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Subido porDocencia Calvià
Insomnio
Este documento define el insomnio según los criterios del DSM-IV y CIE-10, y describe su epidemiología, fisiopatología, clasificaciones, evaluación, tratamientos y escalas de medición. El insomnio se caracteriza por dificultad para iniciar o mantener el sueño que causa malestar clínicamente significativo. Afecta al 30% de la población y un 6% cumple criterios para un trastorno. Se explican los factores etiológicos, las alteraciones del sueño y funcionamiento diurno, y los
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Insomnio
- 1.
- 2. Definición DSM-IV Dificultadpara iniciar o mantener el sueño, o la sensación de no haber tenido un sueño reparador durante al menos 1 mes (Criterio A), que provoca un malestar clínicamente significativo o un deterioro laboral, social o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (Criterio B). Esta alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno del sueño (Criterio C) u otro trastorno mental (Criterio D) y no es debida a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica (Criterio E). Los criterios del CIE-10 son prácticamente los mismos excepto que requiere que la aparición de los síntomas sea de cómo mínimo tres veces a la semana durante por lo menos un mes.
- 3. El insomniose considera un estado de hiperalerta o “trastorno de la vigilancia que dura las 24 horas del día”, por lo que es característico la dificultad para dormir también durante el día.
- 4. Epidemiología Alrededor deun 30% de la población tiene alguna manifestación del insomnio Siguiendo la definición del DSM-IV la prevalencia es del 6% Mas frecuente en mujeres
- 5. Efectos delinsomnio sobre la salud (personales y sociales): Escaso nivel de concentración Disminución del nivel de calidad de vida Aumento de aparición de depresión, ansiedad y otro tipo de enfermedades Disminución de la calidad de trabajo Aumento de la utilización de los sistemas de salud
- 6. Fisiología Fases del sueño Duración sueño nocturno: 4-12 horas. El tiempo ideal es el que nos permite realizar las actividades diarias con normalidad Dos tipos de sueño REM o sueño paradógico. Se asocia con elevada actividad neuronal y con los sueños No-REM o sueño con ondas lentas. Cuatro estadios: Estadio 1: corto y sueño más ligero Estadio 2: 50% del total del sueño Estadio 3 y 4: Sueño delta, es el mas profundo y reparador
- 7. Sueño en personasmayores La duración del sueño nocturno disminuye Tendencia a las siestas o “cabezadas” múltiples durante el día Sueño más fragmentado Mayor número de despertares nocturnos, que pueden ser más prolongados Disminución de la capacidad de recuperación del sueño tras períodos de privación de éste
- 8. Etiopatogenia Factores predisponentes Género, edad, nivel socioeconómico y estado de salud Genéticos Psicológicos Factores precipitantes Situaciones estresantes Factores perpetuantes Miedo a no dormir, creencias, comportamientos no adapativos (hábitos erróneos)
- 9. Fisiopatología Estado dehiperactivación psicofisiológica Hiperactividad del sistema de respuesta al estrés (CRH-ACTH-cortisol y sistema nervioso simpático) y alteración en el ritmo de secreción de las citoquinas proinflamatorias (IL-6 y TNFα) Hipótesis de la internalización (inhibición de la expresión emocional)
- 10. Clinica(I) Sueño nocturno: Dificultades paraconciliar el sueño Dificultades para mantener el sueño Despertar final adelantado Sueño no reparador
- 11. Clinica (II) Funcionamiento diurno: Fatiga Síntomasde ansiedad y depresión Disforia Déficits leves de atención / concentración Déficits de memoria Déficits en funciones ejecutivas Excesiva somnolencia
- 12. Clinica (III) Otras característicasasociadas: Rasgos de personalidad tendentes a la preocupación
- 13. Clasificación etiológica Insomnioprimario Insomnio secundario o comórbido
- 14. Clasificación según elmomento en que se produce Insomnio de conciliación Insomnio de mantenimiento Despertar precoz
- 15. Clasificación según suduración Insomnio de tipo transitorio: < 1 semana Insomnio agudo o de corta duración: de 1 a 4 semanas Insomnio crónico: > 4 semanas
- 16. Clasificaciones diagnósticas Clasificación Internacionalde Atención Primaria (CIAP-2) Clasificación del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 4a edición revisada. Atención Primaria (DSM-IV-TR-AP) Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y otros Problemas de Salud (CIE-10) Clasificación Internacional del Manual Diagnóstico y Codificado de los Trastornos del Sueño, 2a edición (ICSD-2) Clasificación Internacional de la Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería (NANDA-I)
- 17. Criterios dx segúnDSM-IV-TR A. El síntoma predominante es la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o no tener un sueño reparador, durante al menos 1 mes. B. La alteración del sueño (o la fatiga diurna asociada) provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. C. La alteración del sueño no aparece exclusivamente en el transcurso de la narcolepsia, el trastorno del sueño relacionado con la respiración, el trastorno del ritmo circadiano o una parasomnia. D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada, delirium). E. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de sustancias o de una enfermedad médica.
