Este documento describe la intoxicación por β-bloqueadores. En 1964, James Black sintetizó el propranolol, que se convirtió en un tratamiento para la angina. Los β-bloqueadores se usan para tratar varias afecciones cardiovasculares. La sobredosis de β-bloqueadores, especialmente propranolol, puede causar bradicardia, hipotensión y coma debido al bloqueo excesivo de los receptores β. El diagnóstico se basa en los síntomas clínicos y el EKG, y el tratamiento inclu

1. INTOXICACIÓN POR β-
BLOQUEADORES
CURSO DE TOXICOLOGÍA
CRISTHIAN DAVID REYES QUINTANA
PROGRAMA DE MEDICINA
UCEVA

2. ANTECEDENTES
En 1964 james Black logra sintetizar el
propranolol.
Instaurado como tratamiento para la
angina, que se había limitado al uso de
nitratos para producir vasodilatación y
una mejor perfusión del tejido
afectado.
El propranolol consiguió producir un
efecto cardioprotector al disminuir los
requerimientos miocárdicos de
oxígeno disminuyendo, de esta
manera, la morbimortalidad en la
angina.

3. GENERALIDADES
 Los β-bloqueadores comprenden diversos fármacos de
uso terapéutico cardiovascular en el tratamiento de:
 Hipertensión.
 Angor.
 Taquidisrritmias.
 Síndromes coronarios.
 Insuficiencia cardíaca.
 Disminución en la mortalidad posterior a infarto del
miocardio.

4. GENERALIDADES
 Los usos terapéuticos no cardiovasculares incluyen el
tratamiento de:
 Temblor esencial.
 Crisis de ansiedad.
 Cefalea migrañosa.
 Estados de abstinencia.
 Feocromocitoma.
 Glaucoma.
 Tirotoxicosis.

5. GENERALIDADES
 De la amplia lista de medicamentos con efecto β-antagonista, el propranolol es el fármaco con
mayor asociación a intoxicaciones y muertes por ingesta intencional.
 Se cree que esta asociación está vinculada a la prescripción de este fármaco a pacientes con
diagnóstico de crisis de ansiedad, estrés y migraña.
 Estos pacientes tienen una mayor tendencia a cometer intentos suicidas.

6. FISIOLOGÍA
 Los receptores β: son glucoproteínas situadas en la
membrana celular, unidas al AMPc, segundo mensajero
intracelular, a través de una proteína reguladora llamada
proteína G. su estimulación lleva a un incremento de
calcio intracelular que es fundamental para la excitación
y contracción.
 Existen por lo menos tres subtipos de receptores β en el
organismo: β1, β2 y β3.

7. Subtipo de receptor Localización Respuesta a la estimulación
β1 Ojo Producción de humor acuoso
Corazón. Incremento en automatismo,
velocidad de conducción,
contractilidad.
Riñón Producción de renina.
β2 Vasos sanguíneos Vasodilatación del músculo liso.
Bronquiolos Broncodilatación del músculo
liso
Grasa Lipólisis.
Hígado Gluconeogénesis y
glucogenólisis.
Páncreas Liberación de insulina.
Músculo esquelético Incremento tono y captura del
potasio.

8. FARMACOLOGÍA
¿Cómo actúan los BB?
 Los BB actúan inhibiendo competitivamente la unión de la epinefrina y
norepinefrina en los neuroreceptores β-adrenérgicos en el corazón (β1), vasos
sanguíneos, bronquiolos (β2) y otros órganos.
 La unión al receptor β activa la fosfodiesterasa e incrementa el AMPc
citoplásmico, lo cual modifica los procesos celulares y la conductancia de los
canales iónicos. Al reducir la actividad de los receptores β, disminuye la
producción de AMPc y disminuye el efecto β.

9. FARMACOLOGÍA
 Los bloqueadores β1 disminuyen la contractilidad cardíaca, su velocidad de
conducción y su automatismo.
 Los bloqueadores β2, disminuyen la secreción de renina e insulina y tienen
efectos negativos en la lipólisis, gluconeogénesis y glucogenólisis.
 Los BB suelen absorberse en poco tiempo (pico máximo en 1 a 4 horas) con
una vida media promedio de 2 a 8 horas y un volumen de distribución
promedio de 2 a 4 L/Kg.

10. MECANISMO DE TOXICIDAD
Las características farmacocinéticas de
relevancia clínica en sobredosis incluye:
 1-La formulación del fármaco.
 2-Tasa de absorción.
 3-Solubilidad en lípidos.
 4-Volumen de distribución.
 Los BB altamente liposolubles (propranolol, carvedilol, penbutalol,
oxprenolol) penetran la barrera hematoencefálica en mayor medida que los
hidrosolubles (atenolol, bisoprolol, esmolol, nadolol, sotalol) produciendo una
toxicidad mayor en el SNC.

