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1. 19-10-2023
INSOMNIO
MANEJO DESDE ATENCIÓN PRIMARIA
AUTORES
ÁLVAREZ SANAGUSTÍN, CRISTINA
RUEDA PÉREZ, PABLO
C.S. FERNANDO EL CATÓLICO

2. 1
ÍNDICE
1. Introducción………………………………………………….……………………...2
2. Epidemiología ……………………………….……….…………..…………..…….2
3. Factores de riesgo………………………….………………………….…..…….…3
4. Características clínicas………………………………………………….….…..….4
5. Estudio diagnóstico……………..……………………………...…………….…….7
6. Diagnóstico diferencial………………………..……………………………………9
7. Tratamiento…………………………………………………..……………….……10
8. Conclusiones………………………….……………………………...……………20
9. Bibliografía…………………………………………………………………………21

3. 2
1. INTRODUCCIÓN
El insomnio es una de las quejas de malestar más frecuentes en una
consulta de atención primaria. Consiste en la imposibilidad para iniciar o
mantener el sueño, o un despertar más temprano. Esto genera una alteración en
la cantidad y/o calidad del sueño, que finalmente se refleja en la incapacidad
para restaurar la energía y mantener un estado de vigilia normal. Las
manifestaciones clínicas más frecuentemente asociadas son la fatiga,
cansancio, síntomas de ansiedad y depresión, disforia e irritabilidad, déficits de
atención, memoria y concentración y excesiva somnolencia diurna.
Constituye un indicador clínicamente útil otras afecciones médicas,
neurológicas y mentales que frecuentemente aparecen asociadas al insomnio.
Entre estas comorbilidades se encuentran de modo importante los trastornos del
sueño relacionados con la respiración, los trastornos del corazón y los pulmones
(p. ej., insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica), los trastornos neurodegenerativos (p. ej., la enfermedad de Alzheimer)
y los trastornos del sistema musculoesquelético (p. ej., osteoartritis). Estos
trastornos no sólo pueden alterar el sueño, sino que también pueden empeorar
durante el sueño (p. ej., apneas prolongadas o arritmias electrocardiográficas
durante el sueño REM, despertares confusionales en pacientes con demencia,
crisis epilépticas en personas con epilepsia parcial compleja).
El aumento de la irritabilidad diurna y la mala concentración pueden
ocasionar problemas interpersonales, sociales y laborales; y el déficit de
atención se asocia a una un aumento de la tasa de accidentes de automóvil.
El insomnio persistente también se asocia a numerosas complicaciones a
largo plazo, con una mayor propensión a padecer enfermedades como la
hipertensión, cardiopatía isquémica, cáncer o diabetes.
2. EPIDEMIOLOGÍA
El trastorno de insomnio es el más prevalente entre todos los trastornos
del sueño. Según el DSM-5, alrededor de un 30% de las personas en estudios
epidemiológicos poblacionales refiere algún síntoma de insomnio, un 10-15%
presenta alteraciones asociadas durante el día y un 6-10% cumple criterios
diagnósticos del trastorno de insomnio.
Más del 50% de los pacientes de atención primaria se quejan de insomnio
si se les pregunta por el sueño, pero sólo el 30% lo mencionan a su médico de

4. 3
cabecera por iniciativa propia, y sólo el 5% acuden al médico con el objeto
principal de recibir tratamiento para este problema.
Es más frecuente en mujeres que en hombres. Las quejas de algún
síntoma de insomnio son más frecuentes en adultos de edad mediana o
avanzada. Generalmente, las dificultades para conciliar el sueño son más
frecuentes en personas jóvenes, y las de mantenimiento en adultos de edad
mediana y avanzada.
Aunque el insomnio puede ser un síntoma o un trastorno independiente,
se observa más frecuentemente como trastorno comórbido con otra afección
médica u otro trastorno mental. Por ejemplo, el 40-50% de los sujetos con
insomnio también presenta un trastorno mental comórbido.
3. FACTORES DE RIESGO
Aunque los factores de riesgo comentados a continuación aumentan la
vulnerabilidad al insomnio, las alteraciones del sueño suceden con más
probabilidad cuando los sujetos predispuestos se exponen a acontecimientos
precipitantes, como los acontecimientos vitales mayores (p. ej., enfermedad,
separación), o a un estrés diario menos grave pero más crónico. La mayoría de
los sujetos continúa con patrones de sueño normales una vez que el
acontecimiento precipitante inicial ha desaparecido, pero otros -quizás los más
vulnerables al insomnio- continúan presentando dificultades persistentes para
dormir. Los factores perpetuantes, como los malos hábitos de sueño, los horarios
irregulares de sueño y el miedo a no dormir, alimentan el problema del sueño y
pueden contribuir a un círculo vicioso capaz de inducir un insomnio persistente.
Temperamentales. Las personalidades y estilos cognitivos con tendencia
a la ansiedad y la preocupación, la mayor predisposición a la activación y la
tendencia a reprimir las emociones pueden aumentar la vulnerabilidad al
insomnio.
Ambientales. El ruido, la luz, las temperaturas molestas altas o bajas y la
altitud elevada también pueden aumentar la vulnerabilidad al insomnio.
Genéticos y fisiológicos. El género femenino y la edad avanzada se
asocian con un aumento de la vulnerabilidad al insomnio. El sueño interrumpido
y el insomnio presentan una predisposición familiar. La prevalencia del insomnio
es mayor entre los gemelos monocigóticos que entre los dicigóticos; es también
mayor entre los familiares de primer grado que en la población general. Se
desconoce hasta qué punto esta asociación se hereda mediante predisposición

