STEMI es el acrónimo de “ST elevation myocardial infartion” y hace referencia a lo que en español conocemos como SCACEST “Síndrome coronario agudo con elevación del ST”. Por su parte el término NSTEMI hace referencia a lo que conocemos con SCASEST, “Síndrome coronario agudo sin elevación del ST” ó “No ST elevation myocardial infartion”. La elevación del segmento ST se traduce como la lesión subepicárdica o transmural acontecida por isquemia mantenida que provoca un retraso en la repolarización de todo el miocardio de la región afectada generando en el EKG esta alteración. El ascenso del ST en un EKG nos pone en alerta ante un infarto de miocardio con oclusión completa que requiere de una revascularización urgente. No obstante, bajo este paradigma diagnóstico del STEMI actual (valorando únicamente ascensos del ST), encontramos que el 25-30% de los pacientes NSTEMI sí que tienen oclusión total en el cateterismo cardíaco tardío. Encontramos además, que si en vez de usar criterios diagnósticos de STEMI estrictos, se realiza una interpretación experta del ECG, los cardiólogos pueden reclasificar con éxito al 28 % de los pacientes con NSTEMI como pacientes con oclusión coronaria aguda que responden a la terapia de reperfusión inmediata, lo que reduce a la mitad la mortalidad a corto y largo plazo.

1. MÁS ALLÁ DE LA
ELEVACIÓN DEL
SEGMENTO ST
PAT R O N E S I N A D V E R T I D O S Q U E I N D I C A N
O C U S I Ó N A R T E R I A L C O M P L E TA
Paloma Vidao e Irene Santos
R2 Medicina Familiar y Comunitaria

2. RECUERDO
ANATÓMICO

3. CONCEPTO DE DOMINANCIA
DOMINANCIA DERECHA CODOMINANACIA DOMINANCIA IZQUIERDA
VI. Ventrículo izquierdo; VD. Ventrículo
derecho; RIP Rama interventricular
posterior. RCX. Rama circunfleja.
Cara diafragmática del corazón. VI.
Ventrículo izquierdo. VD. Ventrículo
derecho. RIP Rama interventricular
posterior. ACD. Arteria coronaria derecha.
Cara diafragmática del corazón. VI.
Ventrículo izquierdo; VD. ventrículo
derecho; ACD. Arteria coronaria derecha;
RIP Rama interventricular posterior.

4. CLÍNICA
• Opresivo, centrotorácico, retroesternal,
irradiación a hombros, brazos, cuello y
mandíbula. Asociado con cortejo
vegetativo
• Provocado por ejercicio o estrés
emocional
• Alivia en minutos con el reposo o

5. ESCALAS DE RIESGO
Existen paciente con EKG y niveles de
troponinas normales, donde el riesgo de
enfermedad coronaria se encuentra entre un
1% y un 4%.
“Known CAD”: antecedente de SCA, Bypass o ICP.

6. CAMBIOS EN EL EKG – PARADIGMA STEMI
SOSPECHA DE CARDIOPATÍA ISQUEMICA - ECG estándar de 12 derivaciones en reposo en los
primeros 10 minutos.
 ECG normal NO excluye el
enfermedad coronaria.
 ECG patológico NO índica
necesariamente enfermedad
coronaria, pues alteraciones de la
repolarización pueden aparecer en
otras situaciones.
1º Isquemia subendocárdica, siendo cambios
fugaces ----> T alta y picuda
2º lesión subepicárdica ---->
supradesnivelación del segmento ST
3º Necrosis (3-4 horas) ----> Q patológica
4º Isquemia subepicárdica (24-48 h) ----> T
negativas

7. SIGNIFICACIÓN DEL
EKG DE LA
ANATOMÍA
CORONARIA

8. ONDA Q
SEGMENTO ST
ONDA T
Duración <0.04 s
Profundidad <1/3
de la R.
Una onda Q
profunda aislada en
DIII puede ser
normal (posicional)
y suele asociarse a
onda T invertida en
esa misma
derivación.
En varones:
 > o igual 2 mm en V2-V3 en mayores de 40
años
 > o igual 2.5 mm en V2-V3 en menores de
40 años
 > o igual 1 mm en el resto de derivaciones.
En mujeres:
 > o igual 1.5 mm en V2-V3
 > o igual 1 mm en el resto de derivaciones
Su polaridad
concuerda con la
del QRS, positiva en
todas las
derivaciones menos
en aVR. En V1, III,
aVF puede ser
aplanada o
negativa.