11. MECANISMO DE TOXICIDAD
 La vida media de estos fármacos puede estar significativamente prolongada
en pacientes con hipoperfusión renal y hepática. Las enfermedades
cardíacas, renales y hepáticas así como el uso concomitante de otros
fármacos con actividad similar pueden incrementar el riesgo de toxicidad.
 Es aceptado que el mecanismo de toxicidad involucra un bloqueo excesivo de
los receptores β, con una disminución en el AMPc y el bloqueo de los efectos
metabólicos, cronotrópicos e inotrópicos de las catecolaminas.
 Este mecanismo por sí solo no produce todas las manifestaciones observadas
en intoxicaciones por BB, sino que existen mecanismos adicionales para esto.

12. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 El cuadro clínico se caracteriza por manifestaciones cardiovasculares y
neurológica.
 Los pacientes con intoxicaciones graves frecuentemente se presentan con
bradicardia, hipotensión y coma.
 La mayoría de los casos de intoxicación grave resulta de la ingesta de
propranolol.
 Los pacientes intoxicados por BB se encuentran principalmente en los
extremos de la vida. Los pacientes pediátricos suelen ingerir estos fármacos
de forma accidental y al tener una menor masa corporal y menor resistencia
al bloqueo del tono simpático, incluso dosis pequeñas como la terapéutica
para un adulto, pueden desencadenar una intoxicación grave.

13.  Los adultos de edad avanzada representan el principal grupo con riesgo de
sobredosis, ya que estos fármacos se usan ampliamente con fines
terapéuticos en este grupo de edad.
 Las enfermedades subyacentes especialmente de tipo crónico-degenerativo,
su estado hídrico y nutricional suelen favorecer la presencia de
intoxicaciones.
 En pacientes previamente sanos la intoxicación suele tener una progresión
benigna.

14. MANIFESTACIONES CARDIACAS
 Las manifestaciones cardíacas por sobredosis con BB suelen presentarse entre
2 y 4 h después de la ingesta y comprenden:
 Bradicardia y Alteraciones de la conducción.
 Las manifestaciones electrocardiográficas de la sobredosis por BB pueden
incluir disrritmias, prolongación del intervalo PR, bloqueos de 1er y 2do grado
o progresivos, bloqueo de rama derecha, prolongación del QRS.
 Los efectos electrofisiológicos del sotalol y acebutolol merecen atención
especial ya que se consideran antiarritmicos clase III(clasificación de
Williams). Su efecto bloqueador de los canales de potasio prolonga la
duración del potencial de acción en el tejido de His-Purkinje la cual produce
una prolongación del intervalo QT.
 El marcador más importante asociado con morbilidad cardiovascular en una
intoxicación con BB es la coingesta de otros fármacos cardioactivos como
antidepresivos tricíclicos o calcio antagonistas.

15. MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS.
 La toxicidad en el sistema respiratorio está comprendida por edema
pulmonar no cardiogénico, cardiogénico y depresión respiratoria debido al
antagonismo sobre los receptores β2 de algunos BB.
 Los bloqueadores selectivos, aunque considerados más seguros, pierden su
selectividad cuando son ingeridos en sobredosis, por lo que no están exentos
de causar deterioro en el sistema respiratorio.
 El broncoespasmo es una manifestación infrecuente y ocurre con mayor
frecuencia en pacientes con hiperreactividad de la vía aérea preexistente.

16. MANIFESTACIONES EN EL SNC
 Las manifestaciones en el SNC, pueden incluir somnolencia, estupor, psicosis,
delirio, convulsiones y coma.
 Los mecanismos no son claros pero pueden deberse a hipoperfusión cerebral,
hipoxia, acidosis metabólica o respiratoria, los cuales frecuentemente contribuyen
a estas manifestaciones.
 La alta liposubilidad de ciertos BB como propranolol, penbutolol o metoprolol
condiciona los efectos sobre SNC en sobredosis, por lo que los BB hidrosolubles
producen un menor número de eventos de coma y crisis convulsivas.
 Muchos estudios señalan que un ensanchamiento del complejo QRS por encima de
100 ms se considera un marcador para el desarrollo de crisis convulsivas.

17. MANIFESTACIONES METABÓLICAS
 La hipoglucemia es una manifestación rara con mayor frecuencia en pacientes
con el antecedente de diabetes mellitus.
 Se ha reportado hipoglucemia tras la sobredosis de atenolol.
MANIFESTACIONES INUSUALES
 Espasmos esofágicos e isquemia mesentérica tras la sobredosis con
propranolol y falla renal aguda asociada a sobredosis con labetalol.

18. DIAGNÓSTICO
 El diagnóstico de intoxicación por BB debe ser hecho con bases clínicas.
 Debe sospecharse una intoxicación por BB en todo paciente con inicio súbito
de hipotensión o bradicardia resistentes a dosis a habituales de fármacos
cronotrópicos.
 La evaluación de los pacientes con sospecha de intoxicación con BB debe
iniciar con una determinación completa de signos vitales, monitoreo continuo
del ritmo cardíaco y un EGK de 12 derivaciones.
 El examen físico debe repetirse periódicamente y enfocarse en los sistemas
cardiovascular, neurológico y respiratorio.

