Intoxicacion por calcioantagonistas
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Este documento describe la intoxicación por bloqueadores de canales de calcio. Explica la epidemiología, farmacología, características clínicas, diagnóstico diferencial, manejo inicial y terapias específicas como calcio intravenoso, glucagón, insulina, vasopresores y emulsión de lípidos. La intoxicación puede causar hipotensión, bradicardia y efectos cardiovasculares graves que requieren monitoreo y soporte hemodinámico intensivo.
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- 1. INTOXICACION POR CALCIO-ANTAGONISTAS David Enrique Montaña M Medico residente Medicina de Urgencias
- 2. Epidemiologia Bronstein AC, Spyker DA, Cantilena LR, et al. 2016 Annual report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS): 29th annual report. Clin Toxicol. 2012;50:911-1164
- 3. canales de Ca2+ • Los conductos de calcio sensibles a voltaje han sido divididos en por lo menos tres subtipos ( L,N,T) • Solamente el conducto tipo L es sensible a los antagonistas del calcio
- 5. ESTRUCTURA QUÍMICA Nombre genérico VASODILATACIÓN (FLUJO CORONARIO) SUPRESIÓN DE LA CONTRACTILIDAD DEL CORAZÓN SUPRESIÓN DEL AUTOMATISMO (NÓDULO SA) SUPRESIÓN DE LA CONDUCCIÓN (NÓDULO AV) 5 1 1 0 5 0 1 0 5 1 1 0 3 2 5 4 4 4 5 5
- 6. Propiedades farmacocinéticas Intoxicación grave por bloqueadores de los canales de calcio Dres. Martín Angulo *, Pedro Grille † , Henry Albornoz ‡ , José Ignacio Álvez § , Homero Bagnulo, Rev Méd Urug 2012; 28(3): 225-231
- 7. Toxicidad cardiovascular Nodihidropiridinicos: • Hipotensión severa • bradicardia • Alteración de la conducción AV ( bloqueo de rama, bloqueo AV completo Dihidropiridinas • Hipotensión • Taquicardia refleja En intoxicaciones severas efectos cardiovasculares menos predecibles Practical recommendations for calcium channel antagonist poisoning.Rietjens SJ, de Lange DW, Donker DW, Meulenbelt J - Neth J Med - February 1, 2016; 74 (2); 60-7
- 8. Toxicidad no cardiovascular Neurológicos • Confusión • Agitación • Convulsiones Bloqueo canales L pancreáticos • Hiperglucemia ( estado similar a CAD) Acidosis láctica Íleo e infarto intestinal Edema pulmonar Practical recommendations for calcium channel antagonist poisoning.Rietjens SJ, de Lange DW, Donker DW, Meulenbelt J - Neth J Med - February 1, 2016; 74 (2); 60-7
- 9. Diagnóstico diferencial Causas toxicológicas • Digoxina • Clonidina • Opioides • Hipnóticos – sedantes • Organofosforados Causas no toxicológicas • Hipercalemia • Hipotermia • Infarto • Coma mixedematoso • Síndrome de Seno enfermo
- 10. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Momento de la ingestión, cantidad y preparación (LI o ls) Asociación con otros fármacos Pacientes que ingieren más de 5 a 10 veces la dosis habitual pueden desarrollar signos de intoxicación grave. ingestión fue accidental o intencional
- 11. Examen Físico Hipotensión Bradicardia Ingurgitacion yugular, crepitantes pulmonares y otros signos de insuficiencia cardíaca. A pesar de la hipotensión, los pacientes pueden mantener un estado mental normal inicialmente
- 12. PRUEBAS DE LABORATORIO • Lactato • Gases arteriales • Funcion renal • Glucometria • Concentraciones séricas de CcA • Screening toxicológico en orina y sangre( CO- exposiciones) • Ekg
- 13. MANEJO INICIAL • Vigilancia en unidad de cuidado critico • Monitorización continua • Observación 12-24 horas • Descontaminación gastrointestinal • Manejo de soporte hemodinámico • Corrección alteraciones electrolíticas/acido-base
- 14. Descontaminación gastrointestinal • Lavado orogástrico en pacientes que se presentan dentro de una a dos horas • El carbón activado pacientes con sobredosis de cca, incluso si son asintomáticos. Dentro de la hora posterior a la ingestión, • Dosis única de 1 g / kg
- 15. Terapias especificas - Estabilización de las vías respiratorias según sea necesario - Bolo IV adicional de cristaloides isotónicos - Atropina - Gluconato de calcio - Glucagón - Dosis altas de insulina y glucosa - Vasopresor IV (Norepinefrina) - pia de emulsión de lípidos IV
- 16. Atropina • se debe administrar a cualquier paciente con bradicardia sintomática. • Dosis de 0.5 a 1.0 mg por vía intravenosa cada dos o tres minutos hasta un máximo de 3 mg.