5. 4
genética, se aprende observando los modelos parentales o surge como
subproducto de otra psicopatología.
Modificadores del curso. Los modificadores que empeoran el curso son
las prácticas de mala higiene del sueño (p. ej., el consumo excesivo de cafeína,
los horarios irregulares de sueño).
4. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
El rasgo esencial del trastorno de insomnio es la insatisfacción con la
cantidad o calidad del sueño asociada con quejas sobre la dificultad para
conciliarlo o mantenerlo, que produce un malestar clínico significativo o deterioro
en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. La
sintomatología es muy variada, e incluye sobre todo quejas y síntomas diurnos
tales como fatiga, somnolencia diurna, alteraciones del ánimo y fallos cognitivos.
Criterios diagnósticos de insomnio según el Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-V).

6. 5
El diagnóstico de trastorno de insomnio se realiza tanto si ocurre como un
trastorno independiente como si es comórbido con otro trastorno mental (p. ej.,
trastorno depresivo mayor), con una afección médica (p. ej., dolor), o con otro
trastorno del sueño (p. ej., un trastorno del sueño relacionado con la respiración).
Por ejemplo, el insomnio puede llevar su propio curso con algunos rasgos
de ansiedad y depresión, pero en ausencia de criterios diagnósticos para
cualquier otro trastorno mental. El insomnio puede también manifestarse como
un rasgo clínico de un trastorno mental más preponderante. El insomnio
persistente puede incluso ser un factor de riesgo para la depresión y es un
síntoma residual frecuente tras su tratamiento. Si hay comorbilidad entre
insomnio y un trastorno mental, se necesita tratar ambos trastornos. Dado el
curso diferente de los trastornos, es a menudo imposible establecer la naturaleza
exacta de la relación entre estas entidades clínicas, y además la relación puede
cambiar con el tiempo. Por tanto, si está presente el insomnio y un trastorno
comórbido, no es necesario hacer una atribución causal entre los dos trastornos.
Más bien se realiza el diagnóstico de insomnio con una especificación
concurrente de los trastornos clínicos comórbidos. Un diagnóstico concurrente
de insomnio se consideraría sólo cuando el insomnio es lo suficientemente grave
como para necesitar atención clínica por separado; de otra manera, no se realiza
un diagnóstico por separado.
Aparte de los criterios de frecuencia y duración que se requieren para el
diagnóstico, son útiles otros criterios adicionales para cuantificar la gravedad del
insomnio. Por ejemplo, la dificultad para iniciar el sueño se define por una
latencia subjetiva del sueño superior a 20-30 minutos, y la dificultad para
mantener el sueño se define por un período de tiempo subjetivo en el que se
permanece despierto más de 20-30 minutos después de haberse conciliado el
sueño. Aunque no hay una definición estándar de despertar temprano, este
síntoma conlleva despertarse al menos 30 minutos antes del tiempo programado
y antes de que el tiempo total de sueño alcance las seis horas y media.
Pueden aparecer diferentes manifestaciones del insomnio en diferentes
momentos del período del sueño. El insomnio del comienzo del sueño (o
insomnio inicial) consiste en la dificultad para quedarse dormido en el momento
de acostarse. El insomnio de mantenimiento del sueño (o insomnio medio)
conlleva frecuentes o largos despertares a lo largo de la noche. El insomnio
tardío conlleva el despertar temprano con incapacidad para volverse a dormir.
La dificultad para mantener el sueño es el síntoma individual del insomnio más
frecuente, seguido por la dificultad para quedarse dormido, aunque la
combinación de estos síntomas es generalmente la presentación más habitual.

