que sea de su agrado

1. TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
MANEJO NO FARMACOLÓGICO
Adherencia al tratamiento: Se ha demostrado que una buena adherencia al
tratamiento disminuye la morbimortalidad y mejora el bienestar del paciente,
aunque sólo un 20-60% de los pacientes con IC cumplen el tratamiento
farmacológico y no farmacológico que se les ha prescrito.
Los pacientes deben tener un conocimiento adecuado del tratamiento que se les
ha prescrito, deben saber que los efectos beneficiosos del tratamiento pueden
hacerse esperar y, por lo tanto, no deben tener esperanzas infundadas sobre la
respuesta inicial al tratamiento.
Reconocimiento de los síntomas: son variables y deben saber reconocerse para
tomar las medidas oportunas, como aumentar la dosis de diuréticos; y se
recomendará una dosis flexible de diuréticos basada en los síntomas y en el
balance de líquidos, dentro de unos límites previamente especificados, tras instruir
e informar al paciente adecuadamente.
Control del peso: El aumento de peso suele conllevar un deterioro de la IC y
retención de líquidos. La desnutrición clínica o subclínica es común en pacientes
con IC grave. La fisiopatología de la caquexia cardiaca en la IC es compleja y no
se conoce en profundidad, son factores importantes un metabolismo alterado,
ingesta insuficiente de alimentos, consumo nutricional reducido, congestión
intestinal y mecanismos inflamatorios. La caquexia cardiaca es un predictor
importante de reducción de la supervivencia.
Ingesta de líquidos: Se considerará la restricción de líquidos a 1,5-2 l/día en
pacientes con síntomas graves de IC, especialmente en presencia de
hiponatremia. La restricción de líquidos en todos los pacientes con síntomas leves
o moderados aparentemente no aporta beneficios clínicos
Alcohol: Puede tener un efecto inotrópico negativo y está asociado a un aumento
de la presión arterial y riesgo de arritmias. El consumo excesivo puede ser
perjudicial.
Tabaco: factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, que en estudios se
señala que hay relación entre dejar de fumar y una disminución de la
morbimortalidad.
Ejercicio: Seguir un programa regular de actividad física, inicialmente
supervisado, mejora el control autonómico por el aumento del tono vagal y la
reducción de la activación simpática, mejora la fuerza muscular, la capacidad

2. vasodilatadora y la disfunción endotelial y reduce el estrés oxidativo; reduce la
mortalidad y las hospitalizaciones, por ende mejora la calidad de vida del paciente.
Vacunas: recomendar la vacuna antigripal anual y la antineumocócica (una vez)
Actividad sexual: Los problemas sexuales relacionados con la enfermedad
cardiovascular, el tratamiento médico (bloqueadores beta) o con factores
psicológicos como fatiga y depresión son frecuentes en los pacientes con IC. Se
ha observado un ligero aumento de riesgo de descompensación causado por la
actividad sexual en pacientes en clase funcional III-IV de la NYHA. Rara vez se
presentan síntomas cardiovasculares, como disnea, palpitaciones o angina
durante la actividad sexual de pacientes que no sufran los mismos síntomas al
realizar un ejercicio que requiera un esfuerzo moderado.
Embarazo: contraindicado por el alto riesgo de muerte materno-fetal en las
pacientes con IC clases III-IV. Los anticonceptivos orales son un método seguro,
siendo igualmente útil el DIU (excepto en valvulópatas por el riesgo de infecciones
y/o de sangrado en relación con la toma de anticoagulantes orales). · Evitar o
utilizar con precaución fármacos de tipo:
 Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) e inhibidores de la ciclooxigenasa
(COX).
 Antiarrítmicos de clase I.
 Calcioantagonistas (verapamilo, diltiazem y derivados de la dihidropirina de
corta acción) en IC con FE deprimida.
 Antidepresivos tricíclicos.
 Corticoides.
 Litio.
Depresión y alteraciones del estado de ánimo: La prevalencia de la depresión
clínicamente significativa alcanza al 20% de los pacientes con IC y puede ser
superior en pacientes evaluados con instrumentos más sensibles o con un grado
más avanzado de IC. Aumenta la morbimortalidad.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Objetivos para el manejo de la insuficiencia cardiaca
Los objetivos inmediatos son: mejorar los síntomas y estabilizar las condiciones
hemodinámicas, más la mejoría exclusiva de los parámetros hemodinámicos
puede ser relativo ya que normalmente se consigue una mejoría pero a ello disnea
y/o fatiga como efecto secundario.