- 18. Criterios de gravedaddel insomnio Alteración del sueño nocturno: Latencia del sueño o tiempo despierto después de inicio de sueño, mayor de 30 minutos. El último despertar ocurre más de 30 minutos antes de la hora deseada y antes de que el tiempo total de sueño alcance las 6 horas y media. Porcentaje de sueño obtenido respecto al tiempo en cama (“eficiencia” del sueño) es menor al 85%. Frecuencia: Dificultades de sueño presentes 3 o más noches a la semana. Duración: Las dificultades de sueño y/o la queja de insomnio están presentes durante más de 1 mes (criterio DSM-IV). Alteración del funcionamiento diurno: El paciente puntúa 3 ó 4 en los ítems 3 y 5 del Índice de Gravedad del Insomnio (ISI).
- 20. Preguntas clave parael dx A. El síntoma predominante es la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o no tener un sueño reparador; durante al menos 1 mes. ¿Tiene usted dificultad para dormir por la noche? Una vez que decide dormir ¿tarda más de media hora en conseguirlo? ¿Tarda más de 2 horas? ¿Se despierta durante la noche y permanece despierto más de media hora sin desearlo, o de una hora en total? ¿Se despierta antes de haber dormido 6 horas? ¿Se despierta más de 2 horas antes de lo que deseaba? ¿Se siente usted cansado al despertarse, con la sensación de no haber descansado nada? Si es afirmativo: ¿Cuántas noches a la semana le ocurre esto?, ¿3 ó más? ¿Ha tenido estos problemas durante más de un mes?
- 21. B. Laalteración del sueño (o la fatiga diurna asociada) provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. ¿Este problema para dormir le hace sentirse tan cansado, fatigado o adormilado que le ha provocado un deterioro de las actividades cotidianas?
- 22. C. Laalteración del sueño no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno del sueño. Explorar si el problema aparece de forma exclusiva durante: Narcolepsia. Trastorno del sueño relacionado con la respiración. Trastorno del ritmo circadiano. Parasomnia. Síndrome de piernas inquietas Obtener información complementaria de la persona que duerme con el paciente
- 23. D. Laalteración no aparece en el transcurso de otro trastorno mental. Comprobar de forma especial: Delirio. Trastorno depresivo mayor. Trastorno de ansiedad generalizada. Trastorno de pánico.
- 24. E. Laalteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) Sondear si toma algo para dormir y abuso de sustancias estimulantes. F. La alteración no es debida a los efectos de una enfermedad médica. Sondear enfermedades médicas
- 25. Escalas de Insomnio 1) Índice de Gravedad del Insomnio (ISI) (Insomnia Severity Index). 2) Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (PSQI) (Pittsburgh Sleep Quality Index). 3) Escala de Activación Previa al Sueño (PSAS) (Pre-Sleep Arousal Scale). 4) Escala de Somnolencia de Epworth (ESS) (Epworth Sleepines Scale).
- 26. Tratamiento Educación parala salud Medidas de higiene del sueño Intervenciones psicológicas Intervenciones farmacológicas Otros tratamientos
- 27. Educación para lasalud Se debe analizar con el paciente sus ideas, preocupaciones y expectativas, en relación a sus quejas de sueño, para poder informar y además corregir sus ideas erróneas al respecto. Debe tener en cuenta: la estructura del sueño, influencia de la edad, número de horas necesarias y variaciones individuales, prevalencia del insomnio, el sueño como reflejo del funcionamiento diurno y viceversa, la importancia del condicionamiento y de los procesos mentales que causan la aparición de un circulo vicioso, el lugar de la medicación en el tratamiento, el efecto de ciertas sustancias y la aclaración de objetivos fijados con el tratamiento para ajustarlos a las expectativas.