7. 6
Es esencial tener en cuenta no sólo la hora final del despertar, sino
también la hora de acostarse la noche anterior. Un despertar a las 4:00 de la
mañana no tiene la misma significación clínica en los que se acuestan a las 9:00
de la noche que en los que se acuestan a las 11:00 de la noche. Tal síntoma
puede reflejar también una disminución de la capacidad de permanecer dormido
dependiente de la edad, o un desplazamiento del horario del principal período de
sueño, también dependiente de la edad.
TIPOS DE INSOMNIO
Según lo dicho anteriormente, podemos clasificar el insomnio de
diferentes maneras:
Según la etiología:
 Primario: se entiende como aquel que no puede atribuirse a los efectos
fisiológicos que puedan producir algunas sustancias (medicamentos,
tóxicos), ni a la coexistencia de enfermedades médicas o de otros
trastornos mentales que lo alteren.
 Secundario: a sustancias estimulantes o una patología médica o
psiquiátrica.
Según la duración:
 Crónico: los síntomas ocurren por lo menos 3 veces por semana y durante
un mínimo de 3 meses.
 De aparición reciente: los síntomas tienen menos de 3 meses de
evolución.
Según el momento de aparición:
 De conciliación o inicio. Es el más frecuente, el paciente tarda más de 30
minutos en dormirse. Se relaciona fundamentalmente con cambios de
hábitos o del entorno, estados de ansiedad o determinadas enfermedades
crónicas.
 Despertares repetidos por la noche. Relacionado con la edad y, en
ocasiones, con enfermedades cerebrales.
 Despertar precoz. Es propio del anciano y de los trastornos afectivos; en
la depresión puede ser un síntoma orientativo de su curso.

8. 7
COMORBILIDADES
El insomnio es una comorbilidad frecuente en muchas afecciones
médicas, como la diabetes, la enfermedad coronaria, la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, la artritis, la fibromialgia y otras afecciones de dolor crónico.
La relación de riesgo parece ser bidireccional: el insomnio aumenta el riesgo de
las afecciones médicas y los problemas médicos aumentan el riesgo de
insomnio. La dirección de la relación no está siempre clara y puede cambiar con
el tiempo; por esta razón, la terminología preferida es la de insomnio comórbido
si existe insomnio junto con otra afección médica (o trastorno mental).
Los pacientes con trastorno de insomnio tienen a menudo un trastorno
mental comórbido, en particular un trastorno bipolar, depresivo y de ansiedad. El
insomnio persistente representa un factor de riesgo o un síntoma precoz de un
posterior trastorno bipolar, depresivo, de ansiedad o de consumo de sustancias.
Los sujetos con insomnio pueden utilizar incorrectamente los medicamentos o el
alcohol para procurarse el sueño nocturno, los ansiolíticos para combatir la
tensión o la ansiedad y la cafeína u otros estimulantes para combatir el exceso
de fatiga. Además de empeorar el insomnio, el uso de este tipo de sustancias
puede, en algunos casos, progresar hacia un trastorno por consumo de
sustancias.
5. ESTUDIO DIAGNÓSTICO
ENTREVISTA CLÍNICA
La entrevista clínica es el instrumento esencial en la valoración del
insomnio. Se deben de recoger las características más relevantes del insomnio,
documentando toda la información en la historia clínica. La aplicación de
cuestionarios del sueño y el registro del sueño en un diario puede ser en
ocasiones de ayuda para el enfoque diagnóstico. Como hemos comentado
anteriormente, el insomnio puede ocurrir de forma independiente o durante el
curso de otro trastorno mental o afección médica. Por eso es muy importante
realizar una anamnesis detallada y en casos seleccionados solicitar estudios
complementarios.
Anamnesis del insomnio:
- ¿A qué hora se acuesta? ¿Cuánto tiempo tarda en dormir? ¿A qué hora
se despierta? (con despertador, por luz o ruido, urgencia miccional)
¿Cuántas veces se despierta a lo largo de la noche?

9. 8
- ¿Cómo se encuentra a lo largo del día? (somnoliento, cansado, despierto,
irritable).
- Hábitos (hora de la cena, cantidad abundante, escasa), siestas, trabajo a
turnos.
- Ejercicio físico (horario, frecuencia, tipo).
- Entorno y actividad previa al sueño (lectura, televisión en la habitación).
- Síntomas asociados (dolor, piernas inquietas, disnea, sudoración).
- Anamnesis con la pareja (ronquidos, apneas, bruxismo).
Los síntomas de dificultad para quedarse dormidos y dificultad para
mantener el sueño también se pueden cuantificar a través del autoinforme
retrospectivo del sujeto, de los diarios de sueño o de otros métodos, como la
actigrafia o la polisomnografía, aunque el diagnóstico del trastorno de insomnio
se basa en la percepción subjetiva de la persona sobre el sueño o en la
información de un cuidador.
Factores a tener en cuenta en relación a la etiología médica del insomnio:
- Trastornos del movimiento: síndrome de piernas inquietas.
- Trastornos respiratorios: apnea del sueño de origen obstructivo, asma.
- Dolor: artritis, cefaleas, traumatismos, fibromialgia.
- Enfermedades prostáticas: hiperplasia prostática y carcinoma de próstata
pueden originar nicturia.
- Enfermedades endocrinas: hipertiroidismo, diabetes mellitus e insípida
(en ambas nicturia).
- Menopausia: sofocos.
- Enfermedades psiquiátricas: trastorno bipolar (manía/depresión),
esquizofrenia, trastorno adaptativo, distimia.
- Enfermedades neurológicas: Parkinson, demencia.
- Enfermedades cardíacas: insuficiencia cardíaca (disnea paroxística
nocturna).
- Otros síntomas orgánicos: prurito, nicturia.
En relación a fármacos y posible etiología tóxica, es conveniente valorar:
- Síntomas de abstinencia a alguna sustancia: interrupción de tratamiento
(por ejemplo, hipnóticos o benzodiacepinas).
- Sustancias de abuso: alcohol (alteraciones en la cantidad y calidad del
sueño, sobre todo en el consumo crónico), cafeína, cocaína, anfetaminas,
cannabis.
- Fármacos: simpaticomiméticos (agitación), diuréticos (nicturia),
esteroides, betabloqueantes (alteración fenómenos oníricos), xantinas,
calcioantagonistas, hormonas tiroideas, etc.