3. Otro objetivo del tratamiento es la reducción de los signos clínicos, al igual que
mejorar la saturación de oxígeno, la función renal y/o hepática y/o los electrolitos
séricos. La concentración plasmática de BNP puede reflejar una mejoría
hemodinámica cuando sus niveles disminuyen.
Reducir la estancia hospitalaria y de la mortalidad a largo plazo.
Existen distintos tipos de fármacos, solos o asociados, que se orientan
preferentemente hacia una reducción de la pre y postcarga cardiaca o a una
mejora de la contractilidad del ventrículo izquierdo. La elección de tratamiento se
determina según la gravedad de la IC, aunque hay que tener en cuenta las
enfermedades subyacentes o intolerancia o contraindicación a algún tipo de
fármaco. Las recomendaciones para cada tratamiento se resumen:
 1 IECA (o bloqueador del receptor de la angiotensina II [ARA-II]),
 1 BB (betabloqueante)
 1 ARM (antagonistas del receptor mineralocorticoideo)
Los cuales son de suma importancia a la hora de modificar el curso de la IC
sistólica, y se los debe tener en cuenta ante cada paciente. Se suelen utilizar junto
con un diurético para aliviar los síntomas y signos de la congestión.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CON
FRACCIÓN DE EYECCIÓN BAJA (INSUFICIENCIA CARDIACA SISTÓLICA)
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA
(IECA)
Mejoran la supervivencia, los síntomas, la capacidad funcional y reducen las
hospitalizaciones de los pacientes con IC; deben ser prescritos y se utilizan junto
con un bloqueador beta.

4. Indicaciones: Función sistólica ventricular reducida (FE < 50%),
independientemente de los síntomas y de la etiología, tan pronto como sea posible
Contraindicaciones:
 Angioedema (precaución al reemplazar el tratamiento por ARAII, ya que
puede producir esta complicación).
 Estenosis de la arteria renal bilateral
 Insuficiencia renal grave (Creatinina plasmática > 3 mg/dl).
 Estenosis aórtica severa.
Precauciones especiales:
 Insuficiencia renal significativa (creatinina plasmática > a 2.5 mg/dl).
 Hiperpotasemia significativa (K > 5 mmol/L).
 Hipotensión sintomática o severa asintomática (TAS < 90 mmHg).
Recomendaciones de uso:
 Monitorización de la PA antes de cada incremento de dosis.
 Iniciar el tratamiento con dosis bajas e incrementarlas de forma progresiva
(doblar la dosis a intervalos de 2-4 semanas o más rápido en pacientes
hospitalizados o bajo vigilancia estrecha). Intentar alcanzar las dosis
máximas utilizadas en los estudios o si no es posible las máximas
toleradas.
 Desaconsejar el uso prolongado de AINEs en combinación con IECAs
 Monitorización regular de la función renal:
1. Antes del inicio del tratamiento, 1-2 semanas después de cada
incremento de dosis y a intervalos de 3-6 meses tras alcanzar la dosis
de mantenimiento.
2. En los pacientes con disfunción renal pasada o presente, con alteración
de los electrolitos, se realizarán controles más frecuentes.