- 17. Calcio por vía intravenosa Cloruro de calcio 10% debe administrarse a través del acceso venoso central, 10 a 20 ml durante 10 minuto El gluconato de calcio 10% través del acceso venoso central o periférico bolo 30 a 60 ml Si no se observa ningún efecto, repetir bolos cada 20 minutos hasta x 4 veces Infusión continua de gluconato de calcio a dosis de 0,2 a 0,4 ml / kg por hora de cloruro de calcio al 10% por ciento o de 0,6 a 1,2 m ml/kg/h Practical recommendations for calcium channel antagonist poisoning.Rietjens SJ, de Lange DW, Donker DW, Meulenbelt J - Neth J Med - February 1, 2016; 74 (2); 60-7
- 18. Glucagón • Aumenta la frecuencia cardíaca sin embargo, tiene efectos mínimos sobre la presión arterial media. • Bolo intravenoso inicial de 3-5 mg • Puede repetirse dos veces a intervalos de 5 minutos. • Las náuseas y los vómitos son efectos secundarios comunes de este medicamento. Practical recommendations for calcium channel antagonist poisoning.Rietjens SJ, de Lange DW, Donker DW, Meulenbelt J - Neth J Med - February 1, 2016; 74 (2); 60-7
- 19. Vasopresores • Vasopresor ideal:Agente de acción directa con inotropía positiva, cronotropía positiva y efectos vasoconstrictores. • Norepinefrina: objetivo de TAM de 65 mmhg. • Titulación rápida, definir segundo vasopresor • Pueden requerir dosis tan altas como 100 mcg /minuto de norepinefrina , 150 mcg/minuto de epinefrina Practical recommendations for calcium channel antagonist poisoning.Rietjens SJ, de Lange DW, Donker DW, Meulenbelt J - Neth J Med - February 1, 2016; 74 (2); 60-7
- 20. Insulina y glucosa • Efectos inotrópicos positivos en toxicidad por CcA. • hipoglucemia e hipocalemia deben corregirse antes de iniciar el tratamiento con insulina • Voncentración de glucosa menor a 300 mg/dl administrar 0,5gr/kg dextrosa • Bolo de 1 unidad / kg de insulina regular Practical recommendations for calcium channel antagonist poisoning.Rietjens SJ, de Lange DW, Donker DW, Meulenbelt J - Neth J Med - February 1, 2016; 74 (2); 60-7
- 21. Insulina y glucosa • Infusión continua a 0.5 unidades/kg hora IV y titular hasta que se corrige la hipotensión o se alcanza una dosis de 10 unidades/kg por hora. • Una respuesta hemodinámica a la terapia con insulina a altas dosis se retrasa de 30 a 60 minutos • La terapia con hiperinsulinemia / euglucemia mejoró la TA y la FEVI sin cambiar la FC Practical recommendations for calcium channel antagonist poisoning.Rietjens SJ, de Lange DW, Donker DW, Meulenbelt J - Neth J Med - February 1, 2016; 74 (2); 60-7
- 22. Terapia de emulsión de lípidos • se ha estudiando como terapia para las intoxicaciones que involucran medicamentos lipofílicos. • La calidad de los estudios que respaldan este TTO es baja • Bolo iv de 1 a 1,5 ml durante 1 minuto de una solución de emulsión de lípidos al 20% • Infusión de 0,25 ml/ kg/min • Posibles efectos adversos del TTO con ILE incluyen • Hipertrigliceridemia • Embolia grasa • Infección y reacciones de hipersensibilidad. Practical recommendations for calcium channel antagonist poisoning.Rietjens SJ, de Lange DW, Donker DW, Meulenbelt J - Neth J Med - February 1, 2016; 74 (2); 60-7
Notas del editor
- Los conductos de calcio sensibles a voltaje han sido divididos en por lo menos tres subtipos con base en sus conductancias y sensibilidades al voltaje (Schwartz, 1992; Tsien et al., 1988) y los conductos mejor definidos hasta la fecha son los subtipos L, N y T.
- La subunidad α en los conductos de Ca2+ y Na+ contiene cuatro subunidades, cada una con seis dominios hidrófobos transmembrana. Las regiones hidrófobas que conectan los segmentos 5 y 6 en cada dominio forman el poro del conducto. El segmento 4 en cada dominio incluye el sensor de voltaje. Véanse en la figura 20-2 detalles adicionales. (Adaptada con autorización de Catterall W. From ionic currents for molecular mechanisms: The structure and function of voltage-gated sodium channels. - segmento 6 transmembrana del dominio IV
- a Los efectos relativos son cuantificados desde sin efecto (0) hasta notable (5), NR, no cuantificado. (Con autorización de Julian, 1987; Taira, 1987.)
- (evite los agentes de inducción que agravan la hipotensión)
- Strengths of recommendation Level 1: Strong recommendation (appropriate by the large majority of experts with no major dissension). The desirable effects of adherence to the recommendation outweigh the undesirable effects. In favor: “we recommend” Against: “we recommend not to” Level 2: Weak recommendation (appropriate by the majority of experts, but some degree of dissension exists). The desirable effects of adherence to the recommendation probably outweigh the undesirable effects. In favor: “we suggest” Against: “we suggest not to” Level 3: Neutral recommendation. The course of action could be considered appropriate in the right context. Levels of evidence Grade A: High level of evidence. We are confident that the true effect is close to our estimate of the effect. Grade B: Moderate level of evidence. The true effect is likely to be close to our estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different. Grade C: Low level of evidence. The true effect may be substantially different from our estimate of the effect. Grade D: Very low level of evidence. Our estimate of the