9. ¿QUÉ ES UN OMI?
El ascenso del ST (STEMI/SCACEST) en un EKG nos pone en
alerta ante un infarto de miocardio con oclusión completa
que requiere de una revascularización urgente.
Valorando únicamente ascensos del ST vemos que el 25-
30% de los pacientes NSTEMI sí que tienen oclusión
el cateterismo cardíaco tardío.
La elevación del ST en el ECG es una herramienta poco fiable
para detectar pacientes que se beneficiarán de la ICP.
OCCLUSION MYOCARDIAL INFARCTION =
OCLUSION (SUB)TOTAL CON
INSUFICIENTE CIRUCULACIÓN
COLATERAL QUE SE BENEFICIA DE
UNA REPERFUSIÓN URGENTE.
¿ES LO MISMO OMI QUE
STEMI/SCACEST?

10. ¿POR QUÉ ESTÁ MAL EL TÉRMINO
STEMI?
PORQUE EXISTEN PATRONES MÁS ALLÁ DE LA
ARCHICONOCIDA ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST, QUE
PUEDEN TRADUCIR OCLUSIÓN TOTAL DE UNA ARTERIA
CORONARIA. ¿EXPONEMOS ALGUNOS DE ELLOS?

12. HOMBRE DE 52
AÑOS CON
DOLOR
TORÁCICO.

13. INFARTO DE PARED POSTERIOR
Elevación del ST en derivaciones
inferiores que no cumplen los criterios
de STEMI, pero la depresión ST
coexistente en aVL…
La depresión de ST en aVL es más frecuente que la elevación del ST en
derivaciones inferiores. En el 7,5% de los pacientes con OMI inferior
aguda, la depresión del ST en aVL fue el único signo ECG de infarto.
La presencia coexistente de depresión del ST en aVL era muy sensible
para STEMI inferior.
aVL es la única derivación
verdaderamente recíproca con
la pared inferior, ya que es la
única derivación que mira hacia
la parte superior del ventrículo
izquierdo.

14. HOMBRE DE 73
AÑOS CON 6
HORAS DE
DOLOR
TORACICO.
DM2. HTA.
DISECCIÓN DE
AORTA HACE 2
AÑOS.
EKG PREVIO
EN EL HCE
CON RITMO
SINUSAL

15. NUEVO BLOQUEO BIFASCICULAR
Bloqueo de rama derecha
+ HBAI
Las perforantes septales proximales de la arteria
descendente anterior perfunden la rama derecha
del haz y el fascículo anterior de la rama
izquierda del haz en el 90 %
Tn I: 2500

16. PACIENTE VARÓN DE 54 AÑOS CON DOLOR TORÁCICO OPRESIVO.
BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA YA CONOCIDO

17. EN PRESENCIA DE BRI/MCP, EL DIAGNÓSTICO DE IAMCEST POR EKG ES MÁS DIFÍCIL,
NO OBSTANTE EXISTEN ALGUNAS PAUTAS. ¿TE LLAMA ALGO LA ATENCIÓN E N LOS
RECUADROS SEÑALADOS?

18. LOS 3 CRITERIOS DE SGARBOSSA
 Elevación ST ≥1 mm y concordancia con el
complejo QRS (5 puntos).
 Depresión ST ≥1 mm en las derivaciones V1,
V2 o V3 (3 puntos).
 SMITH: Elevación del ST / amplitud de la onda
S ≤−0.25 (elevación del ST ≥25% de la
profundidad de la onda S).
Una puntuación mayor o igual a 3 tiene
una especificidad del 90% para el
diagnóstico de infarto de miocardio.