5. ANTAGONISTA DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II (ARA II)
Indicaciones:
 Intolerantes a IECA, principalmente relacionados con la tos.
 IC con FE < 50% que persiste sintomática, clase II a IV, a pesar del
tratamiento con IECAs y BB siempre que no estén recibiendo tratamiento
con antialdosterónicos.
Contraindicaciones:
 Estenosis de la arteria renal bilateral
 Insuficiencia renal grave (Creatinina plasmática superior a 3 mg/dl).
 Estenosis aórtica severa.
 Uso combinado de IECAs y anti-aldosterónicos.
Recomendaciones de uso:
 Monitorización de la PA antes de cada incremento de dosis.
 Iniciar el tratamiento con dosis bajas e incrementarlas de forma progresiva
(doblar la dosis a intervalos de 2-4 semanas o más rápido en pacientes
hospitalizados o bajo vigilancia estrecha). Intentar alcanzar las dosis
máximas utilizadas en los estudios o si no es posible las máximas
toleradas.
BETABLOQUEANTES
Reduce los ingresos (cardiovasculares globales y por IC), mejora la clase
funcional, la función ventricular y aumentan la supervivencia. Estos efectos
beneficiosos se han observado de forma consistente en subgrupos de diferente
edad, sexo, clase funcional. Tres bloqueadores beta han demostrado ser eficaces
para reducir el riesgo de muerte en pacientes con ICFER crónica: bisoprolol y
metoprolol de liberación sostenida (succinato), que bloquean selectivamente beta-
1- receptores; y carvedilol, que bloquea los beta-2-receptores alfa-1-, beta-1.
Indicaciones:

6.  IC con depresión de la función ventricular, en clase funcional II a IV, de
cualquier etiología.
 Disfunción ventricular izquierda post-IAM (FE £ 40%).
Contraindicaciones:
 Asma bronquial (el EPOC no es una contraindicación).
 BAV 2º y 3º, enfermedad del nodo sinusal y bradicardia sinusal (< 50lpm).
Precauciones especiales:
 Presencia de signos congestivos (IVY, ascitis, edemas de MMII).
 Hipotensión sintomática o severa asintomática (TAS < 90 mmHg)
Recomendaciones de uso:
 Los pacientes deberían estar tratados con IECAs o ARA II, salvo
contraindicaciones.
 Monitorización de la PA antes de cada incremento de dosis.
 Iniciar el tratamiento con dosis bajas e incrementarlas de forma progresiva
(doblar la dosis a intervalos de 2-4 semanas. Intentar alcanzar las dosis
máximas utilizadas en los estudios o si no es posible las máximas
toleradas.
3. Control bioquímico 1-2 semanas tras el inicio y 1-2 semanas tras
alcanzar la dosis de mantenimiento.
ANTIALDOSTERÓNICOS
El tratamiento con antialdosterónicos reduce la mortalidad y los ingresos por
descompensación de insuficiencia cardíaca. En los pacientes hospitalizados por IC
con el uso de espironolactona en pacientes con ICFER crónica y FEVI < 35 %. Se
recomienda el tratamiento con antagonistas de la aldosterona, además de IECA,
BB y diuréticos, en la IC sintomática (clase II-IV de la NYHA), con disfunción
sistólica

7. Indicaciones:
 Todos los pacientes con FE £ 35% e IC sintomática (clase II-IV NYHA)
tratados con dosis óptimas de IECAs (o ARA II) y BB.
 Insuficiencia cardíaca postinfarto de miocardio y FE < 40%
Contraindicaciones:
 Hiperpotasemia significativa (K > 5 mmol/L).
 Insuficiencia renal significativa (creat > 2.5 mg/dl).
 Uso concomitante de IECA y ARA II.
Recomendaciones de uso:
 Comenzar a dosis bajas (25 mg de espironolactona/eplerenona).
 Considerar doblar la dosis a las 4-8 semanas (hasta una dosis máxima
de 50 mg) siempre que no exista deterioro de función renal o hiperpotasemia.
 Control estrecho de función renal y electrolitos (semanas 1 y 4; meses 2, 3 y 6;
y cada 6 meses a partir de entonces).
DIURÉTICOS
Los diuréticos son esenciales para el tratamiento sintomático en presencia de
sobrecarga de líquidos (congestión pulmonar o edema periférico). Su empleo
resulta en rápida mejoría de la disnea y aumento de la capacidad de ejercicio. Se
deben utilizar en combinación con IECA y BB (si son tolerados), evitando la
monoterapia con diurético,. Los diuréticos convencionales provocan una clara
activación neurohormonal que no es beneficiosa en cuanto a progresión de la
enfermedad cardíaca, y se debe intentar utilizarlos sólo en la medida de que
existan signos/síntomas congestivos y no como tratamiento de fondo de la IC.
Indicaciones:
 Aparición de signos/síntomas de retención hidrosalina (disnea, ortopnea,
edemas, aumento de peso, ingurgitación yugular, etc.)
Recomendaciones de uso:

8.  Los diuréticos de asa son más eficaces que las tiazidas para restaurar un
estado de volumen normal.
 Iniciar con una dosis baja e ir incrementando hasta que desaparezcan los
signos/síntomas congestivos.
 Vigilar la función renal y electrolitos.
 En casos refractarios a dosis altas de diuréticos asa asociar tiazidas a dosis
bajas.
 En caso de dosis altas o combinaciones de diuréticos vigilar función renal y
electrolitos.
 Entrenar al paciente y a la familia en el autoajuste de los diuréticos guiado por
control diario de peso (ganancia de >2 kg en<3 días, doblar la dosis de
diurético hasta volver al peso inicial).

9. DIGOXINA
La digoxina tiene un leve efecto de mejoría del estado sintomático en pacientes
con IC clínica, mejora la función ventricular y reduce los ingresos hospitalarios,
pero no tiene efecto sobre la supervivencia.
Indicaciones:
 IC y Fibrilación auricular:
· En pacientes con IC descompensada y FA rápida (FC >80 lpm) para el
control de la frecuencia ventricular antes del inicio del tto BB.
· En combinación con BB para el control de la FC a largo plazo (objetivos:
FC reposo < 80 y FC con ejercicio < 110-120) en pacientes con FE
<40% (la digoxina aislada es insuficiente para el control de la FC
durante la actividad física).

10.  IC y Ritmo sinusal:
· Persistencia de síntomas (clase II a IV) a pesar de dosis óptimas de
IECAs, BB y antialdosterónicos.
Contraindicaciones:
 Bradicardia (< 50 lpm).
 Bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer grado
 Enfermedad del nodo sinusal.
 Síndrome del seno carotídeo.
 Síndromes de pre-excitación (Wolff-Parkinson-White).
 Miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
 Alteraciones del potasio (hipo-hiperpotasemia).
Recomendaciones de uso:
 a dosis de digoxina oral diaria suele ser de 0.125-0.25 mg si la creatinina sérica
se encuentra en el rango normal (en los pacientes ancianos y con insuficiencia
renal deben usarse dosis menores: 0.0625- 0.125 mg).
 Realizar una determinación de digoxinemia al principio del tratamiento e
intentar mantener en rango bajo (0.6-1.2 ng/ml).
HIDRALAZINA Y DINITRATO DE ISOSORBIDA
En pacientes con IC sintomática y FE < 50% en caso de intolerancia a los IECA y
ARA-II, se puede probar la combinación de hidralazina/nitratos para reducir la
mortalidad, los ingresos por descompensación de IC y mejorar la calidad de vida.
También podría considerarse su uso ante la persistencia de síntomas a pesar de
dosis óptimas de IECA, BB y ARA II o antialdosterónicos, de cara a reducir la
mortalidad.
Dosificación:
 Iniciar dosis Hidralazina 25 mg cada 8 horas y Dinitrato de Isosorbide 20 mg
cada 8 horas.

11.  Aumentar dosis a las 2-4 semanas si no existe hipotensión sintomática,
hasta alcanzar dosis recomendada de hidralazina 50-75 mg cada 8 horas y
dinitrato de isosorbide 40 mg cada 8 horas, o alcanzar dosis máxima
tolerada
Los efectos secundarios más frecuentes en los ensayos clínicos en los que se
utilizó esta asociación fueron, cefalea, mareo/hipotensión y nauseas. Las
artralagias obligaron a suspender o reducir la dosis de hidralazina en 5-10% de los
pacientes. El síndrome pseudolúpico fue infrecuente.
Contraindicaciones:
 HIPOTENSIÓN
 S. Lupico
 IR grave
OTROS FARMACOS:
Anticoagulantes orales y antiagregantes plaquetarios
La anticoagulación oral con antagonistas de la vitamina K en pacientes con IC que
presenten:
– FA (permanente, persistente o paroxística)
– Embolia sistémica
– Evidencia por imágenes de trombo intracavitario
Con el uso de rutina de la aspirina existe un riesgo aumentado de
descompensación, por lo que en pacientes con IC no debe indicarse en forma
sistemática tratamiento antiagregante oral. La aspirina no debe suspenderse en
los pacientes con enfermedad vascular.
Pueden utilizarse warfarina o acenocumarol. Las dosis habituales de los
anticoagulantes varían según la indicación y los niveles de RIN que se deseen
alcanzar.
Estatinas
En pacientes con IC causada por enfermedad coronaria, pacientes con síndrome
coronario agudo reciente; no en IC de etiología no isquémica.
Ivabradina