10. 9
Una vez diagnosticado el insomnio, y si después de un análisis
pormenorizado de la información recogida queda descartada razonablemente
una causa subyacente tratable para la queja del insomnio, lo denominamos
insomnio primario.
6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Variaciones normales del sueño. La duración normal del sueño varía
considerablemente entre los sujetos. Algunos sujetos que necesitan dormir poco
("dormidores cortos") podrían estar preocupados por la duración del sueño. Los
dormidores cortos se diferencian de los pacientes con trastorno de insomnio por
la ausencia de dificultad para quedarse dormidos o permanecer dormidos y
porque no presentan los síntomas diurnos característicos (p. ej., fatiga,
problemas de concentración, irritabilidad). Sin embargo, algunos dormidores
cortos pueden desear o intentar dormir durante períodos de tiempo más largos
y, al aumentar el tiempo que pasan en la cama, pueden crear un patrón de sueño
parecido al insomnio. El insomnio clínico también se debería distinguir de los
cambios normales asociados con la edad. El insomnio también se debería
diferenciar de la privación de sueño debida a falta de oportunidad para dormir o
a las circunstancias; por ejemplo, por una emergencia o a causa de las
responsabilidades profesionales o familiares que le obligan al sujeto a
permanecer despierto.
Insomnio agudo/situacional. El insomnio agudo/situacional es una
afección que dura unos pocos días o pocas semanas, a menudo asociada con
acontecimientos vitales o cambios en los horarios de sueño. Estos síntomas de
insomnio agudo o a corto plazo también pueden producir un malestar significativo
e interferir en el funcionamiento social, personal y laboral. Cuando tales síntomas
son lo suficientemente frecuentes y cumplen todos los demás criterios, salvo el
de la duración de 3 meses, se hace un diagnóstico de otro trastorno de insomnio
especificado o trastorno de insomnio no especificado.
Trastornos del ritmo circadiano de sueño-vigilia del tipo de fases de
sueño retrasadas y del tipo asociado a turnos laborales. Los sujetos con este
tipo de trastorno refieren insomnio al comienzo del sueño sólo cuando intentan
dormir en los horarios socialmente aceptados como normales, pero no presentan
dificultades para dormirse o permanecer dormidos cuando sus horarios para
acostarse y levantarse se retrasan y coinciden con su ritmo circadiano endógeno.
El tipo asociado a los turnos laborales difiere del trastorno de insomnio por el
antecedente de un trabajo por turnos reciente.

11. 10
Síndrome de las piernas inquietas. El síndrome de las piernas inquietas
produce a menudo dificultades para iniciar y mantener el sueño. Sin embargo,
los rasgos que diferencian este trastorno del trastorno de insomnio son la
necesidad de mover las piernas y las sensaciones desagradables en éstas.
Trastornos del sueño relacionados con la respiración. La mayoría de
los sujetos con un trastorno del sueño relacionado con la respiración tiene
antecedentes de ronquidos sonoros, pausas respiratorias durante el sueño y
excesiva somnolencia diurna. No obstante, hasta un 50 % de los sujetos con
apnea del sueño puede referir también síntomas de insomnio, característica que
es más frecuente en las mujeres y en los adultos mayores.
Narcolepsia. La narcolepsia puede causar quejas de insomnio, pero se
distingue del insomnio porque predominan los síntomas de sueño diurno
excesivo, cataplejía, parálisis del sueño y alucinaciones relacionadas con el
sueño.
Parasomnias. Las parasomnias se caracterizan por la presencia de
conductas poco frecuentes o acontecimientos durante el sueño que pueden
conducir a despertares intermitentes y a una dificultad para continuar dormido.
Sin embargo, el rasgo dominante del cuadro clínico son estos acontecimientos
conductuales, más que el insomnio per se.
Trastorno del sueño inducido por sustancias/medicamentos, tipo
insomnio. Se distingue del trastorno de insomnio cuando se considera que una
sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento o la exposición a una
toxina) está etiológicamente relacionada con el insomnio. Por ejemplo, el
insomnio que sucede sólo en el contexto de un consumo importante de café
debería diagnosticarse de trastorno del sueño inducido por cafeína, tipo con
insomnio, con inicio durante la intoxicación.
7. TRATAMIENTO
El tratamiento del insomnio es multidisciplinario y dependerá de su
etiología. El manejo de este trastorno busca dos objetivos fundamentales:
mejorar la calidad del sueño y mejorar los síntomas que aparecen durante el día.
El tratamiento óptimo del insomnio debe cumplir los siguientes ítems:
- Es seguro y efectivo a largo plazo
- Mejora los síntomas nocturnos
- Mantiene la arquitectura del sueño
- Mejora los síntomas diurnos del insomnio
- Aborda la alteración fisiopatológica