- 28. Medidas de higienedel sueño 1. Irse a la cama sólo cuando se tenga sueño 2. Levantarse todos los días, incluidos los fines de semana, a la misma hora 3. Evitar quedarse en la cama despierto más tiempo del necesario 4 .Evitar las siestas durante el día 5. Reducir o evitar el consumo del alcohol, cafeína, hipnóticos
- 29. 6. Evitar comidascopiosas antes de acostarse 7. Mantener condiciones ambientales adecuadas para dormir (temperatura, ventilación, ruidos, luz) 8. Evitar actividades estresantes en las horas previas de acostarse 9. Realizar un ejercicio físico moderado al final de la tarde 10. Practicar ejercicios de relajación antes de acostarse 11. Tomar baños de agua a temperatura corporal por su efecto relajante
- 30. Intervenciones psicológicas Terapiaconductual: Considera los síntomas como un aprendizaje de patrones de conducta mal adaptados, y su finalidad es corregirlos Terapia cognitivo-conductual: agrupa terapias conductuales y cognitivas (basada en expectativas, creencias, pensamientos), y actúa intentando construir conductas mas adaptadas y funcionales
- 31. Técnicas cognitivo-conductuales: Control de estímulos Restricción de tiempo en la cama Relajación y respiración Reestructuración cognitiva Intención paradógica
- 32. Intervenciones farmacológicas HIPNÓTICOS ANTIDEPRESIVOS OTROS
- 33. Hipnóticos Benzodiazepínicos No benzodiazepínicos (Z-drugs)
- 34. Antidepresivos Triciclicos(Doxepina, trimipramina y amitriptilina) Trazodona Mirtazapina
- 35. Otros Agonistareceptores de melatonina (Agomelatina, Ramelteón ( no aprobado en Europa)) Gaboxadol (Agonista selectivo GABA) Antipsicóticos y anticonvulsivantes: poco probado Melatonina
- 36. Acupuntura Hierbasmedicinales Valeriana Pasiflora Amapola de California Lavanda Melisa Tilo
- 37. Tratamientos de autoayuda Biblioterapia Programas on-line
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Notas del editor
- #6 Comorbilidad: enfermedades respiratorias, reumáticas, cardiovasculares, cerebrovasculares, diabetes, enfermedades que cursan con dolor
- #7 REM: Rapid Eye Movement Durante el sueño nocturno se alternan de manera cíclica (4-6 veces) el sueño REN y no-REM
- #8 El sueño REM apenas se modifica con la edad, pero en personas mayores el primer REM aparece más precozmente y desaparece su incremento, durando lo mismo en los ciclos posteriores. Menor duración del sueño profundo delta
- #10 Genéticos: se heredan rasgos temperamentales y el nivel de alerta Psicológicos: la casi totalidad de los pacientes con insomnio crónico presentan sintomatología y/o rasgos/trastornos de personalidad; siendo los más comunes el trastorno distímico, los trastornos de ansiedad y los rasgos/trastornos de personalidad obsesivos.
- #11 Hipótesis internaliación: Estresores-vulnerabilidad-estrategia de afrontamiento-internalización-alerta emocional-hiperalerta fisiológica- insomnio-miedo a no dormir
- #15 Insomnio primario: el que no tiene un factor etiológico claramente identificable o no está asociado a ningún otro cuadro clínico. Puede estar relacionado con ciertos rasgos de personalidad o estilos de afrontamiento.-Insomnio secundario o comórbido*: aparece como consecuencia, o en el contex- to, de otro(s) cuadro(s) clínico (s) o de una situación adaptativa.
- #16 Insomnio de conciliación: las quejas del paciente se refieren a dificultades para iniciar el sueño. Se produce generalmente en jóvenes, siendo la forma más fre- cuente de insomnio ligado a problemas médicos, consumo de drogas o algunos trastornos psiquiátricos, como los trastornos de ansiedad. -Insomnio de mantenimiento: el paciente presenta problemas para mantener el sueño, apareciendo frecuentes interrupciones y/o períodos de vigilia durante el mismo. Suele ser frecuente en casos de problemas psíquicos y médicos ligados al envejecimiento56. -Despertar precoz: el último despertar se produce como mínimo dos horas antes de lo habitual para el paciente.
- #17 -Insomnio de tipo transitorio: su duración es inferior a una semana. Es el más frecuente y generalizado entre la población. En el período de un año, alrededor de 1/3 de la población adulta sufre algún problema de insomnio y, de ellos, aproximadamente la mitad padece lo que se conoce como insomnio transitorio. Suele estar asociado a factores estresantes desencadenantes (por ejemplo, causas medioambientales, cambios bruscos de horario, estrés físico ocasional, crisis emocionales) y cuando éstos desaparecen, el sueño vuelve a la normalidad. -Insomnio de corta duración o agudo: dura de una a cuatro semanas. Se relaciona con factores estresantes, pero más duraderos en el tiempo que en el insomnio de tipo transitorio. -Insomnio crónico: dura cuatro semanas o más y puede deberse a causas intrínsecas al organismo, por ejemplo a una enfermedad física o psiquiátrica de larga duración o no tener causa subyacente evidente.
- #27 ISI: gravedad Pittsburgh: calidad del sueño y presencia de otros trastornos
- #33 -Reestructuración cognitiva: Sustituir pensamientos irracionales o distorsionados por otros más racionales. El trabajo se estructura en un modelo de entrenamiento en habilidades, para ayudar a los pacientes a desarrollar la capacidad de identificar las cogniciones desadaptativas, contrastarlas con la realidad y desactivarlas generando pensamientos racionales propios. Usada para identificar las creencias,actitudes,expectativas y atribuciones disfuncionales que una persona puede tener sobre el sueño, para reestructurarlas sustituyéndolas por otras con más valor adaptativo.- A largo plazo puede utilizarse para vencer todas las preocupaciones referidas al sueño y eliminar la ansiedad asociada con la mala calidad y cantidad del sueño o la incapacidad de dormirse.