tome una taza de café, té o chocolate caliente
si le agrada y si no le molesta. Coma un
desayuno nutritivo.
• Inicie despierto su trabajo con mucha energía
y de buen humor.

Higiene de sueño
• En la tarde: Coma un almuerzo nutritivo.
• Haga ejercicio al atardecer.
• Evite el alcohol, la nicotina y la cafeína.

• Al anochecer: Coma una cena nutritiva
• Pare de trabajar y comience a relajarse antes
de la hora de dormir.
• Coma un bocadillo saludable. Limite los
líquidos.

Higiene de sueño
• Antes de ir a la cama: disfrute de una
actividad relajante.
• Vaya a dormir a su horario regular o más tarde
si no tiene sueño.
• Asegúrese de que mientras duerme el
ambiente sea confortable, preferiblemente
frío, oscuro y quieto.
• Tenga una buena noche de descanso
durmiendo ocho horas profundamente y sin
interrupciones.

Terapia Cognitivo Conductual
• Breve y efectivo tratamiento no
farmacológico.
• Utilizada en:
ciencia de medicina del sueño
ciencia de cambios de conducta
Teorías psicológicas.

• Estudio controlado aleatorizado
Comparación directa de terapia cognitivo-
conductual con medicamentos.
demostró eficacia de TCC con mantenimiento
a largo plazo después de descontinuar el
tratamiento.


• Efectiva cuando el insomnio es experimentado en
trastornos médicos (cáncer, VIH, fibromialgia, dolor,
trastornos psiquiátricos con depresión y ansiedad)

• Tratamiento estándar para insomnio.

Restricción del Tiempo en Cama
• También conocida como restricción del sueño.
• Procedimiento designado para incrementar el
drive homeostático del sueño (Proceso de S),
uno de los dos componentes involucrados en
la regulación del sueño.
• Aumenta de forma lineal el tiempo de subida
a la hora de acostarse.

Restricción del Tiempo en Cama
• Segundo componente involucrado en la
regulación del sueño es el reloj circadiano
(proceso C)

• Generado en el núcleo supraquiasmatico, que
se opone al proceso S, mediante el envío de
señales de alerta que inicialmente incremento
en el impulso homeostático del sueño y luego
disminuye lo que permite dormir.

• Esto fue desarrollado inicialmente por
Spielman.

• Por lo general la mejoría de este
procedimiento se ve en una semana.

• Las personas que sufren de insomnio tienden
a subestimar el TST.

Control de Estímulos
Desarrollado por Bootzin:
• Conjunto de instrucciones designados a
interrumpir despertares y fortalecimiento en
la cama y habitación como un estimulo para
sueño.

• Usado en insomnio de inicio y mantenimiento

4 Instrucciones del Control de Estímulos.

• Ir a dormir solo cuando tenga sueño

• Si no puede dormir al inicio o a la mitad de la noche,
debe salir de la cama y regresar solo cuando tenga
sueño.

• Establecer una hora por la mañana para levantarse.

• Evitar siestas durante el dia.

Terapia de Relajación
• Variedad de factores como cognición y emociones
que influyen en la activación del sistema de
alertamiento, que pueden interferir o sustituir al
sistema que promueve el sueño.

• Las personas deben tratar de dormir cuando se
sienten tranquilas porque la vigilia y el sueño son dos
sistemas distintos.

Terapia de Relajación
• Una reacción común a las dificultades para dormir es
esforzarse para ello o para que el sueño suceda pero
en realidad conduce a un incremento en la actividad
de despertares.

• Esta terapia de relajación puede ser un remplazo
adaptativo para tratar de forzar el sueño y que se
produzca pero con técnicas para calmar la mente y
relajar el cuerpo reduciendo así la hiperexcitación.

Tratamiento Farmacológico
Característica de los Hipnóticos:
• Debe ser basado en cuando ocurren los
síntomas.

• Inicio de acción de un medicamento es
afectado por la tasa de absorción(Tmax) y tasa
de distribución en el SNC.

• Tmax es usada como indicador del inicio de acción

• Duración de la acción es afectada por la dosis
administrada, vida media de eliminación y la
tasa de metabolismo.

• El parámetro mas predictivo del
mantenimiento del sueño es la vida media

• Medicamentos de vida media corta pueden
ser usados en insomnio de inicio.

• Medicamentos de vida media, media (>4hr),
se usan en insomnio de mantenimiento.

• Con vidas medias muy prolongadas, se debe
advertir al pac que puede presentar
somnolencia diurna, cambios cognitivos, etc.

Agonistas de los Receptores
Benzodiacepinas
• En el 2005 los institutos nacionales de salud
del estado de conferencias de ciencias
concluyo que los BzRAs eran el único
medicamento con adecuada evidencia
científica, para soportar su uso en insomnio
crónico.

• Son la primera línea de hipnóticos
recomendada.

Benzodiacepinas
• BzRAs demuestran afinidad para los 4 subtipos
de receptores de benzodiacepinas(α₁,α₂,α₃,α₅)
localizados en el complejo pentamerico GABA-
A.

• Actúan como moduladores de la actividad del
GABA por unión a receptores
benzodiacepinicos inotrópicos en el complejo
del receptor GABA-A.

Benzodiacepinas
• En dosis adecuadas todos los hipnóticos BzRAs
reducen la latencia a sueño e incrementan TTS

• La reducción, latencia de sueño se atribuye al
inicio rápido del efecto hipnótico.

Walsh and Cols.
Medida de la eficacia hipnótica durante 6 meses,
en un Tx doble ciego con eszopiclone y placebo.
Realizado en pac con insomnio primario.

Zolpidem

placebo

Sin placebo

Sin zolpidem

Figure 81-2 Mean subjective total sleep time for 8 weeks. a, Zolpidem pill nights (green line and green circles). b, zolpidem no-
pill nights (blue line and blue circles). c, Placebo pill nights (red line and red squares). d, Placebo no-pill nights (yellow line and
yellow squares). P < .001 for A versus C and for A versus B, each at study periods 1-2, 3-4, 5-6, and 7-8 weeks. BSLN,
baseline (both groups receive placebo, double-blind); DISC, discontinuation week during which both groups received placebo,
double-blind.
(Adapted from Walsh JK, Roth T, Randazzo AC, et al: Eight weeks of non-nightly use of zolpidem for primary insomnia. Sleep
2000;23:1087-1096.)

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