12. 11
El tratamiento de primera línea para el insomnio crónico del adulto es el
tratamiento no farmacológico. Numerosos estudios han demostrado que el
tratamiento de elección para el insomnio crónico es la terapia cognitiva-
conductual (TCC-I). El tratamiento farmacológico solo debe considerarse si la
TCC-I no está disponible o si no es efectiva. También puede considerarse los
fármacos al inicio de la TCC-I, antes de que esta llegue a ser efectiva.
Es importante destacar que, en el tratamiento del insomnio, ya sea
farmacológico o conductual, el efecto placebo es muy importante.
A. MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
Abordaje psicológico del insomnio
Las medidas no farmacológicas constituyen hoy en día el tratamiento de
primera línea para el insomnio crónico. Las expectativas ansiosas y negativas
respecto al sueño, la preocupación por las potenciales consecuencias de no
dormir lo suficiente o no dormir bien pueden impactar en el sistema fisiológico.
Así también, la desregulación de los horarios de sueño-vigilia, la implementación
de estrategias compensatorias tras una mala noche (dormir una siesta, o irse a
la cama más temprano), y el pasar un tiempo excesivo en la cama pueden
generar un condicionamiento de alerta.
La terapia cognitiva conductual (TCC-I) es considerada el tratamiento de
primera línea para tratar el insomnio. Consta de unas sesiones que incluyen
intervenciones cognitivas y conductuales, como educación acerca de la
regulación del sueño, higiene del sueño, indicaciones para control de estímulos
y restricción del sueño, entrenamiento en relajación y control del hiperalerta. Se
trata entonces de un modelo empírico basado en los principios de la teoría del
aprendizaje, que tiene efectos a largo plazo, hasta 18 meses luego de finalizado
el tratamiento.
Medidas de higiene del sueño:
- Dormirse más o menos a la misma hora todos los días.
- Intentar levantarse siempre a la misma hora, incluidos los fines de
semana, o por lo menos hacer que estas horas no difieran demasiado.
- Bloquear todo el ruido que distrae y eliminar la mayor cantidad de luz
posible.
- Evitar las siestas, o que éstas no excedan los 45 minutos.
- Evitar la cafeína 6 horas antes de acostarse.
- Evitar la ingestión excesiva de alcohol 4 horas antes de acostarse, y no
fumar.

13. 12
- Evitar los alimentos pesados, picantes o azucarados 4 horas antes de
acostarse. No es recomendable irse a la cama con hambre o con el
estómago demasiado lleno.
- Usar ropa de cama cómoda y acogedora.
- Encontrar una temperatura adecuada y mantener la habitación ventilada.
- Reservar la cama para dormir.
- Hacer ejercicio regularmente, aunque no durante las 3 horas previas a
acostarse.
- Seguir una serie de pasos antes de acostarse como puede ser ponerse el
pijama, lavarse los dientes, cepillarse el pelo o tomar un baño, puede dar
a entender al organismo que se acerca la hora de dormir.
Descripción de las intervenciones contenidas en TCC-I:
Intervención Descripción
Control de
estímulo
Conjunto de instrucciones diseñadas para 1) Extinguir la asociación entre la
cama y/o el dormitorio con el sueño, y 2) establecer una hora para despertar
consistente. Instrucciones: 1) Vaya a la cama sólo cuando tenga sueño 2)
Levántese si no le está siendo posible quedarse dormido/a, 3) use su
dormitorio/cama sólo para dormir o tener sexo (no para leer, comer o ver
televisión), 4) levántese a la misma hora todos los días, y 5) evite las siestas.
Restricción del
sueño
Método diseñado para manejar y consolidar el sueño limitando el tiempo
en la cama e igualándolo con el tiempo de duración del sueño, lo que
generalmente es estimado a través del diario de sueño. El tiempo en cama
está inicialmente limitado a la duración promedio del sueño, y poco a poco
se incrementa o disminuye ese tiempo según la eficiencia del sueño, hasta
que la duración del sueño es suficiente para lograr un buen nivel de
satisfacción.
Terapia de
relajación
Ejercicios estructurados diseñados para reducir la tensión somática. Se
utiliza respiración diafragmática, relajación progresiva, entrenamiento
autogénico) y arousal cognitivo (ej. imaginería guiada, meditación).
Terapia
cognitiva
Conjunto de estrategias que incluyen psicoeducación estructurada, diálogo
socrático, registro de pensamientos y experimentos conductuales para
identificar y modificar creencias disfuncionales acerca del sueño, que
pueden llevar a malos hábitos y/o elevar los niveles de ansiedad respecto al
sueño
Higiene del
sueño
Conjunto de recomendaciones generales acerca del estilo de vida (dieta,
ejercicio, uso de sustancias) y factores ambientales (luz, ruido, temperatura)
que pueden promover o interferir con el sueño. La higiene del sueño puede
incluir educación acerca de lo que constituye un sueño normal y los cambios
en patrones del sueño a lo largo del ciclo vital.