12. - Pacientes en tratamiento con dosis máximas toleradas de BB que persisten
con FC > 70 lpm en reposo
- Pacientes con contraindicaciones absolutas para tratamiento con BB o
digital y FC > 70 lpm en reposo
La dosis debe ser de 7,5 mg dos veces por día. Efectos: náuseas, vómitos, visión
borrosa, fosfenos, trastornos psiquiátricos, Bradicardia.

13. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN IC CON FE NORMAL
 Hasta el momento ningún fármaco ha demostrado, de forma convincente,
disminuir la mortalidad y la morbilidad en pacientes con IC y FE nornal.
 Como primera medida hay que identificar y tratar la causa de la IC: cardiopatía
isquémica, HTA, miocardiopatía hipertrófica, restrictiva, infiltrativa, etc.
 Fundamental conseguir objetivos de control de HTA. En pacientes con
hipertrofia ventricular izquierda el objetivo de PA debe ser menor o igual a
130/80 mm Hg. Si existe hipertrofia ventricular izquierda usar en primera línea
preferiblemente IECA o ARA-II.
 Valorar asociación de fármacos para conseguir objetivo de TA. Fármacos como
los calcioantagonistas dihidropiridínicos, cuyo uso se recomienda restringir en
IC con FE deprimida, pueden ser de gran utilidad en IC con FE normal, en
especial para ayudar a conseguir objetivos de control de HTA.
 Diuréticos útiles para control síntomas por retención hidrosalina y control de
HTA. Evitar depleción de volumen inducida por diuresis excesiva.
 En la IC con FE normal lo que predomina es la dificultad de llenado del VI por
la disminución de la distensibilidad miocárdica y/o alteración de la relajación
ventricular, por lo que los agentes de elección en el tratamiento serán los que

14. alarguen el período de diástole, favoreciendo el llenado VI (beta-bloqueantes,
antagonistas del calcio no dihidropiridínicos, tipo verapamilo o diltiazem, y la
ivabradina en pacientes en ritmo sinusal). Intentar reducir la frecuencia
cardíaca para mantener valores en reposo de 60-80 lpm.
 En pacientes con fibrilación auricular se debe controlar la respuesta ventricular
para conseguir frecuencias en reposo entre 60-80 lpm, y al menos < 100 lpm.
Ultilizar en primera línea betabloqueantes o calcioantagonístas no
dihidropiridínicos. Reservar digoxina como segunda línea, asociada a estos
fármacos en dosis bajas, si con los primeros no se consigue adecuado control
de respuesta ventricular.
 Los IECA/ARA II son los fármacos de primera línea en pacientes hipertensos
con IC con FE normal e hipertrofia ventricular izquierda y también en pacientes
con fibrilación auricular paroxística, pues existen evidencias que sugieren que
pueden reducir las recurrencias.
 En general se recomienda evitar el uso de: digoxina (excepto en pacientes en
FA), medicaciones taquicardizantes (nifedipino en presentaciones de liberación
no sostenida), alfa-bloqueantes (prazosin) y vasodilatadores arteriales puros
(hidralazina).
CIRUGÍA Y DISPOSITIVOS MÉDICOS
En algunos casos, los médicos recomiendan cirugía para tratar el problema
subyacente que conduce a la insuficiencia cardíaca. Algunos tratamientos bajo
estudio que se utilizan en ciertas personas son los siguientes:
 Cirugía de revascularización coronaria. Cuando lo que contribuye a la
insuficiencia cardíaca es la grave obstrucción de las arterias, el médico puede
recomendar la cirugía de revascularización coronaria. El procedimiento consiste
en crear con los vasos sanguíneos de la pierna, brazo o pecho una derivación
(baipás) para la arteria cardíaca obstruida a fin de permitir que la sangre fluya
más libremente por el corazón.
 Reparación o reemplazo de las válvulas cardíacas. Cuando la causa de la
insuficiencia cardíaca es una válvula cardíaca defectuosa, el médico puede
recomendar la reparación o el reemplazo de la válvula. El cirujano puede
modificar la válvula original (valvuloplastia) para eliminar el reflujo de sangre,
pero también puede reparar la válvula mediante la reconexión de las hojuelas
que la componen o la extracción del tejido excesivo de la válvula que impide a
las hojuelas cerrarse firmemente. A veces, la reparación de la válvula incluye
ajustar o reemplazar el anillo alrededor de la válvula (anuloplastia).