19.  Electrolitos séricos, BUN, creatinina, gasometría arterial, glucosa sérica, así
como radiografía de tórax pueden apoyar el Dx.
 Las concentraciones séricas de BB no siempre están disponibles y aunque
podrían ayudar a confirmar el Dx, la interpretación puede resultar complicada
y no se correlaciona directamente con el grado de intoxicación.
 El EKG de 12 derivaciones es esencial en la evaluación inicial y seguimiento
del paciente que además de valorar el Dx, será la pauta para dirigir el
manejo; debido a esto toda intoxicación por BB requiere monitorización
cardiovascular permanente.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Antiarrítmicos, calcio antagonistas, agentes colinérgicos, digoxina,
opiáceos, antidepresivos tricíclicos, también debe considerarse
choque cardiogénico, anafiláctico, séptico o hipovolémico en el
diagnostico diferencial.

20. TRATAMIENTO
 El manejo depende de la condición y evolución del paciente; incluye el uso de
glucagón, agonistas adrenérgicos (catecolaminas), atropina, inhibidores de la
fosfodiesterasa, calcio, insulina.
 Los objetivos terapéuticos razonables para los pacientes intoxicados por BB
incluyen:
 1- incrementar la FC por arriba de 60 latidos por minuto.
 2- lograr una presión arterial sistólica > a 90 mm Hg.
 3- un mejor estado neurológico.
 4- gasto urinario de 1 a 2 ml/kg/h.

21.  Todo paciente con historia de sobredosis de BB que no sean de liberación
prolongada, deben tener monitorización cardíaca continua durante 6-8 horas
después de la ingesta. De no presentarse manifestaciones de intoxicación durante
el examen clínico, el EKG o la monitorización cardíaca, el paciente puede ser dado
de alta.
 El sotalol, por efecto sobre los canales de potasio, requiere una vigilancia especial
que pudiera ser más prolongada dependiendo de la repercusión de la intoxicación
en el intervalo QT.
 La realización de lavado gástrico si se logra realizar dentro de las siguientes 1 a 2
horas después de la ingesta. O 4 horas posteriores si se trata de una ingesta
masiva por lo general con fines suicidas.
 La administración de carbón activado, esta indicada posterior a la realización del
lavado gástrico a dosis de 0,5 a 1g/kg.
ATROPINA
 Aunque la atropina es un fármaco seguro, no es efectivo como tratamiento único y
sólo ha mostrado ser eficaz para incrementar FC y presión arterial en pacientes
con intoxicaciones leves

22. GLUCAGÓN
 Es el fármaco de primera elección en el tratamiento de la intoxicación por
BB y calcio antagonistas con base en la experiencia clínica reportada y es el
agente más efectivo para revertir la hipotensión y la bradicardia.
 Es una hormona polipeptídica contrarreguladora de la insulina secretada
normalmente por las células α del páncreas.
 El mecanismo a través del cual el glucagón mejora la función miocárdica por
medio de sus efectos inotrópicos y cronótropicos positivos es debido a la
activación de adenilciclasa la cual convierte el ATP en AMPc, cambiando la
conductividad de la membrana, alterando la entrada de calcio e
incrementando la contractilidad aún en presencia de un bloqueo β
adrenérgico completo.
 Dosis inicial 2 a 10 mg en adultos, en casos que la dosis inicial no surta
efecto, se puede repetir la dosis cada 10 minutos según necesidad del
paciente.
 El glucagón debe diluirse en solución fisiológica normal o glucada al 5% ya que
la presentación original trae 2 mg de fenol por cada 1 mg del vial.
 El fenol produce disrritmias, convulsiones e hipotensión en dosis mayores a
50mg.

23.  Si no se obtienen unos efectos terapéuticos favorables con glucagón para
restaurar la perfusión, el siguiente paso es agregar catecolaminas.
AGONISTAS ADRENÉRGICOS (CATECOLAMINAS)
 Se considera la dopamina como el fármaco de primera elección debido a su
disponibilidad en los servicios de urgencias y a la familiaridad de los médicos
con su administración. 5 a 20µg/kg/min.
 También se puede considerar el uso de epinefrina en infusión continua,
iniciando 1 µg/min, pero tener en cuenta los efectos adversos potenciales
como arritmias e incremento de la demanda de oxígeno.
SOLUCIONES POLARIZANTES
 la insulina mejora la respuesta a las catecolaminas. Y su uso solo se
recomienda después de haber utilizado líquidos intravenosos, atropina,
glucagón y catecolaminas sin éxito.
 La dosis inicial consiste en 1UI/kg de insulina en un bolo con 25 a 50 mL de
solución glucosada al 50% intravenosa, seguida de una infusión de insulina a
1UI/Kg/h.

24. INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA
 Inhiben la ruptura del AMPc, facilitando el mantenimiento de los niveles de
calcio intracelular. La amrinona produce efectos inotrópicos positivos, sin
incrementar la demanda de oxígeno por parte del tejido miocárdico.
 La amrinona en el adulto se realiza con un bolo inicial de 0,75 mg/kg en dos
minutos , seguidos por una infusión continua de 5 a 10 µg/kg/min.
 El principal efecto adverso de la amrinona es la hipotensión secundaria a
vasodilatación periférica.

25. GRACIAS