14. 13
Se pueden realizar sesiones individuales, grupales y autoaplicadas y sus
resultados son evaluados a través de calendarios de sueño y cuestionarios que
incluyen aspectos como la conciliación, mantención del sueño, así como el
cansancio, dificultades de atención y/o memoria e irritabilidad diurna.
Uno de los objetivos es reducir los esfuerzos por controlar el sueño y dejar de
temer y luchar contra el insomnio, pues el sueño es un fenómeno que no es
controlado voluntariamente. Lo que sí se puede controlar es la manera en que
se reacciona al insomnio. Se practican técnicas de mindfulness fomentando la
aceptación del malestar, se promueve el generar condiciones para conciliar y
mejorar el sueño mediante ejercicios de relajación muscular, escaneo corporal y
técnicas de respiración, y el resolver situaciones que puedan estar a la base del
insomnio.
La terapia psicológica parece ser mejor aceptada que la terapia
farmacológica, sobre todo por el temor de los pacientes a los efectos secundarios
de los fármacos o a la generación de dependencia. Sin embargo, existen
resistencias asociadas al estigma de asistir a tratamiento psicológico y a la
percepción preconcebida de que se trata de una terapia extensa y costosa.
Otra dificultad es encontrar profesionales psicólogos y/o psiquiatras con
formación en psicoterapia para tratar el insomnio.
B. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
El tratamiento farmacológico del insomnio ha experimentado importantes
avances en los últimos años.
El tipo de tratamiento farmacológico a usar dependerá de los síntomas
específicos del insomnio, de su severidad, de su duración, de la presencia de
comorbilidades, de la seguridad y la eficacia del fármaco a utilizar, de su
disponibilidad, de las características propias de cada paciente, de la respuesta
previa con fármacos y de su precio. No existe un tratamiento farmacológico
único, es por eso que las opciones son muy variadas y amplias, de modo que
será el criterio del médico el escoger el medicamento más apropiado para cada
paciente.
Es importante seleccionar aquel fármaco que tenga un rápido inicio de
acción, una óptima duración, que sea capaz de preservar la arquitectura de
sueño y que, al mismo tiempo, no produzca somnolencia diurna residual, fallas
cognitivas y que no interactúe con otros fármacos que tome el paciente.

15. 14
1) Hipnóticos sedantes
a) Benzodiazepinas (BZD)
Ha sido el grupo de fármacos más usado en el tratamiento del insomnio.
Son agonistas no selectivos del complejo GABA.
Aunque son muy eficaces y de amplio uso en la actualidad, alteran la
estructura del sueño disminuyendo el sueño REM y el sueño profundo del NREM
y aumentando el sueño superficial NREM. Se deben emplear con precaución en
algunos pacientes y conviene conocer bien cuáles son las contraindicaciones de
estos fármacos. Dentro de los efectos secundarios de las BZD se encuentra
principalmente el desarrollo de tolerancia, tienen potencial de
abuso/dependencia, e insomnio de rebote (71% de los casos con retiro agudo
de la BZD) y fallos cognitivos, con mayor riesgo de caídas, especialmente en
adultos mayores. Los pacientes con apneas del sueño no tratadas tienen
contraindicación de usar BZD.
La velocidad de absorción muy rápida es imprescindible para que alcance
rápidamente concentraciones terapéuticas en tejido cerebral y es, por tanto, un
factor importante en los tipos de insomnio caracterizado por retraso en conciliar
el sueño. Un compuesto con absorción más lenta puede ser útil en insomnio
caracterizado por despertarse temprano.
b) Agonistas de receptores no benzodiazepínicos (NBBzRAs)
Deben su efecto a que actúan sobre los mismos receptores que las
benzodiazepinas, y por tanto, son equiparables a ellas bajo el punto de vista
terapéutico. Se considera que tienen un perfil riesgo/beneficio más favorable que
las BZD. Respetan la estructura del sueño. No provocan insomnio de rebote ni
síndrome de retirada a dosis terapéuticas, aunque pueden producir somnolencia
diurna.
Son conocidos también como los fármacos “Z”: zaleplon, zolpidem,
zolpidem de liberación prolongada, zopiclona y eszopiclona.
Este tipo de fármacos son efectivos para el insomnio de conciliación y de
mantenimiento. Tienen un bajo potencial de abuso y una comprobada eficacia a
largo plazo (6 meses) comparado con los agonistas BZD.
Para el zolpidem, además de su presentación para la vía oral, hay
formulaciones disponibles por la vía sublingual y nasal.