15. El reemplazo de la válvula se realiza cuando no es posible repararla. En esa
cirugía, se reemplaza la válvula dañada con otra artificial (prótesis).
Ciertos tipos de reparación o reemplazo de la válvula cardíaca pueden ahora
realizarse sin cirugía de corazón abierto, sea mediante cirugía de invasión
mínima o técnicas de cateterismo cardíaco.
 Desfibrilador cardioversor implantable (DCI). El desfibrilador cardioversor
implantable es un dispositivo similar a un marcapasos que se coloca debajo de
la piel del pecho y cuyos cables se introducen por las venas hasta llegar al
corazón.
El desfibrilador cardioversor implantable controla el ritmo cardíaco. Cuando el
corazón se detiene o empieza a latir a ritmo peligroso, el desfibrilador
cardioversor implantable intenta regular el ritmo cardíaco u obliga al corazón a
recuperar el ritmo normal. El desfibrilador cardioversor implantable puede
también funcionar como marcapasos y acelerar el corazón cuando éste late muy
lento.
 Terapia de resincronización cardíaca o regulación del ritmo en ambos
ventrículos. Un marcapasos para los dos ventrículos envía impulsos eléctricos
cronometrados a ambas cámaras cardíacas inferiores (ventrículos derecho e
izquierdo) para que bombeen de forma más eficaz y coordinada.
Muchas personas con insuficiencia cardíaca presentan problemas con el
sistema eléctrico del corazón, lo que ocasiona que un músculo cardíaco ya
debilitado lata de forma descoordinada y esa mala contracción muscular puede
empeorar la insuficiencia cardíaca. Por ello, en las personas con insuficiencia
cardíaca, a menudo se utiliza un conjuntamente un resincronizador cardíaco y
un desfibrilador cardíaco implantable.
 Bombas cardíacas. Estos dispositivos mecánicos, como es el caso de los
dispositivos de asistencia ventricular, se implantan en el abdomen o pecho y se
conectan a un corazón debilitado para ayudarlo a bombear sangre al resto del
cuerpo. Los dispositivos de asistencia ventricular generalmente se utilizan para
el ventrículo izquierdo, pero también pueden usarse en el ventrículo derecho o
en ambos.
Al principio, los médicos utilizaron las bombas cardíacas para ayudar a
mantener con vida a los aspirantes a trasplante cardíaco mientras esperaban
por un donante de corazón. Ahora, los dispositivos de asistencia ventricular a
veces se utilizan como una alternativa al trasplante. La colocación de una

16. bomba cardíaca puede extender y mejorar de manera importante la vida de
algunas personas con insuficiencia cardíaca grave que no son aptas o no
pueden someterse a un trasplante cardíaco, o que están esperando un corazón
nuevo.
 Trasplante cardíaco. La insuficiencia cardíaca de algunas personas es tan
grave que ni la cirugía ni los medicamentos sirven, y posiblemente necesitan
reemplazar su corazón enfermo con otro sano de un donante.
Los trasplantes cardíacos pueden mejorar drásticamente la supervivencia y
calidad de vida de algunas personas con insuficiencia cardíaca grave, pero los
aspirantes a un trasplante generalmente deben esperar mucho tiempo hasta
encontrar un donante de corazón compatible. Durante el período de espera,
algunos aspirantes a trasplante cardíaco mejoran con el tratamiento
medicamentoso o con los dispositivos, y por ello, es posible que su nombre se
borre de la lista de espera para un trasplante.