20. Varón de 80 años sin
factores de riesgo
cardiovascular. Dolor
de perfil isquémico
de 2h de evolución.

21. Varón de 80 años sin
factores de riesgo
cardiovascular. Dolor
de perfil isquémico
de 2h de evolución.
ONDAS T
SIMÉTRICAS Y
PICUDAS

22. SÍNDROME DE WINTER
Se trata de un patrón estático de elevación de ondas T picudas que no evolucionan a
elevación del ST. Se desconoce el mecanismo aunque se postula que es por la existencia de
circulación colateral o alteraciones iónicas concomitantes.
SUBOCLUSIÓN DE LA ARTERIA
DESCENDENTE ANTERIOR

24. ONDAS T SIMETRICAS Y PICUDAS
EN V1-V4
ONDAS T BIFÁSICAS EN V2-V3

25. TIPO B: ONDAS T SIMETRICAS Y
PICUDAS EN V1-V4
TIPO A: ONDAS T BIFÁSICAS EN
V2-V3
SÍNDROME DE WELLENS
1. ELEVACION TROPONINAS
2. DOLOR TORÁCICO ANGINOSO
3. AUSENCIA DE ELEVACION DEL ST
4. PATRONES ONDA T TIPO A/B

26. SÍNDROME DE WELLENS
Patrón específico de cambios de la ONDA
T en precordiales anteriores en pacientes
con angina inestable que se traducen
en una estenosis crítica de la
descendente anterior.
Si no se trata, el 75% de los pacientes
pueden evolucionar a un infarto
extenso de la pared anterior.
TAC de coronarias
antes del cateterismo
para descartar:
TEP, vasoespasmo
coronario, intoxicación
por cannabis o
feniciclidina o crack.
NO REALIZAR PRUEBA
DE ESFUERZO POR LA
POSIBILIDAD DE
PROGRESIÓN

28. Ondas T hiperagudas que se ven mejor al
compararlas con el QRS que las
Ondas T más ANCHAS
y SIMÉTRICAS
La relación entre la
amplitud de la onda T y el
QRS anterior tiene más
importancia que el tamaño
total de la onda T.

29. PEQUEÑAS ONDAS T HIPERAGUDAS
Las ondas T que se encuentran
fuera de proporción con las
ondas R anteriores,
especialmente en el contexto de
elevación del ST y/o cambios
recíprocos, deben despertar la
sospecha de OMI.
En este caso deberían realizarse
ECG seriados ya que estos
cambios generalmente:
- Preceden a un SCACEST
- Se resuelven en caso de
reperfusión espontánea.

30. HOMBRE DE
56 AÑOS CON
DOLOR
ANGINOSO
¿SCASEST O SCACEST?
¿Habría alguna
derivación más que
nos ayudara al
diagnóstico?

31. ST
Este patrón aislado de afectación de V1-4 NO es
una isquemia subendocárdica o SCASEST, que se
manifiesta como un descenso difuso del ST,
generalmente más profundo en V4-V6 y en la
derivación II.
El descenso del ST en V1-4, sin
progresión a V5-6, es un OMI
posterior hasta que se demuestre lo
contrario, incluso en ausencia de
elevación del ST en las
derivaciones V7-9.

32. INFARTO POSTERIOR AISLADO
Reducción del flujo sanguíneo en la porción
infraauricular dorsal del ventrículo izquierdo
irrigada por la arteria descendente posterior,
rama de la CORONARIA DERECHA en el 70% de
la población, de la CIRCUNFLEJA en el 10%, o
de ambas en el 20% restante.

33. Hombre de 51
años que se
presentó con
dolor torácico en
el contexto de
una semana de
dolor
intermitente.

34. ST
El ascenso de AVR indica cambios
recíprocos de la depresión lateral
del ST, una isquemia transmural del
tabique interventricular por
obstrucción de la DEA.

35. DESCENSO DIFUSO DEL ST CON ELEVACION DE AVR.
El ascenso del ST en aVR junto al descenso difuso del ST en
precordiales (I, II,, III, V4-V6) se conoce como "patrón de tronco
común" e indica, en un 70%, lesión severa del TRONCO COMÚN o
afectación de tres vasos

36. Los criterios actuales de STEMI restringen la toma de
decisiones tempranas si no se cumplen las medidas
específicas.
CONCLUSIONES
Existen patrones más allá de la archiconocida elevación del
segmento ST, que pueden traducir oclusión total de una
arteria coronaria. Estos patrones, aunque aún no se han
incorporado a las pautas de ACCF y la AHA deben ser tenidos
en cuenta por cualquier médico en ejercicio.