16. 15
Las principales precauciones que deben tomarse en el momento de
indicar un tratamiento con hipnóticos sedantes son:
- El tratamiento debe iniciarse con la menor dosis posible y usar la menor
dosis de mantenimiento efectiva.
- Evitar usar el tratamiento más de 2-4 semanas.
- Los efectos sedantes de estos fármacos pueden persistir, aunque el
paciente se sienta despierto.
- Los hipnóticos de rápida acción, tales como zolpidem y zaleplon son
preferibles cuando el problema de sueño es de conciliación.
- Si el insomnio es de mantenimiento, se sugiere hipnóticos con una vía
media de eliminación más lenta, tales como temazepam o estazolam.
- Los medicamentos hipnóticos nunca deben usarse combinados con
alcohol.
- Durante el embarazo están contraindicados la mayoría de estos
fármacos.
- Las BZD deben evitarse en pacientes con sospecha de apnea del sueño
concomitante al insomnio.
- Deben usarse las dosis más bajas posibles en los adultos mayores.

17. 16
2) Agonistas selectivos de receptores de Melatonina
a) Melatonina
La melatonina es una hormona secretada por la glándula pineal que
permite regular el ritmo circadiano. Tiene efectos hipnóticos y cronobióticos. La
secreción de melatonina disminuye con la edad y puede contribuir, parcialmente,
en la etiología de los trastornos del sueño de los ancianos. Se emplea en el
tratamiento del jet lag y en el síndrome de retraso de la fase del sueño.
Lo más discutido es la hora en la cual debe administrarse, siendo lo ideal para
los adultos administrarla al anochecer, es decir, 2 o 3 horas antes de la hora de
dormir.
En adultos mayores tiene su principal indicación, especialmente las
formulaciones de liberación prolongada de melatonina, pues además de generar
un beneficio en la conciliación del sueño, ayuda a regular el ritmo circadiano de
este grupo de pacientes.
3) Antidepresivos sedantes
Su principal indicación sería el insomnio asociado a comorbilidades del
tipo trastorno del ánimo.
Sólo la doxepina en dosis bajas está aprobada para el tratamiento del
insomnio.
a) Doxepina
Está aprobada por la FDA para el insomnio de mantenimiento. En dosis
bajas ejerce su acción hipnótica a través de su efecto antihistamínico.
Se asocia a una baja incidencia de efectos adversos. Solo se recomienda
evitar su uso en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho o en pacientes con
retenciones urinarias severas, por su efecto anticolinérgico.
b) Amitriptilina
Es un antidepresivo tricíclico, con efectos sedantes. Dosis bajas pueden
mejorar la latencia de inicio del sueño y reducir los despertares intermedios.
Sus principales efectos adversos son la sedación diurna, ganancia de
peso, boca seca, arritmias cardíacas e hipotensión postural.

18. 17
c) Otros antidepresivos
c1) Trazodona
Antidepresivo no tricíclico, con corto inicio de acción que ayuda a
mantener el sueño. Puede causar priapismo en hombres, sedación diurna e
hipotensión postural.
c2) Mirtazapina
En los casos de depresión con insomnio severo y ansiedad, muestra una
eficacia superior a otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
Especialmente indicado para el insomnio de conciliación. Pueden producir
sedación diurna residual y aumento de peso.
4) Fármacos Antipsicóticos
En algunos casos especiales de insomnios es necesario recurrir al uso de
los neurolépticos. Es el caso de pacientes de edad avanzada, en situación
orgánica delicada en los que el uso de benzodiacepinas presentaría más riesgos
que beneficios. Los neurolépticos más empleados en estos casos son la
levomepromazina, el haloperidol, la quetiapina, clozapina, clotiapina.
a) Quetiapina
La quetiapina es un antipsicótico atípico, cuyo mecanismo de acción
consiste en ser antagonista de receptores de histamina H1 y de serotonina tipo
2A, a través de los cuales ejerce su efecto sedante.
Sus principales efectos adversos, que limitan su uso, son la somnolencia
diurna excesiva, síntomas extrapiramidales, efectos metabólicos y ganancia de
peso, entre otros.
b) Olanzapina
Existe alguna evidencia que podría emplearse en insomnio asociado al
síndrome de estrés post-traumático.

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5) Fármacos antihistamínicos
Se trata de antihistamínicos cuyo efecto secundario, la sedación, se
aprovecha para tratar el insomnio. La difenidramina y la doxilamina son
comúnmente usados para el tratamiento del insomnio y de venta libre. Su vida
media es de más de 8 horas y pueden causar sedación diurna residual.
6) Tratamientos naturales
Ampliamente usados en el tratamiento del insomnio, en la mayoría de las
ocasiones son automedicados.
Tratamiento con plantas medicinales
En el tratamiento del insomnio se usan extractos vegetales de valeriana,
Passiflora incarnata y tila, solos o en combinación con melisa y otras. Siempre
que existan, es recomendable utilizar aquellas plantas que se encuentren
registradas como especialidades farmacéuticas o, en su defecto, aquellas que
posean un registro de planta medicinal.
7) Tratamiento en situaciones especiales
Embarazo
Se ha observado un incremento de la incidencia de anomalías congénitas
(paladar hendido y labio leporino) en relación con el uso de alguna
benzodiacepina durante el primer trimestre del embarazo, por lo que no se
recomienda su uso. En caso de que la paciente no responda a medidas de
higiene del sueño y a hierbas naturales relajantes, está aceptado el uso de
hipnóticos no benzodiacepínicos.
Lactancia
Todas las benzodiacepinas son excretadas por la leche materna y tienen
acción en el lactante, por tanto, se deben evitar durante este período. En este
periodo se recomienda el uso de hipnóticos no benzodiacepínicos como el
zolpidem, la zopiclona y el zaleplon, que se excretan con la leche en bajas
concentraciones.

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Niños
No existen estudios clínicos que informen con seguridad sobre las
sustancias con efecto hipnótico que se pueden emplear en niños, las dosis de
seguridad y la eficacia. En la práctica clínica se han usado sustancias como tila,
valeriana y algunas benzodiacepinas como cloracepato a dosis bajas.
Ancianos
Se recomienda administrar los hipnóticos habituales pero a la mitad de la
dosis, ya que los pacientes de edad avanzada y con múltiples patologías suelen
ser más sensibles a los efectos farmacológicos y más susceptibles a sus efectos
secundarios.
Insuficiencia hepática
Muchos de estos pacientes duermen bien con los nuevos hipnóticos no
BZD y no presentan problemas de manejo. Cuando es necesario el uso de
benzodiacepinas, como se eliminan a través del metabolismo hepático, se
recomienda reducir las dosis terapéuticas o, mejor, administrar benzodiacepinas
de eliminación renal (oxacepam, loracepam, temazepam). Estas últimas son las
recomendadas cuando la insuficiencia es grave.
Insuficiencia renal
En estos pacientes cabe esperar un incremento de la vida media de
eliminación del fármaco en sangre por lo que se recomienda evitar dosis
elevadas. En este caso son preferibles las BZD de eliminación hepática.

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CONCLUSIONES
1. El insomnio constituye una patología de alta prevalencia en las consultas
de Atención Primaria, tanto si ocurre como un trastorno independiente
como si es comórbido con otros.
2. Su diagnóstico es eminentemente clínico y tiene en cuenta la cantidad y
calidad del sueño, así como la percepción clínica subjetiva del paciente.
3. Existen diferentes tipos de insomnio, y cada uno requiere un tratamiento
diferente. Por ello una anamnesis detallada para pormenorizar sus
características resulta crucial, pudiendo ayudarnos de herramientas
como el calendario del sueño.
4. El médico de cabecera se enfrenta a numerosas patologías que pueden
ocasionar insomnio de manera secundaria. Por ello, y para diferenciarlo
del insomnio primario, es importante el diagnóstico diferencial, teniendo
en cuenta patologías como la artrosis, el síndrome de apneas-hipopneas
del sueño, el síndrome de piernas inquietas, etc.
5. Hay que mejorar la educación en sueño de la población general, con el
objetivo de resaltar la importancia de dormir bien como medida básica
para una buena salud y calidad de vida.
6. A nivel de atención primaria, es necesario incorporar las medidas de
higiene de sueño como una herramienta esencial en la prevención de los
trastornos del sueño, permitiendo así que los pacientes lo integren como
un estilo de vida.
7. La mejor terapia para el insomnio es la terapia cognitiva conductual, la
cual ha demostrado tener eficacia y unas bases sólidas en la mantención
de un sueño reparador y de calidad a largo plazo.
8. Se debe difundir en todos los profesionales de la salud la importancia del
adecuado y oportuno tratamiento del insomnio crónico, seleccionando
idealmente medidas no farmacológicas y evitando la inmediata
implementación de tratamientos farmacológicos.
9. Existe un largo listado de medicamentos que pueden utilizarse para el
insomnio crónico, los cuales mejoran la continuidad del sueño y tienen
perfil aceptable de efectos secundarios. Sin embargo, es relevante
señalar que el medicamento perfecto no existe.

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BIBLIOGRAFÍA
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